Alguns estudos de centros isolados têm sugerido que a colonoscopia precoce, realizada dentro de 12 a 24 horas da admissão, pode ajudar a identificar ou tratar lesões hemorrágicas. No entanto, o papel da colonoscopia de urgência na HDB permanece controverso. Estudos de base populacional, avaliando o efeito do momento da colonoscopia nos desfechos dos pacientes com HDB, não estão disponíveis.
Objetivo
Os objetivos foram comparar os resultados de pacientes com HDB submetidos à colonoscopia precoce com os
submetidos à colonoscopia tardia em relação à mortali- dade intra-hospitalar, tempo de internação, necessidade de transfusões sanguíneas e total dos custos de hospi- talização.
Métodos
Realizado estudo transversal em que os critérios para inclusão foram todas as altas hospitalares em 2010 no Nationwide Inpatient Sample (maior base de dados de in- ternações nos Estados Unidos) de pacientes com idade entre 18 e 90 anos, e com diagnóstico primário incluindo etiologias específicas e não específicas de HDB através da busca de códigos pelo CID-9-CM.
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PAULO ROBERTO ARRUDA ALVES – EDITOR CHEFE
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esumos Comentados apresenta um importante trabalho realizado, com extensa base de dados americana, em um aspecto controverso do diagnóstico e tratamento da Hemorragia Digestiva Baixa (HDB): a oportunidade de realização da colonoscopia de imediato ou tardiamente.O estudo avalia 58.296 pacientes com HDB, dos quais 22.720 foram submetidos à colonoscopia durante a internação, podendo a nos ajudar a decidir quais pacientes se beneficiam e em que momento pode ser realizada a colonoscopia.
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Momento da colonoscopia e resultados em pacientes com sangramento GI baixo: um estudo nacional de base populacional
Timing of colonoscopy and outcomes in pacients with lower GI bleeding: a nationwide population-based study
UDAYAKUMAR NAVANEETHAN, BASILE NJEI, PREETHI G KVENKATESH, MADHUSUDHAN R. SANAKA. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, VOLUME 79, ISSUE, PAGES 297-306, FEBRUARY 2014
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Pacientes com códigos para sangramento concomitante do trato GI superior ou do intestino delgado foram excluídos.
Os dados analisados incluíram variáveis demográficas (como idade, sexo, raça), Charlson Comorbidity Index (avaliação de comorbidades), contribuintes primários de seguro, total de gastos hospitalares e duração da internação.
Os pacientes submetidos à colonoscopia foram classificados quanto ao tempo de sua realização em precoce (menos de 24 horas da admissão hospitalar) e tardia (após 24 horas). Os desfechos incluíram mortalidade intra-hospitalar, tempo de in- ternação, necessidade de transfusões e total de custos hospi- talares. Uma análise bivariada foi realizada para comparar os dados demográficos, covariáveis e resultados de interesse do estudo e os grupos controlados.
Regressão logística multivariada foi usada para ajustar as variáveis e covariáveis demográficas pertinentes na determi- nação do impacto do tempo de colonoscopia nos resultados da HDB.
Resultados
Foram identificados 58.296 casos de HDB na base de dados NIS 2010; destes, 22.720 tiveram uma colonoscopia realizada durante a internação. Um total de 9.156 pacientes tinham colonoscopia precoce e 13.564 tinham colonoscopia tardia.
Não houve diferença na mortalidade entre os pacientes com HDB que tiveram colonoscopia precoce versus retardada (0,3% vs 0.4%, p = 0,24).
Entretanto, os pacientes que se submeteram à colonoscopia precoce tiveram um menor tempo de internação hospitalar (2,9 vs 4,6 dias, p < 0,001), menor necessidade de transfusão de sangue (44,6% vs 53,8%, p < 0,001) e menores custos de hospitalização (US$ 22.142 vs US$ 28.749, p <. 001). Na análise multivariada, o tempo de colonoscopia não afetou a mortalidade (odds ratio ajustada de 1,5, intervalo de confiança de 95%, 0,7-2,7) e a colonoscopia tardia foi associada a um aumento do tempo de internação de 1,6 dias e um aumento nos custos de internação de US$ 7.187.
Conclusão dos autores
A colonoscopia precoce está associada à redução dos custos de hospitalização e tempo de internação em pacientes com HDB. No entanto, a mortalidade global não foi afetada.
Comentários
A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) é uma emergência gastrointestinal comum e as taxas de hospitalização aumen- taram em mais de 50% em uma década.
Considerando o crescente problema da HDB, se variáveis como o momento da colonoscopia pudessem predizer a mortalidade e morbidade na HDB, poderíamos seguir algo- ritmos de tratamento, com objetivo de melhorar os desfechos.
Guidelines propostos pela American Society for Gastrointestinal Endoscopy recomendam colonoscopia precoce, com sucesso diagnóstico de 48% a 90%. Em contrapartida, alguns estudos randomizados controlados não demonstraram diferenças no desfecho primário, taxas de ressangramento, unidades de transfusões, tempo de internação ou mortalidade.
Conforme observado nos estudos randomizados prévios, o artigo em questão não demonstrou diferença na mortalidade.
No entanto, constatou aumento do tempo de internação, transfusões sanguíneas e custos hospitalares na colonos- copia tardia.
Mas, devemos ressaltar, que o estudo demonstra heteroge- neidade dos grupos analisados, levando principalmente em consideração a idade e a presença de comorbidades, nota- velmente maiores no grupo submetido à colonoscopia tardia.
Além disso, a maior limitação do estudo é a ausência de dados de taxa de ressangramento, uma questão de relevante importância no desfecho da HDB.
Apesar das limitações, o estudo apresenta dados nacionais com ampla amostra populacional que poderiam minimizar os viéses presentes em estudos de centros isolados.
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Ainda que o papel da colonoscopia nas urgências hemorrá- gicas seja inquestionável, ainda permanece alguma contro- vérsia quanto à imperiosidade de realizá-lo imediatamente na admissão e, até mesmo, realizá-la com preparo mínimo ou sem preparo intestinal.
Os autores consideraram como 24 horas o intervalo que defi- niria um procedimento como precoce ou tardio. No entanto, no nosso meio, e em especial neste serviço (Hospital Alemão Oswaldo Cruz), considera-se o preparo de cólon essencial, por via oral, com raríssimas exceções.
A população com HDB é idosa e, por vezes, o preparo se estende por prazos que, contados da admissão hospitalar, podem superar 24 horas pela simples dificuldade para se obter um cólon limpo.
Os autores mostram que a realização da colonoscopia mais precoce tem um impacto positivo nos custos e na forma como se conduz o tratamento; porém, o intervalo arbitrário de 24 horas para a realização do procedimento pudesse talvez ser substituído de forma mais realista pelo momento em que se indica a colonoscopia e se inicia o preparo do cólon.
Referências bibliográficas
1. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient: with lower-GI bleeding Lower gastrointestinal bleeding: is urgent colonoscopy necessary for all hematochezia?
Clarissa Santos Souza – Estagiária do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC).
Paulo Roberto Arruda Alves – Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC).
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