SINONÍMIA
Intersexo. Alterações da diferenciação sexual. Desenvol- vimento sexual anormal. Malformações genitais.
CONCEITO
É todo quadro clínico em que há desacordo entre uma ou mais das características determinantes do sexo, havendo di- ferenciação sexual imperfeita ou incompleta e coexistindo no mesmo indivíduo peculiaridades cromossômicas, somáticas ou funcionais de ambos os sexos, com predomínio de um deles.
INCIDÊNCIA
À semelhança de outras malformações, não existem esta- tísticas precisas. Assim , a incidência de indivíduos intersexuados, bem como a freqüência de cada grupo dos mesmos, varia de acordo com as regiões e com os diferentes serviços.
CLASSIFICAÇÃO
Não existe uma classificação perfeita, amplamente aceita e que não esteja sujeita a críticas.
Achamos bastante simples, pratica e objetiva a classifica- ção de Money (1973) com algumas modificações:
DISGENESIAS GONADAIS (DG):
-Gonado-somáticas ou síndrome de Turner ou variantes (DGS) - Puras (DGP)
- Mistas ou assimétricas (DGM)
PSEUDO - HERMAFRODITISMO FEMININO (PHF):
Hiperandrogenismo fetal
-Hiperplasias congênitas das adrenais (deficiciências enzimáticas de 21-hidroxilase, 11-hidroxilase e 3- hidroxiesteróido desidrogenase)
-Neoplasias Virilizantes do Recém-nascido Hiperandrogenismo materno
- Tumor masculinizante ovariano ou adrenal
- Ingestão de substâncias androgênicas pela mãe (iatrogenia)
Virilização transitória da gravidez (insuficiência de aro- matase placentária)
Idiopático
PSEUDO - HERMAFRODITISMO MASCULINO (PHM):
Defeitos da função testicular:
- Insensibilidade das células de Leydig ao HCG - Deficiência da síntese de testosterona por deficiên- cia enzimática (ocorrem também na adrenal, com exceção da 17(ol-D): 20-22 desmolase ou P450scc
3-hidroxiesteróido desidrogenase 17-hidroxilase ou P450c17 17-20 desmolase
17-hidroxiesteróide desidrogenase (17(ol-D) - Anormalidades da síntese e/ou ação do fator inibidor dos dutos de Müller (síndrome da hérnia útero-inguinal no homem).
Defeitos na função dos tecidos-alvo da ação androgênica:
- Insensibilidade dos receptores de testosterona: Total (síndrome de Morris), parcial
- Deficiência da enzima 5 α-redutase, com insuficien- te transformação da testosterona em diidrotestosterona (hipospádia períneo-escrotal pseudovaginal).
HERMAFRODITISMO VERDADEIRO
Classificação de Young.
Grupo Variedade Um lado Lado oposto I
II III IV V VI
Alternado ou
lateral Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral
–
Ovário Ovotestis
Ovário e testículo Ovotestis
Ovário e testículo Dois ovotestis Ovotestis
Ovário e testículo Ovotestis
Testículo Ovotestis
Ovário e testículo Ovário
Ovário Ovário Testículo Sem gônada Não examinado KLEBS
ETIOPATOGENIA
É polimorfa, variando de acordo com o grupo de intersexo.
Na disgenesia gônadal pura, a gônada indiferenciada é oriunda de herança autossômica recessiva, ligada ao X, ou mutações no cromossomo X. Na síndrome de Turner e variantes decorre de aberrações cromossômicas (46X, mosaicos,ou isocromossomia).
No pseudo-hermafroditismo feminino, a virilização do fenótipo e órgãos genitais externos é decorrência de iatrogenia, tu- mores virilizantes ou esteroidogênese supra-renal anômala, devido a deficiência enzimática causada por herança autossômica recessiva.
O pseudo-hermafroditismo masculino é polimorfo, po- dendo ser causado por insensibilidade dos receptores aos an- drogênios, por produção inadequada de androgênios, por fal- ta de resposta das células de Leydig às gonadotrofinas ou por iatrogenia. As formas congênitas são determinadas por heran- ça autossômica ligada ao cromossomo X.
No hermafroditismo verdadeiro a diferenciação gonadal anômala é devida a mosaicos, mutações e translocações de genes entre autossomos e cromossomos sexuais, podendo ter caráter familiar ou isolado.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A anamnese é da maior importância, pois na infância o motivo da consulta, em geral, é por anomalia dos genitais ex- ternos ou malformações somáticas, e na adolescência é a amenorréia primária com ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários ou a puberdade heterosexual.
Os antecedentes familiares e pessoais devem sempre ser pesquisados. No exame físico geral e dos órgãos genitais deve-se observar a presença de anomalias e ambigüidade.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames a serem solicitados podem variar de acordo com a faixa etária dos indivíduos, e os mais relevantes são:
- Dosagens hormonais: S-DHEA, 17 α-hidroxiprogesterona
(17 OH-P), testosterona, androstenediona, e cortisol em recém- nascidos e crianças com ambigüidade genital ou indivíduos com puberdade heterosexual virilizantes. As gonadotrofinas (FSH e LH) tem indicação nos casos de amenorréia primária e infantilismo sexual.
- Diagnóstico por imagem: ultra-sonografia pélvica, em ca- sos selecionados ressonância nuclear magnética (RNM), e meatogafia perineal contrastada. Radiografia de mão e punhos, para avaliação da idade óssea.
- Estudo genético: cariótipo leucocitário e cromatina sexual, indicado em todos os casos de inersexo.
- Estudo anatomopatológico: biopsia das gônadas, quando houver necessidade, para o diagnóstico definitivo.
Na prática, no entanto, os casos de intersexualidade che- gam ao ginecologista mais tardiamente, após o início da puber- dade, com queixas de amenorréia ou puberdade heterosexual, em virtude das alterações genitais ao nascimento serem muito discretas e passarem despercebidas ou não existirem, ou ainda, o parto e a assistência ao recém-nascido não terem sido realizados por médicos, sendo atribuído o sexo feminino erroneamente, e o paciente ou seus familiares, por ignorância ou vergonha, não procuram assistência médica antes da puberdade. Para objetivar o diagnóstico dos estados intersexuais são sugeridos os fluxogra- mas diagnósticos e terapêuticos nas diversas eventualidades.
TRATAMENTO
Consiste de correções cirúrgicas, reposição hormonal e apoio emocional, objetivando dar ao indivíduo o aspecto mais próximo ao do sexo escolhido.
Feminização (orientação feminina):
- Procedimentos cirúrgicos: amputação parcial do clitóris ou falo, abertura do seio urogenital, plástica do vestíbulo, que de- vem ser realizadas preferencialmente antes dos dois anos de idade. Neovagina, pela técnica de McIndoe ou de Frank, está indicada na puberdade.
- Tratamento hormonal: o ideal é promovê-lo no período da puberdade, com a finalidade de desenvolver e manter os ca- racteres sexuais secundários. Podemos realizar ciclos artificiais por meio da administração de esquemas hormonais do tipo estroprogestativo combinado seqüencial, com doses de estrogênio um pouco maiores do que aquelas utilizadas em re- posição hormonal. Por exemplo, 1,25 mg de estrogênio conju- gado eqüino, 2,0 mg de valerato de estradiol ou 2,0 mg de estradiol, contínuos ou em ciclos de 4 semanas, por via oral, associados a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona, 5,0 mg de acetato de nomegestrol, 10mg de acetato de noretisterona ou 0,70-1,05 mg de noretisterona, durante 14 dias por mês, também por via oral, com a finalidade de dar proteção endometrial e fazer a privação hormonal necessária para haver sangramento menstrual. Uma vez obtida a diferen- ciação dos caracteres sexuais reduzir a dose dos hormônios e manter até a 6a década de vida.
- Na hiperplasia supra-renal o tratamento básico é reali- zado com medidas clínicas como a administração de corticosteróides (hidrocortisona durante o período de cres- cimento e prednisona ou dexametasona na fase puberal).
Estes hormônios podem ser utilizados por via oral ou intramuscular, em doses variáveis a cada caso.
Virilização (orientação masculina):
- Procedimentos cirúrgicos: correção da hipospádia e criptorquidia e plástica de bolsa escrotal indicados na infância, e ortofaloplastia na fase puberal.
- Tratamento hormonal: indicam-se androgênios (fluormetisterona 5,0 a 10,0 mg/dia, ou metiltestosterona 2,5 mg/dia) de forma contínua a partir da época puberal.
As gônadas dos intersexos merecem especial atenção, de- vendo geralmente ser extirpadas na ocasião por apresentarem riscos de transformação neoplásica. Fazem exceção os ovários dos pseudo-hermafroditismos femininos que devem ser con- servados e os testículos feminizantes que podem ser deixados até a puberdade quando haverá a feminização, após o que de- verão também ser retirados.
Recém nascido - Genitália ambígua Cromatina sexual
Positiva Negativa Cariótipo Cariótipo 46,XX 46,XY ou 45,X/45,XY 17 alfa-hidroxiprogesterona Ultra-som Ultra-som Sulfato de deidroepiandrosterona
OGI Ausente OGI Presente OGI Presente OGI
Normal Elevados PHM HV DGM HV HSR teste HCG Biópsia Feminização PHF
Ultra-som Positivo Negativo Feminização ou Virilização Feminização Virilização Feminização
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO SEXUAL
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO SEXUAL
Recém nascido - Malformações Somáticas
Cromatina sexual
Negativa Positiva Cariótipo
45,X/Mosaicos
Síndrome de Variantes S. Exclui Estado Intersexual Turner Turner
Ultra-som OGI presente Feminização
Amenorréia primária-infantilismo sexual
Cromatina sexual
Positiva Negativa Cariótipo
46,XX 46,XY Ultra-som
OGI presente OGI ausente FSH LH PHM Elevada Baixa Teste HCG Hipogonadismo Hipogonadismo Positivo Negativo hipergonadotrófico hipogonadotrófico
Disgenesia Alterações Virilização Feminização gonadal centrais
Feminização Feminização
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO SEXUAL
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO SEXUAL
Amenorréia primária-diferenciação sexual ou ambiguidade genital
Cromatina sexual
Positiva Negativa Cariótipo
46,XX 46,XY Ultra-som
OGI presente OGI ausente OGI presente Ovários presentes
Malformação PHM HV
mülleriana
Teste HCG Feminização ou Virilização Feminização Positivo Negativo
Virilização Feminização
SINONÍMIA
Malformações müllerianas CONCEITO
Todas as anomalias que se instalam nos órgãos genitais femininos por deficiência de aproximações-fusão ou tunelização/
oriundos dos ductos de Müller e do seio urogenital.
INCIDÊNCIA
É variável conforme serviços, sendo referido que o grupo das agenesias útero-vaginais pode ocorrer em 1 para 4000 a 5000 mulheres vivas.
CLASSIFICAÇÃO
1. Anomalias da vagina e vulva
Septos transversos fenestrados ou não Septos longitudinais
Hímen imperfurado
Hipertrofia de pequenos lábios ou duplicidade da vulva 2. Agenesias e hipoplasias
Anomalias das tubas
Anomalia do corpo uterino como nódulo sólido Anomalia cervical
Anomalia da vagina (agenesias parciais)