Hugo Miyahira João Benedito de Figueiredo João Pedro Junqueira Caetano José Arnaldo de Souza Ferreira. Conscientes da nossa responsabilidade, toda a nossa comissão trabalhou intensamente, auxiliada por diversos colegas, professores renomados na área de Ginecologia Endócrina.
AVALIAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE-
- AVALIAÇÃO CLÍNICA A. História clínica
- TESTES FUNCIONAIS E DE AVALIAÇÃO INDIRETA DA OVULAÇÃO
- AVALIAÇÃO LABORATORIAL A. Citologia vaginal ou urocitograma
- EXAMES RADIOLÓGICOS
- TESTES DINÂMICOS DE AVALIAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE
- Testes para investigar a resposta hipofisária Teste do GnRH (LHRH)
- Testes para investigar a função da glândula adrenal 1. Teste de estímulo com ACTH(Cortrosina)
- Testes para investigar a função ou reserva ovariana A ampla utilização das técnicas de reprodução assistida
- Testes para avaliação do metabolismo glicídico e resis- tência insulínica
Princípio do teste: o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) estimula a síntese e secreção de LH e FSH. Princípio do teste: a dexametasona suprime a secreção de ACTH hipofisária através de um mecanismo de feedback negativo.
AMENORRÉIA: ROTEIRO DIAGNÓSTICO
Geralmente é caracterizada após os 14 anos acompanhada de ausência de características sexuais secundárias ou após os 16 anos, independentemente da presença ou ausência desses caracteres. Desenvolvimento das mamas e características sexuais secundárias: ausência (infantilismo sexual) indicará falta de função ovariana, ou seja, hipogonadismo; conforme ou não conforme com o gênero (CSS heterossexual).
ESTADOS INTERSEXUAIS
Anomalias da vagina e vulva
MALFORMAÇÕES GENITAIS SEM CONOTAÇÕES COM INTERSEXO
Útero unicorno
A grande variedade de tipos dessas anomalias pode levar a uma ampla gama de manifestações clínicas, desde as mais simples, como hímen imperfurado, septos vaginais transversos ou oblíquos que podem induzir criptomenorreia, até agenesia uterina com amenorreia primária. As anomalias de fusão geralmente induzem infertilidade, irregularidade menstrual e/ou dispareunia devido à impossibilidade de atividade sexual adequada. No caso da ginatresia, o exame ultrassonográfico e/ou laparoscopia diagnóstica estão indicados para definir com precisão o diagnóstico.
Em casos de anomalias de fusão, a avaliação ultrassonográfica ou histerossalpingografia e/ou histeroscopia pode ser necessária devido à suspeita de septos intrauterinos. Anomalias de fusão, como ressecção de septos intrauterinos, se associadas a condições de infertilidade, como abortos espontâneos recorrentes e/ou partos prematuros, devem ser realizadas histeroscopicamente ou por meio de metroplastia do tipo Strassmann. Às vezes, o tratamento expectante é obrigatório e recomendado antes que apareçam manifestações de infertilidade.
Ao diagnóstico, os septos vaginais transversos ou oblíquos devem ser excisados, evitando retenção menstrual. Órgãos reprodutores internos ausentes Órgãos reprodutores internos presentes Órgãos reprodutores internos e ovários presentes e ovários presentes ovários ausentes Coleta de sangue.
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
A insuficiência ovariana prematura (FOP) é uma perda temporária ou permanente da função gonadal que ocorre após a menarca e antes dos 40 anos de idade, com níveis elevados de gonadotrofinas, manifestada clinicamente por amenorreia, sintomas de hipoestrogenismo e infertilidade. Aceita-se que aproximadamente 0,9% da população em geral e entre 5% e 15% das mulheres tenham amenorreia secundária. Durante o exame físico, procure sinais de hipoestrogenismo e doenças associadas (hipotireoidismo, micose de pele, artrite reumatoide, etc.).
Significa simplesmente que pequenos volumes ovarianos estão associados à depleção folicular, e volumes ovarianos normais, às vezes incluindo folículos, estão associados à disfunção folicular. Por enquanto, o prognóstico clínico é semelhante, embora haja promessa no futuro de obtenção de ovócitos e maturação in vitro. Pesquisa de defeitos cromossômicos: cariótipo, especialmente indicado em pacientes menores de 30 anos ou com histórico familiar.
Vale considerar a possibilidade de retorno da função ovariana após início da TRH ou após interrupção da quimioterapia, podendo até ocorrer casos de gravidez, obviamente em casos de disfunção folicular. Altas doses de gonadotrofinas têm sido tentadas com algum sucesso, mas este é um procedimento excepcional e nos casos em que há presença de folículos residuais obtidos por biópsia ovariana.
ANOVULAÇÃO CRÔNICA CENTRAL
Nas mulheres anovulatórias podem ser observados sinais de desnutrição e perda aguda de peso. Nos casos de tumores supraselares podem ser observados sintomas e sinais associados a lesão destrutiva ou expansiva, como A acromegalia e a síndrome de Cushing podem ser evidências de produção tumoral de GH e ACTH devido a um adenoma hipofisário.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética nuclear (RMN) do crânio e/ou sela túrcica em casos de hiperprolactinemia acima de 50 ng/ml ou gonadotrofinas baixas para descartar a presença de tumores no SNC ou na hipófise. Em caso de razões farmacológicas, devemos evitar o uso do medicamento em questão e podemos, dependendo do caso, utilizar estimulação com citrato de clomifeno ou regularização do ciclo com reposição hormonal combinada sequencial. Em casos de deficiência grave de gonadotrofinas com hipoestrogenismo, deve-se realizar reposição hormonal combinada sequencial de estroprogestina.
Nos casos de síndrome de Sheehan, está indicada a terapia de reposição hormonal relacionada ao setor hipofisário insuficiente (gonadotrófico, tireotrófico, corticotrófico, etc.). Ovários aumentados, com múltiplos cistos ovarianos bilaterais, podem ser encontrados além da obesidade central em um grande número de pacientes.
ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA
A anovulação hiperandrogênica é a causa mais comum de infertilidade endócrina e é caracterizada pela perda da ciclicidade ovulatória devido a alterações nos mecanismos de retrocontrole do hipotálamo-hipófise-ovário, resultando em ciclos anovulatórios irregulares, graus variados de hiperandrogenismo apresentando-se clinicamente ou manifestando-se em o laboratório.
POLICÍSTICOS)
Além disso, alterações no metabolismo da glicose associadas à resistência à insulina em pacientes com SOP levam à piora do perfil lipídico e ao aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1). Pacientes obesos são hiperandrogênicos e geralmente apresentam resistência à insulina, portanto a obesidade pode ser um ponto de partida para o desenvolvimento desse estado anovulatório. O quadro clínico da forma tardia (não clássica) de hiperplasia adrenal congênita pode ser exatamente igual ao da SOP.
A redução do peso corporal muitas vezes promove melhora do quadro clínico e retorno dos ciclos ovulatórios, principalmente pela redução da resistência à insulina. A irregularidade menstrual pode ser controlada com o uso de progestágenos por 10 a 12 dias por mês, e o uso de derivados de 19-nortestosterona deve ser evitado. Em pacientes que necessitam de contracepção, esse controle deve ser realizado preferencialmente com contraceptivos orais.
A administração de um análogo agonista do GnRH antes da estimulação ovariana pode ser útil em alguns pacientes, particularmente aqueles com alta produção de andrógenos ovarianos. Sendo a resistência à insulina um agente importante na etiopatogenia, podem ser utilizados medicamentos que reduzam essa resistência.
INSUFICIÊNCIA LÚTEA
A insuficiência lútea (LI) é definida como uma anormalidade na função do corpo lúteo com produção inadequada ou inadequada de progesterona. Baixos níveis de progesterona na fase lútea estão relacionados à insuficiência de endométrio, seja no compartimento glandular ou no compartimento estromal, e seriam características comuns que ocorrem na disfunção ovulatória. O quadro final de todas essas diferentes condições citadas acima é o aparecimento de corpo lúteo insuficiente, com secreção.
Níveis irregulares de LH ou FSH e uma relação elevada de LH/FSH na fase folicular média estão associados à função ovulatória deficiente. Se os níveis estiverem elevados na fase lútea média, podem estar associados à maturação inadequada do endométrio. Um nível abaixo de 10 ng/ml na fase lútea média é compatível com um corpo lúteo de baixa qualidade.
Em seguida, hCG (5.000 a 10.000 UI) é usado para eclodir o folículo e doses subsequentes para manter o corpo lúteo. Para pacientes que não desejam engravidar, outra opção é o uso de acetato de medroxiprogesterona 5 mg/dia na segunda fase do ciclo menstrual ou combinação estrogênio-progesterona.
SÍNDROMES
Existem quatro formas de moléculas de PRL na circulação sanguínea, sendo que a de menor peso molecular, a “pequena”, é a mais ativa e representa aproximadamente 80% do hormônio circulante.
HIPERPROLACTINÊMICAS
O hipotálamo controla a secreção de PRL pelos lactotróficos hipofisários através da ação predominantemente inibitória da dopamina. Em condições de não gravidez, níveis elevados de PRL podem estimular a secreção de leite (galactorreia) e causar distúrbios menstruais, mais comumente amenorreia. Causas fisiológicas: níveis aumentados de PRL são encontrados durante a gravidez, lactação, no recém-nascido, durante.
Causas farmacológicas: os medicamentos que estimulam a secreção de PRL têm amplo espectro de aplicações terapêuticas e todos têm em comum a interferência no metabolismo ou na ação da dopamina. Nos homens, o aumento dos níveis de PRL leva à diminuição dos níveis de andrógenos, diminuição do desejo sexual, impotência e galactorreia também podem ocorrer com hipogonadismo e infertilidade. Deve-se atentar para a investigação de prolactina “grande-grande” em casos de níveis elevados de PRL sem maiores consequências clínicas.
Portanto, o tratamento começa com pequenas doses (1,25 mg) durante as refeições, e se necessário a dose é aumentada até a normalização dos valores de PRL. O tratamento geralmente é prolongado, com dose de manutenção eficaz, acompanhada de monitoramento clínico e dosagem plasmática de PRL a cada quatro a seis meses.
ESTADOS HIPERANDROGÊNICOS
O hiperandrogenismo pode resultar do aumento da produção de andrógenos pelos ovários ou pelas glândulas supra-renais; aumento da disponibilidade de testosterona livre secundária à diminuição da produção de proteína de ligação a esteróides sexuais (SHBG) no fígado ou aumento da sensibilidade periférica aos andrógenos. Não deve ser confundida com hipertricose (excesso de pelos confinados às áreas onde normalmente as mulheres os apresentam) nem com a simples presença de pelos “indesejados”. Entre as causas mais raras estão as investigações para a presença de hiperplasia adrenal congênita de início tardio e tumores produtores de andrógenos.
A ocorrência de hiperplasia adrenal congênita de início tardio devido a uma deficiência de 21-hidroxilase (21-OH), 3β-hidroxiesteróide desidrogenase (3βHSD) e 11-hidroxilase. 11-OH) entre mulheres cabeleireiras varia de 1 a 10%, dependendo da população estudada. Essa etiologia deve ser investigada com a dose de 17-OH progesterona, se possível 60 minutos após a administração intramuscular de 0,25 mg de ACTH. O hirsutismo idiopático é um diagnóstico de exclusão reservado para pacientes com hirsutismo ovulatório com níveis normais de andrógenos circulantes, incluindo testosterona livre.
O tratamento médico do hiperandrogenismo deve levar em consideração a etiologia, a queixa principal do paciente e possíveis contraindicações a determinados medicamentos. O tratamento do hiperandrogenismo e suas manifestações também inclui medidas cosméticas, que podem ser iniciadas a partir do terceiro mês de tratamento farmacológico, quando os níveis androgênicos circulantes devem estar normalizados.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
A perda sanguínea geralmente é superior a 70 ml, o fluxo dura mais de sete dias e o intervalo pode ser menor que 21 ou maior que 35 dias. É um diagnóstico de exclusão, essencialmente clínico que avalia os dados observados na história e nos exames físico e ginecológico. O diagnóstico de gravidez deve ser considerado, pois a causa mais comum de sangramento que começa repentina e anormalmente é uma gravidez não diagnosticada.
É também de vital importância o diagnóstico de coagulopatia em crianças e adolescentes, responsável por 20% dos sangramentos nesta faixa etária, embora a principal causa ainda seja a anovulação. A coleta de citologia oncológica deve ser incluída, mas o diagnóstico de câncer de colo de útero pode ser feito pela visualização do tumor. Em casos específicos, a biópsia endometrial, com ou sem histeroscopia, pode ser muito útil.
Outras medidas que podem ajudar a diagnosticar o TUS incluem um teste de progesterona para confirmar o sangramento anovulatório. O objetivo do tratamento em pacientes hemodinamicamente estáveis é a estimulação/proliferação e maturação do endométrio e sua posterior descamação (menstruação) de forma ordenada e sequencial.
