7 DISCUSSÃO
Observamos satisfatória adesão dos participantes às etapas do estudo. O número pequeno do grupo de enfermeiras impôs algumas limitações metodológicas à aplicação do modelo estatístico para análise das questões, uma a uma, do questionário das enfermeiras. No entanto, a avaliação conjunta das respostas deste grupo em todas as etapas simultaneamente e a análise pareando as etapas mostrou valores satisfatórios a um nível de significância de 5% (grau de confiança de 95%).
A análise da correlação entre a intervenção educativa e as diferenças estatísticas observadas tanto para o grupo de enfermeiras, acima mencionado, quanto para o grupo de médicos residentes obteve nível de significância de 5 % (p valor<
0,05). Tal achado atesta a hipótese afirmativa de que o cenário observado resultou da interação da intervenção educativa como proporcionadora das diferenças estatísticas obtidas. O ponto de expressão desta diferença se fez evidente na comparação pareada entre as etapas. Para ambos os grupos, o resultado da análise do pareamento etapa 1 vs 2 e etapa 1 vs 3 mostrou serem estes os momentos em que a diferença estatística se fez evidente. Isso atesta o incremento na taxa de acertos após a intervenção educativa realizada posteriormente à etapa 1. Satisfatória foi a não obtenção de nível de significância entre as etapas 2 vs 3. Tal achado atesta a mínima diferença entre estas etapas evidenciando que, mesmo 2 meses após a intervenção educativa, a taxa de acertos se mantinha estável em relação à obtida após a intervenção educativa imediata (etapa 2).
Uma análise mais pormenorizada, por ano de formação médica, estratificou a performance de desempenho conforme o momento da graduação. O nível de significância foi semelhante para os três anos quando avaliado o conjunto de respostas nas três etapas simultaneamente e quando pareadas pelo post-hoc. Um discreto desvio no resultado foi observado em relação ao grupo de R2. Este obteve grau de confiança de 90% quando pareada etapa 1 vs 3 o que influenciou a análise comparativa da etapa 2 vs 3. Isso atesta perda estatística, mas não absoluta no incremento da taxa de acertos. Talvez, se o mesmo desenho fosse desenvolvido em uma amostra maior, o resultado tenderia à obtenção do nível de significância padronizado neste estudo.
Observou-se, dada a análise estatística mais pormenorizada possível às questões do questionário aplicado aos médicos residentes, que 3 questões se destacaram no que diz respeito à diferença estatística a um nível de confiança de 95%. A temática de duas destas questões diz respeito ao Índice de Choque,
importante preditor clínico do grau da perda volêmica e direcionador da necessidade transfusional. Uma das questões aborda como se calcula o Índice de Choque e a outra qual o valor numérico a partir do qual o mesmo representa alerta para a instalação do choque hipovolêmico.(23)(24) Existe tendência dos trabalhos mais recentes à aplicação do ponto de corte com valor de 1 para o Índice de Choque, ponto a partir do qual se deflagram ações para o tratamento da HPP. Trata-se de valor mnemônico e de fácil operacionalização na prática clínica.(23) Este foi o valor adotado em uma destas questões ora mencionadas. A terceira questão, a qual também obteve grau de confiança a 95%, faz menção à necessidade de uso, o mais precocemente possível, do ácido tranexâmico durante o atendimento a casos de hemorragia puerperal.(25) Os algoritmos atuais sinalizam a importância deste entendimento a fim de obtenção de melhores resultados no sequenciamento farmacológico de atendimento a este cenário emergencial.
A temática do estudo representa assunto de importante relevância e prevalência na etiologia das Mortes Maternas. Espera-se que esforços visando disseminar o conhecimento das principais atualizações e recomendações sobre o tema contribuam para mitigar a ocorrência de quadros de hemorragia puerperal e ainda otimizar as tratativas quando esta se instala.
8 CONCLUSÃO
O presente estudo vem corroborar a hipótese sobre o impacto positivo da intervenção educativa como instrumento capaz de sedimentar conhecimentos e estimular o desenvolvimento de competências para o adequado atendimento a casos de HPP. Observou-se incremento da performance em devolutivas corretas dos respondentes a curto e médio prazo. Tanto para o grupo de médicos residentes como para o das enfermeiras obstetras ocorreu diferença com nível de significância quando se considera o total de acertos em todas as etapas. A diferença se evidenciou somente após a capacitação educativa não se constatando perda da taxa de acertos quando reavaliados a médio prazo. Ademais, a consolidação do entendimento sobre a construção e valor de corte do importante escore, o Índice de Choque, foi um dos pontos com excelente nível de significância. Tal fato atesta a satisfatória correlação entre a intervenção educativa e a memorização deste conceito. O mesmo ocorreu para o uso em tempo adequado do ácido tranexâmico na cascata farmacológica padronizada para casos de HPP.
Considera-se que os objetivos do presente estudo foram satisfatoriamente atingidos. A avaliação do conhecimento prévio sobre a temática, mensurado na etapa 1, com subsequente incremento na taxa de acertos sobre o assunto na etapa 2 e manutenção destes acertos na etapa 3 evidenciam o cumprimento dos objetivos propostos na pesquisa.
Estimular a confecção das caixas de emergência para atendimento a casos de HPP bem como o uso de técnicas de comunicação adequadas no cenário emergencial foram tópicos amplamente repetidos nas aulas teóricas, vídeos educativos e debriefing. Este último, como instrumento de aprendizado por reflexão crítica, muito acrescentou na apropriação de saberes pelos educandos.
Conclui-se pela importância da proposta educativa e aventa-se a possibilidade de que a aplicação do mesmo desenho metodológico em amostras maiores possa acrescentar ainda mais entendimento sobre os benefícios deste tipo de intervenção educacional e elucidar melhor outros aspectos da intervenção.
9 BIBLIOGRAFIA
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25. Mousa HÁ, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2014. Feb; 2014 (2):
CD003249.
ANEXO 01
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 1ª via (Participante)
Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa denominada:
“Capacitação Teórico-prática em Hemorragia Pós-parto. Avaliação do conhecimento prévio e posterior à intervenção educativa”. Trata-se de um estudo em que pretendemos avaliar os conhecimentos sobre assistência em situações de hemorragia pós-parto e auxiliar na criação e implantação de um novo conceito de assistência preventiva à hemorragia pós-parto em seu serviço.
Este estudo é voltado aos médicos do Programa de Residência Médica em Obstetrícia e Ginecologia da FCMS da PUC/SP e enfermeiras obstetras que trabalham nas maternidades do Hospital Santa Lucinda onde prestam serviços em obstetrícia. Este estudo visa trazer conhecimento sobre a assistência a quadros de hemorragias em pacientes após o parto, para tentarmos reduzir as taxas de mortalidade e morbidade materna que estão muito altas em nossa cidade.
Caso você opte em participar, será fornecido um questionário em nosso primeiro encontro, antes do início das atividades educacionais. Para responder esse questionário estaremos prontos a auxiliá-lo (a), se você tiver alguma dúvida. Depois apresentaremos uma aula de aproximadamente 20 minutos e dois vídeos de 5 minutos. Realizaremos em seguida um debate sobre o observado nos vídeos. Após o término, será reaplicado o questionário inicial. Você receberá também, de forma remota, através de seu whatsapp, após 2 meses do encontro inicial, o mesmo questionário para ser preenchido e devolvido por whatsapp.
É importante que você saiba que sua participação nesta pesquisa é voluntária, ou seja, não há custos para você e também não haverá remuneração para quem participar. Por ser uma pesquisa voluntária, você deve saber que sua recusa em participar não implicará em nenhuma consequência nas suas atividades rotineiras no serviço. Uma vez que tenha iniciado no estudo, é possível você pedir para interromper sua participação nesta pesquisa se considerar que não quer mais continuar a responder. Sua identidade também não será revelada nos questionários e nem após o término do estudo. Não há riscos envolvidos neste processo, exceto alguns minutos de seu tempo que você dedicará a responder aos questionários se assistir a algumas
demonstrações por vídeos para ilustrar o atendimento a uma paciente com hemorragia. Consideramos como benefícios relevantes de sua participação o ganho em conhecimento teórico e prático para o atendimento de situações de hemorragia pós-parto, muito usual na prática obstétrica.
Esta pesquisa é coordenada pela Dra. Sara Toassa Gomes Solha, aluna do Programa de Estudos Pós-Graduados em Profissões da Saúde da FCMS-PUC/SP, e conta com a participação do Prof. Henri Augusto Korkes, co-orientador e do Prof. Luiz Ferraz de Sampaio Neto, orientador do projeto. Quando os resultados da pesquisa forem analisados, em nenhum momento será feita a identificação de quem respondeu e o anonimato será mantido quando da publicação da pesquisa. O projeto de pesquisa foi analisado do ponto de vista ético e considerado aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da FCMS-PUC/SP (Endereço: Rua Joubert Wey, 290 – 5º Andar, telefone 15-3212-9896), que poderá esclarecer se tiver alguma dúvida sobre o processo de aprovação desta pesquisa.
Com relação às dúvidas que tiver sobre a nossa proposta, fique à vontade de se comunicar com a autora Dra. Sara Toassa Gomes Solha (Tel.: 15-99175-3347 - Vila dos Ingleses, 47, Endereço: Rua Waldir de Oliveira, número 46, Sorocaba) ou Prof.
Henri A. Korkes – Coorientador (Tel.: 15-99848-1311, Endereço: Rua Antonio Perez Hernandez, 555, Sorocaba / Campolim) ou ainda com o Prof. Luiz Ferraz de Sampaio Neto (Tel.: 15-3232-2374; Endereço: Rua Brigadeiro Tobias, 200 – Sorocaba/SP, Centro).
Esse Consentimento que será lavrado em duas vias deverá ser assinado por você e pelo pesquisador; uma das vias é sua para que leve para sua casa e a outra ficará nos arquivos do pesquisador comprometendo-se a manter a confidencialidade, sigilo e privacidade.
_____________________________________________
Participante: ___________________________________
RG: __________________________________________
_____________________________________________
Dra Sara Toassa
RG: __________________________________________
Sorocaba, ______ de_______________de 202____.
ANEXO 02
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 2ª via (Pesquisador)
Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa denominada:
“Capacitação Teórico-prática em Hemorragia Pós-parto. Avaliação do conhecimento prévio e posterior à intervenção educativa”. Trata-se de um estudo em que pretendemos avaliar os conhecimentos sobre assistência em situações de hemorragia pós-parto e auxiliar na criação e implantação de um novo conceito de assistência preventiva à hemorragia pós-parto em seu serviço.
Este estudo é voltado aos médicos do Programa de Residência Médica em Obstetrícia e Ginecologia da FCMS da PUC/SP e enfermeiras obstetras que trabalham nas maternidades do Hospital Santa Lucinda onde prestam serviços em obstetrícia. Este estudo visa trazer conhecimento sobre a assistência a quadros de hemorragias em pacientes após o parto, para tentarmos reduzir as taxas de mortalidade e morbidade materna que estão muito altas em nossa cidade.
Caso você opte em participar, será fornecido um questionário em nosso primeiro encontro, antes do início das atividades educacionais. Para responder esse questionário estaremos prontos a auxiliá-lo (a), se você tiver alguma dúvida. Depois apresentaremos uma aula de aproximadamente 20 minutos e dois vídeos de 5 minutos. Realizaremos em seguida um debate sobre o observado nos vídeos. Após o término, será reaplicado o questionário inicial. Você receberá também, de forma remota, através de seu whatsapp, após 2 meses do encontro inicial, o mesmo questionário para ser preenchido e devolvido por whatsapp.
É importante que você saiba que sua participação nesta pesquisa é voluntária, ou seja, não há custos para você e também não haverá remuneração para quem participar. Por ser uma pesquisa voluntária, você deve saber que sua recusa em participar não implicará em nenhuma consequência nas suas atividades rotineiras no serviço. Uma vez que tenha iniciado no estudo, é possível você pedir para interromper sua participação nesta pesquisa se considerar que não quer mais continuar a responder. Sua identidade também não será revelada nos questionários e nem após o término do estudo. Não há riscos envolvidos neste processo, exceto alguns minutos de seu tempo que você dedicará a responder aos questionários se assistir a algumas
demonstrações por vídeos para ilustrar o atendimento a uma paciente com hemorragia. Consideramos como benefícios relevantes de sua participação o ganho em conhecimento teórico e prático para o atendimento de situações de hemorragia pós-parto, muito usual na prática obstétrica.
Esta pesquisa é coordenada pela Dra. Sara Toassa Gomes Solha, aluna do Programa de Estudos Pós-Graduados em Profissões da Saúde da FCMS-PUC/SP, e conta com a participação do Prof. Henri Augusto Korkes, co-orientador e do Prof. Luiz Ferraz de Sampaio Neto, orientador do projeto. Quando os resultados da pesquisa forem analisados, em nenhum momento será feita a identificação de quem respondeu e o anonimato será mantido quando da publicação da pesquisa. O projeto de pesquisa foi analisado do ponto de vista ético e considerado aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da FCMS-PUC/SP (Endereço: Rua Joubert Wey, 290 – 5º Andar, telefone 15-3212-9896), que poderá esclarecer se tiver alguma dúvida sobre o processo de aprovação desta pesquisa.
Com relação às dúvidas que tiver sobre a nossa proposta, fique à vontade de se comunicar com a autora Dra. Sara Toassa Gomes Solha (Tel.: 15-99175-3347 - Vila dos Ingleses, 47, Endereço: Rua Waldir de Oliveira, número 46, Sorocaba) ou Prof.
Henri A. Korkes – Coorientador (Tel.: 15-99848-1311, Endereço: Rua Antonio Perez Hernandez, 555, Sorocaba / Campolim) ou ainda com o Prof. Luiz Ferraz de Sampaio Neto (Tel.: 15-3232-2374, Endereço: Rua Brigadeiro Tobias, 200 – Sorocaba/SP, Centro).
Esse Consentimento que será lavrado em duas vias deverá ser assinado por você e pelo pesquisador; uma das vias é sua para que leve para sua casa e a outra ficará nos arquivos do pesquisador comprometendo-se a manter a confidencialidade, sigilo e privacidade.
_____________________________________________
Participante: ___________________________________
RG: __________________________________________
_____________________________________________
Dra Sara Toassa
RG: __________________________________________
Sorocaba, ______ de_______________de 202____.
ANEXO 03
QUESTIONÁRIO RESIDENTES Respostas certas em AMARELO
1. Qual das opções abaixo apresenta fatores de risco para a Hemorragia Pós-parto?
a) Hipertensão, obesidade, cesárea anterior;
b) Primigesta, oligoâmnio e baixo peso materno;
c) Tabagismo, idade materna avançada e primigesta;
d) Apresentação pélvica, primigesta, baixa estatura materna.
2. Qual a principal causa de hemorragia pós-parto?
a) Acretismo Placentário;
b) Lacerações no canal de parto;
c) Retenção placentária;
d) Atonia uterina.
3. Com relação ao Índice de Choque (IC), assinale a resposta verdadeira:
a) Caracteriza-se por ser uma excelente ferramenta de gestão estatística e epidemiológica;
b) Caracteriza-se por ser um escore clínico que auxilia na estimativa da perda sanguínea, guiando a conduta transfusiona;l
c) É obtido por análise computadorizada e tem a capacidade de mensurar a perda volêmica de forma assertiva;
d) Trata-se de um índice essencial a ser aplicado em pacientes que já receberam transfusão sanguínea, visando reduzir danos transfusionais.
4. Como se calcula o Índice de Choque?
a) Pressão Arterial Média ∕ Frequência Cardíaca;
b) Pressão Arterial Sistólica ∕ Pressão Arterial Diastólica;
c) Frequência Cardíaca ∕ Pressão Arterial Diastólica;
d) Frequência Cardíaca ∕ Pressão Arterial Sistólica.
5. A partir de qual valor o Índice de Choque desperta alerta para perda volêmica atípica:
a) 0,7;
b) 1,2;
c) 1,0;
d) 1,5.
6. Quais as drogas usualmente utilizadas no tratamento da hemorragia pós-parto?
a) Ocitocina, Derivados do Ergot, Misoprostol e Ácido Tranexâmico;
b) Ocitocina, Nalbufina, Dipirona, Misoprostol;
c) Misoprostol, Ácido tranexêmico, Escopolamina, Neostigmina;
d) Ácido Tranexâmico, Derivados do Ergot, Misoprostol e Adrenalina.
7. Dentre as alternativas abaixo, qual representa um esquema eficaz para profilaxia da HPP?
a) 15 UI de ocitocina endovenosa;
b) 20 UI de ocitocina endovenosa em bomba de infusão;
c) 10 UI de ocitocina intramuscular logo após o nascimento;
d) 10 UI de ocitocina intramuscular após dequitação da placenta.
8. Qual a principal contraindicação ao uso dos derivados do Ergot?
a) Diabetes Prévio ou Gestacional;
b) Hipotensão com sinais de choque;
c) Síndromes Hipertensivas;
d) HPP por atonia.
9. Quando se deve introduzir o ácido tranexâmico no atendimento aos quadros de hemorragia puerperal por atonia uterina?
a) Em caso de insucesso das medicações previamente utilizadas;
b) Para manutenção após o controle adequado da HPP;
c) Sempre o mais breve possível, preferentemente junto com a ocitocina;
d) Não deve ser utilizado de rotina pelo risco de trombose.
10. Como deve ser a comunicação entre a equipe durante o atendimento a um caso de hemorragia puerperal?
a) Utilizando-se códigos rápidos para comunicação interprofissional, sem que a paciente ou acompanhante perceba o que está ocorrendo, evitando pânico;
b) Após verbalização da emergência, para que todos saibam o que está ocorrendo, utiliza-se falas curtas, direcionando tarefa única a cada membro da equipe e aguardando devolutiva verbalizada da concretização da tarefa;
c) É necessário um líder, mas este não deve delegar tarefas e sim atuar naquelas de maior complexidade deixando a equipe organizar-se em suas competências habituais (responsabilidade compartilhada), evitando o conflito entre profissionais;
d) Solicita-se a presença de um profissional mais habilitado e até sua chegada, aguarda-se, tentando manter a estabilidade clínica da paciente com medidas de suporte.