A anestesia geral em equinos pode vir associada a complicações. As taxas de morbidade e mortalidade são maiores que as de muitas outras espécies (0,12 a 0,9%) (WAGNER, 2008). Apesar de pouco frequente, o edema pulmonar pós-anestésico, uma das complicações decorrentes da anestesia geral, em equinos tem sido relatado em vários casos e está associado ao aumento da morbidade (KAARTINEN et al.
2010). A redução da oxigenação tecidual também pode contribuir para uma maior taxa de mortalidade relacionada à anestesia em cavalos (JOHNSTON et al., 2002).
Para equinos anestesiados, a minimização da mortalidade e morbidade do paciente continua sendo uma prioridade, e é importante identificar as causas para reduzir o risco associado à anestesia geral. (DUGDALE et al. 2016). Os fatores de risco gerais incluem a duração da anestesia com efeitos cumulativos de hipotensão, hipoxemia e distúrbios ácido-base (JOHNSTON et al., 2002).
A espécie equina é particularmente susceptível à hipotensão (pressão arterial média menor que 70 mmHg) durante a anestesia (principalmente inalatória) e a medida mais eficaz utilizada no tratamento da hipotensão é o emprego do agente inotrópico dobutamina por infusão contínua (NETO et al., 2010).
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Quando há diminuição da pressão arterial média (PAM) para valores abaixo de 70 mmHg, pode-se administrar uma infusão intravenosa de 0,1% de dobutamina a uma taxa de infusão de 0,5 a 5 microgramas/kg/minuto, com objetivo de alcançar valores maiores que 85 mmHg, ou de manter a frequência cardíaca acima de 60 batimentos por minuto (DRIESSEN, et al., 2006).
Depois da preparação pré-operatória do paciente, existem três etapas que auxiliam na prevenção e tratamento da depressão cardiovascular, sendo elas a redução da profundidade anestésica, fluidoterapia, estimulantes cardiovasculares. Em casos de hipovolemia, taxas de administração de fluidos adequadas podem ser difíceis de alcançar, então inotrópicos e/ou vasopressores são frequentemente usados na tentativa de melhorar rapidamente o débito cardíaco e a pressão arterial até que volumes adequados possam ser administrados (SCHAUVLIEGE; GASTHUYS, 2013).
Nos protocolos de anestesia inalatória, a ventilação mecânica (VM) é frequentemente necessária em equinos para corrigir a depressão respiratória dose- dependente promovida por anestésicos inalatórios (WOLFF; MOENS 2010).
A hipoxemia causada por alterações na relação ventilação-perfusão associada à Anestesia Total Intravenosa pode ser tratada aumentando-se as tensões de oxigênio inspiradas, mesmo assim pode ocorrer hipoventilação (MARNTELl et al., 2005).
3.7. Monitoração dos Equinos na TIVA
O principal foco do monitoramento de pacientes submetidos à anestesia é avaliar a profundidade anestésica, as consequências cardiovasculares e pulmonares da anestesia e a temperatura corporal do animal, podendo ser utilizado vários parâmetros para tal avaliação, entre eles a frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, coloração das mucosas, tempo de perfusão capilar e a qualidade do pulso, constituindo medidas úteis que podem ser verificadas com facilidade, particularmente na anestesia em equinos a campo (LUMBS; JONES, 2015).
De acordo com Riebold (1990), o monitoramento pode ser dividido em duas seções: as técnicas que exigem as habilidades táteis, visuais e auditivas do anestesista e as técnicas sofisticadas que requerem instrumentação. Além disso,
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detalhes periféricos como posicionamento do paciente, quantidade de hemorragia no procedimento cirúrgico e uso de soluções para lavagem cirúrgica contendo epinefrina ou antibióticos aminoglicosídeos também devem ser considerados durante o monitoramento.
Um dos métodos de monitoramento da circulação periférica mais confiáveis é um dedo no pulso arterial. A frequência e o ritmo cardíaco devem estar correlacionados com a atividade cardíaca. As artérias faciais, maxilares, metatarsais e digitais são prontamente acessíveis para a monitoração (MANLEY, 1981).
Monitores de parâmetros fisiológicos portáteis (Ilustração 2) estão disponíveis e podem ser usados para complementar os sinais físicos ao monitorar cavalos anestesiados com TIVA (LERCHE, 2013)
Figura 2 – Monitor Multiparamétrico
FONTE: Prolife
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3.7.1. Função Cardiovascular
Na prática diária a monitorização cardiovascular em cavalos anestesiados geralmente consiste em avaliação clínica, eletrocardiografia, oximetria de pulso e monitoramento da pressão arterial. Destes, a pressão arterial fornece as informações mais importantes sobre a função cardiovascular (SCHAUVLIEGE et al., 2013).
A estetoscopia (Ilustração 3) permite avaliar a frequência cardíaca, alterações mais grosseiras do ritmo cardíaco e alguns eventos relativos à sonoridade das bulhas e pode-se empregar o seu uso em casos nos quais há impossibilidade de se utilizar outras técnicas de monitoração cardíaca como em situações de anestesia geral à campo (MASSONE, 2011).
A medida da pressão arterial (PA) é uma ferramenta fundamental no monitoramento de pacientes submetidos à anestesia geral. Embora seja fácil obter medições de PA invasiva (IBP) em equinos, nem sempre é possível, devido à falta de equipamento e o custo, por isso a utilização de técnicas de medição não invasivas da PA pode ser benéfica em tais situações (DRYNAN, et al., 2016).
Figura 3 – Estetoscopia no monitoramento cardiovascular
Fonte: Arquivo Pessoal
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Atualmente, é comum monitorar a pressão sanguínea invasiva em equinos anestesiados diretamente via cateter colocado nas artérias periféricas de fácil acesso (Ilustração 4) (WILSON et al., 2018).
Figura 4 – Cateterização da artéria facial transversal
Fonte: Samantha Rowland , LVT , VTS (Anesthesia)
Guedes & Natalini (2002), em estudo retrospectivo de 48 casos de anestesia em equinos com cólica, observaram hipotensão (PAM < 70mmHg) temporária (10 a 25 minutos) ou persistente (30 minutos ou mais) em 41,6% e 29,2% dos animais, respectivamente. O grupo de animais cuja anestesia foi induzida com EGG, cetamina e diazepam teve 16 animais (64%) com hipotensão (em 12 temporária e em quatro persistente) transoperatória.
O Débito Cardíaco (DC), segundo Valverde, Guiguere, Sanchez et al. (2006), é definido como o volume de sangue bombeado pelo coração no intervalo de tempo de 1 (um) minuto. É rotineiramente medido, na medicina humana, durante a anestesia geral, porém em pacientes equinos, por possuírem características intrínsecas como tamanho corporal, temperamento e alterações anatômicas únicas, tornam a monitorização do DC um desafio, principalmente na TIVA, procedimento que normalmente é realizado em condições à campo (SHIH, 2013).
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3.7.2. Função Pulmonar
O objetivo ao monitorar a respiração é garantir a quantidade adequada de oxigênio no sangue arterial do paciente e a remoção adequada de dióxido de carbono.
A avaliação da função respiratória é uma parte importante da manutenção da homeostase sob anestesia e é a única maneira de diagnosticar a disfunção respiratória. As diretrizes para monitorar a respiração em cavalos sob anestesia total intravenosa podem incluir a avaliação da coloração das mucosas, movimentos da parede torácica e do movimento abdominal (WILSON, 2006).
O sistema respiratório é avaliado pelo monitoramento da frequência respiratória e do volume corrente. As taxas respiratórias são geralmente de 6 a 10 respirações por minuto em equinos adultos (RIEBOLD, 1990).
A frequência respiratória pode variar bastante e, exceto no caso de valores extremos, tem valor limitado como um parâmetro respiratório. Entretanto, uma alteração na frequência respiratória é um indicador sensível de alguma alteração no estado subjacente do paciente. Bradipneia pode ser um sinal de anestesia profunda ou hipotermia. Em equinos, é possível observar um padrão respiratório de Cheyne- Stokes, em ciclos entre a hiperventilação e a hipoventilação (LUMBS. JONES, 2015).
A oximetria de pulso e a capnografia podem ser usadas para monitorar a oxigenação e a ventilação entre as análises de gases sanguíneos, mas as limitações desses dispositivos de monitoramento devem ser compreendidas (BOESCH, 2013).
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4. Considerações Finais
A anestesia geral em equinos possui um risco particularmente alto de mortalidade, associado ao número limitado de técnicas para a espécie e à existência de poucos estudos comparando diretamente os diferentes protocolos para avaliar qual fornece anestesia mais eficiente com mínima depressão cardiorrespiratória, sendo esta uma das principais preocupações anestésicas na espécie (BIDWELL et al.;
TAYLOR E CLARK, 2009).
A TIVA é uma técnica na qual a administração dos fármacos da indução e manutenção anestésica ocorre exclusivamente pela via intravenosa, permitindo sua distribuição rápida da corrente sanguínea para os sítios de ação dos fármacos, podendo ser utilizada para procedimentos de curta (radiografias, suturas, etc), média (orquiectomias, traqueostomias, etc.) e longa duração (celiotomias exploratórias), através da combinação de fármacos para promover hipnose, analgesia e relaxamento muscular.
O fato do anestésico ser administrado por via IV faz com que a escolha desse anestésico possa ser influenciada pelo pH do fármaco. Alguns fármacos como o tiopental e o EGG tem pH mais alcalino do que outros, por isso é recomendado que o EGG seja diluído em concentrações de no máximo 10%. Se por ventura for administrado extra vascularmente deve-se injetar no local NaCl 0,9% para diluir o fármaco além de pomadas anti-inflamatórias, anti-trombóticas, antiexsudativas (Hirudoid ®) etc. para diminuir o processo inflamatório.
A utilização de apenas um anestésico injetável para manutenção anestésica eficiente é difícil, devido às limitações desses fármacos e seus efeitos colaterais se administrados isoladamente, por isso, adota-se as diferentes associações farmacológicas de diversas classes, buscando o maior conforto do paciente; a potencialização dos efeitos desejados dos anestésicos, o maior controle na anestesia e a menor incidência dos efeitos colaterais, não produzindo alterações cardiorrespiratórias imprevisíveis que possam acarretar riscos de vida ao animal.
A TIVA é bastante utilizada na espécie equina, sendo uma técnica de fácil utilização, principalmente em situações a campo, quando há necessidade de intervenções cirúrgicas, mas o acesso a equipamentos sofisticados é limitado, e as
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infusões de fármacos sedativos, analgésicos e anestésicos podem promover anestesia eficaz e segura.
Tratando-se de protocolos para a TIVA, alguns estudos comparativos utilizaram combinações de fármacos das classes benzodiazepínicos, alfa-2 agonistas e dissociativos e obtiveram resultados diversos. Quanto à utilização dos benzodiazepínicos, os seus efeitos foram satisfatórios pois houve mínima depressão cardiopulmonar e maior estabilidade anestésica nos protocolos nos quais essa classe foi inserida como a combinação de midazolam, cetamina e detomidina, estudada por Yamashita et al., (2007), apesar de Dar & Gupta (2016) terem observado que ao utilizar a administração intravenosa de xilazina, diazepam e cetamina, em mulas, não houve relaxamento muscular satisfatório. Esse resultado pode estar relacionado à dose do benzodiazepínico administrada, não sendo o suficiente para potencializar a ação relaxante da xilazina, levando em consideração também as particularidades da espécie.
Os BZD causam alterações cardiopulmonares pouco significativas em equinos, incluindo discreta queda na pressão arterial média e no débito cardíaco, alterações essas sem importância clínica, corroborando com Yamashita et al. (2007) e Toholj et al. (2014) que relataram mínima depressão pulmonar com a administração dos benzodiazepínicos na TIVA utilizando uma combinação de midazolam, cetamina e xilazina numa solução de NaCl 0,9%, foi eficaz e segura, causando mínima depressão cardiovascular e pulmonar.
A monitoração dos equinos na anestesia total intravenosa a campo pode ser feita através de variadas técnicas que avaliam os parâmetros vitais do animal. Dentre elas, pode-se utilizar a estetoscopia e monitores multiparamétricos portáteis para a função cardiovascular, assim como o uso do dedo do anestesista para conferir a circulação periférica, ou a observação da parede abdominal para monitorar a frequência respiratória. Parâmetros como a SaO2, pressão arterial e débito cardíaco também podem ser mensurados. A pressão arterial pode ser monitorada através da cateterização de uma artéria periférica conectada a um equipo com solução heparinizada e um manômetro anaeroide tornando o custo de uma monitoração de um sinal vital importante viável para todos.
A fluidoterapia perioperatória é extremamente importante para a manutenção da volemia e para correção das deficiências hidroeletrolíticas pré-existentes ou
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provocadas pelos fármacos anestésicos que causam alterações no DC; aumentam o volume intravascular e reduzem a perfusão tecidual. Devido a isto, é necessário o fornecimento de fluidos e eletrólitos para melhorar a perfusão e hidratação intersticial e manter a distribuição de oxigênio essencial para o metabolismo das células.
Pode-se concluir que para se obter uma Anestesia Total Intravenosa balanceada com mínimas complicações em equinos, a associação de fármacos Benzodiazepínicos é uma excelente opção devido às suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, pois promove manutenção anestésica eficaz e segura, com alterações cardiovascular e pulmonar sem significância clínica.
A TIVA é uma alternativa para os Médicos Veterinários que necessitam realizar procedimentos de curta, média e longa duração a campo, visto que, muitas vezes, o acesso a aparelhos de anestesia inalatória e equipamentos mais sofisticados é limitado e proporcionando segurança anestésica. A monitoração pode ser simples porém eficaz e é de vital importância para o sucesso do procedimento.
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