Prevenção e avaliação de risco

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Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e depósito de gadolínio

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Os achados de Woolen e cols.⁽³⁴⁾ reforçam as publicações mais recentes do ACR⁽¹³⁾ e da ESUR^(25,27), que apontam uma certa segurança do uso dos meios de con- traste do Grupo II para os pacientes de risco para FSN. Como para todos os pacien- tes de risco para FSN é preferível o uso o meio de contraste do Grupo II, pode-se surgir o questionamento da real necessidade de investigação dos fatores riscos (di- álise, injúria renal aguda e doença renal crônica grave) antes da injeção de meios de contraste do Grupo II. Talvez a etapa de investigação dos riscos para FSN possa ser não mandatória nesses casos, desde que o uso do meio de contraste seja bem indica- do e essencial para o paciente, com os benefícios do seu uso superando o eventual e baixo risco de FSN. Mais estudos são necessários para melhor esclarecer esses fatos.

b. Avaliação de risco para pacientes que farão uso de meios de contraste de alto risco para FSN

Para os pacientes que farão uso de meios de contraste associados a um risco maior para FSN (classificados como Grupo I ou de risco alto, dependendo da diretriz) ou de meios de contraste do Grupo III (dados insuficientes para determinar o risco de FSN), faz-se necessária a avaliação de fatores de risco e/ou conhecer a função renal do paciente previamente ao exame^(13,25). Como os meios de contraste do Grupo III têm da- dos insuficientes e/ou limitados na literatura sobre o risco de FSN, eles são abordados da mesma maneira que os pacientes que recebem meio de contraste do Grupo I^(13,16).

Para os pacientes de risco para FSN (dialítico; injúria renal aguda; ou TFGe conhecida e menor que 30 mL/min/1,73 m²), o uso de meios de contraste do Gru- po I está contraindicado. Nesses pacientes de risco, recomenda-se evitar o meio de contraste à base de gadolínio e avaliar a possibilidade de realização de outros métodos de imagem, mas caso seja necessário utilizar o meio de contraste à base de gadolínio, preferir os meios de contraste do Grupo II⁽¹³⁾.

Para os pacientes ambulatoriais, que não apresentem as contraindicações acima mencionadas, é necessário realizar uma triagem antes do uso de meios de contraste do Grupo I/III, sendo sugerido perguntar se apresentam as seguintes comorbidades (que estão associadas a um maior risco de disfunção renal)^(13,16):

1. Doença renal crônica (diálise, rim único, transplante renal, cirurgia renal, antecedente de neoplasia renal);

2. Hipertensão arterial que necessita de tratamento;

3. Diabetes melito.

Caso a resposta seja positiva para alguma dessas comorbidades, recomenda-se a dosagem de creatinina, para que seja feito o cálculo da TFGe com até 30 dias antes da injeção do meio de contraste⁽¹³⁾. Se a TFGe for maior ou igual 30 mL/min/1,73 m², qualquer tipo meio de contraste à base de gadolínio pode ser utilizado^(13,25). Se a TFGe for menor do que 30 mL/min/1,73 m² e se o meio de contraste à base de ga- dolínio for necessário, preferir meio de contraste do Grupo II⁽¹³⁾ ou de baixo risco ⁽²⁵⁾. Para os pacientes internados, independente da presença das comorbidades listadas acima, recomenda-se conhecer a função renal (cálculo da TFGe) com até 48 horas antes da administração do meio de contraste do Grupo I/III⁽¹³⁾.

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Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e depósito de gadolínio

Para os pacientes ambulatoriais que não apresentam alto risco para FSN ou nenhuma comorbidade positiva na triagem, não há necessidade de avaliar a fun- ção renal, podendo ser realizado qualquer tipo de meio de contraste, inclusive os meios de contraste do Grupo I ou III, de acordo com as recomendações do ACR⁽¹³⁾.

A figura 1 resume o fluxograma para avaliação de risco nos pacientes.

As orientações e conduta para os pacientes que farão uso de meio de con- traste à base de gadolínio, bem como orientações quanto à triagem de função renal, estão detalhadas nos quadros 4 e 5, respectivamente.

QUADRO 4 – Recomendações para uso dos meios de contraste à base de gadolinio baseadas na classificação de risco para FSN,

de acordo com a ESUR⁽²⁵⁾ e o ACR⁽¹³⁾ ESUR

Meios de contraste de risco alto

• Atualmente foi suspenso o uso intravenoso dos meios de contraste de alto risco no mercado europeu devido à preocupação do depósito tecidual de gadolínio*⁽³⁵⁾;

• Magnevistan® pode ser usado em artrografia.

Meios de contraste de risco intermediário

• Aprovados somente para imagem hepatobiliar (MultiHance® e Primovist®).

Meios de contraste de risco baixo

• Usar com precaução (avaliar risco-benefício) se TFGe < 30 mL/min/1,73 m², devendo haver um intervalo de pelo menos sete dias entre duas injeções;

• Não é mandatório o teste da função renal (TFGe).

ACR

Meios de contraste Grupo I (associado com o maior número de casos de FSN) Contraindicar se:

• Diálise;

• Doença renal crônica estágio 4 ou 5 (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²);

• Injúria renal aguda.

Meios de contraste Grupo II (associado com poucos ou nenhum caso de FSN)

• Não é mandatória avaliação da função renal;

• Usar com precaução (avaliar risco-benefício) em doença renal crônica estágio 4 ou 5 (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²).

Meios de contraste Grupo III (meios de contraste recentes no mercado, com dados ainda limitados)

• Não há dados suficientes para determinar o risco de FSN nesse grupo. Dessa maneira, o ACR afirma que é conveniente considerar as mesmas recomendações para o Grupo I.

* O depósito de gadolínio será mais bem detalhado em tópico específico.

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QUADRO 5 – Recomendações para avaliação da função renal para pacientes que realizarão exame com injeção intravenosa do meio de contraste à base de

gadolínio, de acordo com o ACR⁽¹³⁾ Uso dos meios de contraste do Grupo II

Não é mandatória avaliação da função renal. Entretanto, esta conduta pode variar de acordo com o serviço.

Uso dos meios de contraste dos Grupos I ou III Se paciente portador de diálise ou injúria renal aguda:

• Não é necessária avaliação da função renal (TFGe).

Se paciente ambulatorial com TFGe desconhecida:

• Sem fatores de risco*: não é necessária avaliação da função renal.

• Com fatores de risco*: avaliar função renal (TFGe).

Se paciente ambulatorial com TFGe conhecida:

• TFGe < 45 mL/min/1,73 m2: avaliar TFGe (≤ 2 dias antes do exame**).

• TFGe ≥ 45 mL/min/1,73 m2 com fator de risco* e/ou TFGe 45-59 mL/min/1,73 m2:

avaliar TFGe (≤ 6 semanas antes do exame**).

• TFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m2 e sem fator de risco*: não é necessária nova avaliação da TFGe.

Se paciente internado:

• Dosar TFGe (≤ 2 dias antes do exame**).

* Fatores de risco: doença renal crônica (diálise, rim único, transplante renal, cirur- gia renal, antecedente de neoplasia renal); hipertensão arterial que necessita de tratamento; ou diabetes melito.

** Vale ressaltar que não existe evidência científica de alto nível para direcionar para um intervalo ótimo entre a TFGe e a injeção intravenosa do meio de con- traste. Os intervalos de tempo demonstrados no quadro são os recomendados pelo ACR.

A figura 1 ilustra um fluxograma sugerido para avaliação quanto ao risco de FSN^(13,16).

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Cap. 5 – Fibrose sistêmica nefrogênica e depósito de gadolínio

FIGURA 1 – Fluxograma sobre a avaliação do paciente com indicação para a injeção de meio de contraste à base de gadolínio quanto ao risco de FSN

Para qualquer meio de contraste à base de gadolínio: avaliar a indicação e real necessidade do uso do meio de contraste;

avaliar riscos X benefícios; administrar menor dose possível

Uso de meio de contraste de

baixo risco para FSN (Grupo II) Uso de meio de contraste de alto risco para FSN (Grupo I/III)**

Não é mandatória a avaliação da função renal (TFGe)

É dialítico? Injúria renal aguda?

Ou TFGe < 30 mL/min/1,73 m² É dialítico? Injúria renal aguda?

Ou TFGe < 30 mL/min/1,73 m²

Utilizar o meio de contraste - Evitar uso de meio de contraste à base de Gd - Considerar outro exame de imagem

- Se meio de contraste à base de Gd for essencial:

evitar meio de contraste do Grupo I (preferir Grupo II) Sim

Sim Não

Não

*

Paciente internado

Avaliar função renal

Paciente ambulatorial

Apresenta algum desses fatores de risco: doença renal crônica conhecida (neoplasia / transplante / cirurgia renal / rim único)?,

hipertensão arterial que requer tratamento?

Ou diabetes melito?

Se TFGe < 30 mL/min/1,73 m² Se TFGe ≥ 30 mL/min/1,73 m²

Não Sim

* De acordo com alguns autores e diretrizes^(13,25,34), em pacientes de risco para FSN, quan- do há indicação do uso do meio de contraste e os benefícios superam os riscos, pode-se utilizar os meios de contraste de baixo risco (Grupo II), uma vez que a incidência de FSN nessa população é de 0,07%. Como para todos os pacientes de risco para FSN é preferível o uso o meio de contraste do Grupo II, talvez a etapa de pesquisa de fato- res risco para FSN (dialítico, injúria renal aguda e disfunção renal grave) possa não ser considerada mandatória, podendo-se realizar a injeção do meio de contraste Grupo II independente da função renal, desde que os benefícios ultrapassem os riscos.

FSN = fibrose sistêmica nefrogênica; Gd= gadolínio;

TFGe = taxa de filtração glomerular estimada.

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Tratamento

Não há um tratamento específico para FSN^(15,20). Alguns estudos mais recen- tes vêm demonstrando melhora clínica em alguns pacientes após o reestabeleci- mento da função renal normal, interrupção do uso de betabloqueadores, uso de tiossulfato de sódio, uso de tópicos esteroides, terapia imunossupressiva, plasma- férese ou fotoforese extracorpórea^(14,20).

A literatura também é incerta quanto à realização da diálise. Segundo o ACR⁽¹³⁾, quando pacientes dialíticos necessitam do uso do meio de contraste à base de gadolínio, recomenda-se utilizar meios de contraste do Grupo II e programar a ressonância magnética imediatamente antes da hemodiálise. Alguns autores suge- rem a realização de diálises múltiplas, com aumento do tempo de diálise e aumen- to do volume e fluxo para facilitar o clearance do meio de contraste; porém, ainda é especulativa essa orientação⁽¹³⁾. Acredita-se que a hemodiálise pode promover uma maior redução do risco de FSN quando comparada à diálise peritoneal, porém mais estudos são necessários⁽¹³⁾.