Foi analisado o total de 555 (100%) registros de partos normais assistidos pelas participantes em 2015, sendo verificado que o cuidado perineal expectante, hands off, foi empregado em 92,4% (IC95%: 89,8-94,3) das parturientes, enquanto que a proteção do períneo com as mãos, hands on, foi utilizada em apenas 7,6% (IC95%: 5,7-10,2) das mulheres.
Essa população foi predominantemente composta por mulheres com a idade de até 20 anos (43,3%; IC95%: 38,5-48,2), com idade gestacional entre 37 a 42 semanas (98,3%;
IC95%: 96,5-99,1) e que apresentavam história de paridade prévia por parto vaginal (71%;
IC95%: 67,1-74,6), tanto as primíparas, aquelas que tiveram um parto normal anterior, quanto as multíparas, com história de dois ou mais partos vaginais anteriores, como pode ser observado na Tabela 1, que se encontra na próxima página.
Tabela 1 – Análise bivariada entre o cuidado de proteção perineal e as variáveis relacionadas aos dados da mulher, do parto e do recém-nascido.
Maternidade Pública. Rio de Janeiro, 2015 (n=555)
Variáveis Distribuição
ORb (IC95%) p-valor N % (IC95%)
Faixa etária1 404
Até 20 anos 175 43,3 (38,5/48,2) Referência -
De 21 a 34 anos 170 42,1 (37,3/46,9) 0,96 (0,45/2,07) 0,887
35 anos ou mais 59 14,6 (11,5/18,4) 0,2 (0,02/1,4) 0,109
Idade Gestacional 460
Entre 37 e 42 semanas 452 98,3 (96,5/99,1) Referência -
Menos que 37 semanas 8 1,7 (0,08/3,4) 1 -
Paridade vaginal prévia 555
Não 161 29,0 (25,4/32,9) Referência -
Sim 394 71,0 (67,1/74,6) 0,6 (0,3/1,1) 0,100
Paridade vaginal1 555
Nenhuma 161 29,0 (25,4/32,9) Referência -
Uma 180 32,4 (28,6/36,4) 0,4 (0,2/1,0) 0,065
Mais de uma 214 38,6 (34,6/42,7) 0,7 (0,3/1,4) 0,312
Episiotomia 555
Não 554 99,8 (98,7/99,9) Referência -
Sim 1 0,2 (0,002/1,2) 1 -
Uso de ocitocina 555
Não 435 78,4 (74,7/81,6) Referência -
Sim 120 21,6 (18,4/25,2) 5,4 (2,8/10,3) <0,0001
Posição do parto 555
Não supina 525 94,6 (92,3/96,1) Referência -
Supina 30 5,4 (3,8/7,6) 1,4 (0,4-4,7) 0,618
Peso do Recém-nascido1 555
Menos de 2500g 16 2,9 (1,7/4,6) Referência -
De 2500 a 4000g 484 87,2 (84,1/89,7) 0,4 (0,2/0,8) 0,014
Mais de 4000g 55 9,9 (7,6/12,7) 1 -
Integridade perineal 552
Sim 156 28,3 (24,6/32,2) Referência -
Não 396 71,7 (67,8/75,3) 1,5 (0,8/3,0) 0,204
Legenda: ORb - Razão de Chances bruta.; 1Calculada a Razão de Chances ajustada para as variáveis contínuas: Faixa etária: OR 0,97 (IC95%: 0,92-1,02; p-valor: 0,364); Paridade vaginal: OR 0,8 (IC95%: 0,6- 1,1; p-valor: <0,215); Peso do recém-nascido: RP 1.0 (IC95%: 0,99-1,0; p-valor: 0,107).
Fonte: A autora, 2017.
A ocitocina endovenosa foi utilizada para acelerar o trabalho de parto em 21,6% das parturientes (IC95%: 18,4-25,2), com diferença estatística significativa (p 0,001) entre as frequências desse grupo de mulheres e das parturientes (78,4%) em cujo trabalho de parto não foi prescrito essa medicação.
O percentual do uso de ocitocina verificado neste estudo é menor que o encontrado em pesquisa de âmbito nacional, que constatou a frequência de 38,2% nas parturientes classificadas como risco obstétrico habitual. Contudo, essa pesquisa incluiu tanto os partos assistidos por médicos quanto por enfermeiras (LEAL et al., 2014). Outra pesquisa em Casa de Parto no Rio de Janeiro, onde só atuam as enfermeiras obstétricas na assistência ao parto, verificou que a ocitocina foi utilizada em 45% das mulheres atendidas no período de 2008 a 2009 (PEREIRA et al., 2013).
Além disso, o uso da ocitocina no trabalho de parto tem 5 vezes mais chances de a enfermeira obstétrica empregar o cuidado de proteção perineal com as mãos (hands on), o que corrobora os estudos que consideram que o parto acelerado por ocitocina aumenta o risco de lesões perineais graves (BRASIL,2001; SAMUELSSON et al., 2002; SCHNECK, 2004;
SILVA et al., 2012). Por outro lado, essa medicação é frequentemente utilizada, mesmo em CPN intra-hospitalar, no qual as enfermeiras obstétricas utilizaram em 33,7% das parturientes, sendo que 28,2% dessas mulheres não tinham história prévia por parto normal, e adotaram a proteção perineal em 40,1% (GEMMA et al., 2016). Com isso, sugere-se que o cuidado perineal hands on é utilizado como forma de prevenção nas mulheres que recebem a infusão da ocitocina.
Com relação à posição materna no parto, houve a predominância da posição não supina em 94,6% das parturientes (IC95%: 92,3-96,1), como a semivertical, vertical, lateral e quatro apoios. No entanto, não houve diferença estatística significativa na comparação das frequências do cuidado de proteção perineal com as mãos e o tipo de posição materna no parto, apesar de este cuidado ter 1,4 vezes mais chances de ser empregado quando a mulher adota a posição supina no parto.
Recomenda-se que as mulheres sejam encorajadas a parir na posição que lhes for mais confortável. Além disso, as posições não supinas estão relacionadas com melhores desfechos de proteção e integridade perineal, tanto para a parturiente quanto para o feto e recém-nascido (AMORIM; PORTO; SOUZA, 2010). O estudo em uma Casa de Parto no Rio de Janeiro verificou que apenas 4,1% das mulheres adotaram posição supina (PEREIRA et al., 2013).
Portanto, as enfermeiras obstétricas tendem a incentivar que as mulheres adotem posições
variadas para o nascimento e são mais propensas a utilizar o cuidado do tipo hands on quando essas mulheres optam pela posição supina.
Quanto ao peso do recém-nascido, a maioria (87,2%) apresentou o peso adequado ao nascer 87,2% (IC95%: 84,1-89,7), de 2500 a 4000g. Houve diferença estatística significante (p=0,014) entre essa faixa de peso e as demais faixas, abaixo de 2500g e mais de 4000g, entretanto, isso não implicou maior chance de uso do cuidado de proteção hands on quando o recém-nascido pesou mais de 4000g, o que parece não ser um fator influente para as enfermeiras obstétricas empregarem as mãos para a proteção do períneo.
A episiotomia foi realizada em apenas uma (0,2%) mulher da amostra estudada (IC95%: 0,002-1,2), não foi aplicado teste estatístico em razão desse baixíssimo percentual.
Em outro estudo recente em duas maternidades públicas no Rio de Janeiro, também foi encontrada uma baixa frequência de episiotomia, 2% (GUIDA et al., 2017). Tal tendência sugere que essas profissionais estão abandonando cada vez mais essa intervenção e, com isso, promovem mais benefícios para a mulher no pós-parto.
Com relação à integridade perineal, não houve associação entre o cuidado perineal com a prevenção de laceração, visto que 71,7% (IC95%: 67,8/75,3) das mulheres tiveram lacerações de períneo espontâneas, cuja maioria (65%) foi de primeiro grau. Estudo inglês estimou que aproximadamente 70% das mulheres vão sofrer algum grau de laceração perineal no parto normal (ISMAIL et al., 2013). Ao testar as frequências de períneo integro e das lesões espontâneas, não houve diferença estatisticamente significante, mas o uso da técnica de proteção com as mãos tem 1,5 mais chances de ser empregada no grupo das mulheres cujo períneo lacerou.
Destaca-se que a maioria das mulheres cujos registros de parto foram aqui analisados já tinha história prévia de parto vaginal. Estudo recente, realizado em Pernambuco, constatou que as primíparas possuem dez vezes mais chances de serem submetidas à episiotomia do que as multíparas (PITANGUI et al., 2014). É sabido que a realização de episiotomia no primeiro parto da mulher aumenta as chances de risco de em partos subsequentes ocorrer algum tipo de laceração (ALPERIN; KROHN; PARVIAINEN, 2008). Em vista disso, essa pode ser uma possível razão da população aqui estudada ter apresentado uma prevalência elevada de laceração perineal espontânea, ainda que com predomínio das lesões de primeiro grau.
Nos atendimentos ao parto normal em maternidade municipal do Rio de Janeiro, que contaram com a participação das residentes de enfermagem obstétrica, foi constatado que 11,7% das mulheres tiveram lacerações no períneo de segundo grau (SANTOS et al., 2017). É sabido que as lacerações mais extensas causam complicações a curto prazo, como a perda
sanguínea, edema, hematoma, dor, deiscência, infecção, ardor na vulva ao urinar, bem como complicações a longo prazo, desde a dispaurenia, incontinência urinária e fecal, até fístula retal (SANTOS; OKAZAKI, 2012).
Em duas (0,4%) mulheres ocorreu lesão de terceiro grau, que é classificada como uma lesão perineal traumática (IC95%: 0,09-1,4) e não foi encontrado registro de laceração perineal de 4º grau. Apesar de este resultado ser advindo da análise de registro e, portanto, apresentar limitações em sua sensibilidade para medir a real ocorrência destas lesões graves, a frequência de 0,4% é menor que o percentual de 1,5% observado em um estudo clínico randomizado que estudou uma amostra de 600 parturientes iranianas (ROZITA et al., 2014).
Também é menor do que as proporções observadas nos países desenvolvidos, que variam de 0,5 a 7% (JANGO et al., 2014; LI et al., 2014).
Sabe-se que as taxas de trauma perineal e de episiotomia estão incluídas entre os indicadores utilizados para avaliar a qualidade e segurança da assistência prestada nos serviços de saúde (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA, 2014; SIBANDA et al., 2013). Logo, as enfermeiras obstétricas da maternidade pesquisada promovem um cuidado ao períneo qualificado e seguro, visto que a taxa de trauma perineal grave foi de 0,4% e de episiotomia de 0,2%.
Ao se realizar os ajustes por regressão logística não condicional entre as variáveis independentes, aquelas relacionadas com os dados da mulher, do parto e do recém-nascido, e a variável dependente, o cuidado perineal de proteção perineal (hands on), destacou-se a força de associação expressa para as variáveis paridade vaginal anterior (p-valor= 0,018), o uso de ocitocina (p-valor <0,0001) e o peso ao nascer (p-valor = 0,004) com o cuidado perineal hands on.
Nesses resultados com significância estatística, o uso de ocitocina surge como o fator mais associado com o cuidado de proteção do períneo, hands on, tendo as chances de ser empregado 6,2 vezes mais. Quanto à paridade vaginal prévia e ao peso do recém-nascido dentro da faixa de normalidade, verificaram-se menos chances de ser utilizado o cuidado de proteção do períneo com as mãos, sugerindo que as enfermeiras optam pela técnica expectante, hands off, provavelmente. Esse conjunto de dados pode ser visualizado na Tabela 2, na próxima página.
Tabela 2 – Modelo de ajuste por regressão logística não condicional entre as variáveis relacionadas aos dados da mulher, do parto e do recém-nascido, e o cuidado perineal de proteção perineal (hands on). Maternidade Pública. Rio de Janeiro, 2015 (n=555)
Variáveis ORa (IC95%) p-valor
Paridade vaginal anterior1
Não Referência -
Sim 2,3 (0,8/6,9) 0,122
Paridade vaginal1
Nenhuma Referência
Uma 0,3 (0,1/0,8) 0,018
Mais de uma 0,6 (0,2/1,4) 0,215
Uso de ocitocina2
Não Referência
Sim 6,2 (3,1/12,7) <0,0001
Posição materna no parto2
Não Supina Referência
Supina 2,2 (0,6/8,2) <0,251
Peso do Recém-nascido3
Menos de 2500g Referência -
De 2500 a 4000g 0,3 (0,1/0,7) 0,004
Mais de 4000g 1 -
Integridade perineal4
Sim Referência
Não 1,8 (0,9/3,8) 0,102
Legenda:1Razão de prevalência ajustada pelas variáveis: faixa etária (contínua), peso do recém-nascido (contínua) e integridade perineal; 2Razão de prevalência ajustada pelas variáveis: faixa etária (contínua), paridade vaginal (contínua), peso do recém-nascido (contínua) e integridade perinea;
3Razão de prevalência ajustada pela faixa etária (contínua), paridade vaginal (contínua), e integridade perineal; 4Razão de prevalência ajustada pelas variáveis: faixa etária (contínua) e paridade vaginal (contínua).
Fonte: A autora, 2017.
Portanto, os resultados desse modelo de ajuste dessas variáveis indicam que o cuidado protetor hands on não está associado à integridade perineal. Os estudos corroboram esse achado, pois não encontraram diferença significativa na ocorrência de lesões traumáticas quanto ao uso do cuidado perineal hands on e hands off, e constataram que ambas as técnicas apresentam bons resultados para a mulher e o bebê (AASHEIM et al., 2017; TROCHEZ;
WATERFIEL; FREEMAN, 2011).
A opção do cuidado hands on parece ser influenciada pelo uso da ocitocina endovenosa na mulher, indicando como provável explicação a utilização das mãos pelas enfermeiras a fim de evitar o efeito acelerador da droga na velocidade do desprendimento da cabeça fetal e, com isso, evitar lesões traumáticas no períneo materno.
Em virtude do poder de associação da ocitocina, procedeu-se ao cálculo da Razão de Prevalência entre o uso dessa droga e a utilização do cuidado de proteção do períneo hands on, com ajuste por meio da regressão logística não condicional e condicional (ver Tabela 3).
Tabela 3 – Razão de prevalência entre o uso de ocitocina e a utilização do cuidado de proteção do períneo hands on, segundo as variáveis relacionadas aos dados da mulher, do parto e do recém-nascido.
Maternidade Pública. Rio de Janeiro, 2015 (n=555)
Variáveis Uso de ocitocina1 p-valor
Paridade vaginal prévia
Não 1,5 (0,2/8,8) 0,659
Sim 7.8 (2,4/25,0) 0,001
Paridade vaginal
Nenhuma 9,5 (2,9/31,7) <0,0001
Uma 1,4 (0,2/8,8) 0,659
Mais de uma 7,8 (2,4/25,0) 0,001
Posição de parto
Supina 6,6 (3,1/13,9) <0,0001
Não supina 0,97 (0,5/18,2) 0,985
Peso do Recém-nascido
Menos de 2500g 1
De 2500 a 4000g 6,8 (3,2/14,5) <0,001
Mais de 4000g 1,8 (0,3/10,3) 0,502
Integridade perineal4
Não 8,0 (3,2/19,7) <0,001
Sim 4,2 (1,1/15,4) 0,030
Legenda:1Ajustada por regressão logística não condicional e condicional.
Fonte: A autora, 2017.
Nesses resultados, constata-se que o uso de ocitocina aumenta a probabilidade do uso do cuidado protetor do períneo hands on nas mulheres que não têm paridade vaginal anterior, pariram na posição supina, tiveram o seu períneo lacerado e o peso de seus recém-nascidos dentro da faixa de normalidade, o que confirma a influência da utilização dessa droga aceleradora do trabalho de parto na opção das enfermeiras obstétricas protegerem o períneo com as mãos.
As evidências científicas advertem que o uso dessa medicação aumenta o risco de trauma perineal (BRASIL, 2001; SAMUELSSON et al., 2002; SCHNECK, 2004; SILVA et al., 2012). Portanto, presume-se que a escolha dessa técnica tradicional de proteção perineal por essas profissionais seja motivada pela vigência de desprendimento rápido do feto, causado pelo efeito da medicação, com intuito de prevenir lesões perineais traumáticas, como aqui foi verificado. Desse modo, os cuidados protetores instituídos pelas enfermeiras parecem ser exitosos para preservar as estruturas do períneo feminino no parto normal.
É importante frisar que o estudo quantitativo aqui descrito apresenta limitações decorrentes de sua própria tipologia de desenho transversal, por não abranger as causas do fato estudado e não evidenciar a relação temporal entre o fator de risco e a doença, o que prejudica as inferências sobre a relação causa e efeito, não permitindo afirmar que os cuidados perineais adotados pelas enfermeiras obstétricas exercem de fato influência na integridade perineal.
Além disso, por ser uma pesquisa documental, contém limites na fidedignidade da real assistência prestada e inviabilidade de saber se as intervenções registradas foram de fato indicadas pelas enfermeiras obstétricas. Também não foi possível contemplar todas as variáveis necessárias que influenciam na integridade ao períneo, como a realização da manobra de Kristeller, estímulo do puxo dirigido e a presença de cicatriz de episiotomia nas mulheres com parto vaginal prévio. Destarte, são necessários mais estudos para contemplar as questões não respondidas e com maior possibilidade de controle dessas limitações.