Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - BA .. 0DUJDUHWK3UHWWL'DOFROPR - MD, PhD .. amp;HQWURGH5HIHUrQFLD3URI+pOLR)UDJD0LQLVWpULRGD6D~GH5-. Instituto Nacional do Câncer - RJ .. 0LJXHO$LXE+LMMDU- MD . &HQWURGH5HIHUrQFLD3URI+pOLR)UDJD0LQLVWpULRGD6D~GH5-.
Transplante de pulmão: indicações
Conclusão
8OWUDVVRQRJUD¿DHQGREU{QTXLFD(%86RTXHHOHSURPHWH"
Artigo
Resumo
EVWUDFW
Introdução
7LSRVGHXOWUDVVRPHQGREU{QTXLFR
2XWURV HTXLSDPHQWRV HQGRVFySLFRV úteis para estadiamento
0DLVVREUHR(%867%1$
Punção aspirativa transbrônquica convencional FRPDJXOKDGH:DQJVHPSUHIRLVXEXWLOL]DGDSRLVpGLItFLO obtém material representativo, o rendimento diagnóstico é EDL[RHKiIUHTXHQWHPHQWHUHFHLRGHGDQL¿FDURFDQDOGR EURQFRVFySLR&RPDX[tOLRGDXOWUDVVRQRJUD DJXLDQG RR procedimento, com aparecimento de brokofanhos - VHQKDGRSDUDD7%1$HDJXOKD VHVSHFt¿FDVRUHQGLPHQWR o método mostrou-se melhor, com os resultados de EBUS/TBNAs atualmente comparáveis a GRVPpWRGRVFLU~UJLFRVWUDGLFLRQDLV. EBUS/TBNA e EUS/FNA podem ser usados para IRUPDFRPELQDGD8PDYH]TXHR(%86IRUQHFHPHOKRU acesso aos linfonodos mediastinais anteriores e superiores, e EUS/FNA tem melhor acesso às cadeias posteriores e LQIHULRUHV(VVDFRPELQDomRDXPHQWDRUHQGLPHQWRGLDJ- nostics, o que foi demonstrado por estudos multicêntricos WULFRUDQGRPL]DGR.
Conclusões
1DNDMLPD7 A cirurgia torácica minimamente invasiva (IMCT), principalmente nas ressecções pulmonares videoanatômicas (Video Assisted Thoracic Surgery - VATS ou Video Assisted Thoracic Surgery - VATS), objeto deste artigo, como pneumectomia, lobectomia e segmentectomia é o novo paradigma, uma novo conceito em cirurgia torácica1. No ritmo acelerado dessa evolução, de 1991 a 2000, a cirurgia torácica procurou demonstrar o caminho técnico, a formação de grandes séries e centros de uhihurqfld $ sduwlughirlfrqvrdgddfrpprpsuryd dos benefícios com o consequente progresso no material HVShft O trabalho de 1r¿qdogdgpfdgdghfrpdsxeolfdomrgrv em sua técnica de amostragem de tecido mediastinal (1), uma nova ferramenta de diagnóstico tornou-se difundida em todo o mundo com a passagem de dqrv0hvPrqrvgrmHKrmHpdlvGhdqrvdsyvdsyvhsvhxv media hsvhsvhs avaliado por dqrvprqrvgldvgrmhpdlv ghdlvghdqrvdsyvhsvhsvhsvhsvhsvhs avaliado por dqrvprqrvgldvgrmHpdlvGhdlvGhdqrvdSyvhsvhsvhsvHs avaliação stinal de pacientes com câncer de pulmão, sua simplicidade e segurança são em grande parte responsáveis pela ampla penetração da técnica, com grande quantidade de GHWUDEDOKRVTXHFRQ¿UPDPVHXVUHVXOWDGRVHUHIRUoDP VXDFUHGLELOLGDGH. Nesse sentido por volta do ano GXDV WpFQLFDV VHPHOKDQWHV TXH XWLOL]DP R DFHVVR transcervical foi desenvolvido para realizar uma linfadenectomia mediastinal na Alemanha e na Polônia conhecida como VAMLA e 7(0/$UHVSHFWLYDPHQWPHVH7D apoiando seus resultados públicos- e o uso de seu tem se espalhou aos poucos e ganhou espaço na abordagem das neoplasias- VLDSXOPRQDU. Manejo de pacientes com comprometimento respiratório secundário a obstrução importante das vias aéreas pXPSUREOHPDGHVD¿DGRU$LQVX¿FLrQFLDUHVSLUDWyULDGHFRUUHQWHGDREVWUXomRPHFkQLFDDJXGDRXSURJUHVVLYDpXPDVLWXDomRPHGHHWDHXDVLWXDomRPHGHTHWDHXDQVHQGHHWDJ D]. O manejo de pacientes com comprometimento respiratório secundário à obstrução importante das vias aéreas é uma situação dramática que requer DWLWXGHLPHGLDWDHH¿FD. Em metade dos pacientes, o diagnóstico é feito tardiamente (nos estágios III e IV) e nesta fase a terapia é focada principalmente no tratamento de VLQWRPiWLFR H D PHOKRULD GD TXDOLGDGH GH YLGD *UDQGH alguns desses pacientes apresentam obstrução de vias aéreas, cujo tratamento. desempenha um papel importante na melhoria da qualidade de vida desses pacientes, aliviando a dispneia e reduzindo a ocorrência de pneumonia associada jREVWUXomREU{QTXLFD. Diversas técnicas podem ser utilizadas para desobstruir as vias aéreas, tanto nas doenças malignas quanto nas benignas: desbridamento; dilatação endobrônquica; D[LDOHDLQDGDDUHDOL]DomRGDEURQFRVFRSLDYLUWXDO6HR o paciente está estável, a TC é muito útil para avaliação da obstrução, planejamento terapêutico e para mensuração dos diâmetros da via aérea, o que será importante na escolha do tipo de prótese a ser utilizada, no caso de HVWDVHMDDRKLXOMRWLFDDH . No câncer de pulmão, a obstrução das vias aéreas centrais está associada ao aparecimento de dispneia, estridor, hipoxemia e pneumonia obstrutiva com mortalidade por HOHYDGD. As projeções da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que a DPOC poderá se tornar a terceira principal causa de morte no mundo até 2030, com aproximadamente 90% das mortes por DPOC no mundo concentradas nos países em desenvolvimento, onde a mortalidade por outras causas diminuiu e a prevalência de o tabagismo aumentou2. O tratamento médico-clínico, a cessação do tabagismo e a reabilitação pulmonar podem melhorar a qualidade de vida, mas não podem prevenir a progressão do HQ¿VHPD2 $VVLP QD GRHQoD DYDQoDGD UHVWDP DSHQDV transplante pulmonar e cirurgia de redução de volume pulmonar (LPRS) como opções terapêuticas que podem melhorar a capacidade funcional , qualidade de vida e VREUHYLGDGHVWHVSDFLHQWHV. 0LQHR7&$PEURJL93RPSHR((OLD60LQHR'%ROOHUR3HWDO The impact of lung volume reduction surgery versus rehabilitation on TXDOLW\RIOLIH(XU5HVSLU- . )LVKPDQ$0DUWLQH]\DXQKHHLP.3LDQHVHLP.3LDQWDHVH5LD.3LDQVHVH5LD.3LDQVHQJD) UWHQ')UXFKWHU2%LOD- teral endoscopic sealant lung volume reduction therapy for advan- FHGHPSK\VHPD&KHVW. Altas doses de corticosteróides: o uso prévio de corticosteróides é muito comum em candidatos a transplante de pulmão, e doses mais elevadas podem interferir com FLFDWUL]DomREU{QTXLFD0DVSRURXWURODGRDQHFHVVLGD- doses superiores a 20 mg/dia a partir do momento da falência não são frequentes. GRWUDWDPHQWRFOtQLFRHVHFRJLWDRWUDQVSODQWH é aceito. 8PDVLWXDomRHVSHFt¿FDHQYROYHDSRSXODomRFRP HQ¿VHPDTXIRLVXEPHWLGDHPXPSULPHLURPRPPHQWRj cirurgia de redução de volume pulmonar (CRVP) e após ULRUPHQWHIRLHQFDPLQURLHQFDPLQURLHQFDGDSH limitada, esse CRVP anterior não reduz a chance de sucesso com mais transplantes de pulmão OH\HUV. Recentemente, foi considerado importante distinguir entre pacientes estáveis cronicamente dependentes de ventilador e pacientes em YHQWLODomR PHFkQLFD SRU XPD LQVX¿FLrQFLD YHQWLODWyULD DJXGD 1D DQiOLVH GH SDFLHQWHV WUDQVSODQWDGRV VRE VM, houve três mortes entre cinco pacientes transplantados em condição instável. não houve mortes entre 16 pacientes transplantados com VRE90FU{QLFD0H\HUV estáveis. Infecção crônica: pacientes com bronquiectasias- VLDVDVVRFLDGDRXQmRj¿EURVHFtVWLFDHPJHUDODSUHVHQ- apresentam germes resistentes devido ao uso constante, enquanto a colonização por fungos e micro-EDFW é comum. pULDVpPDLVUDUD. A tolerância imunológica favorecida pela linhagem esperava resultados tardios superiores e, em uma primeira publicação, as taxas foram totalmente favoráveis quando comparadas a receptores de órgãos de doadores cadáveres (sobrevida em 5 anos de 75% x 50% no grupo GRDGRUHV FDGDYpULFRV (VWHV GDGRV IDYRUiYHLV OHYDUDP Starnes' group ( 1997) para considerar inicialmente o transplante bilobar de doador vivo como o transplante ide-DOSDUDFULDQoDVHDGROHVFHQWHV. DGRUHV$LQGDTXHQmRWHQKDVLGRUHODWDGRQHQKXPFDVR de mortes em mais de 500 lobectomias realizadas para HVWH ¿P DOJXPDV FRPSOLFDo}HV LPSRUWDQWHV WrP VLGR GHVFULWDV 1D DQiOLVW este procedimento foi submetido a GRDRUWDV 1D DQiOLVV , com baixa morbidade, significa perda funcional de 18% do VEF1, e não KRXYHPRUW DOLGDGH. De acordo com a experiência de Starne (2004) com 133 pacientes, WHVGHOHVHUDPDGXOWRV1DQRVVDH[SHULrQFLDFRP pacientes com mais de 18 anos de idade (Figura 2 LQWHUHVVH SHOR WUDQVSODQWH FRP GRDGRUHV YLYRV no Japão, onde ainda há maior resistência no Japão. no Japão, onde ainda há maior resistência no Japão. morte PXLWR UHFRQKHFLGR QR RFLGHQWH 'DWH 6HJXQGR do Registro Japonês de Transplantes Pulmonares, dos 105 transplantes realizados até 2008, 66 envolveram doadores vivos e, entre estes, a taxa de sobrevida em 5 anos foi de 75%. Além disso, muito moderna, a CEC tem sido substituída no transplante pulmonar pelo uso de ECMO (Ius, 2012) instalada eletivamente nos casos em que DQWHFLSDDH[LJrQFLDGHVXSRUWHKHPRGLQkPLFR2VUHVXO dados iniciais mostram redução significativa de FRPSOLFrDoQHHLVDQVQHQHQHQHQHQHQHQHQHQHQHQHQHQHQHQ HQHQHQHQHQDO. Linfangioliomiomatose (LAM) - é uma proliferação de células musculares lisas no pulmão, acompanhada de degeneração cística, que afeta mulheres em idade fértil e pessoas de qualquer sexo que tenham HVFOHURVHWXEHURVD7UDQVSODQWHXQLODWHUDOTXDQGRIXQomR transplante adequado se houver transplante adequado ou transplante bilateral. São considerados indicadores de mau prognóstico pneumonite intersticial usual (comparada à pneumonite descamativa ou celularidade inevitável da pneumonite intersticial, sexo masculino, perda funcional progressiva HIDOWDGHUHVSRVWDDRWUDDPHQWRFOtQLFR. Mais frequentemente, a indicação de retransplante é considerada em pacientes com perda tardia do enxerto, geralmente associada à bronquiolite obliterante , uma complicação de etiologia multifatorial, mas geralmente associada à rejeição crônica e representando a causa mais comum de morte na evolução tardia dos transplantes de SXOPmR. Encaminhamento de um potencial candidato ao transplante de pulmão OXQJYROXPHUHGXFWLRQ3URF$P7KRUDF6RF Cassivi SD, Meyers BF, Battafarano RJ, et al) Thirteen-Year Expe- . rience i lungetransplantation for emfysem Ann Thorac Surg,. 0H\HUV%). O progresso da cirurgia nos tempos modernos está, portanto, intimamente ligado ao fornecimento de técnicas minimamente invasivas que possam alcançar a solução do artigo SUREOHPDVGHIRUPDH¿FD]HFRPSRXFDPRUELGDGH1HVWH. Discutiremos a situação atual da cirurgia torácica robótica, suas perspectivas atuais e futuras. na perspectiva do uso secular de técnicas convencionais, porém, com potencial redução da morbidade dos processos PHQRVLQYDVLYRV. Custo: A atual plataforma do sistema robótico ainda é cara para adquirir em hospitais pequenos ou grandes. A ausência de grampeadores endoscópicos é um fator limitante para a realização da operação "completamente WH´UREYWLFD3RUHVVHPRWLYRQRPRPHQWRGDDSOLFDomR dos grampeadores atuais, é necessária a retirada de um dos braços robóticos para inserção manual do grampeador pelo cirurgião assistente, conforme recomendação do cirurgião assistente , }HVWrPXWLOL]DGRRELVWXULKDU-mônica do sistema robótico na realização de dissecção de linfonodos e ligadura de pequenos vasos; no entanto, o WUDQVPLVVmRGHFDORUpLQWHQVD. Recentemente, estudos têm sido realizados por cirurgiões urológicos6IRUDPGHVHQYROYLGDVPRGL¿FDo}HV no sistema robótico “Da Vinci”, permitindo sua utilização através de um único acesso, porém, a atual plataforma técnica RGHV-sa em procedimentos robóticos torácicos É consistente acreditar que a inovação em cirurgia torácica estará relacionado à técnica de peça única associada à tecnologia robótica7. FDGR PXLWR EUHYHPHQWH 2 XVR GH VHODGRUHV YDVFXODUHV com energia térmica em cirurgia torácica é uma realidade10 e seu uso em cirurgia robótica também está sendo explorado para uso robótico. Através do uso de injeção venosa do medicamento LPXQRÀXRUHVFHQWH p SRVVtYHO LGHQWL¿FDU QR FRQVROH FL- U~UJLFRUHJL}HVPDLVYDVFXODUL]DGDVHPPHLRjJRUGXUD Essa técnica é mais utilizada atualmente por neurologistas; entretanto, sua aplicação potencial pode incluir novos tipos de marcadores teciduais afetados pela doença8. A ausência de grampeadores endoscópicos é um fator limitante para a realização da operação "completamente WH´UREYWLFD3RUHVVHPRWLYRQRPRPHQWRGDDSOLFDomR dos grampeadores atuais, é necessária a retirada de um dos braços robóticos para inserção manual do grampeador pelo cirurgião assistente, conforme OVATSQVLXVLXVLXVLXVLXVLXJ, HVWrPXWLOL]DGRRELVWXULKDU - monicamente do sistema robótico para realizar dissecção de linfonodos e ligadura de pequenos vasos, porém WUDQVPLVVmRGHFDORUpLQWHQVD.FDGR PXLWR EUHYHPHQWH 2 XVR GH VHODGRUHV YDVFXODUHV com energia térmica em cirurgia torácica é uma realidade10 e seu uso em cirurgia robótica também está sendo investigado para uso robótico . Considerações Os manuscritos deverão ser submetidos eletronicamente a partir do site GR-RUQDO$VLQVWUXo}HVHRSURFHVVRGHVXEPLVVmRHVWmR disponível em ZZZVRSWHUMFRPEU $LQGD onde os manuscritos são submetidos eletronicamente, deverão ser enviados por fax, e-mail (pdf) ou por QWHUHVVHVDVVLQDGDVSRUWRGRV os autores, conforme modelo disponível em ZZZVRSWHUMFRPEU3HGHVHDVRDXWRUHVTXHVLJDP rigorosamente de acordo com as normas editoriais da revista, principalmente no que diz respeito ao número máximo de palavras, tab- ODVH¿JXUDVUSHUPPLW- HIHUrQFLDVELEOLRJUi¿FDV$QmRREVHUYkQF A LD destas instruções envolverá a devolução do manuscrito pela secretaria da revista aos autores para fazer FRUUHo}HVSHUWLQHQWHVDQWHVGHVXEPHWrORDRVUHYLVRUHV. Descritores e palavras-chave: GHWUrVDFLQFRWHUPRVHPSRUWXJXrVHLQJOrVTXHGH¿- QDPRDVVXQWRGRWUDEDOKR'HYHPVHUREULJDWRULDPHQWH baseado no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível no endereço eletrônico do MeWWS, enquanto GHFVEY deve ser baseado no MeWWS, enquanto o endereço eletrônico: é cabeçalhos de assunto ) de Biblioteca Nacional de Medicina, disponível em ZZZQOPQLKJRYPHVK0%UR wser.html.Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva – Ressecções pulmonares Cirurgia Torácica Vídeo Assistida (CTVA)
VWDGLDPHQWRFLU~UJLFRGRPHGLDVWLQR2TXHKiGHQRYR"
7(0/$ ± /LQIDGHQHFWRPLD PHGLDVWL nal transcervical estendida
5HYLVmR$QDW{PLFD
VSHFWRV&OtQLFRVH'LDJQyVWLFR
5HGXomR YROXPpWULFD HQGRVFySLFD (RVE)
7UDQVSODQWHGH3XOPmR,QGLFDo}HV$WXDLV
7UDQVSODQWH XQLODWHUDO [ WUDQVSODQWH ELODWHUDO
Caso clínico
O momento da inclusão em lista de espera
Retransplante
Resultados e avanços recentes em transplante pulmonar
Sistema “Da Vinci”
Resultados atuais e futuro da cirurgia UREyWLFD
SHULrQFLDLQVWLWXFLRQDO
QDLV
