3.2 Métodos
3.2.3 Análise dos dados
Os dados foram descritos através de proporções, médias, desvios-padrão, medianas e os respectivos intervalos de confiança (IC) de 95% foram estimados. As associações entre as infecções pelo HIV, sífilis, HTLV e possíveis fatores de risco (dados demográficos, socio familiares, comportamentais e sexuais) foram testadas estatisticamente, e a magnitude das associações avaliada através do cálculo de medidas de associação (razão de chances) e os respectivos IC de 95%. Modelos de regressão logística foram utilizados para estimar a chance de apresentar sífilis, HIV, HLTV e todas as três IST. As variáveis explicativas incluídas nos modelos foram: situações de violência antes e ou durante gravidez, idade, raça/cor,
escolaridade (com ou sem ensino fundamental completo), renda (< ou ≥ 3 salários mínimos), número de consultas pré-natais e uso de preservativo.
O processo de entrada e análise estatística dos dados foi realizado através do Programa Computacional EPI-INFO 3.5.2 e R-Project versão 3.5.1.
4 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinki e pela resolução 466 de 12 de dezembro de 2012. Este projeto está contido em um projeto de pesquisa maior, intitulado “Estudo da prevalência e da transmissão vertical de HIV, HTLV e sífilis em gestantes da região metropolitana do Rio de Janeiro”, aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UERJ (COEP) em julho de 2012, protocolado com o número 034.3.2012 e com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ - E-26/110.351/2012).
A equipe de pesquisa, após aprovação do projeto pelo comitê de ética, entrou em contato com os diretores das duas maternidades para planejamento do trabalho de campo.
Após a internação e antes da coleta dos exames de rotina, as parturientes convidadas às entrevistas foram informadas a respeito da pesquisa e da realização de mais um exame para a investigação do HTLV e, estando de acordo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos II e III).
Em cada hospital, somente um entrevistador, previamente treinado, realizou as entrevistas em ambiente privado. As primeiras cinco entrevistas foram repetidas com as entrevistadas, em dias diferentes, como estudo piloto para testar o instrumento.
5 RESULTADOS
Foram entrevistadas 1204 parturientes, sendo 305 parturientes internadas na maternidade do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da UERJ no Rio de Janeiro, que atende gestantes de alto risco, e 899 parturientes internadas no Hospital Estadual da Mãe, em Mesquita, que atende gestantes, predominantemente de baixo risco, oriundas deste município e de outros 10 próximos. No total, 90,0% (1083/1204) eram naturais do estado do Rio de Janeiro e 10,0% (121/1204) de outros estados.
A faixa etária compreendeu pacientes entre 13 e 44 anos completos, com média de idade de 24,8±6,5 anos, sendo 24,3% composto por adolescentes, segundo critérios da OMS que define a adolescência como as idades de 10 a 19 anos completos, e 75,7% com 20 anos ou mais.
A população que se autoclassificou como branca totalizou 29,5% (355/1204) e as não brancas foram 70,5% (849/1204), sendo 20,1% (242/1204) pretas, 49,7% (599/1204) pardas, 0,7% (8/1204) amarelas e nenhuma indígena. Relataram casamento ou união estável, 73,8%
(889/1204) das mulheres, enquanto 26,2% (315/1204) disseram ser solteira, separada ou viúva. Nenhuma admitiu ter feito uso de drogas injetáveis na gestação. Quanto à renda familiar, 83,6% (999/1195) das parturientes declararam receber menos de 3 salários mínimos, enquanto apenas 16,4% (196/1195) referiram ganhos superiores a este valor. Nove delas não souberam ou não quiseram responder. Aproximadamente metade (605/1204) referiu não trabalhar, 41,3% (497/1204) trabalhavam, 8,1% (98/1204) eram estudantes e quatro não responderam. O grau de escolaridade encontrado somou 0,3% (4/1204) analfabetas, 25,8%
(306/1204) com o fundamental incompleto, 9,9% (119/1204) com o fundamental completo, 21,2% (255/1204) com o ensino médio incompleto, 36,1% (435/1204) com o ensino médio completo, 6,7% (81/1204) de nível superior e quatro não responderam. Entre as parturientes com mais de 19 anos, 52,4% (478/912) tinham o ensino médio completo ou superior (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição das características sociodemográficas das parturientes
Variáveis Frequência %
Naturalidade
Rio de Janeiro 1083/1204 90,0
Outros 121/1204 10,0
Idade (média:24,8±6,5)
> 19 anos 912/1204 75,7
≤ 19 anos 292/1204 24,3
Raça/cor
Branca 355/1204 29,5
Não branca 849/1204 70,5
1121 Estado conjugal
Com parceiro 889/1204 73,8
Sem parceiro 315/1204 26,2
1121 Renda familiar
< 3 salários mínimos 999/1195 83,6
≥ 3 salários mínimos 196/1195 16,4
1121 Trabalho
Sim 497/1204 41,3
Não, nem estudavam 605/1204 50,3
Estudavam 98/1204 8,1
Sem resposta 4/1204 0,3
Escolaridade (4 analfabetas)
Fundamental completo ou mais 890/1200 74,2
Fund. incompleto 310/1200 25,8
1121
A média da idade da iniciação sexual foi 16,2±2,7 anos e a do número de parceiros sexuais/mulher foi de 4,1±7,6, sendo no último ano de 1,1±0,4 parceiros. O uso de preservativo anterior à gravidez foi relatado como: “sempre” por 16,6% das parturientes (200/1204), “às vezes” por 43,2% (520/1204) e “nunca” por 40,1% (483/1204). Entretanto, o uso de preservativo na gestação foi referido como: “sempre” 5,9% (71/1204), “às vezes” 3,6%
(43/1204) e “nunca” 90,4% (1089/1204). Para melhor visualização, os dados sexuais estão na tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição das características sexuais das parturientes
Variáveis Frequência %
Sexarca (média: 16,2±2,7)
≤ 14 320/1204 26,6
>14 e ≤ 17 592/1204 49,2
≥18 292/1204 24,2
Nº total de parceiros (média:
4,1±7,6)
< 3 556/1187 46,8
≥ 3 631/1187 53,2
Nº de parceiros nos últimos 12 meses (média: 1,1±0,4)
< 3 1180/1198 98,5
≥ 3 18/1198 1,5
Uso de preservativo anterior à gravidez
Sempre 200/1204 16,6
Às vezes 520/1204 43,2
Nunca 483/1204 40,1
1121 Uso de preservativo na
gravidez
Sempre 71/1204 5,9
Às vezes 43/1204 3,6
Nunca 1089/1204 90,4
1121
A detecção de HTLV, HIV ou sífilis ocorreu em 83 parturientes quando acusou sífilis em 5,1% (61/1204), HIV em 1,7% (20/1204) e HTLV em 0,7% (8/1204). Abaixo, a tabela 3 com a prevalência das IST estudadas.
Tabela 3 – Distribuição da prevalência de IST das parturientes
IST Frequência %
Sífilis 61/1204 5,1
HIV 20/1204 1,7
HTLV 8/1204 0,7
1121
Ao se confrontar IST (por HTLV, HIV ou sífilis) com outras situações, foi verificada associação entre IST e número de consultas pré-natais (p=0,02). Ter menos de 7 consultas, quase dobra a chance de ter uma IST (OR=1,92). Evidenciou-se queda no percentual das contaminadas, de 7,5% (59/785) para 4,1% (16/394), ao compararmos as que não realizaram pelo menos sete consultas com as que foram mais frequentemente acompanhadas ao longo da gestação.
Os resultados das associações IST com raça branca, ser adolescente, estado conjugal, renda familiar, idade da sexarca ou, ainda, a conclusão do ensino fundamental, não demonstraram ter significância estatística, embora este último tenha apresentado um “p”
limítrofe (tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição das características sociodemográficas, iniciação sexual e assistência pré-natal das parturientes, segundo a ocorrência de IST
Variável Com IST Sem IST
N % n % p OR (IC95%) Raça/cor
Branca 24 28,9% 331 29,5%
Não branca 59 71,1% 790 70,5% 0,91 0,97 (0,59-1,58)
83 100,0% 1121 1 Idade
> 19 anos 63 75,9% 849 75,7%
≤ 19 anos 20 24,1% 272 24,3% 0,97 1,01 (0,61-1,73)
83 100,0% 1121 1 Escolaridade
Fundamental
completo ou mais 54 65,1% 836 74,8%
Fund. incompleto 29 34,9% 281 25,2% 0,05 0,63 (0,39-1,01) 83 100,0% 1117 1
(continua)
Tabela 4 – Distribuição das características sociodemográficas, iniciação sexual e assistência pré-natal das parturientes, segundo a ocorrência de IST
Variável Com IST Sem IST
N % n % p OR (IC95%) Pré-natal
< 7 consultas 59 78,7% 726 65,8%
≥ 7 consultas 16 21,3% 378 34,2% 0,02 * 1,92 (1,11-3,48) 75 100,0% 1104 1
Estado conjugal
Com parceiro 59 71,1% 830 74,0%
Sem parceiro 24 28,9% 291 26,0% 0,55 0,86 (0,53-1,43) 83 100,0% 1121 1
Renda familiar
< 3 salários
mínimos 70 83,3% 929 82,9%
≥ 3 salários
mínimos 13 15,7% 183 16,3% 0,74 1,06 (0,57-1,96)
83 100,0% 1121 1 Sexarca
≤ 14 anos 26 31,3% 294 26,2%
>14 anos 57 68,7% 827 73,8% 0,31 1,28 (0,78-2,07)
83 100,0% 1121 1
* Estatisticamente significativo pelo teste qui quadrado
Na população estudada, ao perguntar se haviam sofrido violência por parceiro íntimo, 27,4% (330/1204) responderam afirmativamente, porém, ao se utilizar perguntas direcionadas a cada forma de agressão, o percentual de violência aumentou para 42,4% (511/1204).
Ao estudar a violência como um todo, na vigência ou não de gestação, 42,4%
(511/1204) das parturientes referiram situações de violência, sendo que houve tendência à diminuição das agressões na presença de gravidez. O menor contingente foi das mulheres agredidas somente após terem engravidado (tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição das parturientes segundo a ocorrência de violência e presença de gestação
Violência n %
Ausente 693 57,6%
Antes e durante a gestação 197
16,4%
Só antes da gestação 264
21,9%
Só durante a gestação 50 4,2%
Desta forma, ao se questionar sobre situações violentas antes e/ou durante a gravidez, foram obtidas as seguintes respostas: violência verbal por parte do parceiro, 34,0%
(409/1204) responderam terem sido insultadas; 18,9% (228/1204) disseram que foram humilhadas diante de outros; 15,9% (191/1204) relataram ter sido assustadas ou intimidadas;
e 15,0% (180/1204) acusaram que este teria ameaçado machucá-las. Sobre violência física, 17,1% (206/1204) referiram agressão com tapas; 19,9% (240/1204) por “tranco” ou
“chacoalhão”; 11,5% (139/1204) por socos; 9,7% (117/1204) por chutes/surra; 5,2%
(63/1204) por estrangulamento ou queimadura; e 6,2% (75/1204) alegaram ameaça com faca/arma de fogo. Sobre violência sexual: 5,9% (71/1204) mencionaram relação sexual forçada; 6,5% (78/1204), relação sexual por medo; e 5,4% (65/1204) citaram prática sexual degradante ou humilhante (tabela 6).
Tabela 6 – Distribuição das parturientes segundo a prevalência dos diversos tipos de violência (continua)
Natureza da violência n %
Violência verbal
Insulto 409 34,0
Humilhação 228 18,9
Susto ou intimidação 191 15,9
Ameaça 180 15,0
Violência física
Tapas 206 17,1
“Tranco” ou “chacoalhão” 240 19,9
Violência física (continuação)
Tabela 6 – Distribuição das parturientes segundo a prevalência dos diversos tipos de violência (continua)
Natureza da violência n %
Socos 139 11,5
Chutes ou surra 117 9,7
Estrangulamento ou Queimadura 63 5,2
Ameaça com faca/arma de fogo 75 6,2
Violência sexual
Relação sexual forçada 71 5,9
Relação sexual por medo 78 6,5
Prática sexual degradante ou
humilhante 65 5,4
1121
Ao agrupar situações violentas com outras características, ficou demonstrado que 45,2% (384/849) das mulheres de raça não branca vivenciaram 75,1% (384/511) das situações de violência, enquanto nas brancas o percentual caiu para 35,8% (127/355) e corresponderam a 24,9% (127/511) das violências relatadas (p=0,002). Já nas adultas as agressões vitimizaram 44,5% (406/912) delas e 79,5% (406/511) dos casos de violência, face ao percentual de 36,0%
das adolescentes, referente a 20,5% (105/511) dos casos (p=0,01). As parturientes que não completaram o ensino fundamental refletem 25,8% (310/1200, pois quatro não responderam) da população estudada e 30,0% (149/511) das alegações de violência. As que declararam renda familiar menor que três salários mínimos foram mais vitimizadas pela violência com taxa de 43,9% (439/1195), enquanto as com maior renda apresentaram percentual de situações violentas igual a 35,2% (69/1195) (p=0,02). A iniciação sexual abaixo dos 15 anos expôs uma razão de 54,4% (174/1204) de violência, ao passo que nas com mais de 14 anos este achado ficou em 38,1% (337/1204) (p< 0,001).
Já a relação entre violência com o estado conjugal e com o número de consultas pré- natais, não atingiu significância estatística. Embora ela tenha prevalecido no grupo que foi detectado alguma IST, 8,4% contra os 5,8% das que não sofreram situações violentas, estes valores também não mostraram diferença estatística (tabela 7).
Tabela 7 – Distribuição das características sociodemográficas, iniciação sexual, assistência pré-natal e presença de IST das parturientes, segundo a ocorrência de situações de violência
Variável
Com situações de
violência
Sem situações de
violência
N % n % p OR (IC95%)
Raça/cor
Branca 127 24,9% 228 32,9%
Não branca 384 75,1% 465 67,1% 0,002 * 0,67 (0,52-0,87)
Idade
> 19 anos 406 79,5% 506 73,0%
≤ 19 anos 105 20,5% 187 27,0% 0,01 * 1,43 (1,09-1,88) 511 100,0% 693 1
Escolaridade Fundamental completo ou
mais 348 70,0% 542 77,1%
Fund.
incompleto 149 30,0% 161 22,9% 0,005 * 0,69 (0,53-0,90) 499 100,0% 680 1
Pré-natal
< 7 consultas 336 67,3% 449 66,0%
≥ 7 consultas 163 32,7% 231 34,0% 0,64 1,06 (0,83-1,36) 499 100,0% 680 1
Estado conjugal
Com parceiro 363 71,0% 526 75,9%
Sem parceiro 148 29,0% 167 24,1% 0,06 0,78 (0,60-1,01) 511 100,0% 693 1
Renda familiar
< 3 salários
mínimos 439 86,4% 560 81,5%
≥ 3 salários
mínimos 69 13,6% 127 18,5% 0,02 * 1,44 (1,05-1,49)
511 100,0% 693 1 Sexarca
≤ 14 anos 174 34,1% 146 21,1%
>14 anos 337 65,9% 547 78,9% <0,001 * 1,93 (1,49-2,51) 511 100,0% 693 1
IST
Sim 43 8,4% 40 5,8%
Não 468 91,6% 653 94,2% 0,07 1,50 (0,96-2,35)
511 100,0% 693 1
* Estatisticamente significativo pelo teste qui quadrado
Ao categorizar os tipos de violência em física/sexual ou psicológica, esta última demonstrou ser mais prevalente, tanto antes (57,5%) quanto durante a gestação (64,3%). A violência psicológica também foi a única que aumentou durante a gravidez (p=0,04), como pode ser observado na tabela 8.
Tabela 8 – Distribuição das situações de violência, antes e durante a gestação
Gestação
Antes % Durante % p OR (IC95%) Violência
Física/sexual 304 42,5% 121 35,7%
Psicológica 412 57,5% 218 64,3% 0,04 * 1,33 (1,02-1,74)
716 100,0% 339 1
* Estatisticamente significativo pelo teste qui quadrado
Na análise de regressão múltipla entre IST e características socioeconômicas das mulheres que sofreram situações de violência seja antes ou durante a gestação, quanto maior o número de consultas pré-natais, menor o risco de sífilis (OR = 0,86, p-valor = 0,01) e menor o risco de apresentar qualquer uma das IST (OR = 0,90, p-valor = 0,01). Neste quesito, as que tiveram maior frequência na assistência pré-natal apresentaram menor chance de chegarem ao parto com alguma das IST pesquisadas, principalmente a sífilis (tabela 9).
Tabela 9 – Risco relativo ajustado entre as infecções sexualmente transmissíveis e características socioeconômicas em parturientes que sofreram situações de violência antes e / ou durante a gestação
Só sífilis Só HIV Só HTLV Qualquer uma
OR p OR p OR p OR p
Situações de violência antes e / ou durante a gestação
1,47 0,18 1,60 0,34 1,54 0,58 1,41 0,16
Idade 0,96 0,07 1,05 0,15 1,09 0,12 0,99 0,70 Raça/cor 0,94 0,69 0,66 0,14 1,78 0,28 0,92 0,56 Fundamental completo 0,64 0,14 1,43 0,54 0,53 0,43 0,72 0,21
Tabela 9 – Risco relativo ajustado entre as infecções sexualmente transmissíveis e características socioeconômicas em parturientes que sofreram situações de violência antes e / ou durante a gestação
Só sífilis Só HIV Só HTLV Qualquer uma
OR p OR p OR p OR p
ou mais
Renda familiar < 3
salários mínimos 0,64 0,21 2,24 0,30 1,16 0,90 0,86 0,64 Nº de consultas pré-
natais 0,86 0,01 * 0,83 0,05 1,12 0,32 0,90 0,01 * Uso eventual de
preservativos 1,13 0,77 0,39 0,09 0,35 0,46 0,70 0,27 Sem uso de
preservativos 1,20 0,67 0,22 0,02 * 1,66 0,65 0,71 0,30
* Estatisticamente significativo (p-valor <0.05)
Na análise das mesmas variáveis anteriores, no grupo que relatou violência somente antes da gravidez atual, os resultados foram semelhantes, sendo o risco de sífilis inversamente proporcional ao número de consultas pré-natais (OR = 0,86, p-valor = 0,01), assim como o risco de apresentar qualquer uma das IST (OR = 0,90, p-valor = 0,01). Com isso, a chance de chegarem ao parto com alguma das IST pesquisadas, principalmente a sífilis, também diminuiu nas que tiveram maior frequência na assistência pré-natal (tabela 10).
Tabela 10 – Risco relativo ajustado entre as infecções sexualmente transmissíveis e características socioeconômicas em parturientes que sofreram situações de violência antes da gestação (continua)
Sífilis HIV HTLV Todas
OR p OR p OR p OR p
Situações de violência
antes da gestação 1,66 0,08 1,79 0,24 1,76 0,47 1,60 0,06 Idade 0,96 0,06 1,05 0,16 1,08 0,13 0,99 0,64
Tabela 10 – Risco relativo ajustado entre as infecções sexualmente transmissíveis e características socioeconômicas em parturientes que sofreram situações de violência antes da gestação (continua)
Sífilis HIV HTLV Todas
OR p OR p OR p OR p
Raça/cor 0,94 0,68 0,66 0,14 1,77 0,29 0,92 0,55 Fundamental completo
ou mais 0,65 0,15 1,45 0,53 0,54 0,45 0,73 0,23 Renda familiar < 3
salários mínimos 0,64 0,22 2,24 0,30 1,15 0,90 0,86 0,65 Nº de consultas pré-
natais 0,86 0,01 * 0,83 0,06 1,12 0,32 0,90 0,01 * Uso eventual de
preservativos 1,13 0,77 0,39 0,09 0,35 0,46 0,69 0,26 Sem uso de
preservativos 1,20 0,66 0,22 0,02 * 1,65 0,65 0,71 0,30
* Estatisticamente significativo
Por fim, na tabela 11, verificamos que a situação se mantém quando estudamos as parturientes que relataram violência apenas na gestação atual, quando o número de consultas pré-natais foi revelado como fator protetivo, não só em relação à sífilis (OR = 0,86, p-valor = 0,01), como, também, em relação à chance de diagnosticar qualquer uma das IST estudadas (OR = 0,89, p-valor = 0,01).
Tabela 11 – Risco relativo ajustado entre as infecções sexualmente transmissíveis e características socioeconômicas em parturientes que sofreram situações de violência durante a gestação.
Sífilis HIV HTLV Todas
OR p OR p OR p OR p
Situações de violência
durante a gestação 1,01 0,98 0,89 0,85 1,28 0,78 0,85 0,61 Idade 0,96 0,08 1,06 0,13 1,09 0,11 0,99 0,76 Raça/cor 0,95 0,76 0,69 0,17 1,79 0,28 0,94 0,65 Fundamental completo
ou mais 0,61 0,10 1,34 0,62 0,51 0,41 0,68 0,14 Renda familiar < 3
salários mínimos 0,64 0,22 2,30 0,29 1,20 0,87 0,88 0,69 Nº de consultas pré-
natais 0,86 0,01 * 0,83 0,05 1,12 0,31 0,89 0,01 * Uso eventual de
preservativos 1,20 0,66 0,43 0,12 0,36 0,47 0,74 0,35 Sem uso de
preservativos 1,26 0,58 0,24 0,03 * 1,67 0,64 0,75 0,39
* Estatisticamente significativo
6 DISCUSSÃO
Ao se observar as características sociodemográficas das parturientes estudadas, verificamos percentual de 70,5% delas composto pelas não brancas. Bem verdade que, no Censo demográfico do IBGE de 2000 para 2010, houve decréscimo da população branca brasileira enquanto as não brancas aumentaram. Mesmo assim, o percentual encontrado em nosso estudo foi bem superior ao de 52,6% divulgado pelo IBGE, no tocante à toda a população do estado do Rio de Janeiro (98). Este achado pode significar uma taxa menor de gravidez entre a população de brancas, contudo, este predomínio de raça/cor de não brancas, bem como menor nível socioeconômico e união estável, são compatíveis com pesquisa realizada sobre fatores associados ao aleitamento cruzado com gestantes oriundas de duas cidades de médio porte (150.000 a 300.000 habitantes) do Estado do Rio de Janeiro (99).
Também vale observar a alta taxa de gestantes adolescentes, quando cerca de 1 a cada 4 grávidas estão nesta faixa etária e chega a ultrapassar ao encontrado na literatura (100), o que nos inclina a concordar que se trata de um problema de saúde pública, uma vez que configura estado de vulnerabilidade social associada a complicações na gravidez (101). Ressalto aqui que as gestantes menores de 14 anos sofreram violência em razão da idade, uma vez que a lei nº 12.015/2009 no seu Art. 217-A consta que “Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos” é configurado como estupro de vulnerável (102). Além disso, a ocorrência conjunta de pobreza e baixa autoestima diminui as chances das adolescentes construírem mecanismos de autodefesa e as deixam mais vulneráveis a serem revitimizadas fora do ambiente familiar (103).
Segundo o último censo do IBGE em 2010, 16,1% da população do estado do Rio de Janeiro é composta de adolescentes onde 8,0% pertence ao sexo feminino (104). Este mesmo censo apurou que as adolescentes, entre 10 e 19 anos, são equivalentes a 28,1% da população de 10 a 44 anos, população estudada nesta pesquisa. Sendo assim, a incidência de parto nestas meninas é bem próxima do percentual que ocorre nas adultas, o que ratifica a gravidade da situação, baseada nos fatos supracitados.
Surpreendente foi o nível de escolaridade da população que pesquisamos, não esperado para uma região de baixa renda, pois cerca de dois terços tinham concluído o ensino fundamental, a despeito de ainda ter, neste mesmo grupo, quase 25% de adolescentes. Mesmo se considerarmos somente as adultas com 20 anos ou mais, a maioria (52,4%) tinha concluído, ao menos, o ensino médio. Entretanto, cabe uma crítica ao nosso estudo que não aferiu o
índice de atraso escolar, ao entender ser mais importante que o nível de escolaridade, já que este tem que ser relativizado em relação à idade. Fica aqui o registro para futuras pesquisas.
A idade média de iniciação sexual encontrada de 16,2±2,7 anos, igualmente surpreendeu ao confrontarmos com estudo do Rio Grande do Sul (105), onde quase dois terços tiveram iniciação sexual antes de 14 anos, enquanto em nosso trabalho este percentual foi de 26,6%. Ao perguntarmos sobre a utilização de preservativos, constatamos seu pouco uso, tanto antes quanto durante a gestação. Percebemos que o conhecimento sobre as principais IST não garantem, de forma isolada, adesão ao uso regular de preservativos. Além disso, cônsono com Mouta e cols. em seus estudos (106), a estabilidade da relação conjugal e a confiança no parceiro traz a essas gestantes uma sensação de proteção contra as IST, que pode levar ao abandono das medidas protetivas. Ademais, os preservativos estão muito mais relacionados, para essas mulheres, à finalidade contraceptiva do que a proteção que eles conferem contra as IST, pois houve um decréscimo significativo de seu uso ao engravidarem.
Da mesma forma preocupante foi a baixa adesão às consultas pré-natais, já que 66,6% não alcançaram o número mínimo de consultas recomendados pelo Ministério da Saúde (4), o que aumenta o risco de um desfecho desfavorável tanto materno, quanto neonatal (107).
Segundo os estudos de De La Calle et al., tendo como exemplo a Espanha, a sífilis na gravidez aumentou em países ocidentais nos últimos anos, entre outros motivos, devido à imigração de mulheres grávidas oriundas de países com alta prevalência desta infecção, tais como do sudeste asiático, da África e da América do Sul (108,109). A OMS estima que, no mundo, cerca de um milhão de gestantes são afetadas pela sífilis a cada ano, o que leva à morte mais de 300.000 fetos e recém-nascidos, além de colocar em risco de morte prematura mais de 200.000 crianças (60). No Brasil, observamos um contínuo crescimento no número de casos de sífilis congênita e nas gestantes, onde em 2016 alcançou a taxa de 12,4 gestantes infectadas para cada 1.000 nascidos vivos. Tal fato pode ser atribuído à maior cobertura dos testes de detecção, ou mesmo um aumento da notificação decorrente do aperfeiçoamento do sistema de vigilância. Por outro lado, temos que considerar a resistência de profissionais em aplicar a penicilina em unidades básicas de saúde, a menor utilização de preservativos e os problemas de falta na oferta da própria penicilina (60). Nossa pesquisa encontrou a expressiva taxa de 5,1% de parturientes com sífilis, o que configura quatro vezes mais que a média nacional de sífilis em gestantes (1,2%) e mais que o dobro do referido na literatura para o estado do Rio de Janeiro (2,3%) (25). Esta diferença nos faz supor ainda um alto índice de subnotificação, o que vai ao encontro da argumentação de vários autores (110–112). O preenchimento incompleto das fichas de notificação, ou mesmo a não alimentação do Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) pelas unidades notificadoras, são fatores predominantes na dificuldade de traçar estratégias públicas de saúde para o combate a essa endemia (111).
O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV / AIDS (UNAIDS) estimou que, em 2017, aproximadamente 36,7 milhões de pessoas em todo o mundo (1% da população adulta global com idade entre 15-49 anos) estavam infectadas com HIV (113). O Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, publicado em 2017, verificou pequena tendência de aumento no número de casos notificados de HIV em gestantes no Brasil nos últimos dez anos, atribuído à maior oferta de testes rápidos distribuídos pela Rede Cegonha. Entre os anos de 2006 a 2016, a taxa nacional de notificação cresceu de 0,21% para 0,26% das gestantes, embora na região Sudeste tenha decrescido de 0,22% para 0,20% (24). Este mesmo Boletim, cujos dados são baseados nos casos regularmente notificados, admite uma grande subnotificação dos casos. Em nosso estudo fez parte dos critérios de inclusão que todas as gestantes fossem submetidas ao teste para HIV e só incluídas após recebido o resultado, o que afasta os casos de subnotificação. Com isso, obtivemos taxa de 1,7% de positividade, bem superior à apresentada pelo Boletim Epidemiológico, o que ratifica as fragilidades no sistema de informações passadas ao SINAN.
Entre as três IST pesquisadas em nosso trabalho, a que tem maior escassez de dados que refletem a real prevalência, não só no Brasil como no restante do mundo, é a infecção pelo HTLV (114). Este vírus é o agente etiológico de duas doenças potencialmente fatais, a leucemia de células T do adulto e a paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao HTLV, para as quais atualmente não existe vacinação ou terapia efetiva disponível. Apesar da estimativa de que aproximadamente 20 milhões de pessoas em todo o mundo estejam infectadas com o HTLV-1, ainda é pouco conhecida sua etiologia e igualmente raros são os esforços para diminuir sua prevalência (115). Porém, algumas regiões já demonstraram ser de alta prevalência, tais como África, Caribe, Indonésia, Japão, Romênia, partes da Australo- Melanésia e do Oriente Médio, além da América do Sul (principalmente Brasil e Peru) (116). Entre os raros artigos nacionais, encontramos um que conseguiu reunir prevalências desta virose em certos locais do país, tais como: 1,8% dos descendentes de japoneses no Pará (1999); 1,7% da população geral de Salvador (1998); 1,14% dos ribeirinhos paraenses (2009 a 2010); 0,11% em Rio Branco (AC - 1999 a 2001); 0,1% em Goiás (2003 a 2004); 0,1% do Mato Grosso do Sul (2002 a 2003); 0,07% no Paraná (2003 a 2006); 0,06% em São Paulo (2001) e 0,02% em Minas Gerais (1995 a 2008) (117). Em um estudo realizado na Bahia, onde a prevalência é a maior aferida no Brasil, chegaram à conclusão da necessidade de realizar a