(conclusão) Isolado (1) Perfil de Resistência CIM/Conc (2)
16121A Ampicilina
Penicilina G Trimetoprim / Sulfametoxazol
-
>1
>2/38
16122A Ampicilina
Penicilina G Trimetoprim / Sulfametoxazol
-
>1
>2/38
16123A Ampicilina
Penicilina G
- 0,5
Fonte: Informações da coleta de dados, 2020
(1) Código da amostra gerada manualmente no momento da coleta de dados. (2) Concentração Mínima Inibitória
A presente pesquisa realizou testes com outros antibióticos, para os quais não foram evidenciadas bactérias resistentes, sendo essas drogas: ceftarolina, ciprofloxacino, clorafenicol, daptomicina, gentamicina, linezolida, minociclina, oxacilina, rifampicina, teicoplanina, tigeciclinia e vancomicina.
5 DISCUSSÃO
Conhecer a flora nasal do trato respiratório superior é essencial para a interpretação clínica dos resultados de culturas, principalmente por essa região ser colonizada por uma variedade de bactérias que possuem potencial para o desenvolvimento de complicações graves na infância (MULU et al., 2018). Os achados no presente estudo evidenciaram uma prevalência diversificada de bactérias presentes na nasofaringe das crianças atendidas na atenção básica. Tais resultados corroboram com outros estudos que demonstraram a presença de várias espécies de bactérias, as quais interagem isoladamente ou em conjunto, sendo comum: bactérias difteróides, espécies de Neisseria não patogênica, Streptococcus alfa- hemolítico e não hemolíticos, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, cocos anaeróbios, bacilos gram-negativos, dentre outros (CORREA et al., 2018).
Em pesquisa húngara realizada com 580 crianças evidenciou uma taxa de prevalência de colonização bacteriana da nasofaringe de 76,2% (KOVÁCS et al., 2020); esses dados foram similares a outro estudo realizado com 1088 crianças chinesas cuja a taxa de colonização foi de 79,6% (PAN et al., 2016). Assim, o presente estudo evidenciou um índice de prevalência bacteriana (95%) superior aos relatados pela literatura, sendo essa composta por diplobacilos, diplococos, bacilos, estreptobacilos, bacilo gram-negativo e Staphylococcus.
Ao se fazer uma análise da colonização do vestíbulo nasal de indivíduos saudáveis, essa poderá ser composta transitória ou permanentemente por Staphylococcus aureus (BRASIL, 2013); sendo que na população em geral, o transporte dessa bactéria é observado de 20 a 50% das pessoas (BROOKS et al., 2014). Diante disso, a prevalência de colonização na cavidade nasal por essas bactérias apresenta índices variados: que vão desde 10% como em estudo realizado com 790 crianças atendidas em cuidados primários no centro de Israel (REGEV-YOCHAY et al., 2004); até 35,7% em estudo realizado na cidade de Barcelona em menores de 4 a 14 anos de idade (BOADA et al., 2015). Assim, a taxa de colonização por S.
aureus encontrada na presente pesquisa (17,5%) está dentro do esperado pela literatura; sendo este dado muito próximo ao encontrado na cidade de Massachusetts, a qual detectou a presença de S. aureus em 15% das 40 crianças sob cuidados primários (HASEGAWA et al., 2017).
De maneira geral, as pesquisas publicadas na literatura apresentam índices de colonização para S. aureus dentro dessa faixa mencionada anteriormente, sendo descritas a seguir: 11,6%, em estudo realizado na Groelândia com 352 crianças (NAVNE et al., 2046);
12,5% em 77 crianças atendidas na cidade de Makati nas Filipinas (PAULINO; GARCIA;
ONG, 2013); 21,8% em estudo realizado na região de Chaoschan no sul da China com 1.088 crianças com idade entre 2 a 6 anos (PAN et al., 2016); Já na cidade de Magalore, na Índia, 25% das 136 crianças apresentaram colonização nasal para S. aureus (SHETTY et al., 2014);
aproximadamente 30% de 924 voluntários em pesquisa realizada na Turíngia, Alemanha (DEINHARDT-EMMER et al., 2018); e 35,1% em um hospital de Milão, Itália, em crianças abordadas no pré-operatório de cirurgias limpas e, portanto, de origem comunitária (ESPOSITO et al., 2018).
Ao se fazer uma análise da prevalência de S. aureus de acordo com a faixa etária, o presente estudo evidenciou que crianças maiores de 3 anos apresentaram taxas superiores quando comparada a menores para essa idade – uma diferença de 16,7%. Sendo esses dados semelhantes a pesquisa realizada na Etiópia, onde evidenciou uma proporção de 37,6% de transporte nasal para estafilococos em crianças mais velhas, enquanto que em crianças mais jovens esta prevalência foi de 22,4% (MULU et al., 2018).
Usualmente, as pesquisas encontradas na literatura mundial evidenciaram taxas de S.
aureus superiores em crianças mais velhas. Para melhor compreensão, os estudos pesquisados foram aqui divididos em dois grupos, levando-se como parâmetro a idade dos participantes e considerando como limite a idade de 5 anos. Assim, para os menores de 5 anos as taxas de prevalência de S. aureus encontrados foram: 7,3% em pesquisa realizada na Indonésia, no ano de 2016, com 302 crianças de 1 a 2 anos (DUNNE et al., 2018); 11,3% em pesquisa realizada em berçários nas cidades de Budapeste, Székesfehérvár e Pápa, todas na Hungria (KOVÁCS et al., 2020) e 21,6% em estudo realizado com 161 crianças de 2 a 4 anos no Reino Unido (THORS et al., 2016). Já para o grupo de crianças a partir de 5 anos de idade, essas taxas de prevalências foram de 25,9% em pesquisa realizada com 232 crianças de 5 a 10 anos na Gambia, país na África ocidental (BOJANG et al., 2017); até 49% em crianças na Turíngia, Alemanha (DEINHARDT-EMMER et al., 2018).
Embora tenha sido evidenciada uma associação de risco para a presença de S. aureus na nasofaringe de crianças que não fizeram uso de antimicrobianos nas últimas três semanas (OR 1,23; IC 1,05 – 1,44), é preocupante os dados em que mostram que dos indivíduos medicados com antibióticos, apenas um havia sido prescrito por profissional de saúde, tendo os demais sido automedicados com amoxicilina e azitromicina. Estudos revelam que a utilização de azitromicina no ambiente comunitário tem sido descrito como fator fundamental para o aparecimento de S. aureus resistentes (BOJANG et al., 2017); e que a automedicação tem contribuído para o aumentado da resistência bacteriana comunitária (PRESTINACI;
PEZZOTTI; PANTOSTI, 2015).
Diante disso, as primeiras cepas de S. aureus resistentes à penicilina começaram a ser descritas apenas seis anos depois de sua introdução na década de 1940, com índices de resistência em 25% das cepas isoladas (ARAÚJO; GALDINO; AMARAL, 2011). Já em 2000, a resistência comunitária estafilocócica a penicilina G (benzilpenicilina) apresentava índices alarmantes acima dos 70% (TAVARES, 2000).
Assim, a resistência antimicrobiana encontrada entre as cepas de S. aureus isoladas foram para a ampicilina, penicilina G, Clindamicina e eritromicina; sendo esses perfis de resistência, semelhantes aos encontrados na literatura como em pesquisa realizada na cidade de Barcelona, Espanha, quanto à sensibilidade antimicrobiana de 776 isolados de S. aureus em cavidade nasal de crianças, onde evidenciou resistência à penicilina, eritromicina e clindamicina (LLOR et al., 2018); e em estudo realizado na zona rural de Taubaté, São Paulo, onde encontrou resistência estafilocócica nasal em crianças para penicilina G e ampicilina (FARIA; UENO, 2009).
Dessa maneira, todos os S. aureus analisados apresentaram resistência a ampicilina e a penicilina G, sendo que índice semelhante de resistência foi também evidenciado em outros estudos, como na Etiópia onde a resistência encontrada foi de 84% a penicilina (MULU et al., 2018); Na Groelândia, 90% dos S. aureus analisados em estudo comunitário apresentaram resistência a penicilina (NAVNE et al., 2016); e em crianças húngaras essa proporção foi de 73,7 a 82,8% (KOVÁCS et al., 2020).
Além disso, estudos demonstram que S. aureus resistentes a beta-lactâmicos tendem a apresentar resistência à eritromicina (macrolídeo) e à clindamicina (lincosamidas), o que tem sido descrito como um obstáculo para o tratamento de inúmeras infecções comunitárias;
por vezes, essas bactérias apresentam resistência não somente a aqueles antimicrobianos como também com a oxacilina (TORRES; PERONICO; KOCERGINSKY, 2017). Da mesma forma, os S. aureus analisados no presente estudo apresentaram uma taxa de resistência à clindamicina e à eritromicina de 28,5%. No entanto, essas cepas não manifestaram resistência oxacilina, sendo esse dado semelhante a pesquisa húngara com 589 crianças, onde não foram encontrados methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (KOVÁCS et al., 2020).
Entretanto, estudos têm evidenciados MRSA em nasofaringe de crianças no ambiente comunitário, como na zona rural de Uganda onde foi encontrada uma prevalência de 5,7%
para MRSA nasal em crianças (KATEETE et al., 2019). Também em Taiwan houve uma prevalência de MRSA de 9,5% entre crianças saudáveis (HUANG; CHENAB, 2011). Já em estudo realizado na cidade de Barcelona entre os anos de 2010 e 2011 a prevalência de MRSA foi de 1,3% (LLOR et al., 2018). Mesmo tendo uma prevalência mundial baixa para MRSA
comunitária, essa tem sido descrita como motivo de preocupação pelas autoridades sanitárias, uma vez que esse índice está aumentando anualmente (DEURENBERG et al., 2007). Posto isso, evidencias científicas mostram um aumento do índice de mortalidade e dos custos de saúde relacionados a tais bactérias (WORLD HEALTH ORGANIZATION et al., 2014). No Brasil, devido à escassez de estudos sobre MRSA comunitário ainda não é possível fazer um traçado sobre o comportamento de S. aureus neste cenário (EVANGELISTA; OLIVEIRA, 2015); embora esses dados sejam importantes para uma decisão clínica no ambiente comunitário (TSAI et al., 2017).
Por fim, a taxa de prevalência de S. epidermidis na nasofaringe dos participantes desta pesquisa foi de 10%. Entretanto, a literatura relata que essa bactéria faz parte da microbiota normal do homem, estando presente, principalmente, nas vias aéreas e no trato gastrointestinal; não estando relacionadas a estafilococos patogênicos e invasivos, embora possam estar relacionadas a infecções de próteses ortopédicas e cardiovasculares (BROOKS et al., 2014).
Mesmo os Streptococcus fazendo parte da microbiota normal de indivíduos saudáveis (LEVY, 2004), o presente estudo não evidenciou crescimento nas culturas analisadas para a referida bactéria. Além do mais, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária relata que a taxa de isolamento para pneumococos da nasofaringe é de 20% a 40% (BRASIL, 2008), atingindo índices de até 49,5% em outros estudos (DUNNE et al., 2018).
O presente estudo teve como limitações importantes: a coleta de dados ter sido realizada em uma única UBS e amostra por conveniência, o que pode limitar a generalização dos resultados para outros cenários. Entretanto, os resultados são esclarecedores para a prática clínica da Enfermagem no ambiente comunitário, o que favorece a promoção da saúde com ações educativas quanto às responsabilidades sanitárias da população.
6 CONCLUSÃO
A alta taxa de resistência bacteriana aos antibióticos de primeira escolha para o tratamento de infecções estafilocócica (ampicilina e penicilina G) das vias aéreas superiores são sinais de alerta quanto ao uso indiscriminado de antibióticos no ambiente comunitário.
Essas resistências, além de limitar a prescrição de antimicrobianos em suspeita de infecção por S. aureus, favorecem também o surgimento de infecções mais agressivas e, portanto, maiores gastos com a saúde pública.
Além do mais, o uso irracional de antimicrobianos no ambiente comunitário, dentre eles a automedicação, tem sido descrito como fator primordial para a resistência bacteriana.
Embora, uma associação entre a automedicação e a presença de bactérias resistentes não tenha sido evidenciado neste estudo, é preocupante detectar altas taxas de S. aureus resistentes no ambiente não hospitalar.
Diante disso, novos estudos epidemiológicos com esta temática se fazem necessários no ambiente comunitário para uma melhor compreensão da microbiota presente na atenção primária; além de elucidar e esclarecer a melhor terapia empírica no primeiro contato com o paciente e para o entendimento do comportamento dessas infecções no espaço extra- hospitalar.
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