Vamos tratar apenas dos abortamentos incompletos e dos retidos, já que nos abortamentos completos não se fazem necessárias manobras instrumentais e os abortamentos previstos em lei bem como os abortamentos habituais serão motivo de capítulos à parte neste manual.
No tratamento cirúrgico do abortamento é fundamental que observemos a idade gestacional na indicação das técnicas como veremos a seguir.
Nos abortamentos precoces, embora o ideal fosse sempre aguardar a eliminação do concepto para o esvaziamento dos restos ovulares, às vezes temos necessidade de realizar uma intervenção com mais urgência (principalmente nos hemorrágicos) e nestes casos podemos utilizar os seguintes procedimentos: a infusão de ocitocina endovenosa na dose de 5 a 20 mU por minuto deve sempre ser utilizada tanto para ajudar na eliminação do material ovular como para diminuir a perda sangüínea. A seguir, dependendo da urgência do quadro, passamos a realizar, se o colo do útero estiver dilatado, a remoção digital ou com pinça de Winter (pinça de ovos) do conteúdo uterino, complementando após com a curetagem uterina tradicional ou com as técnicas aspirativas que podem ser elétricas ou manuais (seringas de 60 mL acopladas a cânulas de vários
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
diâmetros). Nos casos em que o abortamento em curso apresenta o colo uterino ainda fechado, é boa norma aguardar a sua dilatação, lançando mão da dilatação instrumental (velas dilatadoras) apenas quando houver urgência no procedimento.
Acreditamos que a aspiração manual intra-uterina (AMIU) seja a técnica de eleição para esta situação, por ser menos agressiva, apresentar menos complicações, pode ser realizada sem anestesia, com anestesia local ou mínima sedação, apresenta menor sangramento, pode ser realizada ambulatorialmente e os custos são pelo menos 40% inferiores à curetagem tradicional. É também o método ideal nos casos de abortamentos infectados não complicados com perfuração uterina, por permitir um esvaziamento uterino rápido, seguro, sem a necessidade do esfriamento do processo, ainda preconizado por muitas escolas, já que não lesa o miométrio, não promove a abertura das vias de infecção e ainda diminui significativamente, pela aspiração, a quantidade de bactérias na intimidade do endo-miométrio.
Infelizmente nossos hospitais não possuem o material para este procedimento, o que o torna inviável na maioria dos serviços.
O material já é vendido no Brasil.
Nos abortamentos tardios, devemos sempre que possível aguardar a eliminação do feto que, por apresentar consistência maior e ossos calcificados, pode, na tentativa de extração, apresentar complicações às vezes graves de lesões e perfurações uterinas e até perfurações de bexiga ou reto. O esvaziamento uterino instrumental nos abortamentos tardios são muito arriscados e chegam a apresentar 5 vezes mais complicações do que os abortamentos precoces. Na prática devemos ajudar a eliminação do concepto com medicações (ocitocina na dose
preconizada acima, ou prostaglandinas - se for o misoprostol, na dose de 100 a 200 µg a cada 12 horas via vaginal). Após a eliminação do feto, realizar a retirada dos restos placentários com curagem manual e/ou pinça de ovos e completar com curetagem uterina utilizando a cureta de Walish (cureta grande e fechada, de bordas não-cortantes, semelhante a uma colher).
As técnicas aspirativas não servem para os abortamentos tardios, em virtude do grande volume e da consistência mais firme do material (placenta) que não passa pelas cânulas do aspirador.
Nos abortamentos retidos, precoces ou tardios, o ideal seria sempre induzir a eliminação do produto conceptual antes, para depois realizarmos a curetagem complementar. A melhor droga para esta indução é atualmente o misoprostol na dose de 100 a 200 mg a cada 12 ou 24 h, via vaginal. Por motivo não compreendido por nós, esta medicação teve sua importação e distribuição hospitalar proibida. Acreditamos que muitas complicações e até perdas maternas, poderiam ser evitadas se esta droga pudesse ser utilizada sob controle médico. Como não dispomos deste medicamento e como a indução com ocitocina não apresenta boa resposta, principalmente nos abortamentos retidos precoces, utilizamos as seguintes técnicas:
Nos abortamentos retidos precoces realizamos o esvaziamento uterino atraves da dilatação do colo, retirada do material com pinça de ovos e complementação com curetagem ou aspiração uterina. Nestes casos o risco de perfurações ou sinéquias intra-uterinas é mais comum devido à maior aderência do material ovular às paredes uterinas. As curetagens devem ser cuidadosas e as aspirações apresentam maior risco de esvaziamento incompleto.
Nos abortamentos retidos tardios devemos tentar a indução do processo com ocitocina ou prostaglandinas (se forem disponíveis). A dilatação e esvaziamento uterino nos abortamentos retidos tardios é muito arriscado, devendo ser realizada excepcionalmente e por profissional experiente. Estima-se que os riscos de perfuração uterina complicada, hemorragia e infecção seja 5 vezes maior do que nos abortamentos precoces.
Algumas escolas ainda se utilizam das Laminárias para auxiliar na dilatação e facilitar a indução das contrações uterinas com ocitocina. Não dispomos com facilidade deste material em nosso País.
Outra técnica de sensibilização da resposta uterina utiliza o uso de estrógenos em altas doses, por curto espaço de tempo.
Este método é chamado “Escorva” e foi muito utilizado no passado, tendo indicação restrita atualmente. As injeções intra- uterinas de substâncias irritativas (formol) ou soluções hipertônicas (glicose, cloreto de sódio), foram praticamente abandonadas por suas complicações (rotura uterina, embolia amniocaseosa, lacerações cervicais). Raramente são utilizadas.
O esvaziamento uterino via abdominal (microcesárea) pode ser utilizado em raríssimas ocasiões, principalmente quando submetemos a paciente à laparotomia por: suspeita de perfuração uterina, quando o feto é grande, quando as condições de indução se mostram todas infrutíferas ou em situações que nos impedem a manipulação via vaginal.
INTRODUÇÃO
O tratamento cirúrgico da gravidez ectópica (GE) foi descrito pela primeira vez por Parry e col. em 1876, que publi- caram estudo propondo a laparotomia como única alternativa para diminuir a mortalidade materna em razão desta entidade.
Realizando a cirurgia controlariam o sangramento e removeri- am a tuba, diminuindo o índice de mortalidade materna, que atingia 70% em seus 529 casos de GE. Seguindo estes mesmos passos, Tait, em 1884, introduziu uma nova era para o trata- mento, pelo qual orientavam a laparotomia com realização da salpingectomia, demonstrando definitivamente as vantagens da cirurgia. Em 1888, Tait escreveu: “Sempre que fizer o diagnós- tico de gravidez tubária antes da ruptura, eu aconselharei a realizar a sua remoção imediata”. Desde então, o tratamento padrão para esta entidade tem sido a laparotomia com realiza- ção da salpingectomia.
Nas últimas décadas, entretanto, pelo comprometimento obstétrico deste procedimento, que acomete, muitas vezes, mu- lheres jovens e desejosas de uma nova gravidez, diversos estudos vêm sendo realizados com o intuito de preservar a tuba. São al- vos desses trabalhos, principalmente, os casos de GE incipientes e dependentes da localização do implante do saco gestacional.