Casos de Rabdomiólise

Por se tratar, esta monografia, de uma revisão bibliográfica a partir de artigos, dissertações, publicações em revistas e livros sobre a rabdomiólise, neste capítulo são apresentados alguns estudos de casos a partir da literatura pesquisada.

2.1.5.1 Rabdomiólise provocada por insuficiência renal aguda devido a picada de abelhas

A fim de ratificar que a rabdomiólise pode ser provocada, também, por causas não traumáticas, Morais et all (2005) fizeram revisão de 24 casos de envenenamento por picadas de abelhas, dos quais 11 evoluíram com rabdomiólise. Dois desses casos desenvolveram IRA grave e dialítica devido à rabdomiólise, sendo que um deles evoluiu fatalmente a óbito.

O primeiro estudo de caso se refere a um agricultor de 54 anos, que sofreu múltiplas picadas de abelhas três dias antes do internamento, quando apresentava lesões distribuídas na face, tronco e membros superiores. O mesmo encontrava-se torporoso, desorientado, dispnéico, taquicárdico, hipertenso e em anasarca, porém com ausculta cardiovascular e respiratória normais. Evoluiu com mioglobinúria seguida de anúria. Tentou-se estímulo com furosemida 100mg, sem êxito, sendo iniciada hemodiálise de urgência por síndrome urêmica e hipervolemia. Durante o internamento, realizou diversas sessões de hemodiálise, evoluindo com melhora do edema e dos níveis pressóricos, no entanto, persistiu em anúria. Após a alta hospitalar no 13º dia de internamento, manteve acompanhamento ambulatorial com sessões de hemodiálise três vezes por semana. Após 40 dias do primeiro atendimento hospitalar, houve aumento progressivo do débito urinário e recuperação da função renal, sendo o tratamento dialítico suspenso.

O segundo caso refere-se a um agricultor de 61 anos, que foi admitido no serviço médico com quadro de edema generalizado e anúria há um dia. O mesmo relatou ter sido vítima de um ataque de abelhas oito dias antes e apresentava múltiplas picadas na face, nos membros superiores e no tronco, além de encontrar-se consciente, desorientado, dispnéico, afebril, hipocorado, hipertenso e com ausculta cardiovascular e respiratória normais. No 3º dia de internamento, evoluiu com oligúria, apesar do uso de furosemida em altas doses. Foram iniciadas sessões de hemodiálise, porém, no 6º dia de internação, após três sessões, ainda permanecia oligúrico. Evoluiu com picos febris e surgiram pústulas especificamente nos locais das picadas das abelhas, sendo iniciado antibioticoterapia. O paciente manteve queda do estado geral e apresentou hipotensão refratária a volume e droga vasoativa, evoluindo para o óbito no 8º dia de internação.

Segundo Morais et all (2005), a IRA, apresentada depois de ataques maciços de abelhas, é decorrente de mecanismos tóxicos-isquêmicos com choque hipovolêmico e anafilático associados à lesão tubular por pigmentos devido à lesão muscular (mioglobinúria), hemólise (hemoglobinúria) e necrose tubular aguda e devido ao efeito tóxico direto do veneno. O ataque de abelhas pode causar hipotensão arterial, hemólise, rabdomiólise, distúrbios da coagulação e envolvimento hepático, sendo que a rabdomiólise é comumente observada como manifestação tardia, ou seja, após 12-24h do início do quadro.

Com os casos apresentados, Morais et all (2005) concluíram que a intervenção precoce, com um suporte intensivo adequado, são de suma importância, já que o recurso à hemodiálise apresenta vantagens na rabdomiólise traumática ao permitir a depuração eficiente de produtos tóxicos.

2.1.5.2 Rabdomiólise induzida por exercício e risco de hipertemia maligna

O estudo de Uchoa e Fernandes (2003) refere-se ao caso de um homem de 32 anos, que apresentou mal estar, seguido de síncope, após correr 2.350m em prova de aptidão física, sendo que o mesmo não costumava praticar atividade física regularmente e já havia sido internado por mialgia incapacitante

relacionada a estresse emocional. O indivíduo foi encaminhado ao hospital, onde evoluiu com insuficiência respiratória, bradiarritmia, hipotensão arterial e parada cardiocirculatória. Foi reanimado, mantido em ventilação mecânica e encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI), onde permaneceu comatoso, taquicárdico e com importante rigidez muscular e evoluiu com choque persistente, anúria, hemorragia digestiva, acidose metabólica grave, hipercalemia e óbito em menos de 24h. A necropsia revelou edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e IRA em conseqüência da rabdomiólise.

De acordo com os autores, “a hipertermia maligna é uma doença autossômica dominante da função muscular”. No músculo suscetível a esta patologia, o cálcio intracelular está aumentado, o que impede o relaxamento muscular, provocando o aumento do metabolismo das células na tentativa de normalizar a concentração do cálcio intracelular. Esse hipermetabolismo provoca o aumento da produção de íon hidrogênio, dióxido de carbono e calor. Apesar de a temperatura estar vinculada ao nome da síndrome, a hipertermia pode não ocorrer, principalmente se o paciente evoluir com parada cardíaca logo no início do quadro.

É grande o número de casos de indivíduos que apresentaram hipertermia maligna durante situações de estresse. Esses casos incluem pacientes com sintomas semelhantes à hipertermia maligna após correr longa distância, se submeter à emoção extrema, estresse físico ou longas viagens de carro. Essas observações levantaram a hipótese de que pacientes suscetíveis à hipertermia maligna podem também desenvolver sinais desta doença em situações estressantes - “Síndrome do Estresse Humano” (WAPPLER, 2001, apud UCHOA e FERNANDES, 2003)

A atividade muscular excessiva tem sido reconhecida como causa comum e evitável de rabdomiólise. Exercício exaustivo e extenuante, especialmente em pessoas não condicionadas, pode resultar em morbidade maior, com hipercalemia, acidose metabólica, CIVD, síndrome do desconforto respiratório agudo e rabdomiólise.

Sugere-se que a rabdomiólise induzida por exercício e a hipertermia maligna estão fortemente relacionadas. O caso descrito apresentou um paciente com quadro de rabdomiólise fulminante após intenso estresse físico e emocional, e que já possuía história pregressa de internação por dor muscular incapacitante relacionada a estresse emocional, sugerindo miopatia subclínica. A hipertermia maligna, bem como o choque térmico provocado por exercício, está relacionada à insuficiência energética muscular, que pode estar associada com miopatia latente. Estudos têm revelado que 30% a 50% dos indivíduos susceptíveis à hipertermia maligna apresentam alterações miopatológicas (UCHOA e FERNANDES, 2003).

2.1.5.3 Rabdomiólise secundária a fármaco hipolipemiante

No artigo de Carvalho et all (2002), foi realizado um estudo de caso com uma paciente de 54 anos de idade e com o diagnóstico de rabdomiólise secundária a fármaco hipolipemiante. A mesma era portadora de diabetes mellitus tipo 2, controlada com antidiabéticos orais.

Cerca de um mês e meio antes do internamento, a paciente notou emagrecimento progressivo de 2Kg, seguido, alguns dias depois, de poliúria e polidipsia.

Uma semana antes do internamento, surgiram mialgias intensas localizadas, inicialmente, nos membros inferiores e, depois, também nos membros superiores, seguidas, alguns dias depois, de diminuição acentuada da força muscular nos membros inferiores. Fez uso anti-inflamatórios não esteróides, porém, como não houve melhoria, recorreu ao serviço de urgência do hospital.

Negava febre, artralgias, traumatismos prévios ou qualquer contato com produtos tóxicos. Além da diabetes, sofria de hipertensão arterial, controlada com enalapril, e de dislipidemia, medicada com gemfibrozil e cerivastatina. A mesma fazia uso das medicações há mais de dois anos, com exceção da cerivastatina, iniciada apenas um mês e meio antes do internamento.

Não possuía antecedentes familiares relevantes e, no exame físico de admissão, encontrava-se em bom estado geral, com palidez da pele e de mucosas, língua seca, sem alterações da ausculta cardiopulmonar e com sinais vitais sem alterações significativas, exceto pela pressão discretamente elevada.

O abdome encontrava-se normal e queixava-se de dor nas coxas à palpação.

O estado neurológico era preservado.

Os estudos imunológicos realizados não identificaram a causa da rabdomiólise.

As imunoglobulinas e o complemento apresentaram valores normais, bem como a função tireóidea e a biopsia muscular, que não apresentaram alterações.

O início recente do uso da cerivastatina no tratamento da doente, já tendo sido excluídas outras causas prováveis, levou a crer na iatrogenia por este medicamento como a causa da rabdomiólise.

Durante o internamento, a doente foi hidratada com 4 a 5 litros de soros por dia, tendo ainda sido administrado bicarbonato de sódio 1,4% (cerca de 1 litro por dia). Foi medicada com furosemida e insulina de ação rápida. A evolução clínica foi boa, já que a paciente permaneceu sempre apirética, com boa diurese e diabetes controlada, tendo desaparecido as queixas de mialgias ao 3º dia de internamento, já apresentando lenta recuperação da força muscular.

Do ponto de vista laboratorial, constatou-se elevação da CPK até ao 2º dia (132.783U/L), da mioglobina ao 2º dia, das transaminases até o 3º dia e agravamento dos parâmetros da função renal até o 3º dia (ureia: 173mg/dL;

creatinina: 2,6mg/dL; potássio: 5,5mEq/L). Os valores das bilirrubinas, fosfatase alcalina e tempo de protrombina foram sempre normais.

A partir do 5º dia de internamento, verificou-se melhoria clínica e laboratorial, permitindo que a paciente tivesse alta no 15º dia, ainda com valores de ureia de 101mg/dL, creatinina de 1,9mg/dL e CPK de 186U/L. A normalização laboratorial completa só ocorreu 20 dias após a alta hospitalar.

Neste caso apresentado por Carvalho et all (2002), impressionam os valores tão elevados da CPK, configurando as situações clínicas do grande traumatizado, como as vítimas de esmagamento em que a CPK atinge, com frequência, valores desta ordem. Também as transaminases estavam muito elevadas. Embora este fato possa acontecer durante a rabdomiólise, determinou a investigação de eventual lesão hepática concomitante, que não se confirmou. Apesar destas alterações enzimáticas tão marcadas, a função renal da pacientes em questão foi relativamente preservada, provavelmente pela rapidez com que foram instituídas as medidas terapêuticas adequadas.