Em relação aos serviços de saúde público, além da incorporação do modelo gerencial do setor privado, baseado na eficácia e eficiência, o que se tem configurado é uma articulação/sustentação dos interesses da indústria, dos proprietários dos hospitais e do setor financeiro.
Acredita-se que, a mercantilização dos serviços sociais, fonte de produção de mais- valia e ao mesmo tempo, com forte potencial que favorece a realização da mais-valia produzida na indústria - aquisição de medicamentos, equipamentos e outros instrumentos de trabalho- expressa a dinâmica que caracteriza a forma de produzir nesta sociedade. Portanto, quando se discute a relação dos serviços na esfera pública com esta dinâmica, que passa pela necessidade de garantia do Estado como grande consumidor destes produtos e importante ator, inclusive para assegurar as condições de reprodução da força de trabalho, exige um respaldo teórico-metodológico capaz de desvendar como este processo vem configurando-se..
Neste sentido, buscou-se apreender como, na contemporaneidade, encontra-se organizado o processo de trabalho nos serviços de saúde, sob responsabilidade do Estado. Como se expressa nos serviços de saúde a lógica de organização do processo de trabalho capitalista.
neoliberal exige a retração de suas funções, principalmente em relação aos serviços sociais, para que dentre outros interesses, o capital possa ampliar-se e encontrar um mercado favorável à sua acumulação.
Vários são os meios que têm favorecido ao Estado o atendimento a esta demanda do capital: redução de seus investimentos tornando necessária a compra direta de serviços privados; a terceirização de parte de seus serviços/ empresas e de trabalhadores no interior das unidades públicas; priorização da atenção curativa, dependente em alto grau de equipamentos médicos; prestação de assistência à saúde de baixa qualidade; não garantia da universalização do acesso e outros.
Segundo Costa (1998, p.28):
(...) processo de capitalização do setor saúde, impulsionado pelo Estado, tem cada vez mais incorporado a lógica e a racionalidade da produção capitalista, alterando substancialmente os padrões de incorporação da força de trabalho no setor, bem como no campo da organização do trabalho em saúde, expressando-se tanto na tecnificação do ato médico, quanto na crescente diversificação da sua força de trabalho e, portanto na ampliação do leque das profissões de saúde, registrando-se o surgimento e a consolidação de novas especialidades, principalmente, no campo da medicina e odontologia.
É importante ressaltar que esta lógica marca profundamente a política de saúde atual interferindo significativamente nos processos de trabalho, ainda que alguns avanços fruto de lutas dos trabalhadores, possam ser identificados.
Os processos de trabalho são fortemente atravessados pelos interesses capitalistas que, sem desconsiderar a importância das pesquisas e avanços da medicina, têm contribuído para o privilegiamento das intervenções fragmentadas, das especializações, parcializando o cuidar em saúde, em detrimento das ações de saúde coletiva. Portanto, ocorre a tecnificação dos atos médicos, com permanente introdução de novas tecnologias, que se por um lado qualifica, por outro desqualifica o trabalho em saúde.
Embora este estudo centre-se no processo de trabalho em saúde no serviço público, que é definido por relações e condições de trabalho diferenciadas da sua realização na esfera privada, o ritmo, fragmentação e a medição de sua produção, tem-se pautado nos mesmos parâmetros que o trabalho nos ramos produtivos.
A produtividade dos serviços de saúde que deveria ser avaliada pela sua capacidade de resolutividade, qualidade da atenção prestada, eficácia e impacto de suas ações na saúde da população e pelo alcance sócio-político das ações desenvolvidas, tem sido computada através dos atos médicos, no número de internações hospitalares, na quantidade de consultas
ambulatoriais, no número de intervenções cirúrgicas e no quantitativo de exames realizados.
Consequentemente, o ritmo do trabalho e a qualidade da relação entre os profissionais de saúde e os usuários do serviço são fortemente impactados. A relação passa a se caracterizar como impessoal, onde não são valorizados os aspectos econômicos, sociais e culturais determinantes da situação apresentada pelo usuário. O enfoque principal é tratar a doença utilizando todos os meios disponíveis, de acordo com o modelo flexneriano.
A grande demanda pelos serviços frente à capacidade restrita da oferta tem levado à limitação do tempo da consulta ambulatorial18 a um período insuficiente para que se estabeleça uma relação em que o usuário possa sair da posição de objeto nesta relação, para que se evite a medicalização social e realmente possa garantir uma assistência de qualidade.
Esta questão tende a ser encarada apenas como responsabilidade do profissional, ocultando as relações e condições de trabalho às quais se submete.
Esta lógica de atendimento com tempo e ritmo definidos muitas vezes se defronta com o fato dos meios necessários à realização do trabalho, no serviço público, nem sempre estarem disponíveis, quando não inexistentes. Sendo assim, por vezes retardam a resolutividade de uma ação, consumindo um tempo de trabalho e deslocamento do usuário, sem êxito. Este quadro tem levado à desmotivação e ao descrédito do profissional em relação ao produto de seu trabalho. Portanto, um processo de trabalho, baseado na cooperação dos diferentes setores e profissionais, em que o produto final depende do trabalho de todos é tensionado pelas condições objetiva de sua operacionalização. Estas se encontram vinculadas a questões de ordem política e econômica, geralmente distante dos profissionais que atuam na ponta deste processo, os quais têm pouca percepção desta dinâmica, ainda que no cotidiano do serviço deparem com seus impactos.
Identifica-se que a divisão do trabalho, entre aqueles que pensam e os que executam dificulta o desvelamento dos processos que determinam esta contradição. A fragmentação e a dificuldade de articular o coletivo, estabelecendo uma atenção hierarquizada e integrada de fato têm contribuído para dificultar esta mediação.
Esta questão de racionalizar o tempo para garantir atendimento da demanda tem caminhado lado a lado com a expansão da cobertura, através da compra de serviços de terceiros. O Estado para atuar na direção da universalização, conforme preconizada pelo SUS opta por este caminho. Desta forma, há uma conciliação entre a ampliação da oferta dos
18 O tempo de uma consulta ambulatorial geralmente é de 15 minutos, ampliando um pouco mais, quando se trata de consulta consideradas de especialidades: tuberculose, cardiologia e outros.
serviços com as necessidades do processo de reprodução do capital. Como resultado desta iniciativa teve-se a ampliação dos serviços médicos, sobretudo hospitalares, privilegiando a compra de serviços privados.
O processo de trabalho na saúde, conforme acima referido, realiza-se através do trabalho coletivo, com a participação das diversas instâncias de organização do serviço, setores e profissionais, que atuam diretamente na elaboração das políticas e na prestação do serviço à população usuária.
A atual Política de Saúde expressa no Sistema Único de Saúde-SUS define princípios que devem ser considerados na organização e implantação das ações de saúde:
universalização, integralidade, equidade e hierarquização das ações. Logo, na medida em que norteiam a elaboração e implementação das políticas, que define atribuições no contexto desta assistência contribuem também para a conformação dos processos de trabalho, assim como outros fatores relacionados aos interesses econômicos e políticos que respaldam o modelo médico hegemônico.
O fato da atenção à saúde pautar-se na assistência curativa, na assistência médico- farmacêutica, que tem como foco a doença confere ainda um papel de destaque ao trabalho da categoria médica, o qual direciona tecnicamente o trabalho dos demais profissionais. No caso da assistência ao parto, prestada por uma das especialidades da medicina, a figura do médico ganha papel de destaque e com ele a própria obstetrícia, quando a gravidez e parto, passam a ser compreendidos como risco em potencial, conforme analisado no capítulo anterior.
Na avaliação de Nogueira (1994), por ter sido a prática médica, predominantemente liberal com autonomia na decisão e organização de sua atividade, ao transitar da prática individual para a coletiva, comporta uma tensão entre o processo coletivo e o poder individual do médico. No entanto, a transição não se deu de forma autônoma, enquanto decisão de uma categoria foi resultado do processo de assalariamento dos trabalhadores e da inserção dos serviços de saúde à dinâmica do capital. Essa categoria pelas razões já apontadas, na maioria das vezes, resiste a atuar integrando seu trabalho com dos outros profissionais, apesar da dimensão coletiva deste processo.
Segundo Costa (1998) esta hegemonia médica na direcionalidade técnica do trabalho coletivo na saúde é viabilizada porque o processo de racionalização dos recursos e do uso da força de trabalho do médico incorporou princípios da gerência científica (consiste na especialização, classificação, decomposição das ocupações, através da centralização, hierarquização entre outras).
A penetração destes princípios nos serviços de saúde é destacada por outros autores, como Merhy (1997) e Nogueira (1994), que identificam na análise do processo de trabalho características do taylorismo, ao mesmo tempo, que discutem possibilidades de alteração deste modelo.
Nogueira (1994, p.81).) ao discutir o conceito de processo de trabalho em saúde, no qual estão incluídas as mais diferentes funções e atividades, questiona a abrangência deste conceito por entender que não há um processo de trabalho único, pois nele estão envolvidas formas muito distintas de empregar as energias, a destreza e o saber de diversos grupos de trabalhadores. Com a intenção de mostrar esta heterogeneidade, apresenta a classificação das áreas de atividades em estabelecimentos de saúde: serviços gerais, serviços de apoio técnico administrativo, serviços administrativos, serviços intermediários de diagnose e terapia e serviços finais de diagnose, terapia e cuidados com o paciente (consulta ambulatorial, tratamento no leito, cuidados de enfermagem, etc.).
Avalia-se que não se trata de processos de trabalho diferenciados, pois ainda que tenham a aparência de independência, a razão de sua existência, do seu fazer, dos objetivos pelo qual cada trabalho ganha significado é a prestação de um serviço, para o qual se agrupa e se inter-relaciona uma multiplicidade de trabalhos. Ainda que possuam uma relativa autonomia, o trabalho de cada um representa parte do trabalho total, que conforma um trabalho coletivo. Não há como pensar processo de trabalho em saúde restrito à equipe que atua numa relação direta com o usuário. Como pensar em realizar um procedimento técnico se a administração não providenciou a aquisição dos insumos ou equipamentos? Como utilizar o centro cirúrgico, se este não foi esterilizado? A resposta a estas indagações conduz a avaliação de que este processo de trabalho se apoia na cooperação de todos os sujeitos, que lado a lado contribuem para o resultado final do trabalho.
A cooperação nos serviços de saúde revela a divisão socio-técnica do trabalho, que se expressa entre os distintos subsetores e na divisão das tarefas necessárias a um mesmo procedimento. Cada um executa uma tarefa parcial, mas integrada com as dos demais, concorrendo para um fim comum. No entanto, alguns atendimentos não se esgotam num único nível de atenção, sendo necessário o encaminhamento para outros níveis dentro da própria unidade ou até mesmo para outras unidades de saúde.
Como se observa, nem sempre esta relação ocorre de forma integrada, algumas vezes, como no caso da assistência às gestantes, o pré-natal é realizado num local com determinados profissionais e depois por não terem referência do local de seu parto, ficam na expectativa/insegurança de onde e quem dará continuidade a este processo. Por outro lado, o
trabalho do profissional do pré-natal fica fragmentado, pois além de não assistir ao parto, só tem retorno do produto final, na consulta posterior do puerpério. Esta situação gera uma multiplicidade de consequências na vivência do parto pelas gestantes.
Outra característica do processo de trabalho na saúde é a tendência à hierarquização entre os trabalhadores, principalmente nas enfermarias dos hospitais, onde as funções mais complexas e intelectuais são distribuídas aos médicos e outros profissionais de maior qualificação. Destes emanam as ordens de diagnose e terapia, enquanto uma ampla base de técnicos/auxiliares executam tarefas rotineiras, muitas vezes sem ter percepção da forma que contribui com este processo de trabalho.. Observa-se a semelhança desta divisão de trabalho com a organização taylorista do trabalho na indústria. Neste sentido, os efeitos da cooperação são percebidos não apenas no aumento da produtividade, mas ainda no uso parcimonioso de trabalho qualificado, pois a divisão vertical reduz o uso deste tipo de força de trabalho, levando-o a concentrar-se nas ações mais especializadas (NOGUEIRA, 1994).
Merhy (1997, p.132) além de considerar importantes as mudanças macroestruturais no sistema de saúde chama atenção para a necessidade de alterar a forma de trabalhar em saúde. Sua análise centra-se no espaço interno do fazer saúde, nos modelos assistenciais implementados, na relação estabelecida entre os usuários e os profissionais. Ressalta que a relação que se estabelece entre estes se caracteriza por uma “intersecção partilhada”, um encontro de sujeitos. Portanto, deve ser observada como esta relação vem sendo construída nos processos de trabalho para que não se reforce a mudez do usuário, tornando uma relação estritamente objetal.
A observação que apresenta em relação à gestão dos serviços de saúde, reforça a importância das práticas gerenciais, tanto no nível da formulação e decisão de políticas quanto no fabricar “bens” do trabalho em saúde. Coloca que a gestão nesta dobra torna-se lugar de possíveis intervenções impactantes sobre a política e o modelo de atenção à saúde.
Aponta ainda algumas frentes de luta para se criar processos diferenciais de atenção à saúde. Dentre eles, destaca as lutas pela produção de novos modelos tecnoassistenciais que possam se contrapor em termos de eficácia e resolutividade ao modelo médico hegemônico dos serviços públicos e privados. Acredita que os trabalhadores em saúde devem procurar manter um novo tipo de vínculo com os usuários, não apenas em relação à luta conjunta por melhores condições de assistência, mas principalmente, na produção do compromisso cotidiano do trabalhador de saúde diante do cuidado. Desta forma, avalia que os trabalhadores devem se responsabilizar por parte desta assistência, primar pela “cidadanização” da assistência à saúde, construindo a dignidade do trabalhador e do usuário.
As reflexões e propostas deste autor são positivas, no entanto, há que se destacar algumas questões que não são abordadas quando se discute o fazer em saúde. Acredita-se na necessidade de se contrapor ao modelo de saúde vigente, construindo inclusive outra relação com os usuários, onde os mesmos possam ser parte fundamental deste processo. Todavia não se pode esquecer as condições e relações de trabalho em que se encontram estes trabalhadores, a compreensão que possuem deste espaço público de assistência e, principalmente, a formação acadêmica que receberam, a qual geralmente não socializa conhecimentos capazes de ultrapassar a lógica da fragmentação do usuário e dos serviços.
É a partir destas considerações sobre o processo de trabalho em saúde organizado por uma política pública, que se procurou apreender o processo de trabalho na Maternidade Leila Diniz.
3- O TRABALHO COLETIVO DE ASSISTÊNCIA AO PARTO E NASCIMENTO NA REDE MUNICIPAL DO RIO DE JANEIRO E AS PARTICULARIDADES DO PROCESSO DE TRABALHO NA MATERNIDADE LEILA DINIZ - A CONTRIBUIÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL
O trabalho dos profissionais que atuam na saúde pública dá-se no âmbito do trabalho coletivo organizado pelo Estado, que lhes atribui requisições e qualificações. Através de suas políticas estabelece diretriz, definem objetivos e conteúdo das ações, prioriza demandas, cria rotinas e protocolos, que moldam juntamente com outros elementos o processo de trabalho nesta área. Dentre estes elementos, destacam-se: os princípios constitucionais e demais legislações referentes à saúde, a influência das indústrias fornecedoras de equipamentos, insumos e de recursos tecnológicos, ou seja, os interesses do capital privado na expansão da tecnificação da assistência, além da legislação que regulamenta as profissões. Portanto, vários aspectos devem ser considerados na sua configuração.
Os processos de trabalho na saúde pública têm apresentado características do modo capitalista de produção, tais como: fragmentação, alienação, padronização, impessoalidade, tecnificação das ações de saúde, dentre outras, Todavia, o questionamento a estas práticas, principalmente em relação aos seus parcos impactos na saúde da população, sem ignorar os fatores de ordem macro-sociais tem contribuído para tentativas de construção de novos modelos de assistência. Algumas experiências pontuais vêm ocorrendo, especialmente na área de assistência ao parto e nascimento, com propostas aparentemente simples do ponto de vista técnico, mas extremamente complexas no que tange a sua implementação, tanto em relação às condições objetivas quanto a estrutura das relações já instituídas.
A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, conforme analisado no primeiro capítulo, respaldada nas diretrizes do Ministério da Saúde e de organismos internacionais, vem apontando para a construção de uma atenção ao parto e nascimento pautada na humanização, com vistas à reversão do modelo predominante. Essa tem sido concebida como uma das formas de intervir para a alteração dos indicadores de morbi-mortalidade materna e perinatal no município e para a desmedicalização do parto.
Sem dúvida, criou-se uma tensão com o modelo médico hegemônico, que associa qualidade de assistência, grau de segurança do profissional, sobretudo o médico à tecnificação da assistência. Essa tensão não se restringe ao aspecto filosófico-político, que justifica em parte a resistência de alguns segmentos/categorias no interior das unidades de saúde, mas abarca o conjunto de contradições ainda presentes na construção do SUS, que têm dificultado a concretização desta proposta.
Nessa perspectiva, estas contradições rebatem e, inclusive, interferem na organização dos processos de trabalho. Como estes se efetivam a partir de uma divisão sociotécnica do trabalho, com a participação de diferentes profissionais, unidades e setores e gestores, para se compreender o trabalho destes profissionais há que se partir da análise da organização do trabalho coletivo, ou seja, buscar desvendar de que forma esse trabalho se insere neste coletivo, sob que relações e condições.
Tendo por referência essas considerações, buscou-se organizar este capítulo na tentativa de apreender algumas questões: como ocorre a organização desse trabalho coletivo, de assistência ao parto e nascimento, na Maternidade Leila Diniz; de que forma estabelecem- se as relações entre o pré-natal e as maternidades e entre estes e a Gerência central e como se dá a divisão do trabalho neste processo.
3.1- Assistência ao Parto e Nascimento na Rede de Serviços da Secretaria Municipal de