O artigo intitulado “Saúde Bucal do Idoso Institucionalizado” (a ser remetido para análise e publicação na Revista Panamericana de Salud Publica), está pautado em responder aspectos relevantes à caracterização do perfil dos idosos institucionalizados avaliados quanto à idade, gênero, grupo étnico, tempo de institucionalização, alterações sistêmicas presentes, medicamentos em uso e capacidade funcional, além de das condições de saúde bucal com relação à presença de lesões em tecidos moles, cáries dentais, doença periodontal, edentulismo e necessidade do uso de próteses removíveis. Este artigo está apresentado no formato para a submissão do manuscrito exigido pela revista (Anexo 15).
A SAÚDE BUCAL DO IDOSO INSTITUCIONALIZADO Carolina Covolan Malburg – MALBURG, C.C.
Juliana Vieira de Araujo Sandri – SANDRI, J.V.A.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar as condições de saúde bucal de idosos de uma Instituição de Longa Permanência do Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina, Brasil, no ano de 2010. Participaram da pesquisa 55 pessoas com 60 anos ou mais que foram examinadas por uma cirurgiã-dentista devidamente treinada e calibrada de acordo com o protocolo do Projeto SB Brasil, para determinar a prevalência de doenças bucais. Traçou-se o perfil da população estudada quanto à idade, sexo, etnia, tempo de institucionalização, alterações sistêmicas, medicamentos utilizados e capacidade funcional, e determinaram-se os problemas bucais encontrados. Os resultados mostraram alta prevalência de edentulismo (96,51%), com pequena quantidade de dentes funcionais remanescentes cariados e obturados (2,78% e 0,71% respectivamente), poucos sextantes dentários presentes para avaliação periodontal e alta freqüência de necessidade de prótese (56%). Homens e mulheres não apresentaram diferenças proporcionais significativas quanto aos problemas bucais e uso de medicamentos. Os resultados mostram o comprometimento da qualidade de vida dos idosos institucionalizados e revelam a necessidade de programas específicos e práticas odontogeriátricas com vistas à saúde bucal deste segmento populacional.
Palavras-Chave: Idoso, Institucionalização, Saúde bucal, Epidemiologia
INTRODUÇÃO
O Brasil está passando por um processo de transição demográfica representada pelo envelhecimento populacional que vem se tornando expressivo desde o início da década de 60, com a queda das taxas de mortalidade e fecundidade. A expectativa de vida no país aumentou cerca de três anos entre 1999 e 2009, sendo esperado que um brasileiro viva pelo menos 73,1 anos (1).
O resultado do aumento significativo da população idosa torna o sistema de saúde vulnerável e despreparado para suprir sua demanda, considerando-se a falta de infra-estrutura, conhecimento, capacitação, políticas específicas e um sistema público de saúde adequado. As seqüelas se refletem nos idosos reduzindo sua qualidade de vida, através de alterações sistêmicas não tratadas, perda de autonomia e piora na capacidade funcional. A classe odontológica precisa reconhecer esta grande demanda e se qualificar para sustentar a atenção globalizada dos problemas do envelhecimento integralmente, interando-se com outras áreas da saúde, e desta forma proporcionando a esta população práticas preventivas, de promoção da saúde e reabilitação bucal (2,3).
Nesse contexto, a odontologia geriátrica deve absorver e solucionar as doenças bucais relacionadas à fisiologia do envelhecimento, adequando suas práticas à realidade populacional. A progressão ininterrupta do aumento da expectativa de vida do idoso brasileiro evidencia a necessidade de encontrar alternativas à tendência universal de institucionalização em longo prazo de idosos brasileiros, de maneira a absorver este segmento populacional nos setores social e de saúde, provendo-lhes
um envelhecer digno (4).
O envelhecimento está associado a algumas situações de risco, que incluem alterações fisiológicas, ocorrência de múltiplas patologias, exposição de superfícies dentárias radiculares, higiene bucal inadequada ou ineficiente, ingestão excessiva de açúcar, menor acesso ao flúor, redução do fluxo salivar por indução de drogas, tabagismo, alcoolismo, tratamento radioterápico, quadros de demência, redução da destreza manual ou motivação para a higiene bucal, além de fatores psicossociais.
Apesar das doenças bucais não apresentarem relação direta com a velhice, freqüentemente os idosos vivenciam redução da capacidade mastigatória, sensação de boca seca, alteração do paladar, alteração da fonação e morfologia facial (associada à perda de dentes) degenerativamente. Nesse contexto, as pessoas com 60 anos ou mais demandam programas de atenção integral à saúde. Ressalta-se que a população idosa tem sido sistematicamente excluída das programações de saúde bucal em nível coletivo. As pesquisas e levantamentos epidemiológicos sobre os problemas bucais em idosos revelam a carência de serviços de atenção odontológica na esfera pública e demonstram uma realidade preocupante, com alta prevalência de doenças bucais, demandando a atuação da classe odontológica de modo a organizar e desenvolver pesquisas e ações que ampliem o acesso aos serviços para melhorias das condições de vida da população e enaltecimento da prática preventivista (5, 6).
Este estudo foi realizado com o objetivo de caracterizar o perfil de 55 idosos residentes em uma instituição asilar do Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina, Brasil, no ano de 2010, quanto à idade, sexo, raça, tempo de
institucionalização, presença de alterações sistêmicas, medicamentos em uso e capacidade funcional, além de verificar as condições de saúde bucal dessa amostra populacional.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo correspondeu a uma investigação avaliativa, descritiva e transversal realizada no Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina, Brasil, durante o ano de 2010.
Os dados foram coletados através de exame intrabucal e registros em prontuários clínicos. Compuseram a amostra os idosos residentes em uma instituição filantrópica de longa permanência do Município de Itajaí, com nível de atenção de média complexidade. Os critérios utilizados para inclusão de idosos na pesquisa foram a idade e o aceite de sua participação.
O conteúdo deste artigo foi originado a partir das informações coletadas na pesquisa de campo que conferiram solidez à Dissertação de mestrado intitulada “Saúde bucal de idosos institucionalizados: ações de intervenção e prevenção” durante o Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI). O projeto de pesquisa sob o Nº 147/10 foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí e aprovado em 02/06/2010, respeitando os requisitos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 e suas complementares. Após serem esclarecidos dos objetivos e método da pesquisa, foi solicitada aos participantes a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual garantia o anonimato dos entrevistados, bem como a utilização dos dados exclusivamente para fins desta pesquisa. Todos os examinados concordaram com as condições da pesquisa e assinaram o termo. O estudo foi realizado entre março e novembro de 2010.
Inicialmente procedeu-se a caracterização do perfil das pessoas participantes do estudo, através da coleta de informações por meio de suas fichas de admissão e do prontuário clínico. As variáveis investigadas foram idade, sexo, raça, tempo de institucionalização, presença de alterações sistêmicas, medicamentos em uso e capacidade funcional (aplicando o Índice de Katz para mensurar a capacidade do paciente idoso em realizar suas AVDs - atividades de vida diária) e atribuindo códigos registrados no formato de Likert*18(7).
A avaliação odontológica ocorreu através de exame bucal criteriosamente pautado nos quesitos determinados pelo protocolo preconizado pelo Manual do Examinador do Projeto SB Brasil (8,9).
O exame clínico foi realizado por uma cirurgiã-dentista, com o uso de luz artificial, sonda exploradora, espelho bucal plano, sonda periodontal da Organização Mundial da Saúde (OMS) para medição do índice de necessidade de tratamento periodontal (Community Periodontal Index Of Treatment Needs, CPITN) e espátulas de madeira.
As fichas clínicas empregadas para as notações dos achados bucais foram baseadas na ficha padronizada pelo Projeto SB Brasil em levantamentos
* Segundo Katz (1963), o formato tipo Likert é uma versão de aplicação do Índice de AVD de Katz.
Neste modelo, cada atividade de vida diária (AVD), que inclui: banho, vestuário, higiene pessoal, transferências, continência e alimentação, recebe uma pontuação que varia de 0 (independente), 1 (necessidade de ajuda de algum objeto para desempenhar a atividade), 2 (necessidade de ajuda humana) e 3 (dependência completa).
epidemiológicos, estabelecido pelo Ministério da Saúde, e preenchidas por uma auxiliar.
Para avaliação da condição periodontal dos idosos participantes, empregou-se o Índice CPI, baseado nos critérios e registros da OMS (10), utilizando seis dentes índices para representar os seis sextantes da boca e suprimindo as necessidades de tratamento. Em adição a este indicador, realizou-se o exame da Perda de Inserção Periodontal (PIP), por apresentar aplicabilidade para população adulta e idosa.
A mensuração de cárie dentária ocorreu através da aplicação do índice preconizado pela OMS (10), do qual se pode inferir o CPO-D médio (dentição permanente), obtendo-se também as necessidades propriamente ditas, a presença de lesões não cavitadas (mancha branca) e os diferentes níveis de atividade da doença (cárie de esmalte, de dentina e próxima à polpa), qualificando com maior expressividade os indicadores obtidos. O CPO-D indica o número de dentes permanentes cariados, perdidos e restaurados por idade ou grupo etário.
Os tecidos moles foram observados sistematicamente, abrangendo a mucosa labial e sulco labial superiores e inferiores; região das comissuras labiais e mucosa bucal nos lados direito e esquerdo; língua, em suas superfícies dorsal, ventral e nos bordos laterais; assoalho da boca; palatos duro e mole; margens alveolares e gengiva superior e inferior. Na detecção de quaisquer sinais sugestivos de alteração da normalidade, codificou-se “presença de alteração em tecido mole”, com atribuição de um diagnóstico provável.
A avaliação do uso e da necessidade de prótese removível foi realizada a partir de adaptação dos critérios utilizados no levantamento epidemiológico em saúde bucal – Projeto SB Brasil, realizado pelo Ministério da Saúde. Os critérios considerados para avaliação da necessidade de prótese foram: edentulismo total e ausência de próteses; presença de próteses inadequadas estética ou funcionalmente; ausência de um ou mais dentes, resultando em comprometimento estético ou funcional. Para a determinação do uso de prótese removível, considerou-se a presença ou não de prótese total ou parcial removível durante o exame clínico.
A análise das informações e dados estatísticos foi gerada a partir do programa de software Microsoft Office Excel 2007. Os resultados foram transcritos para uma planilha eletrônica para análise e realizou-se a distribuição de freqüência das variáveis de estudo. O tratamento estatístico foi realizado através de testes com o objetivo de determinar a existência de diferenças significativas no estado de saúde bucal do grupo examinado em função de faixa etária, sexo, tempo de institucionalização, alterações sistêmicas, medicamentos utilizados e capacidade funcional, e, para isso, foi utilizado o teste não-paramétrico do qui-quadrado de Pearson (X2), permitindo uma minuciosa avaliação sobre coincidências e discrepâncias evidenciadas.
RESULTADOS
Os resultados fazem referência às 55 pessoas idosas residentes em uma Instituição de Longa Permanência do Município de Itajaí, Estado de Santa Catarina, Brasil. A idade média encontrada foi de 79,24 anos. No grupo examinado, houve
predominância das pessoas acima de 70 anos de idade. As mulheres compuseram 70,9% da amostra da pesquisa.
Quanto ao tempo de institucionalização, do grupo de idosos avaliados 70,9% residia no asilo há menos de cinco anos. As alterações sistêmicas mais prevalentes encontradas foram hipertensão arterial sistêmica (83,6%), depressão (40%) e alterações vasculares (36,40%).
A hipertensão arterial sistêmica provavelmente não apresentou influência estatisticamente significativa na ocorrência de cárie (X2= 3,188; P = 0,074). Pessoas com sintomas depressivos também não revelaram relação significativa em relação à presença ou ausência de cárie dental (X2= 0,202; P = 0,623). Ressalta-se, entretanto, que a reduzida quantidade de variáveis pode ter dificultado o estabelecimento dessas correlações (saúde bucal – sistêmica).
As classes farmacológicas mais utilizadas pelas pessoas avaliadas eram anti- hipertensivos (49%), analgésicos (42%), diuréticos (18%; 22%), medicamentos para circulação periférica (33%), antiulcerosos (33%) e antianginosos (19%). A vitamina C fazia parte da rotina de 29% dessa amostra populacional. Comparando-se o uso de medicamentos entre os sexos masculino e feminino, não se observou evidência de diferença estatisticamente significativa na quantidade de classes medicamentosas utilizadas (X2= 0,233; P = 0,629).
A realização desta pesquisa apresentou alguns vieses. O número reduzido de idosos participantes e conseqüentemente, a pequena quantidade de variáveis,
acabaram limitando o estabelecimento de correlações entre a saúde sistêmica e a situação odontológica das pessoas examinadas. Desta forma, os fármacos utilizados pela população pesquisada não apresentaram aparente influência na presença/ausência de dentes (X2= 4,106; P = 0,128), conservando proporção semelhante entre as diferentes faixas etárias (X2= 3,10; P = 0,541).
A capacidade funcional apresentou pequeno comprometimento (grau I) em 92,72%
das pessoas examinadas, caracterizando sua dependência de algum objeto para desempenhar as atividades de vida diária (AVD).
Entre as pessoas examinadas, apenas 7,27% apresentaram lesões em tecidos moles bucais. O índice de CPO-D médio encontrado foi de 28,13 (30,73 para o sexo masculino e 27,15 para o feminino) e o componente perdido foi preponderante e correspondeu a 96,51% do total (média de 27,15 dentes por pessoa), enquanto os outros componentes do índice foram inexpressivos. O índice CPO-D aumentava proporcionalmente à idade, revelando valores mais elevados em pessoas com 80 anos ou mais.
Em média, cada idoso apresentava 2,14 dentes presentes. A análise dos dentes presentes e ausentes em relação ao sexo demonstrou o mesmo padrão de comportamento, isenta de diferença estatisticamente significativa entre os homens e mulheres (X2= 0,136; P = 0,712).
Em relação à saúde periodontal, observou-se que 5,55% das pessoas examinadas apresentaram perda de inserção periodontal de 0 a 3 mm. Com a pequena
quantidade de dentes presentes, houve um alto percentual de sextantes excluídos do cálculo do CPI e PIP (91,5%).
O edentulismo foi evidenciado em 63,6% das pessoas institucionalizadas, enquanto 36,4% dos idosos apresentavam pelo menos um dente remanescente. Os usuários de prótese removível corresponderam a 44% enquanto 56% não usavam próteses dentárias apesar de necessitarem. A presença de prótese superior foi encontrada em 58,2% dos usuários. Entre as pessoas examinadas, 69,1% apresentavam necessidade de prótese no arco inferior. Os altos índices de necessidade de prótese indicaram que parte das próteses em uso estava em condições clínicas inadequadas e necessitavam de substituição.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo se referem a um grupo reduzido de pessoas examinadas e não devem ser generalizados para toda a população idosa municipal, pois o local da pesquisa foi uma instituição asilar filantrópica, com nível de atenção de média complexidade. Evidenciou-se a precariedade da condição clínica dos idosos institucionalizados, conforme os indicadores apresentados. Esta situação clínica se assemelha aos resultados de outros estudos realizados no Brasil (11-14). A institucionalização pode ser um fator contribuinte para a gravidade do estado de saúde bucal encontrado entre as pessoas examinadas, considerando que a população de idosos institucionalizados apresenta em grande parte, doenças crônico-degenerativas e suas seqüelas, prática de polifarmácia e comprometimento da autonomia, dificultando a realização do autocuidado.
A cárie dentária foi mensurada pelo índice CPO-D, que mostrou alta prevalência dessa doença. O número médio de dentes hígidos (1,10) e perdidos (27,15) entre as pessoas institucionalizadas evidenciou uma história de práticas odontológicas sustentadas no curativismo e no intervencionismo, refletindo a premente necessidade de reformulações quanto à conduta social, cultural e profissional da Odontologia.
A grande quantidade de idosos apresentando edentulismo não deve ser concebida como uma conseqüência natural do envelhecimento como assim culturalmente vem se sustentando em nossa história social. Pelo contrário, quando bem tratados e preservados, podem permanecer em boca durante toda a vida do ser humano. Num país em que políticas voltadas para a saúde bucal de idosos praticamente inexistem, a banalização das perdas dentárias tornou-se comum. PUCCA JR. (15) já procurava atribuir os altos índices de edêntulos às práticas inadequadas de saúde bucal, pautadas em uma Odontologia hegemônica e corporativista.
Analisando os resultados desta pesquisa, evidenciou-se a falta de dentes como um dos problemas mais gritantes, com um percentual elevado de idosos apresentando necessidade de próteses superior e/ou inferior. A quantidade de pessoas do grupo estudado que não usavam próteses dentárias foi superior em relação aos idosos que usavam. A necessidade de prótese no arco inferior foi maior em relação ao superior.
O número de pessoas idosas que não necessitavam de próteses ou que já usavam próteses consideradas clinicamente adequadas foi menor em relação às pessoas que precisavam substituir a prótese em uso ou começar a usá-la. Evidenciou-se a
iminente necessidade de substituição das próteses inadequadas para minimização de lesões ou patologias em tecidos moles decorrentes de seu uso, restabelecendo condições funcionais e estéticas em relação à saúde bucal, conforme também observado em outros estudos (16-18). A figura 1 reflete os resultados encontrados referentes ao edentulismo e próteses dentárias.
Outros estudos realizados com idosos institucionalizados mostraram que as pessoas examinadas apresentavam o uso da prótese total superior mais freqüente do que inferior, com grande necessidade de prótese inferior (19,20).
Quanto ao periodonto, devido ao alto percentual de perdas dentárias, um percentual de 91,50% dos sextantes examinados foi excluído por apresentarem apenas um dente ou nenhum, destacando-se por revelar um percentual inclusive mais elevado do que o encontrado pelo Projeto SB Brasil, que foi de 80,8%.
Em relação às condições periodontais, a avaliação utilizando-se os índices CPI e PIP foi prejudicada devido ao alto percentual de edêntulos e escassos dentes funcionais remanescentes. Apenas 1,96% dos sextantes válidos apresentaram saúde gengival, e as alterações periodontais registradas também não alcançaram representatividade numérica significativa, semelhante aos dados encontrados através Projeto SB Brasil (8,9). Nas pessoas examinadas, a maioria não apresentou as condições clínicas necessárias para aplicação do índice PIP.
Lesões em tecidos moles bucais foram encontradas em apenas 7,27% das pessoas examinadas. Os diagnósticos atribuídos prováveis foram candidíase, leucoplasia e
estomatite protética. Comumente alterações em tecidos moles estão associadas ao uso de próteses inadequadas e apresentam elevada incidência em idosos. Outros estudos demonstraram que a ocorrência de patologias bucais está freqüentemente associada a condições debilitantes de saúde, deficiências vitamínicas, traumas e higiene bucal inadequada. Como condição agravante, a incidência do câncer bucal aumenta com a idade (21).
Segundo Newton (22), estudos em nível mundial mostraram que microorganismos bucais parecem provocar, direta ou indiretamente, complicações sistêmicas, aumentando o risco estatístico de morte em até 3,9 vezes.
A alta prevalência de sintomas depressivos entre os idosos asilados pode estar relacionada à institucionalização. A depressão senil pode ser o resultado do aparecimento de doenças, limitações e incapacidade nos idosos. Esta situação clínica se assemelha a outro estudo, no qual se observou que a depressão senil freqüentemente surge associada à perda da qualidade de vida, ao isolamento social e à ocorrência de desordens clínicas, ressaltando que a institucionalização se destaca como o fator que mais contribui neste contexto. Distúrbios depressivos e doenças bucais comumente são evidenciados em idosos que freqüentam consultórios odontológicos. O ônus que acompanha a depressão pode ser percebido através de sinais como melancolia, anedonia, fadiga e alterações na dieta alimentar.
Os problemas bucais que se manifestam com maior freqüência em pacientes idosos são cárie e doença periodontal, desenvolvidos principalmente devido à dieta cariogênica, desinteresse por hábitos de higiene bucal, escovação deficiente e redução do fluxo salivar de causa medicamentosa. Os antidepressivos podem
causar efeitos colaterais que incluem hipossalivação, sensação de boca seca (xerostomia), lesões mucocutâneas e náuseas, que interferem na saúde bucal (23).
A idade é o fator de risco primordial para as doenças cardiovasculares (DCV), que constituem a principal causa de morte na população geriátrica. Entre as principais DCV, destacamos a hipertensão arterial sistêmica (HAS). A HAS apresentou alto índice de prevalência entre os idosos examinados. Representa uma alteração sistêmica importante entre as doenças cardiovasculares (DCV), que são de longe a principal causa de morte na população geriátrica (24).
A relação entre a HAS e a saúde bucal está diretamente ligada aos efeitos dos medicamentos utilizados pelos pacientes cardiopatas geriátricos, visto que são drogas que em sua maior parte estão associadas a efeitos de inibição do fluxo salivar, provocando xerostomia e o aumento da suscetibilidade à cárie e doença periodontal. Essas substâncias podem ser capazes de modificar a resposta do hospedeiro ou a resistência a doenças (25).
Em relação aos cuidados envolvidos no tratamento odontológico abrangendo procedimentos invasivos em pacientes hipertensos e cardiopatas, deve-se avaliar a necessidade de profilaxia com antibióticos para prevenção de endocardite bacteriana em pacientes potencialmente suscetíveis (26).
Grande parte das pessoas examinadas estava institucionalizada há menos de cinco anos. No entanto, a condição de idoso institucionalizado constitui um fator contraditório no processo de aceitação da pessoa idosa na sociedade. Notoriamente
as políticas públicas excluem as instituições para idosos, principalmente em relação à saúde bucal. As demandas institucionais por assistência odontológica pública deveriam garantir acesso pleno do idoso aos serviços de saúde prestados, tanto no atendimento prestado em unidades de saúde, quanto no atendimento domiciliar, contemplando também as pessoas dependentes e acamadas. O acesso aos cuidados com a saúde bucal contribui expressivamente para a otimização da qualidade de vida, manutenção da autonomia e de uma vida saudável (26).
Alterações clínicas, como presença de cálculo, gengivite, lesões de cárie edentulismo revelam a escassez da prática odontológica voltada a idosos em instituições, com caráter preventivo, educativo e curativo. A impactante gravidade do quadro epidemiológico das pessoas idosas institucionalizadas no referido asilo reflete uma realidade similar à situação encontrada em todo o país. A escassez de programas públicos de atenção à saúde bucal e a desigualdade de acesso e utilização desses serviços por parte dos idosos incidem sobre a necessidade de reorganizar a logística da saúde pública (6).
As políticas públicas devem contemplar estratégias direcionadas à população idosa, maximizando a oportunidade de utilização dos serviços e a resolubilidade das ações.
Idosos funcionalmente dependentes e fragilizados, residentes em instituições de longa permanência necessitam de ações preventivas, educativas, curativas e de reabilitação bucal específicas.