RESPOSTA IMUNE E DESENVOLVIMENTO DE FIBROSE

Há décadas tem-se abordado a participação de algumas citocinas no processo fibrogênico procurando estabelecer uma associação entre o perfil celular e a morbidade.

Diversos mediadores imuno-inflamatórios têm sido implicados na patogênese da fibrose que incluem, entre outros, fatores de crescimento de fibroblastos, fatores de crescimento derivados de plaquetas e citocinas como a IL-4, IL-6, IL-11, IL-13, IL-18, TGF-beta e o TNF- alfa (SILVA-TEIXEIRA et al., 2004; ALVES-OLIVEIRA et al., 2006; TALAAT et al., 2007;

SAIKA et al., 2008).

Yamashita; Boros (1992) demonstraram que a IL-2 encontrava-se em níveis reduzidos na fase crônica da esquistosssomose murina. Usando tratamento “in vivo” anti- IL-2, CHEEVER et al., 1992, testaram o efeito da IL-2 na patologia induzida pelo ovo em camundongos infectados com S. mansoni. Este tratamento reduziu significativamente o tamanho do granuloma no fígado, bem como a fibrose hepática e a eosinofilia. Além disso, a produção de IL-5 foi dramaticamente reduzida, enquanto que a produção de IL-4 e IFN-

infectados, inibir a produção de óxido nítrico e a morte de esquistossômulos in vitro (CHEEVER et al., 1994). Para compreender o curso da modulação e cronificação na esquistossomose, Gregory et al. (1992), estudou as células totais de linfonodos mesentéricos, baço e granulomas do fígado de camundongos infectados pelo S. mansoni e avaliou os níveis de RNA mensageiro para IFN-gama, IL-4 e IL-2. Os resultados obtidos revelaram uma queda generalizada na produção de citocinas (tanto Th1 quanto Th2) após a 16^ª semana de infecção.

A proteção contra muitos helmintos tem sido correlacionada ao desenvolvimento de uma resposta imune Th2. Anthony et al. (2007), utilizaram a expressão “resposta tipo Th2”

para designar uma combinação entre os componentes das respostas inata e adaptativa.

Essa resposta é caractetizada pelo aumento nos níveis de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e IL-21.

Especificamente com relação a patogenia da esquistossomose, tem-se atribuído que as populações, Th1, Th2 e a resposta Th 17 possam desempenhar um papel importante (MAGALHÃES et al., 2004; ALVES-OLIVEIRA et al., 2006).

Sabe-se também que o TNF- alfa tem um papel fundamental no acúmulo e desenvolvimento de macrófagos durante a formação de granuloma in vitro em resposta aos antígenos do S. mansoni (SILVA-TEIXEIRA et al.,1998). Esta citocina também está envolvida na formação in vitro de granulomas maiores, enquanto a IL-10 é capaz de modular a formação deste granuloma, mesmo em presença de TNF- alfa (SILVA TEIXEIRA et al., 1998). Assim, um desbalanço entre TNF- alfa e citocinas regulatórias, tais como a IL- 10, poderia levar a um excessivo dano tecidual. O TNF- alfa é capaz de estimular a postura de ovos pelo S. mansoni, que desta forma utiliza-se de um produto do sistema imune do hospedeiro em seu próprio benefício (AMIRI et al., 1992). Macrófagos ativados secretam IL-1 e TNF- alfa que são capazes de estimular fibroblastos. Por sua vez, os fibroblastos ativados secretam GM-CSF e M-CSF, que são citocinas capazes de ativar macrófagos (HABLIN, 1988; HAMILTON, 1993), o que poderia criar uma alça auto-amplificadora da produção desta citocinas. Na esquistossomose humana, pacientes com fibrose hepática severa apresentam níveis séricos elevados de TNF- alfa quando comparados aos pacientes sem acometimento hepático (SILVA-TEIXEIRA et al., 2004). Uma forte correlação entre hepatoesplenomegalia e níveis elevados de TNF- alfa e receptores foi descrito por MWATHA et al., 1998.

Em camundongos a IL-10 é produzida por linfócitos Th0, Th2, monócitos, macrófagos e linfócitos B (HOWARD; O’GARRA, 1992). Flores-Villanueva; Chikunguwo;

Stadecker (1993), mostraram que a IL-10 inibe a capacidade de macrófagos de

camundongos infectados de apresentar antígenos do ovo do S. mansoni. Posteriormente, este mesmo grupo de pesquisadores demonstrou que a IL-10 inibe a capacidade de apresentação de antígenos do S. mansoni através da modulação da expressão de moléculas co-estimuladoras como o B7 e o B7-2 (SANIN et al., 2015). Este grupo mostrou também a participação da IL-10 na fase aguda da infecção em camundongos tratados com IL-10 recombinante e posteriormente comprovados em modelos “knock-out” para IL-10 (FLORES-VILANUEVA et al., 1996; CHUAH et al., 2014). Os efeitos moduladores da IL-10 ocorrem, em parte, pela sua capacidade de inibir a síntese de TNF- ALFA por monócitos (GAZZINELLI et al., 1992; CHUAH et al.,2014).

Apresentam atividade pró-fibróticas conhecidas a IL-4, a IL-13, IL-17 e o fator de transformação e crescimento beta (TGF-beta) (CZAJA; et al., 1989a; SAIKA et al., 2008;

BRANT et al., 2010; MENG et al., 2012). Sabe-se que o tecido ocular, também susceptível a fibrose, os mecanismos de sinalização do TGF-β sobre miofibroblastos são um importante foco de estudo. Na reparação cardíaca a fibrose parece ser particularmente mediada pela presença do TGF-β, um potente estimulador da produção de colágenos pelos fibroblastos cardíacos (SAIKA et al., 2008).

Na última década a interleucina 13 tem sido considerada como o principal mediador da fibrose em diversos estudos, incluindo a esquistossomose experimental (FINKELMAN, 1999). A IL-13 é secretada por diferentes tipos celulares (JUNG et al., 1996) e tem uma ação inibitória sobre a produção de citocinas inflamatórias. Uma associação significativa entre altos níveis de IL-13 e fibrose hepática, juntamente com outras citocinas Th2 como IL-5 e IL-10 foi recentemente descrita (MAGALHAES et al., 2004; ALVES-OLIVEIRA et al., 2006). A IL-13 é requerida em todos os estágios da infecção pelo S. mansoni para induzir a fibrose e o antagonismo desta citocina resulta em grande melhora no fígado de diferentes linhagens de camundongos. Ainda neste mesmo trabalho, os autores estabeleceram uma correlação entre fibrose grave com alta produção de IL-13 associada a uma baixa produção de IL-10 e IFN-γ. No entanto, Figueiredo (2014) não encontrou diferença entres os grupos crônicos com diferentes graus de fibrose. A ausência de IL-13 não afetou a resposta granulomatosa induzida pelos ovos, tanto na fase aguda quanto na fase crônica da infecção, demonstrando sua função mais evidente na regulação da fibrose e não na inflamação. A IL-13 também apresenta algumas propriedades em comum com a IL-4 que

(2004), demonstraram que os níveis séricos de IL-4, IL-5 e TNF- alfa em uma população brasileira, residente em área endêmica para o S. mansoni e com grau avançado de fibrose hepática (avaliados por ultra-som), são significativamente mais elevados se comparados aos de indivíduos sem fibrose hepática visível. Ainda neste trabalho foi demonstrado que os níveis séricos de IL-4, IL-5 e TNF- alfa em homens com fibrose avançada foram significativamente mais elevados do que em homens sem fibrose hepática ou em mulheres com fibrose avançada, sugerindo uma correlação de maior risco de fibrose hepática variando conforme o gênero. Este padrão de resposta foi observado também por Magalhaes et al. (2004), onde níveis mais elevados de IL-5, IL-10 e IL-13 foram encontrados em sobrenadantes de células mononucleares de sangue periférico (PBMCs) estimulados com SEA, de indivíduos com grau mais avançado de fibrose hepática quando comparados aos dos pacientes com graus moderado e brando de fibrose. Estes dados sugerem um papel importante para as citocinas do tipo 2 no desenvolvimento de fibrose hepática na esquistossomose mansoni humana. Portanto, se a produção aguda de citocinas fibrogênicas na infecção inicial parece ser insuficiente para induzir importante fibrose periportal, e se o desenvolvimento da fibrose hepática em camundongos é diminuído quando estas citocinas não mais estão presentes na fase tardia da infecção (EL-MENEZA et al., 1989; PRAKASH; POSTLETHWAITE; WYLER, 1991), parece razoável supor que a produção persistente destas citocinas, seja fundamental para o desenvolvimento da fibrose hepática excessiva (WYLER, 1992).

Ao contrário da IL-4, IL-5, IL-13 e TNF- ALFA que apresentam propriedades pró- fibróticas, outras citocinas têm a habilidade de modular a síntese dos componentes da matriz extracelular in vitro. Apresentando um efeito antagônico a IL-13, com ação anti- fibrótica, podemos destacar o IFN-gama que é uma citocina pleiotrópica produzida por algumas células como linfócitos ativados, células NK e macrófagos (BILLIAU, 1996;

TOSELLO-TRAMPONT, 2017). Em modelos experimentais de infecção pelo S. mansoni o IFN-gama tem apresentado ação anti-fibrótica (CZAJA et al., 1989b). É tida como uma importante citocina moduladora da função efetora de macrófagos, regula a resposta inflamatória (GAZZINELLI et al., 1992), além de induzir a produção de quimiocinas como MIG (“monokine induced by gamma interferon”) e IP-10 (“inducible protein-10”) (HORTON et al., 1998).

O IFN-gama tem sido amplamente aceito como uma potente citocina anti-fibrótica inibindo a produção in vitro de colágeno por fibroblastos e condrócitos (BARONI;

D’AMBROSIO; CURTO, 1996; SAKAIDA et al., 1999). No estudo de Czaja et al. (1989), o

uso do interferon gama na esquistossomose murina resultou em profunda inibição da deposição de colágeno e esta diminuição foi acompanhada por reduções no conteúdo de mRNA de pró-colágenos tipos I e III. O IFN-gama ainda inibe a produção de proteínas de matriz extracelular pelas células estreladas e aumenta a atividade de colagenase do fígado por estimular a síntese de metaloproteases e por inibir a síntese de inibidores teciduais de metaloproteases (ROCKEY, 1994; HENRI et al., 2002). Em um estudo com pacientes sudaneses infectados pelo S. mansoni e com diferentes graus de fibrose hepática, concluiu- se que uma baixa produção de IFN-gama está associada à fibrose periportal mais grave, que a redução nos níveis de IFN-gama pode concorrer para o maior risco de doença em indivíduos com altas taxas de infecção e que níveis elevados de TNF- alfa podem agravar a fibrose periportal (HENRI et al., 2002). O IFN-gama também é uma citocina extremamente importante para formação e manutenção da resposta granulomatosa aos antígenos do S. Mansoni, seja pela ativação dos macrófagos envolvidos nas reações de hipersensibilidade tardia ou pela indução da síntese de quimiocinas envolvidas no recrutamento e ativação de subpopulações celulares para o foco inflamatório (MACHADO et al., 2004).

As quimiocinas são moléculas constuintes de uma superfamília crescente de pequenos peptídeos e proteínas estruturalmente relacionadas (variando de 6 a 14 kDa).

São pertencentes a uma grande classe de mensageiros intercelulares que podem ser sintetizados por praticamente qualquer célula nucleada em resposta a infecções ou outras injúrias tissulares (GURA, 1996).

As quimiocinas se ligam a glicosaminoglicanos e heparina, e tendo sido sugerido que suas funções quimiotáticas sejam facilitadas por sua imobilização na matriz extracelular ou em células endoteliais. A ligação a células endoteliais permite as quimiocinas participar do recrutamento e ativação de mono e polimorfonucleares através da ligação a receptores específicos da superfície celular acoplados à proteína G (MURPHY, 1994; STRIETER et al., 2007

Praticamente todas as quimiocinas têm propriedades pró-inflamatórias e acredita-se que elas desempenham um papel importante na defesa do hospedeiro contra infecções (SPRENGER et al., 1997). Nas doenças infecciosas, a interação de microorganismos com as células de defesa do hospedeiro podem induzir diretamente a liberação de citocinas e

de bactérias e parasitas que provocam reações tipicamente granulomatosas como o Mycobacterium tuberculosis (REIDEL; KAUFMANN, 1997) e o S. mansoni (LUKACS et al., 1995; CHENSUE et al., 1996). No grupo das quimiocinas C-X-C encontramos a IP-10 (“inducible protein 10”) e o MIG (“monokine induced by gamma interferon.

As quimiocinas do grupo C-C são geralmente inativas para neutrófilos, mas estimulam monócitos, linfócitos, eosinófilos e basófilos (BAGGIOLINI; DAHINDEN, 1994;

LOETSCHER et al., 1994). Exemplificam este grupo o MIP-ALFA (“macrophage inflammatory protein 1-alfa”), MCP-1 (“monocyte chemotactic protein”), RANTES (“regulated on activation, normal T expressed and secreted”) (UGUCCIONI et al., 1995), entre outras.

Os trabalhos publicados na esquistossomose experimental mostram que a citocina RANTES diminui o tamanho dos granulomas (CHENSUE et al., 1999). Trabalhos com camundongos “knock-out” para o receptor CCR2, mostram que seus agonistas (MCP-1, MCP-3 e MCP-5) também participam na regulação da reação granulomatosa, sendo que uma importante quimiocina neste processo é a eotaxina (HOWARD et al., 1999, SHANG et al., 2000). Portanto, a regulação de expressão das quimiocinas parece contar com uma complexa trama, onde estão envolvidos vários elementos imuno-inflamatórios.

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Todos estes dados em conjunto suportam a ideia que o desenvolvimento de fibrose exacerbada na esquistossomose pode resultar: da superprodução de uma citocina normalmente secretada em pequenas quantidades, da síntese de uma nova citocina usualmente não produzida que promove a síntese de colágeno; da alteração funcional de um receptor que leve a uma menor produção de fatores anti-fibróticos; ou ainda da combinação destes mecanismos. Além disto, um grau adicional de complexidade pode ser acrescentado a esta cascata de eventos, ou seja, os aspectos genéticos associados a resposta imune do hospedeiro. Alterações na citocinas reguladoras, seus receptores e nas quimiocinas induzidas, podem estar associadas ao desenvolvimento de doença hepática mais grave.

4. REFERÊNCIAS

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