Graduado em Medicina com residência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Especialização em Diagnóstico por Imagem Abdominal pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
PREFÁCIO
APOIO
Sobre a Bracco Imaging
Com raízes em empresas pioneiras e inovadoras há mais de 120 anos, consolidou sua atuação em equipamentos e fármacos para diagnósticos de alta precisão. A Guerbet, empresa de origem francesa, listada na Euronext Paris, é pioneira em meios de contraste, com mais de 90 anos de experiência, e uma das líderes em seu segmento.
MEIOS DE
CONTRASTE IODADOS
HISTÓRIA DOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS DESDE A ERA PRÉ-IODADO
Esses agentes de contraste permaneceram por muitas décadas os agentes de contraste de escolha, especialmente em estudos de urografia excretora e pielografia retrógrada. Porém, por serem meios de contraste de alta osmolalidade (osmolalidade cinco a oito vezes maior que a do plasma) e, portanto, apresentarem maior risco de efeitos tóxicos e hemodinâmicos, começaram a ser progressivamente substituídos por meios de contraste de baixa osmolalidade, cada vez mais utilizados atualmente (1,2).
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Em 1952, os compostos de piridina foram substituídos pelo primeiro agente de contraste triiodado para urografia, o acetrizoato de Wallingford. Como a concentração plasmática continua a diminuir devido à excreção renal, o gradiente é revertido e o meio de contraste é transferido do interstício para o plasma até ser completamente eliminado por filtração glomerular (5).
ESTRUTURA QUÍMICA E CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS
As partículas migram do lado de maior concentração para o lado de menor concentração, até que as concentrações em ambos os lados de.
Ionicidade
A relação entre o número de átomos de iodo e o número de partículas dissolvidas em uma solução é uma importante propriedade dos meios de contraste iodados, pois está associada à sua capacidade de contraste (diretamente relacionada ao número de átomos de iodo) e aos seus efeitos tóxicos e hemodinâmicos (diretamente relacionados ao número de partículas) (8,9). Quanto maior o número de partículas, maior a osmolaridade do meio de contraste e, conseqüentemente, maior o efeito tóxico/hemodinâmico, o que será melhor explicado no próximo tópico(8,9).
Osmolalidade
Existem evidências experimentais de que os compostos iônicos possuem propriedades antitrombóticas, ao contrário dos meios de contraste não iônicos, que possuem propriedades pró-trombóticas(7). O Gráfico 1 demonstra os valores de osmolaridade de diferentes meios de contraste iodados na temperatura de 37°C.
Viscosidade
Em um ambiente onde a osmolalidade é alta, a água pode ser removida dos glóbulos vermelhos, resultando em células rígidas e deformadas, incapazes de atravessar os leitos capilares (6,10). Os efeitos colaterais tóxicos e hemodinâmicos serão melhor detalhados em capítulo específico sobre reações adversas não renais aos meios de contraste.
Hidrofilia
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
A maioria dos agentes iônicos tem um aviso oficial nas instruções de uso de que são contraindicados para uso intratecal. Por outro lado, a maioria dos agentes não iônicos não possui registro oficial para esse tipo de administração e seu uso é considerado fora do alvo.
ESPECIFICAÇÕES DOS MEIOS DE CONTRASTE IODADOS
MEIOS DE CONTRASTE À BASE DE GADOLÍNIO
Agentes de contraste paramagnéticos são usados em ressonância magnética (RM) para aumentar o contraste entre os tecidos avaliados, melhorando a qualidade da imagem final(1). Dentre os possíveis íons metálicos utilizados nos meios de contraste paramagnéticos, temos o ferro (Fe3+), manganês (Mn2+), lantanídeo (La3+) e gadolínio (Gd3+), sendo este último o mais utilizado na prática clínica(2).
Nome genérico / Acrônimo Nome comercial (fabricante)
Esses agentes de contraste são chamados de paramagnéticos porque consistem em íons metálicos com elétrons desemparelhados, que possuem propriedades paramagnéticas. Desde a aprovação regulatória no final da década de 1980, estima-se que mais de 450 milhões de doses de agentes de contraste à base de gadolínio foram administradas em todo o mundo (3).
O ÍON GADOLÍNIO
O tipo clássico de quelante usado para formar um agente de contraste tem oito átomos doadores (5). Assim, quando um íon gadolínio é quelado, oito dos nove sítios de ligação são ocupados pelo quelante e um está ligado a uma molécula de água.
EFEITO PARAMAGNÉTICO
Essa ligação única à molécula de água é importante na ressonância magnética, pois permite que o gadolínio interaja com um grande número de moléculas de água, resultando em um aumento do sinal na sequência ponderada em T1 (4,5).
ESTRUTURA QUÍMICA
A Figura 1 mostra os quatro principais tipos de agentes de contraste à base de gadolínio de acordo com suas propriedades químicas. Esses tópicos, bem como a avaliação da estabilidade do agente de contraste, serão descritos com mais detalhes em um tópico e capítulo separados.
OSMOLALIDADE E VISCOSIDADE
Em geral, os contrastes macrocíclicos e iônicos são os que apresentam maior estabilidade, e os contrastes lineares e não iônicos são os de menor estabilidade (12). A estabilidade do meio de contraste é um tópico importante, pois agentes de contraste mais instáveis estão associados à taxa de dissociação do gadolínio da molécula de contraste, que está associada à presença de depósitos teciduais de gadolínio, bem como a um maior risco de fibrose sistêmica nefrogênica (FNS).
RELAXATIVIDADE E CONCENTRAÇÃO
Podemos observar na Tabela 2 que os meios de contraste que mais relaxam são o MultiHance® e o Primovist®. A maioria dos agentes de contraste à base de gadolínio disponíveis no mercado tem uma concentração de 0,5 M (0,5 molar = 0,5 mmol/ml) de gadolínio.
BIODISTRIBUIÇÃO
Meios de contraste extracelulares
Meios de contraste blood pool
Meios de contraste órgão-específico
Esses meios de contraste apresentam em sua estrutura química a adição de um anel aromático lipofílico ao seu quelato hidrofílico (figura 1). Como esses meios de contraste contêm componentes hidrofílicos e lipofílicos, eles podem ser excretados pelas vias renal e biliar, respectivamente(26).
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE
As diferenças nos valores de estabilidade cinética e termodinâmica dos meios de contraste são explicadas pelas diferentes propriedades químicas, específicas de cada meio de contraste (estrutura química e ionicidade)(38). Os meios de contraste com maior quantidade de quelantes em excesso são lineares não iônicos (4,8).
Transmetalação
ESTABILIDADE VERSUS DEPÓSITO DE GADOLÍNIO E FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA
Informações mais detalhadas sobre orientações e condutas para FSN e deposição de gadolínio foram relatadas em capítulo específico. QUADRO 4 – Classificação de risco dos agentes de contraste à base de gadolínio para fibrose sistêmica nefrogênica, de acordo com as diretrizes do comitê de meios de contraste da European Society of Urogenital Radiology (ESUR, versão e do American College of Radiology (ACR; versão 2020)) (44) Classe de classificação ACR (Nome da classificação ES44)
ESPECIFICAÇÕES DOS MEIOS DE CONTRASTE À BASE DE GADOLÍNIO
Physicochemical and toxicological profile of gadolinium chelates as contrast agents for magnetic resonance imaging. Gadolinium deposition and the potential for toxicological consequences - a review of the literature on issues related to gadolinium-based contrast agents.
REAÇÕES ADVERSAS NÃO RENAIS AOS
MEIOS DE CONTRASTE
Felizmente, os efeitos colaterais relacionados aos agentes de contraste não são comuns e, quando ocorrem, geralmente são leves ou moderados(1). Neste capítulo, abordaremos os efeitos colaterais não renais relacionados aos principais meios de contraste utilizados na prática clínica: iodados e à base de gadolínio.
CLASSIFICAÇÃO
Como qualquer outro medicamento, os agentes de contraste não são isentos de riscos e podem causar reações adversas após o uso (1,2). As reações renais relacionadas ao uso de meios de contraste serão abordadas no próximo capítulo.
Quanto à temporalidade
O conhecimento das possíveis reações associadas aos meios de contraste é fundamental para o planejamento, profilaxia e atendimento adequado e individualizado para cada paciente. Todos os centros médicos que utilizam meios de contraste devem estar preparados e familiarizados com este tópico.
Quanto à severidade
Na prática clínica, existem preocupações em relação ao assunto, pois alguns efeitos colaterais não são previsíveis e, em casos raros, podem ser graves e representar risco fatal (3). De forma prática, os efeitos colaterais foram divididos em não renais e renais, seguindo as diretrizes do Comitê de Segurança de Meios de Contraste da European Society for Urogenital Radiology (ESUR) (2).
Quanto à fisiopatogenia
As reações graves são aquelas com risco potencial de morte e que, se não tratadas adequadamente, podem resultar em morbidade permanente ou morte (1). Um resumo das classificações de eventos adversos não renais relacionados ao meio de contraste é mostrado na Figura 1.
EFEITOS LALLI E WEBER
Em 2014, Hoffman et al(13), analisando as reações adversas a 62 medicamentos notificadas à Food and Drug Administration (FDA) entre 2006 e 2010, sugeriram que a maioria das reações adversas recentes associadas aos agentes de contraste não seguiram o padrão relatado por Weber. 13) observaram que a maioria dos relatos de eventos adversos relatados ao FDA ocorre nos primeiros nove meses de início da droga, seguidos de um platô, sem evidenciar o declínio relatado por Weber. Hoffman et al (13) sugerem que o maior número de relatos de reações nos primeiros meses de introdução do medicamento se deve em parte à publicação e à ciência do efeito Weber e em parte à maior preocupação do FDA em aumentar a conscientização sobre os relatos de reações adversas após o medicamento estar no mercado.
REAÇÕES ADVERSAS AGUDAS
Como mencionado anteriormente, os efeitos colaterais agudos são aqueles que ocorrem na primeira hora após o uso do meio de contraste e podem ser divididos em reações de não hipersensibilidade e reações de hipersensibilidade.
Incidência
Reações agudas graves são muito raras, sendo relatadas com maior frequência com o uso de meios de contraste iodados de alta osmolaridade(22). Behzadi et al(19) relataram uma taxa de mortalidade de 2,7 casos para cada 1 milhão de injeções de agentes de contraste à base de gadolínio.
Reações de não hipersensibilidade
De acordo com dados coletados pelo FDA durante 1990 a 1994, 2 mortes foram relatadas para cada 1 milhão de injeções de meio de contraste iodado de baixa osmolalidade (24). Katayama et al (23) não mostraram diferença significativa na mortalidade entre meios de contraste iodados não iônicos de alta osmolalidade e de baixa osmolalidade.
Efeitos hemodinâmicos, cardiovasculares e hematológicos
Alterações hematológicas, como alterações morfológicas nas hemácias, também foram descritas após o uso de contraste. Agentes de contraste de alta concentração e especialmente alta osmolaridade podem alterar a morfologia dos glóbulos vermelhos e torná-los "em forma de foice" (células falciformes).
Efeitos pulmonares
Efeitos neurológicos
Com o aumento dos procedimentos endovasculares, é importante reconhecer a encefalopatia causada pelo contraste iodado, principalmente pelo radiologista, pois os achados de imagem, se houver, podem auxiliar no diagnóstico. Vale ressaltar que não há relatos de alterações neurológicas confirmadas após o uso de agentes de contraste à base de gadolínio(1).
Efeitos tireoidianos
O diagnóstico de encefalopatia induzida por contraste é feito pelo aparecimento de uma condição neurológica aguda, manifestando-se dentro de minutos a horas após a administração do agente de contraste, que geralmente se resolve dentro de 48-72 horas, o que não é atribuído a outras condições - incluindo hemorragia e isquemia cerebral (38). Alguns fatores de risco relatados na literatura são hipertensão arterial, doença renal, administração de grande quantidade de meio de contraste, idade avançada, sexo masculino e reação precoce ao meio de contraste (39).
Reações de hipersensibilidade
- Efeito direto do contraste na membrana de mastócitos e basófilos;
- Ativação do sistema complemento;
- Produção direta de bradicinina;
- Mecanismo IgE-mediado (quadro 4)
Sinais e sintomas de reações de hipersensibilidade aparecem rapidamente, com aproximadamente 70% de todos os casos aparecendo nos primeiros cinco minutos após a injeção do meio de contraste (42). O mecanismo das reações agudas de hipersensibilidade aos agentes de contraste ainda é incerto e tem sido objeto de muita especulação nos últimos anos (19,43,44).
Fatores de risco
Portanto, para este grupo de pacientes, o uso de contraste não é contra-indicado e a pré-medicação não é recomendada (1,2,49,50). O conceito generalizado de que o iodo em frutos do mar pode reagir de forma cruzada com o meio de contraste iodado é incorreto, sem nenhuma ligação comprovada entre frutos do mar e meios de contraste iodados (49,51).
Tratamento
Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara de oxigênio 6-10 L/min. Todas as formas Manter acesso venoso; monitorar sinais vitais; oxímetro de pulso; máscara de oxigênio 6 - 10 L/min;.
REAÇÕES ADVERSAS TARDIAS
Incidência e fatores de risco
Ao contrário das reações adversas agudas que podem ocorrer com qualquer tipo de meio de contraste, as reações adversas tardias são comumente descritas após o uso de meios de contraste iodados, com algumas evidências sugerindo uma maior incidência de reações com meios de contraste diméricos não iônicos (57). A partir de 2018, não havia relatos de reações tardias ao contraste à base de gadolínio na literatura acadêmica (1,60).
Manifestações clínicas
Podem existir inúmeros fatores de risco associados às reações tardias, sendo o mais importante a presença de reação adversa tardia tardia prévia ao meio de contraste(2). Outras reações tardias raras também foram descritas e associadas ao meio de contraste iodado - incluindo sialoadenopatia e poliartropatia relacionadas ao iodo (63,64).
Fisiopatogenia
Profilaxia
A diretriz da ESUR(2) recomenda orientar o paciente sobre possíveis efeitos colaterais tardios do meio de contraste, principalmente o iodo. Se estes ocorrerem, eles devem procurar atendimento médico. A pré-medicação nesses pacientes é contraindicada e a escolha de meio de contraste alternativo deve ser cuidadosamente avaliada (66).
REAÇÕES ADVERSAS MUITO TARDIAS
Acute side effects of nonionic iodinated contrast agents for CT: prospective randomized evaluation of the effects of dehydration, oral rehydration and patient risk factors. T cell-mediated responses to iodinated contrast agents: evaluation by skin and lymphocyte activation tests.
REAÇÕES ADVERSAS RENAIS
INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS-
CONTRASTE (IRA-PC) E NEFROPATIA INDUZIDA PELO CONTRASTE (NIC)
Pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m², independentemente da via de administração do meio de contraste. Nesses grupos, o uso de contraste intravascular só deve ocorrer se o benefício superar o risco potencial.
DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Portanto, a definição do ACR tem o grande mérito de estabelecer uma diferença entre IRA-PC e NIC. Apesar das diferentes terminologias e considerando que na prática clínica é muito difícil comprovar a relação de causa e efeito entre meios de contraste iodados e nefropatia, concordamos com a última sugestão do ACR e ESUR, e neste capítulo escolhemos o nome lesão renal aguda pós-contraste (PCA-KI) ou PCA-AKI/CIN.
FISIOPATOGENIA DA IRA-PC/NIC
Múltiplos mediadores são responsáveis pelas alterações vasculares que ocorrem após a injeção do meio de contraste. Níveis elevados de endotelina são observados na urina e no plasma após a administração de um agente de contraste.
INCIDÊNCIA
A concentração urinária de adenosina aumenta após a administração do agente de contraste e está diretamente relacionada à osmolaridade do agente de contraste. O contraste concentrado nos túbulos renais e no espaço peritubular prolonga a vasoconstrição na medula renal(16).
Revisão da Literatura
A exposição renal à injeção intra-arterial de meio de contraste é classificada como primeira passagem ou segunda passagem. Um resumo dos fatores de risco relacionados à injeção intra-arterial de meio de contraste é ilustrado na Figura 5.
Contexto atual
O risco de IRA em pacientes que receberam contraste não foi diferente daquele em pacientes que não receberam. O meio de contraste iodado intravenoso de 45 ml/min/1,73 m2 não foi um fator de risco independente para nefrotoxicidade.
MARCADORES DA FUNÇÃO RENAL
Em 2013, Davenport et al mostraram que para pacientes com eGFR ≥ 45 mL/min/1,73 m2 e níveis de SCr < 1,5 mg/dL, o meio de contraste não era um fator de risco significativo para PC-ARI. A NGAL foi capaz de detectar PC-ARI em pacientes em um intervalo de oito horas após a administração do meio de contraste iodado(44).
CURSO CLÍNICO TÍPICO
MORBIDADE E MORTALIDADE
MEDIDAS DE PREVENÇÃO Seleção do tipo de exame
Seleção do tipo do meio de contraste
Avaliação dos fatores de risco
A Figura 2 mostra alguns dos fatores de risco mais importantes relacionados a IPCA de acordo com a ESUR(69). FORMULÁRIO 2 – Fatores de risco para IRA-PC segundo ESUR(69) FATORES DE RISCO PARA IRA-PC SEGUNDO ESUR.
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO E TRIAGEM DO PACIENTE DE RISCO
eGFR inferior a 45 mL/min/1,73 m2 antes da administração do meio de contraste intra-arterial com exposição renal de primeira passagem ou paciente na UTI. Grandes doses de meio de contraste são administradas por via intra-arterial na exposição renal de primeira passagem.
Seleção pelo valor limite da SCr
Seleção pelo valor limite da TFGe
Seleção através de tabela de escore de risco
PREPARO DO PACIENTE DE RISCO Suspender a medicação nefrotóxica
Expandir o volume intravascular por meio de hidratação
Recomendações para hidratação intravascular profilática em pacientes de risco Diretrizes da ESUR(69) Para injeção intravenosa e intra-arterial de meio de contraste com. Segundo esses autores, a hidratação profilática não será necessária no caso de injeção intravenosa de meio de contraste iodado em pacientes de baixo risco (TFGE entre 45-59 ml/min/1,73 m² + 1 fator de risco adicional) e intermediário (TFGE 30-45 ml/min/1,73 m² s fator ou mais fator 45,79 m² ou mais 45-59 ml/min/1,73 m² s fator ou mais 4 5. fatores ou mais fatores ou mais fatores ou mais fatores ou mais fatores ou mais fatores ou mais) e recebeu baixa dose de contraste.
SOBRE HIDRATAÇÃO ORAL
SOBRE MEDICAÇÃO PROFILÁTICA
Diuréticos e manitol
Trimetazidina
SOBRE PROFILAXIA COM TERAPIAS DE REPOSIÇÃO RENAL
CONDUTA EM DOENÇA RENAL CRÔNICA ANÚRICA EM ESTÁGIO TERMINAL
IRA-PC POR MEIO DE CONTRASTE À BASE DE GADOLÍNIO
Hemodynamically guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: The POSEIDON randomized controlled trial. Efficacy of oral hydration in preventing contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary angiography or intervention.
FIBROSE SISTÊMICA
NEFROGÊNICA E DEPÓSITO DE GADOLÍNIO
No entanto, nas últimas duas décadas, começaram a surgir preocupações sobre a segurança do uso de agentes de contraste à base de gadolínio. Mesmo após a prescrição de NSF, o uso de contraste à base de gadolínio continuou sendo considerado seguro em pacientes com função renal normal.
FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA
Desde então, a exposição a agentes de contraste à base de gadolínio tem sido aceita como um fator necessário para o desenvolvimento de NSF (13). Vale a pena notar que casos raros de NSF sem exposição conhecida a meios de contraste à base de gadolínio já foram relatados (7,14).
Manifestações clínicas e curso clínico
Somente em 2006 começou a ser evidenciada a associação entre a exposição a meios de contraste à base de gadolínio e o desenvolvimento de FNS em pacientes com doença renal avançada (2,9) e, posteriormente, foram relatadas evidências da presença de gadolínio depositado nos tecidos de pacientes com FNS. No mesmo ano, a agência reguladora norte-americana (Food and Drug Administration - FDA) publicou um alerta sobre o uso de agentes de contraste à base de gadolínio em pacientes com disfunção renal avançada, devido ao risco de FSN (12).
Critério diagnóstico
FSN;
Fatores associados
GRÁFICO 2 - Classificação de risco dos agentes de contraste à base de gadolínio para fibrose sistêmica nefrogênica (FNS) segundo a European Society. Dose de agente de contraste à base de gadolínio - Altas doses (> 0,1 mmol/kg) de administração de agente de contraste à base de gadolínio estão associadas a um risco aumentado de NSF (13,14,16).
Prevenção e avaliação de risco
Para pacientes com risco de NSF (diálise; lesão renal aguda; ou eGFR conhecido e inferior a 30 mL/min/1,73 m2), o uso do meio de contraste do Grupo I é contraindicado. Meios de contraste do grupo III (meios de contraste novos no mercado, com dados ainda limitados).
DEPÓSITO DE GADOLÍNIO
Por quase uma década, a única preocupação com a prescrição de agentes de contraste à base de gadolínio estava relacionada à possível ocorrência de fibrose sistêmica nefrogênica (FNS) em pacientes com disfunção renal grave. Depósitos de gadolínio no cérebro podem ocorrer após o uso de qualquer meio de contraste à base de gadolínio, seja linear ou macrocíclico; no entanto, as publicações mostram maior associação entre a deposição e o uso de contrastes lineares (39,40).
Fisiopatogenia do depósito encefálico do gadolínio
Tipo de meios de contraste à base de gadolínio – A deposição de gadolínio pode ocorrer com todos os meios de contraste à base de gadolínio. Uma maior concentração de gadolínio e um maior realce de sinal em T1 são observados em meios de contraste lineares (39).
Manifestação clínica
Não há evidências claras de que pacientes pediátricos sejam mais suscetíveis a depósitos de gadolínio (44). Os pacientes pediátricos podem ter um tempo de retenção mais longo após a deposição de gadolínio em comparação com os adultos.
Resposta das Agências Reguladoras
Gadolinium - a specific trigger for the development of nephrogenic fibrogenic dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis. Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated guidelines of the ESUR Contrast Media Safety Committee.
CONDIÇÕES ESPECIAIS
Ao usar agentes de contraste à base de gadolínio, dê preferência àqueles com baixo risco de fibrose sistêmica nefrogênica. Anemia Falciforme: Não há razão para evitar o uso de agentes de contraste à base de gadolínio ou agentes de contraste iodados iso ou hipo-osmolares.
GESTAÇÃO
Miastenia gravis: Ainda é controverso se a miastenia gravis é uma contra-indicação relativa ao uso de meio de contraste iodado (1). Interleucina-2: Os pacientes que usam interleucina-2 devem ser alertados sobre um risco aumentado de reação cutânea tardia ao meio de contraste.
Meios de contraste iodados na gestação
Meios de contraste à base de gadolínio na gestação
No entanto, um risco aumentado de desenvolver anormalidades reumatológicas e inflamatórias ou alterações cutâneas infiltrativas aos 4 anos de idade foi observado em fetos expostos a meios de contraste, bem como um risco aumentado de aborto espontâneo e morte neonatal (6). Em um único estudo prospectivo de 26 mulheres grávidas expostas a meios de contraste à base de gadolínio, nenhuma complicação materna ou fetal foi identificada, e um caso de anomalia congênita foi relatado (7).
Orientações
LACTAÇÃO
Meios de contraste iodados em lactantes
Meios de contraste à base de gadolínio em lactantes
Informações sobre contraste e lactação devem ser dadas à mãe e a decisão de continuar ou não a amamentação deve ser tomada em conjunto com a nutriz. É adequado, nos casos de interrupção da amamentação, que a lactante armazene o leite materno antes de realizar o teste de contraste para alimentar o lactente durante o período de 24 horas(1).
DISFUNÇÃO TIREOIDIANA
Em 2010, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA)(12) acrescentou o alerta para suspender a amamentação por 24 horas quando usar meios de contraste à base de gadolínio de alto risco para fibrose sistêmica nefrogênica, devido à imaturidade renal e ao potencial e eventual risco de depósitos teciduais de gadolínio. Mesmo após a informação prestada, se a mãe ainda se sentir insegura e quiser interromper a amamentação, isso deve ser feito por um período de 24 horas e o leite materno deve ser descartado nesse período(1,9).
Resposta tireoidiana frente ao aumento da concentração sérica de iodo
Hipotireoidismo induzido pelo meio de contraste iodado
Hipertireoidismo induzido pelo meio de contraste iodado
Efeito do meio de contraste iodado
Em pacientes com fatores de risco para disfunção tireoidiana, é preferível um teste diagnóstico alternativo que não requeira contraste iodado (13). Além disso, a ESUR(8) recomenda que agentes de contraste intravenosos para colangiografia não sejam recomendados para indivíduos com alto risco de tireotoxicose.
ANEMIA FALCIFORME
A hidratação antes do uso de meio de contraste iodado é recomendada para esses pacientes (8). Para o uso de contrastes à base de gadolínio, não há restrições quanto ao meio de contraste ou ao preparo especial dos pacientes(1,8).
TUMORES PRODUTORES DE CATECOLAMINAS
Portanto, iso ou hipoosmolar deve ser preferido em pacientes com anemia falciforme que serão submetidos a estudos com contraste iodado (1,8).
FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA
MIELOMA MÚLTIPLO
Pacientes com mieloma múltiplo com função renal normal não apresentam contraindicação aparente ao uso de contraste iodado não iônico (iso ou hipoosmolar), desde que bem hidratados (24). Em pacientes com mieloma múltiplo e função renal alterada (depuração de creatinina < 40 ml/min) (25), deve-se manter a mesma conduta dos pacientes com disfunção renal de outra natureza, quando necessitam do uso de contraste iodado não iônico ou contraste à base de gadolínio (8).
MIASTENIA GRAVIS
No entanto, comorbidades como disfunção renal e hipercalcemia podem coexistir com o mieloma múltiplo e devem ser cuidadosamente avaliadas pelo radiologista e pelo médico de referência. Vale ressaltar que na versão 2020 do ACR(1) não há orientações detalhadas para pacientes com mieloma múltiplo, mencionando apenas que o exame da função renal antes do teste de contraste não é recomendado para esses pacientes.
Meio de contraste iodado e miastenia gravis
A avaliação da proteinúria de Bence Jones é desnecessária antes da administração do meio de contraste iodado(24). Observamos, portanto, que ainda é controverso se a miastenia gravis deve ser considerada uma contraindicação para o uso de contraste iodado(1).
Meio de contraste à base de gadolínio e miastenia gravis
Em 2019, houve o primeiro relato de caso de crise miastênica após aspiração de contraste iodado, sendo a pneumonia por aspiração de contraste o fator precipitante mais provável sugerido pelos autores(31). Vale ressaltar que na versão 10.0 da ESUR(8) não há referências sobre miastenia gravis e contraste iodado.
METFORMINA
Avalie a função renal dentro de 48 horas e reintroduza a metformina se a função renal não tiver mudado significativamente. Ressalta-se, entretanto, que em algumas bulas de contraste iodado aprovados pela ANVISA(40) há recomendação para pacientes com função renal normal suspender o uso de metformina antes da injeção do meio de contraste e reintroduzi-lo em pelo menos 48 horas ou após a normalização da função renal (folha eletrônica da ANVISA disponível em
OUTROS MEDICAMENTOS
Betabloqueadores
Apesar das incertezas sobre a relação entre as reações de hipersensibilidade aos meios de contraste iodados e o uso de betabloqueadores, há algum consenso na literatura de que os betabloqueadores podem impedir o manejo do broncoespasmo e a resposta ao tratamento com adrenalina (8,49), que são descritos como cofatores associados à anafilaxia refratária (50). De acordo com o ACR(1), não é necessário suspender o betabloqueador antes da administração do meio de contraste.
Interleucina-2
Iodine-based contrast media, multiple myeloma and monoclonal gammopathy: literature review and ESUR contrast media safety committee guidelines. Effects of beta-adrenergic and calcium antagonists on the development of anaphylactoid reactions from radiographic contrast media during cardiac angiography.
EXTRAVASAMENTO DE MEIOS DE CONTRASTE
Nas últimas décadas, houve um aumento significativo no número de injeções de contraste intravenoso em exames tomográficos e de ressonância magnética, com o objetivo de detectar, avaliar e estadiar múltiplas desordens (1). Apesar de raro, o extravasamento de meio de contraste faz parte da rotina radiológica e deve ser reconhecido e tratado em tempo hábil, pois podem ocorrer complicações graves, mesmo que raras, e consequentemente levar ao aumento da morbimortalidade e do tempo de internação (2,3).
DEFINIÇÃO E INCIDÊNCIA
FATORES ASSOCIADOS AO EXTRAVASAMENTO
Fatores relacionados ao paciente
Pacientes hospitalizados também apresentam maior risco em comparação com pacientes ambulatoriais (12), provavelmente devido a tempos de acesso intravenoso mais longos, múltiplas injeções intravenosas com risco aumentado de dano vascular e, consequentemente, maiores oportunidades de acesso em locais subótimos (6). Alguns estudos também relatam maior frequência de extravasamento de meio de contraste em pacientes do sexo feminino em comparação com pacientes do sexo masculino (11,12).
Fatores relacionados ao acesso venoso
Fatores relacionados à técnica de injeção
Fatores relacionados ao meio de contraste
REPERCUSSÃO DO MEIO DE CONTRASTE SOBRE OS TECIDOS
Citotoxicidade
Volume extravasado
SINAIS E SINTOMAS
ACHADOS DE IMAGEM
PREVENÇÃO
No Quadro 2, fornecemos algumas diretrizes de acesso vascular para injeção de meios de contraste recomendadas pelo Massachusetts General Hospital(12). QUADRO 2 – Diretrizes de acesso para injeção intravascular de meio de contraste (adotado das diretrizes do Massachusetts General Hospital)(12).
TRATAMENTO
The role of contrast medium viscosity in changing vessel wall shear stress and relation to the risk of contrast extravasations. Contrast medium extravasation of computed tomography and magnetic resonance imaging: Management guidelines for the radiologist.
SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DOS
PACIENTES ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DO MEIO DE CONTRASTE
Pacientes com reação prévia ao meio de contraste são considerados de alto risco para reação de hipersensibilidade, principalmente se a reação prévia for moderada ou grave. Recomenda-se usar uma classe diferente de meio de contraste para futuras injeções de meio de contraste.
TRIAGEM DOS FATORES DE RISCO
Vale ressaltar que, apesar da triagem para fatores de risco, as reações de hipersensibilidade aos meios de contraste são imprevisíveis e esporádicas. Reação prévia de hipersensibilidade ao meio de contraste não confirma a ocorrência de reação no próximo uso do meio de contraste; assim como a ausência de reação prévia ao contraste não exclui a possibilidade de que ela ocorra em exposição subseqüente(1,3).
TESTE CUTÂNEO PARA TRIAGEM DE RISCO DE REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE AGUDA AO
PRÉ-MEDICAÇÃO
Evidências sobre o uso da pré-medicação em grupos de pacientes específicos
Há evidências de que o uso de pré-medicação em pacientes hospitalizados de alto risco leva a um aumento nos custos indiretos (aumento do tempo para tomografia, tempo de internação e número de infecções nosocomiais), resultando em aumento da morbimortalidade (10,19). Portanto, Davenport e Cohan sugerem que os riscos superam os benefícios do uso de pré-medicação em pacientes hospitalizados (10).
Número necessário para tratar
Como podemos observar, o uso de pré-medicação em pacientes de alto risco atua principalmente na prevenção de reações leves, com elevado número necessário para tratar (NNT) para reações graves e fatais. Uso de pré-medicação em pacientes de alto risco (reação prévia ao contraste iodado) e seu número necessário para tratar (NNT).
Recomendações sobre o uso de pré-medicação
ANEXO 3 – Diretrizes para uso de pré-medicação segundo ACR(1), ESUR(3) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI)(20). A pré-medicação com ACR deve ser considerada em pacientes com um efeito colateral anterior da mesma classe de meio de contraste.
Regimes de pré-medicação
Para exames que devem ser realizados em caráter de emergência, usar apenas difenidramina 50 mg IV, pois o corticosteróide é ineficaz por menos de 4-6 horas.
Riscos de pré-medicação
Reações breakthrough
ESCOLHA DO MEIO DE CONTRASTE
PRÉ-AQUECIMENTO DO MEIO DE CONTRASTE
Sugestões quanto ao pré-aquecimento
QUADRO 5 – Sugestões de aquecimento do meio de contraste iodado à temperatura corporal (37°C), de acordo com o ACR(1). Injeção intravenosa de contraste em estudos arteriais dinâmicos (onde é necessária otimização de tempo e ganho de pico);
JEJUM
Agentes de contraste à base de gadolínio são geralmente administrados em temperatura ambiente (15 a 30o C) e de acordo com a bula não devem ser aquecidos para aplicações clínicas de rotina(1).
Apesar da pesquisa mencionada, devemos considerar o uso de uma preparação em jejum antes de usar um meio de contraste. Embora haja controvérsia quanto à existência ou importância relativa dessa entidade, é apropriado manter o paciente hidratado antes da administração de meios de contraste iodados.
Tempo de esvaziamento gástrico
Em estudos com preparação com água oral e contraste iodado não iônico de baixa osmolalidade intravenosa, o chamado hidro-TC, não foram relatados eventos relacionados à aspiração(27). A redução da ingestão hídrica leva a alterações na hidratação do paciente, o que pode aumentar o risco de dano renal após o uso de meios de contraste (ARI-PC), principalmente em pacientes de alto risco.
Orientações quanto ao jejum
Re-exposure to low osmolar iodinated contrast media in patients with previous moderate to severe hypersensitivity reactions: A multicenter retrospective cohort study. Recommendation for the use of contrast agents Prescription: Prescription of fasting before a radiological examination that requires its use.
INTERVALO ENTRE AS INJEÇÕES DE MEIOS DE CONTRASTE
2018) DAS DIRETRIZES DA EUROPEAN SOCIETY OF
