Dinâmica do atendimento

Aí ele vinha, só que era só prá mim’sinar a cada, cada vez um movimento a mais prá mim... porque senão meu pé ia endurecer né, Ficar muito tempo parado sem andar? Ai ele fez aqueles movimentos. Não. Ele não botou a mão em mim ele só ensinou a fazer Ah ta! Ele não chegou a fazer treinamento. Não ele usava a luva, ele não pegou no meu pé. Ele só mandava assim ó: a senhora pega o lençol, a senhora bota na ponta do pé, a senhora puxa. Pega sua perna e coloca um travesseiro no meio e contrai ela por causa dos músculos que doía assim, pra não ficar ai ele mandava eu levantar a minha perna até uma certa altura tudo, mas a mão em mim ele não botou não (E1).

Comportamento diferente teve o profissional do programa que atendeu E3: “fazia bastante exercício, fazia, pedia pra gente pegar uma madeira, fazer coisa, levantar, fazer exercício de alongamento, fazia bolinha e ta sempre fazendo alguma coisa e trazendo uma coisa a mais para fazer uma diferenciada na fisioterapia”. Esse profissional demonstrou os exercícios, tocando no paciente e não se limitando à exposição verbal.

Como relata E3, além de realizar exercícios de alongamento, o profissional inova com adaptações de objetos da casa do paciente e sempre insere algo novo no atendimento, tornando-o menos repetitivo e promovendo uma prática diferenciada.

Nas entrevistas com E4 e E5 fica clara a importância do movimento realizado pelo fisioterapeuta, que é usado como parâmetro de bom atendimento, principalmente quando comparado com o trabalho de outro profissional, considerado menos efetivo: “F pegava na mão dela, tentava erguer ela, mexia-mexia nos pés e fazia mais coisas que a outra. A outra foi devagar” (E5). “É... F era muito prestativa, já pegava meu trabesseiro botava pra cá, fazia eu botá a perna pra lá porque era num estrado né porque minha cama era ali. F levantava minha perna e mexia com os meus dedos tudo. Bem...bem prestativa mesmo” (E4).

A fala de E17 denota confiança na dinâmica de trabalho do profissional: “Aí F senta ela, F movimenta ela, F faz de tudo ela sabe.” Esse é um aspecto de diferenciação com a prática de outros fisioterapeutas que não passam segurança nem ao paciente nem ao cuidador, como no caso relatado por E1, em que o profissional evitou contato físico — “ele não botou a mão em mim” —, ao contrário do que ocorreu no atendimento descrito por outros entrevistados: “fazer uma prática diferenciada” (E3); “ela era muito prestativa... bem... bem prestativa mesmo (E4); “fazia mais coisas que a outra” (E5).

Como os pacientes atendidos pelo programa têm limites de movimentação ativa, eles acabam entendendo que um bom atendimento é aquele em que o fisioterapeuta realiza exercícios envolvendo as partes do corpo onde eles não possuem movimento espontâneo. O

toque do fisioterapeuta estreita o vínculo e eleva a autoestima do paciente, pois este considera que, com isso, o profissional expressa maior cuidado com o seu estado de saúde.

Cabe ressaltar que a relação de proximidade do fisioterapeuta com o paciente é essencial não apenas para restituir ou melhorar o movimento, mas para possibilitar a comunicação do indivíduo com o mundo externo, que acontece a partir da sua interação com o meio em que vive.

Não há comunicação sem movimento: a fala produz-se a partir do movimento; a respiração só ocorre com movimento; através do movimento, os indivíduos expressam seus sentimentos e assumem posturas diante dos desafios da vida. Assim, ao assumir o movimento como seu objeto, o fisioterapeuta adotou uma perspectiva relacional, pensando o sujeito não apenas por suas características biológicas, mas também o considerando na sua dimensão social (REZENDE et al., 2009, p. 1406).

Quanto à orientação dada pelo fisioterapeuta, as entrevistas revelam que ela sempre acontece de forma verbal, como afirma E3: “F orienta a gente, mas é só oral, bom seria se ela deixasse algum material escrito com figuras e anotações, mas é só oral.” O entrevistado enfatiza a questão de a orientação ser “só oral”, indicando insatisfação com esse aspecto.

A orientação é fundamental para dar segurança ao paciente e ao cuidador — este muitas vezes se sente incapacitado e com medo de aplicar procedimentos recomendados pelo fisioterapeuta, como no caso de E20:

Sim ele já ensino como fazer, mas só que assim ó... a gente tem medo, entende? Ele abre a mãozinha dela, uma mão daquela dela não abre, então com ele, ele consegue abrir. Então a gente começa a fazer uma forcinha, ela franze a testa e aí eu já penso que to machucando. Ele não, ele já tem o jeitinho, então a gente tem medo. As perninha a gente faz massagem tudo, mas só que ele entende né (E 20).

Já o cuidador E22 consegue superar o medo quando recebe orientação adequada do profissional:

Todos que tiveram aqui me ensinaram a posição, que na época o J. tinha scara e eu tinha medo de colocar ele do lado, porque assim ó duas horas de um lado, duas horas do outro, duas horas do outro. Então assim, Meu Deus duas horas desse lado? Ele ta com scara e eu tinha medo de machucar. Aí ela mostrou pra mim e eu fiz duas horas certinha e a partir daí eu fiquei mais com confiança. Já pensasse o seu filho ta com uma ferida aqui, toda em carne viva. Tu vira ele duas horas do lado? Eu pensei, não viro. Mas aí eles me provaram que não, não machuca. Que é o decúbito né (E22).

Os familiares que se relacionam diretamente com o paciente costumam agir de forma mais afetiva que racional. Nesse momento, o profissional que acompanha o caso deverá

avaliar a forma como a família está lidando com o paciente, entendendo seu processo e incorporando ao atendimento um tempo específico para o trabalho com a família, auxiliando-a a entender o processo vivido pelo seu familiar e a contribuir efetivamente no processo reabilitacional (EUZÉBIO; RABINOVICH, 2006).

Durante a visita domiciliar, o fisioterapeuta orienta sobre o que deve ser feito nos dias em que não há atendimento para que se possa otimizar a melhora do paciente. É o que relata E2: “F fazia, ela dizia: ó seu G faz assim, faz assim e explicava como é que era. Eu não to aqui mas o senhor faz, qualquer coisa que o senhor fizer é bom pro senhor. F explicava essas coisas, essas coisas assim explicava.”

As falas de E7 e E13 reforçam o comentário anterior:

Sim ela explicava pra ele os exercícios, tanto é que ele fazia de manhã antes de levantar ele já fazia aqueles exercícios que ela tinha ensinado, ele fazia na cama né... Pra fortalecer os músculos né e daí depois que ele levantava (E7).

Dava, ele dava orientação assim pra... quando o F não vinha, o dia que ele não vinha, ele mandava eu mexe com o L né? Com as perna do L, eu fazia exercício no L, do jeito que ele fazia eu fazia no L né? Então eu não levantava o L, que o L era pesado né... e isso aí ele orientava a gente. Do jeito que ele fazia ele mandava a gente fazer (E13).

Nas entrevistas fica claro o importante papel da orientação para capacitar o cuidador a realizar os exercícios nos dias em que não ocorre atendimento. Cabe lembrar que deve ser dada atenção também à condição de saúde do cuidador, para que ele não se sobrecarregue e consiga realizar os exercícios, vencendo seus medos.

A Resolução Cofitto nº 80 (COFFITO, 1987) ressalta que, “por sua formação acadêmico-profissional, pode o fisioterapeuta atuar juntamente com outros profissionais nos diversos níveis da assistência à saúde, na administração de serviços, na área educacional e no desenvolvimento de pesquisas”. Isso significa que, com os usuários dos serviços de saúde, os fisioterapeutas devem refletir sobre o uso que eles fazem do próprio corpo nas suas relações com o espaço e outras pessoas com as quais convivem e, a partir de então, promover ações visando à melhoria da qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, com atenção voltada não apenas para o presente, mas também para o futuro. Muito mais do que tratar e reabilitar, o fisioterapeuta tem o encargo de agir na direção do desenvolvimento das potencialidades do indivíduo para exercer suas atividades laborativas e da vida diária.

Assim, o fisioterapeuta, a partir do vínculo criado com paciente, família e cuidador, abre um espaço de participação desses sujeitos em um programa que leve em conta a família, seus valores, crenças e conflitos e não apenas o indivíduo doente. Isso faz com que as intervenções propostas valorizem mais a funcionalidade que a doença, estimulem a autonomia e a independência dos pacientes sem desconsiderar a sobrecarga do cuidador.

Com referência à verificação, nas entrevistas fica bem clara a importância de o profissional fisioterapeuta verificar se o paciente e o cuidador compreenderam as orientações transmitidas e se eles realizam os procedimentos de forma correta. “F pede pra gente fazer mesmo e mostra bem direitinho. Se há dúvida e se não, tudo tranquilo”, acentua E3.

Outros entrevistados tecem comentários semelhantes, como E1: “Depois F só vinha fazia o exercício, não tinha mais nada. F orientava a continuar fazendo e via se nois tinha apreendido” e E7: “F ensino como é que tinha que fazer... e depois da cirurgia feita lá, ele não recebeu fisioterapia no hospital, a gente logo ganhou alta e foi embora, então foi aqui o processo de fisioterapia. F fazia ensinava, e depois pedia pra gente fazer né.”

Além de organizar a linha de cuidado, do ponto de vista dos fluxos assistenciais, entende-se que a equipe da UBS, ou a ESF que tem responsabilidade sobre o cuidado, é que deve ser gestora do projeto terapêutico e, portanto, acompanhá-lo, garantindo acesso aos outros níveis de assistência sem perder o vínculo com a equipe da atenção básica, que tem a missão de dar continuidade aos cuidados direcionados ao usuário.

Esse enfoque prioriza o cuidado e esse é também o foco das orientações da equipe de fisioterapia domiciliar, cuja preocupação se concentra na reabilitação do paciente, que deve ser orientada a partir de procedimentos que ele deve adotar para prevenir agravos como problemas respiratórios e ulcerações por pressão.

Da mesma forma, segundo Euzébio e Rabinovich (2006, p. 65), “a família cuidadora necessita de informações sobre como realizar esses cuidados, desde as adaptações necessárias no ambiente para facilitar a vida do paciente, até as rotinas de medicamento, alimentação e higiene”. Os autores comentam que muitas famílias descobrem que a fase crônica da doença, de reajustamento domiciliar, é bem mais problemática do que elas imaginavam. “Nessa adaptação doméstica à doença e sua recuperação, os fisioterapeutas estão entre os profissionais mais propensos a orientar essa família, dado o seu envolvimento nessa fase inicial” (EUZÉBIO; RABINOVICH, 2006, p. 65).

As entrevistas revelam que os atendimentos prestados pelos fisioterapeutas do Programa de Fisioterapia Domiciliar são realizados exclusivamente com as mãos, não havendo nenhum tipo de aparelho ou outro recurso, o que caracteriza que os atendimentos são voltados para exercícios cinesioterápicos e orientação sem utilização de recurso de eletroterapia ou qualquer outro, diferentemente dos atendimentos em clínicas. Sobre isso, E2 declara:

Só que a fisioterapia que ele fez foi só movimentos, não foi assim com placas né, porque de tirar a inflamação... é com aparelhos que as vezes vibra para dá a circulação. Não tinha aparelho nenhum. Era só mesmo com o movimento. Então eu acho, né na minha opinião que se é para fazer a terapia tem que ser completa, tem que ser os equipamentos e foi o que eu falei pra F.

e disse que infelizmente não tinha isso e que os movimentos que F.podia me ensinar pra mim, pra mim melhorar ele me ensinou (E2).

Outros depoimentos confirmam o não uso de equipamentos durante as sessões domiciliares de fisioterapia, como os de E22 – “[...] equipamentos, não e só com as mãos é manual; deveriam trazer né, é importante, deveria ser com aparelhagem também porque nas clínicas tem né”— e de E18: “Não trazia equipamento, era só com as mão, se tivesse algum tipo de equipamento assim como tem lá na Univali, onde ela faz que seria melhor né.”

E2 acrescenta: “[...] equipamentos nenhum só luva que eu via e o aparelho de pressão, mas lá na clínica, eles colocavam ele no forno, naqueles tanques de água, aquele que dá choquinho lá tinha vários era maravilhoso muito diferente.”

Nas entrevistas com E1, E2, E18 e E22 se evidencia a importância conferida pelos entrevistados ao modelo assistencial curativo, como os realizados em hospitais e clínicas, onde somente o equipamento é “importante”, “melhor” , “maravilhoso”.

Mas há que se considerar que a população atendida pelo Programa de Fisioterapia Domiciliar é composta por pacientes com quadros neurológicos e crônicos que envolvem restrições — muitos se encontram acamados e com sérias dificuldades de movimentação — e comprometem suas atividades de vida diária. Por conta disso, na assistência é dada maior ênfase para atividades cinesioterápicas, como exercícios de alongamento, mobilização, orientação postural, não utilizando aparelhos de eletroterapia, pois a maioria desses equipamentos é destinada para quadros álgicos e agudos e é preciso que o paciente tenha sensibilidade cognitiva e boa capacidade de conversação para que se estabeleçam parâmetros de uso, diferentemente do perfil da maioria dos pacientes atendidos pelo programa. Quando se

vê a real necessidade de uso desses equipamentos, os usuários são encaminhados para uma das clínicas conveniadas na rede de serviço.

Porém, os atendimentos poderiam ser melhorados se os fisioterapeutas tivessem equipamentos como rolo, bola suíça, bastões, caneleiras e elásticos para poder aprimorar os procedimentos, ainda visando à parte motora da terapia para obter uma melhor reabilitação.

Também seria importante ter uma equipe interdisciplinar e uma rede de cuidados em constante interação, dando suporte a esses atendimentos para se alcançar a integralidade.

Não se pode descartar a possibilidade de, nessa rede de cuidados, serem promovidas capacitações para os cuidadores, oficinas de órteses e próteses para adaptações do paciente, a fim de melhorar a reabilitação e prevenir agravos.

Acentua-se que esse modelo deve ser fortalecido na busca de superação do paradigma assistencial curativo. Sobre a atuação da fisioterapia na atenção básica dentro da atenção domiciliar, vale ressaltar que ela não deve ser apenas assistencial curativa, ao contrário, deve se articular com os objetivos da ESF e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf) no sentido da promoção de saúde e da prevenção dirigidas para a integralidade.