No dia 0, os níveis de HbA1c, glicose estimada e HDL eram significativamente maiores no grupo controle. A glicose estimada e de HbA1c reduziram significativamente no grupo teste (p<0.05).Um aumento no nível de HDL foi verificado no grupo teste após 90 dias (p<0.05).
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Neste grupo também houve uma diminuição significativa na HbA1c e na glicose estimada (p<0.05). Todos os parâmetros laboratoriais estão descritos na Tabela 4.
Tabela 4 - Média (± desvio padrão) dos exames laboratoriais nos dias 0 e 90
Parâmetros dia 0 90 dias dia 0 90 dias p1 p2 p3
HbA1c (%) 8.2 ± 2.3 7.2 ± 2.3 7.1 ± 1.9 6.7 ± 1.7 0.04 0.06 0.03
Glicose estimada (mg/dL) 193.8 ± 61.2 208.4 ± 58.9 153.6 ± 58.9 145.6 ± 49.9 0.04 0.01 0.04 Glicemia 131.6 ± 70.6 128.6 ± 60.6 120.8 ± 28.8 119.6 ± 27.5 0.34 0.75 0.81 Triglicerídeos (mg/dL) 130 ± 69.2 111.4 ± 40.1 159.1 ± 89 148.4 ± 109.3 0.29 0.26 0.35 CT (mg/dL) 193.7 ± 39.3 183.8 ± 43.1 185.8 ± 52.6 185.6 ± 49.8 0.39 0.6 0.21 HDL (mg/dL) 54.3 ± 13.6 52.7 ± 14.4 44.8 ± 12.7 49.6 ± 15.8 0.01 0.78 0.04 LDL (mg/dL) 122.5 ± 48.9 112.5 ± 45 108.9 ± 46.8 99.6 ± 27.6 0.21 0.56 0.78
Legenda: HbA1c - Hemoglobina glicada; CT - Colesterol total; HDL - Colesterol de alta densidade; LDL - Colesterol de baixa densidade;
p1 - T Teste para amostras independentes comparando teste e controle no dia 0; p2 - T Teste pareado comparando grupo controle nos dias 0 e 90; p3 - T Teste pareado comparando grupo teste nos dias 0 e 90.
Grupo Controle (n=20) Grupo Teste (n=21)
Legenda: HbA1c – Hemoglobina glicada; CT – Colesterol total; HDL – Colesterol de alta densidade; LDL – Colesterol de baixa densidade; p1 – T Teste para amostras independentes comparando teste e controle no dia 0; p2 – T Teste pareado comparando grupo controle nos dias 0 e 90; p3 – T Teste pareado comparando grupo teste nos dias 0 e 90.
Fonte: A autora, 2015.
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5 DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou o efeito do tratamento periodontal não cirúrgico sobre o controle glicêmico e os níveis de mediadores inflamatórios e adipocinas em pacientes com DM tipo 2 e periodontite crônica severa. Os resultados indicaram uma redução significativa dos níveis da HbA1c, TNF-α, IL-1β e resistina, e um aumento significativo nos níveis de HDL. A influência do DM sobre a doença periodontal tem sido amplamente discutida na literatura. Existem evidências substanciais indicando que o diabetes é um fator de risco para a DP, assim como a DP é um fator de risco para o controle do diabetes. Portanto, uma relação bidirecional parece existir ligando essas duas patologias. Assim sendo, a hipótese de que o tratamento da infecção/inflamação periodontal é capaz de promover a redução dos sintomas locais da doença e, consequentemente, possibilitar uma melhora no controle da glicose deve ser considerada.
Estes resultados obtidos estão de acordo com os apresentados em estudos prévios que demonstraram uma melhora significativa após 3 meses do tratamento periodontal não cirúrgico.4,38,47,86-91
Uma melhora da hemoglobina glicada também foi reportada por Jones et al.13e Simpson et al.,97entretanto,semsignificância.Estes resultados vão de encontro aos apresentados por Da Cruz et al.,93 que evidenciaram um aumento da HbA1c 3 mesesapós a terapia periodontal.
Numa meta-análise realizada por Corbella et al.85 uma diminuição média de 0,38% na hemoglobina glicada foi relatada após 3 meses do tratamento periodontal em pacientes com DM2. Uma redução aproximada desse valor, também foi verificada no presente estudo.
Considerando que uma diminuição similar é esperada com a administração de uma segunda droga antiglicêmica, 2 o efeito do tratamento periodontal estimado nesse estudo torna-se relevante. Como o risco de complicações do DM2 está diretamente associado com estados hiperglicêmicos persistente, e que uma diminuição nos níveis de HbA1c reduz o risco de complicações,60 a terapia periodontal pode ser considerada um meio de redução do nível de HbA1c e, adicionalmente, auxiliar no tratamento de pacientes com DM2.
A DP e a DM são doenças crônicas altamente prevalentes, e a inflamação parece ter um papel crucial na ligação entre essas duas patologias. A obesidade, a resistência à insulina, a hiperglicemia e o DM estão fortemente relacionados com o aumento das citocinas inflamatórias circulantes, como o TNF-α e IL-6. Estas citocinas além de estimularem a síntese de fibrinogênio
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e PCR, têm um importante papel na resistência à insulina e na capacidade de efetuar o controle glicêmico.67Assim, os marcadores inflamatórios e as adipocinas avaliados nesse estudo, podem explicar alguns possíveis mecanismos que afetam o controle glicêmico em pacientes com DM2 e periodontite crônica severa.
A terapia periodontal foi seguida de uma diminuição significativa da IL-1β e do TNF-α.
Nossos resultados estão de acordo com os de Correa et al.,88 que relataram uma diminuição significativa do TNF- α após 3 meses do tratamento periodontalnãocirúrgico em pacientes com DM2. Resultados semelhantes também foram reportados por Nishimura et al.,98 entretanto, neste último, a minociclina foi associada à terapia periodontal. Já Kardesler et al.4reportaram que as concentrações de TNF-α, diminuíram após o tratamento periodontal, no entanto sem significância. Os resultados apresentados por esses mesmos autores em relação a IL-6 foram semelhantes aos encontrados no presente estudo, ou seja, houve uma diminuição após o tratamento periodontal não cirúrgico, porém sem significância. Outros autores, como Talbert et al.99 e Correa et al.88 relataram resultados semelhantes. No entanto, O’Connel et al.19 descreveram que a IL-6 reduziu significantemente após a terapia periodontal, e que esta redução, estava associada a uma melhora nos parâmetros clínicos periodontais e na HbA1c.
A PCR é um marcador inflamatório não específico. Seus níveis podem ser alterados por condições inflamatórias e/ou infecções crônicas como a DP, a obesidade e o DM2. No presente estudo, houve uma tendência à redução do nível de PCRhs após o tratamento periodontal, porém sem significância. Este fato está em concordância com estudos prévios realizados também em diabéticos.4,100 Após realizarem uma revisão sistemática, Paraskevas et al.48 afirmaram que há uma evidência na literatura de que o nível de PCR é elevado em pacientes com periodontite, entretanto, sua diminuição como efeito do tratamento periodontal ainda permanece modesta. Uma vez que o nível de PCR circulante é induzido não apenas pela DP, mas também por outras condições sistêmicas, como a hiperglicemia e a obesidade,101 é possível que a baixa redução observada neste estudo, tenha ocorrido devido à obesidade de parte dos envolvidos (IMC-30,2
±4,2).
As adipocinas podem contribuir para a susceptibilidade da DP e do DM e, suas ações pró- e anti-inflamatórias são particularmente importantes na regulação da inflamação periodontal em pessoas obesas e/ou com DM2. A adiponectina tem um importante papel na regulação da glicemia, lipidemia, disfunção endotelial e mecanismos pró-inflamatórios. Devido a estudos
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anteriores terem relacionado à periodontite com altos níveis de leptina e baixos níveis de adiponectina,102 mudanças nos níveis circulantes destas adipocininas seria esperado após o tratamento periodontal. Entretanto, nesse estudo, a melhora dos parâmentros clínicos periodontais não afetou o nível de leptina ou adiponectina circulante em nenhum dos grupos avaliados. O mesmo foi observado em outras investigações após um tempo de avaliação semelhante.71,78 Visto que a maior fonte de adiponectina e da leptina advém dos adipócitos, e que parte dos pacientes incluídos neste estudo eram obesos, é possível que o tratamento periodontal não tenha tido uma interferência relevante no nível circulante destas adipocinas.
Os níveis séricos de resistina nessa pesquisa diminuíram significantemente após o tratamento periodontal. Uma diminuição da resistina também foi verificada por Devanookar et al.,80 porém sem significância. Para os autores, apesar de esta adipocina estar relacionada com o processo inflamatório crônico, seu mecanismo de ação ainda não é completamente entendido e, portanto, atribuir uma relação entre seus níveis séricos e a periodontite deve ser cautelosa.
No presente estudo, os níveis de CT, LDL e triglicerídeos diminuíram em ambos os grupos após 90 dias, porém sem significância. Uma redução desses mesmos parâmetros foi observada por Valentaviciene et al.30ao avaliarem o efeito do tratamento periodontal sobre o perfil lipídico de pacientes com periodontite e DM2. Um aumento significativo do HLD também foi evidenciado. Com base nos estudos que relatam uma íntima relação entre a doença periodontal e os níveis de colesterol e triglicerídeos, é possível atribuir os resultados ocorridos ao efeito da terapia periodontal. Em contrapartida, alguns autores25afirmam não haver influência entre a dislipidemia e as condições periodontais em pacientes diabéticos ou saudáveis e, as alterações como as ocorridas no presente estudo podem refletir não apenas o efeito do tratamento periodontal, mas o estilo de vida desses pacientes.103
Houve uma melhora significativa no %SS em no grupo teste e no grupo controle. Este fato pode ter ocorrido mesmo naqueles pacientes que não foram submetidos ao tratamento, devido a uma maior atenção na higienização bucal após terem sido incluídos no estudo. De acordo com Syrjälä et al.,104a eficácia dos cuidados dentais realizados pelo próprio paciente é capaz de melhorar os sinais da inflamação gengival. Todavia, a persistência do sangramento em alguns sítios pode ser atribuída às mudanças microvasculares decorrentes da hiperglicemia constante que pode gerar uma tendência ao sangramento gengival mesmo naqueles pacientes com
36
um bom controle de placa. Uma diminuição nos sítios com PS ≥ 6mm ocorreu no grupo que foi submetido a terapia periodontal e está de acordo com literatura publicada.105
Devido a um critério de inclusão restrito, na tentativa de minimizar a ocorrência de fatores de confusão, o número pequeno da amostra foi uma limitação desse estudo. A evidência positiva do impacto do tratamento periodontal no controle glicêmico torna a terapia periodontal uma parte importante no controle glicêmico do paciente com diabetes. Uma maior colaboração entre médicos e dentistas é necessária e poderia beneficiar o controle dos pacientes com DM2.
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CONCLUSÃO
O tratamento periodontal não cirúrgico da periodontite crônica severa em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, está associado a melhora do controle glicêmico e a diminuição dos níveis de IL-1β, TNF-α e resistina após um período de 90 dias. Portanto, a prevenção e o controle da doença periodontal deve ser considerado como parte integrante do tratamento de pacientes diabéticos.
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