A diferença básica entre as pessoas em geral e os profissionais da área de saúde num setor de paliativo é que na vida destes, a morte faz parte do cotidiano e pode se tornar uma companheira de trabalho diário.
Para que possamos conviver com a morte, devemos aprender como lidar com a situação de morte e morrer de um paciente. Nas entrevistas que colhemos muitos enfatizaram
que na formação acadêmica não houve preparo para o enfrentamento da morte, foi repassada a parte teórica, de maneira sucinta e superficial.
Os participantes da pesquisa relatam que a falta de preparo, de conversas sobre a morte seja em quanto academia e cursos técnicos ou na instituição e no trabalho em equipe dificulta o enfrentamento do processo de morte e morrer.
Não houve preparo. (Gato)
Uma ou duas aulas sobre a morte em todo o curso. (Cavalo)
Não houve preparo. Teve pouca parte teórica, mas sucinto, só se sabe realmente o que é quando se depara com a morte, quando vivencia. (Tigre)
A vivência foi me preparando e ensinando. (Ursa)
Santos, citado por Fernandes (1984), relata que os enfermeiros declaram não ter formação suficiente para intervir em situações que envolvem emoções mais profundas, como as relacionadas com a morte. (FERNANDES, 1984).
Segundo Moritz (2001, p. 3) os estudantes da área da saúde têm, no início de seus cursos profissionalizantes, contato com o cadáver. Na anatomia é apresentado um corpo desfigurado, enegrecido pelo formol, no qual o aluno dificilmente procura identificar um ser que passou pela vida e sentir as emoções que marcam o indivíduo. A partir da visão do anatômico como um local de aprendizado os acadêmicos consideram muitas vezes os cadáveres em objeto de estudo. De acordo com Concone (1983, p. 104), “o cadáver é visto como um manequim, pois, se for personalizado, torna-se difícil lidar com ele”. É o que Kruse (2004, p. 22) refere como sendo “corpo escolar”, aquele corpo que é objeto de estudo, configurado anatomicamente, destituído de crença, sexo, raça, emoções e tempo.
Neste sentido, é que a atitude ética frente ao corpo humano morto se exterioriza. E, até mesmo se mostra conflituosa quando o corpo morto passa de humano a objeto e, ao mesmo tempo, de objeto a ser cheio de vida até então, e sendo agora denominado de “peça”.
Assim, o enfrentamento emerge da possibilidade individual de se proteger daquilo que o torna frágil e suscetível ao estranho e ao desconhecido. O que para Travelbee apud Gonzales et al (1999, p. 22) o enfrentamento “inclui a capacidade de reconhecer nossa própria obrigação de atuar, isto é, de intervir quando um princípio está em jogo”. E, quando se
defrontam com a morte de seus pacientes, acionam as suas defesas, fogem do atendimento e tomam atitudes de frieza.
Pouco ou quase nada se ensina para os estudantes dos cursos de Enfermagem, há enorme atenção às técnicas de prolongamento da vida e as esperanças de recuperação, sem equivalência na atenção em proporcionar conforto aos que vão morrer (MORITZ, 2001, p. 4).
Os profissionais da Enfermagem devem ser orientados, que a enfermagem é a arte de cuidar, cuidado este que vai do nascimento à morte e todo o seu processo e que cuidar não significa necessariamente a cura.
Pode-se concluir que os profissionais de Enfermagem são treinados para o tratamento técnico do moribundo, mas não para acompanhá-lo no ponto de vista psicológico. O hospital é instituição marcada pela luta constante entre a vida e a morte, que o profissional da saúde está preparado para a cura e freqüentemente, sente-se angustiado pela morte dos pacientes sob seus cuidados (MORITZ, 2001, p. 4).
Atualmente ingressamos imaturos, inexperientes e, sobretudo muito jovens na universidade, sempre com a certeza de aprender a curar e preservar a vida. Contudo, nada nos é dito ou ensinado sobre a morte, nos ensinam as diversas formas de cuidar, reabilitar, curar, baseando-se em teorias humanísticas e holísticas. Não ensina que a morte faz parte da vida e que é um processo natural da vida (OLIVEIRA, 2008, p. 196). Por outro lado, a forma de se encarar a morte e o morrer relaciona-se também ao modo pelo qual este processo foi apresentado no decorrer da formação como pessoa. As crenças e valores, a cultura pela qual baseia-se nossa educação pessoal, em família diz muito daquilo que acreditamos e esperamos da própria vida.
Os profissionais de saúde, dentre esses os de Enfermagem, carecem de preparo para lidar com as questões relacionadas à morte e ao processo de morrer, pois este tende a ser considerado um assunto menos importante nas instituições de saúde, já que essas estão voltadas para salvar vidas. (OLIVEIRA, 2008, p. 193).
Devemos salientar, que as instituições de ensino necessitam rever suas metodologias de educação para a morte. A formação do estudante de Enfermagem centraliza-se na promoção e restabelecimento da saúde, esquecendo-se das questões da terminalidade.
A formação acadêmica no tocante ao processo da morte e do morrer dá maior possibilidade ao profissional de saúde, para que em sua prática possa aprender a buscar ferramentas para assistir com qualidade o paciente em fase terminal (OLIVEIRA, 2008, p 196).
Não podemos colocar toda a responsabilidade no processo de formação da graduação, é preciso que seja necessário repensar o processo de formação familiar e o processo educacional. A academia deve assumir o papel de formar sujeitos reflexivos, bem como promover condições para o estudante vivenciar a prática da assistência diante do processo do morrer.
Tratar de pacientes terminais, mantê-los limpos, confortáveis e sem dor é uma das tarefas mais difíceis. No curso de enfermagem são enfatizados os aspectos técnicos e práticos da função de enfermagem. Há pouca ênfase em questões ligadas a emoção (KOVÁCS, 1992).
Na hierarquia hospitalar as responsabilidades e tarefas delegadas a cada membro da equipe de saúde podem despertar angústias de modo distinto nesses profissionais. O médico passa menos tempo com os pacientes, mas é quem perante a sociedade tem a responsabilidade de cura, apresentando maior sentimento de fracasso e medo de errar diante a morte de seu paciente (MORITZ, 2001, p. 4).
Uma das formas mais usadas pelo profissional é a conquista da doença, o desafio da morte e não medir esforços para salvar o paciente, e quando esse morre o orgulho médico fica ferido e o cuidado desse paciente grave é transferido para o cuidado da enfermeira. É a enfermeira que está mais próxima à família tendo que lidar com os sentimentos dos parentes, as dúvidas, angústias, temores e quando o paciente falece é quem toma as primeiras providências (KOVÁCS, 1992). No momento reflexivo também se faz a comunicação, como capacidade de estabelecimento de trocas sobre o mundo e si mesmo (TRAVELBEE apud LEOPARDI, 1999). Da perda à reflexão o ser-humano fortalece sua formação nos limites de sua unicidade e na compreensão dos momentos vividos. Isto se dá não tão somente pela maturidade, mas pelo compartilhamento, pela relação pessoa-pessoa e o aprendizado que se adquire do convívio com o outro.
Isso nos faz refletir sobre a importância de aprender a trabalhar a questão da morte e o cuidado do paciente em fase terminal, ajudando o paciente a defender e expandir sua vida com qualidade, respeitando-o como pessoa. (FERNANDES, 2005, p. 37).
Segundo Fernandes (2005, p. 39), uma conduta de respeito diante do paciente em coma ou inconsciente, é ajudá-lo a enfrentar a sua angústia existencial e alcançar o sentimento de serenidade, para isso ele precisa ao seu lado pessoas de confiança que tenham paciência e sensibilidade, podendo ser familiares, amigos ou profissionais de saúde. Dentre essas possíveis ajudas, destacamos a meditação, rezar junto às familiares ou mesmo ler alguma mensagem de conforto, a fim de que o paciente possa encontrar a si mesmo e que a família permita que o ente querido faça a sua passagem, com tranqüilidade. Observamos, que pessoas
que obtém uma certa religiosidade, crença, e/ou espiritualidade conseguem compreender melhor a morte do que as pessoas incrédulas.
Quando perguntamos aos sujeitos da pesquisa se existe algum ritual perante a morte, as respostas apresentaram os mais diversos sentimentos.
Sempre que estou do lado do paciente e vejo que ele está partindo, principalmente quando não tem familiar ou que a gente tem mais convívio e também de maneira geral encosto minha mão no paciente peço que descanse em paz e que tenha uma boa partida. O bom de trabalhar aqui é cuidar do paciente independente da vida ou da morte somos um exemplo de respeito com a morte, é difícil e sofrido, mas o mais gratificante é quando a família volta para agradecer. Tenho experiência de outro hospital onde o paciente mesmo sem possibilidades de cura e nem de vida, é prolongada a vida como também é prolongado o sofrimento do paciente. (Beija- Flor)
Eu tenho um pressentimento sinto quando a pessoa está partindo, é algo espiritual, muito forte, e sempre que sinto isso eu falo com o paciente, porque ouvir é o último sentido que se perde. Falo para pedir perdão dos seus pecados, para ele se entregar para Deus e escrever seu nome no livro da vida e partir em paz que esse momento é muito importante para ele.
Não dá 20 minutos o paciente morre. (Leão)
Pacientes e familiares projetam no profissional de saúde, aspectos emocionais decorrentes da gravidade da doença. O que leva o profissional a utilizar-se de mecanismos de defesa, para se proteger da ansiedade gerada pela pressão dos pacientes, familiares e também pela cobrança pessoal (SILVA, 2005). Nesta perspectiva, além de cuidar do outro deve primeiramente o profissional de saúde cuidar de si, conhecer-se, não ultrapassar limites emocionais e de tolerância para lidar com o limítrofe no cuidado do paciente oncológico.
Muitos profissionais manifestam dificuldades pessoais de adaptação ao processo da morte, incapacitando-os de atender doentes numa situação difícil de doença avançada. Este tipo de dificuldade deve ser resolvido entre a equipe, por meio de reuniões periódicas, que permitam a abordagem e discussão de situações onde o profissional possa expor seus sentimentos e dificuldades, encontros informais, que fortaleçam a coesão do grupo, apoio e orientação dos novos elementos da equipe, de forma a preparar todos para o confronto com as situações do processo de morrer (SILVA, 2005).
Vários participantes desta pesquisa ressaltaram a necessidade de estratégias que os ajudem a enfrentar, aprender a conviver com a morte tão freqüente e constante em suas vidas.
Às vezes a rotina faz com que a equipe de trabalho não tenha tempo para conversar e esse tempo é importante a gente precisa ter nem que seja um minuto para botar para fora o que a gente está sentindo. E isso a gente pode fazer através da educação continuada “in loco”, não em grande grupo para trabalhar as dificuldades que às vezes a gente enfrenta e de que as vezes não temos tempo para conversar.(Cavalo)
Às vezes já aconteceu de a pessoa falar, que não quer fazer o preparo do corpo porque se apegou ao paciente, fez amizade e outra pessoa se dispõem e vai. A gente conversa entre nós que precisamos ter um acompanhamento psicológico, conversar. Porque aqui, além de cuidar do paciente a gente precisa dar apoio psicológico para a família. E sem esse apoio tem horas que a gente fica sem saber o que fazer. (Pássaro)
A morte é um assunto delicado, que deveria ser melhor abordado com a classe de enfermagem em geral (auxiliar, técnico de enfermagem e na graduação de enfermagem), não para que se tenha uma receita de bolo pronta, mas para que possamos passar por estes momentos da melhor forma possível, para que seja menos traumatizante, como é esta questão natural e que faz parte do processo morte e morrer. (Ursa)
Para serem mais efetivas e terem satisfação com o cuidado que oferecem, as enfermeiras precisam rever as suas próprias respostas emocionais e as perdas que testemunham a cada dia. Refletirem sobre os modos de enfrentamento na fragilidade. Antes que, a enfermeira exiba sintomas de estresse ou de exaustão física e emocional, ela deve reconhecer a dificuldade de lidar com a dor e colocar em ação as práticas saudáveis que a protegerão contra a exaustão emocional. Pode-se relacionar toda essa exaustão de sofrimento e dor à Síndrome de Burnout (LAUTERT, 1995). Esta traz referências a despersonalização deste profissional quanto ao enfrentamento das situações de insatisfação no trabalho, trazendo um afastamento da clientela a ser cuidada. Essa insatisfação relaciona-se aos sentimentos de envolvimento profissional, afetivo, de solidão, de impaciência, de baixa auto estima entre outros. E, certamente reflete na assistência ao paciente e familiares sob seus cuidados.
Num setor de paliativo, onde a morte, o luto e a perda são os resultados esperados do cuidado ao paciente, os colegas de equipe nas reuniões devem usar esse momento para
expressar a frustração, tristeza, raiva e aprender as habilidades de enfrentamento entre si. Por fim, os hábitos pessoais saudáveis, inclusive a dieta, exercício, atividades de redução de estresse e sono ajudarão a se proteger contra o estresse. (BRUNNER, 2005, p. 418).
Para isso, se faz necessário que os profissionais da Enfermagem aprendam a se escutar e escutar o paciente e a família. Diante do cuidar, devem realizar suas intenções e atitudes baseadas nos princípios éticos e existências comprometidas com a vida, com o propósito de ajudar o paciente a morrer com dignidade da melhor forma possível (FERNANDES, 2005 p.
40). Conforme Travelbee (LEOPARDI, 2006) as relações são estabelecidas quando parceiros percebem a singularidade um do outro e é quando a relação é verdadeira e significativa.
É preciso aprender assistir o paciente com confiança, respeitá-lo no tempo que lhe resta para viver, provendo cuidados paliativos, com atitudes respeitosas diante da morte, respeitando o seu espaço autonomia e direitos (FERNANDES, 2005, p. 38).
O que diferencia o cuidado paliativo das demais clínicas é que a proposta do cuidado é modificada, nos paliativos a assistência visa não a cura e sim a qualidade de vida, as expectativas são alteradas, os cuidados são realizados visando à integridade do ser, que este passe os seus dias com a menor dor possível, e que quando a morte chegar, esta seja realizada naturalmente, sem intervenções heróicas, que ocorra com dignidade.
Prestar cuidados ao paciente em iminência da morte transmitindo sentimentos de respeito, solicitude e segurança, e estar presente no momento da morte pode ser uma das experiências mais recompensadoras que a enfermeira pode ter. Os pacientes e as famílias estão temerosos com o desconhecido e preocupados com a aproximação da morte.
(BRUNNER, 2005, p. 413).
Os membros da família enfrentam diversos estágios de adaptação, (como já citados anteriormente neste estudo) ao saber do diagnóstico de uma doença grave, e a sua forma de enfrentamento vai depender da estrutura de cada um dos indivíduos e da relação que se estabelece entre eles (KOVÁCS, 1992, p. 196)
A princípio, muitos não querem acreditar que pode ser verdade e negam o fato que haja tal doença na família. A família sofre certas mudanças, dependendo muito da atitude do paciente, do conhecimento e da habilidade com que se comunica o fato. (KUBLER-ROSS, 1992, p. 182).
As necessidades da família são muito diferentes, dependendo do estágio em que se encontra o paciente. No início os fatos são ligados à comunicação, contar ou não ao paciente, às crianças sobre a doença. (KOVÁCS, 1992, p. 182).
Famílias que sempre tiveram dificuldades de se comunicar ou nas quais existem antigos ressentimentos e feridas podem experimentar uma dificuldade maior quando seus entes queridos estão próximos a morrer. Porém o momento do término de vida também pode proporcionar à família a oportunidade para resolver antigas feridas e aprender novas maneiras de ser uma família. (BRUNNER, 2005, p. 413).
Segundo (KOVÁCS, 1992, p. 196), a família sofre uma desorganização na sua forma de vida, com a internação do paciente, tendo que algumas pessoas assumir funções que eram da responsabilidade dele.
Devemos promover a família, em conjunto, o ajuste individual à situação, aumentar a capacidade de cuidar e possibilitar uma adaptação normal.
A enfermeira é quem está mais próxima à família tendo que lidar com os sentimentos dos parentes, as dúvidas, angústia, temores e quando o paciente falece é quem toma as primeiras providencias (KOVÁCS, 1992, p. 228).
Corroboramos com Kubler-Ross e Kovács (1992), quando acreditamos, que para que a assistência seja prestada com eficiência se faz necessário uma linha de comunicação direta da equipe com os familiares dos pacientes em processo de morte, para que dúvidas a respeito do prognóstico e dos cuidados para com o paciente sejam sanadas.
Os sujeitos entrevistados relatam a dificuldade que apresentam no momento de falar com os familiares sobre o processo de morrer, alguns evitam este contato, com a justificativa de que não faz parte de suas atribuições noticiarem a família.
Dificuldades a gente sempre encontra de maneira geral a família já está pouco ciente do quadro do paciente quando acompanha há bastante tempo. Existem situações que a família não aceita e os médicos aqui no paliativo são bem realistas deixam a família a par da situação. (Beija-Flor)
Tem casos que é mais difícil é mais delicado e a gente passa para a enfermeira ou médico falar, porque a família não aceita a morte. A gente vê que o paciente esta morrendo e a família acha que vai melhorar e vai para casa. (Leão)
Às vezes não cai a ficha e a esperança é a última que morre. A gente dá o apoio psicológico, cria um vinculo, eu evito para não sofrer. Mesmo sabendo que a morte é um processo natural, mas quando a gente vê uma mãe idosa perder um filho é muito triste. (Borboleta)
Normalmente a enfermeira que dá a notícia, a gente foge disso, tenta se distanciar um pouco, pois a família tira nossas energias quando se apega muito, e a gente não tem apoio, a equipe não tem o apoio de sentar com um psicólogo ou com a própria equipe para conversar.
(Tigre)
Após a morte, a família deve receber permissão de passar um tempo com o falecido e ser encorajada a fazê-lo. Devem ser honrados os desejos de privacidade das famílias durante seu período com o falecido (BRUNNER, 2005, p. 415).
Neste momento, em que os mais diversos sentimentos são evidenciados como dor, separação, certeza de um lugar melhor, alívio pelo cessar da dor, às vezes as palavras não se fazem necessárias, o estar junto, e o compreender a dor do outro, para muitos é o suficiente e o necessário.
Quando morre um ente querido, os membros da família entram em uma nova fase de luto e pesar à medida que eles começam a aceitar a perda, sentem a dor da separação permanente e se preparam para viver uma vida sem o falecido. Após a morte do paciente depois de uma doença longa e difícil, os membros da família podem experimentar sentimento conflitantes de alivio pelo fato de ter encerrado o sofrimento (BRUNNER, 2005, p. 417).
Em geral, o período de luto é o tempo de adaptação no qual a pessoa vem a aceitar a perda, experimenta a vida sem o falecido, supera as dificuldades e encontra uma nova maneira de viver no mundo sem o ente querido.
Uma das atitudes que mais chamou a atenção e deixa os profissionais de enfermagem gratificados é quando a família depois de algum tempo, retorna à unidade para agradecer a equipe. Isso demonstra que o paciente e a família foram bem cuidados durante a internação, que houve uma boa relação profissional-paciente e família.
O que me chama a atenção e que a família vem agradecer traz presentes, manda cartas.
(Beija-Flor)
Cada caso é um caso, e a esperança que as pessoas ainda têm de vir aqui e encontrar a cura.
(Leão)
Até agora geralmente agradecem, às vezes na hora do óbito não, mas outro dia voltam para agradecer. (Pássaro)
Alguns familiares mesmo passando por aquela situação agradece a equipe pelos cuidados prestados, familiares mesmo que após o óbito voltam para agradecer, eles poderiam pensar que nós estamos sendo pagos por isso, mas agradecem. (Gato)
Os profissionais da saúde, principalmente os da Enfermagem pelo contato diário e integral para com os pacientes e seus familiares, criam laços afetivos, se apegando a estes.
Muitos óbitos de pacientes sobre seus cuidados são sentidos como a morte de um dos seus, para que todo este estresse emocional vivenciados quase que diariamente não ultrapasse as
“portas” da instituição e prejudique a vida pessoal dos profissionais, se faz necessário antes de qualquer coisa um conceito pessoal sobre o que é morte e todo o processo subseqüente a esta.
Não menos importante, a socialização do tema, conversar sobre as diferentes formas de enfrentamento, o modo pessoal de compreender e conviver com a morte amenizam vários sentimentos evidenciados e adquiridos ao longo da vida de cada um obtidos em reflexo a criação, sociedade, cultura, crenças e experiência profissionais e pessoais.
Segundo Travelbee (LEOPARDI, 2006) enfrentar é a capacidade pessoal e individual que temos de compreender, neste caso, a experiência de vida na dor e sofrimento,que segundo a teórica simboliza a morte e o morrer nesta desesperança, causada pela perca da batalha para a manutenção da vida saudável, todavia é com está compreensão e aprendizado que se busca um significado para o cuidado do indivíduo por meio da relação pessoa- pessoa, enfermeiro/paciente .
Não existe uma forma certa ou errada de enfrentar a morte e o morrer, cada individuo por ser único e irrepetível, a partir de um pré-conceito formado individualmente evidenciado por sua experiência e escolhas compreende a morte. Que deve ser discutida no cotidiano da vida pessoal e profissional, pois ela chega para todos, esta é a única certeza que realmente temos.