ATUAÇÃO CLÍNICA EM EVENTO DE FRAUDE: O CASO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CRIANÇAS COM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA. Tabela 9: Dimensão relacionada às condições de serviço 133 Tabela 10: Dimensão relacionada às expectativas, demandas e ansiedade do acompanhante.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Esta dissertação discute possíveis desenhos epidemiológicos e estratégias de análise de dados que sejam capazes de explorar as funções de. Para tanto, são apresentados os referenciais teóricos mais importantes que devem orientar a construção de um desenho de estudo epidemiológico, bem como as diferentes etapas que devem ser consideradas no planejamento de um processo de análise estatística de dados em estudos epidemiológicos.
ABSTRACT
INTRODUCAO
Nas últimas décadas, as questões teórico-conceituais relacionadas à avaliação dos serviços de saúde mudaram em ritmo acelerado. Todos apontam para questões técnicas e questões da relação médico-paciente como definidoras da qualidade do atendimento.
Portanto, o estudo da qualidade das prescrições médicas é capaz de nos fornecer dados sobre o consumo de medicamentos em geral. Aproveitando o espaço existente, o estudo dos fatores que determinam o consumo de produtos farmacêuticos seria outra possível aplicação da epidemiologia aos estudos de medicamentos.
2 - PRINCIPALS MARCOS TEORICOS PARA A ELABORACAO DE UM ESTUDO EPIDEMIOLOGICO
Em estudos que visam a inferência causal, é necessária uma revisão teórica abrangente dos fatores envolvidos no processo de determinação do foco, a fim de identificar fatores de confusão previamente estudados para que possam ser contabilizados. Os estudos epidemiológicos, assim como o processo de pesquisa científica em outras áreas, podem ser experimentais ou observacionais.
2.1 - 0 desenho das relacoes de ocorancia
A definicAo da base do estudo: A busca da validade e eficiencia nos estudos Epidemiologicos
É interessante destacar a diferença entre definir a base e escolher a estratégia para captar os elementos que irão compor a população do estudo. Todos os indivíduos que fazem parte de determinada condição fazem parte da base do estudo. O tamanho da base de pesquisa dependerá de questões relativas à sua informatividade e ao custo da informação.
Uma das opções é construir a base do estudo estabelecendo uma coorte definida por um evento de inscrição e monitorando os indivíduos por um determinado período de tempo. Como pode ser visto nas linhas anteriores, a definição da base do estudo e a cobertura do período de risco são etapas importantes para garantir que os resultados obtidos na investigação sejam válidos.
A amostragem da base
Antes de iniciar a discussão sobre as formas pelas quais os indivíduos podem ser amostrados da base de pesquisa, serão feitas algumas considerações sobre os procedimentos utilizados para calcular o tamanho amostral necessário, quando se pretende estimar parâmetros populacionais, com base em uma amostra de indivíduos de uma população. Tradicionalmente, o cálculo do tamanho da amostra baseia-se no poder dos testes de hipóteses utilizados na análise das medidas de efeito resultantes do estudo. Segundo os autores, a presença de fatores de confusão que não foram combinados no desenho do estudo em estudos caso-controle tem grande influência no cálculo do tamanho da amostra.
A magnitude da associação entre a covariável e o desfecho parece ter maior importância no cálculo do tamanho da amostra do que a associação entre a covariável e a exposição ou mesmo a incidência de exposição a fatores de confusão. Em geral, o cálculo do tamanho da amostra baseia-se na premissa da utilização de testes de hipóteses.
2.4. 0 planejamento da estrategia de coleta de informacoes
Validade de especificacao do modelo estatistico de analise de dados
Até recentemente, a única preocupação em determinar qual modelo utilizar na análise de dados girava em torno da especificação de um modelo estrutural. Esta parte do modelo estatístico representa a variação inexplicável ou aleatória nos dados observados (GREENLAND, 1989). Se estes pressupostos forem violados, estes modelos comuns tornam-se inadequados para uma estimativa precisa das medidas de efeito, variabilidade e ajuste do modelo na fase de análise.
Apesar da importância dada à adequação do modelo estatístico no que diz respeito à estimativa de medidas de efeito e variabilidade, ainda não foi estabelecido um método ideal para esta especificação. Técnicas como ajuste do modelo aos dados ou validação cruzada respondem bem à validação de modelos empíricos.
GREENLAND, 1993)
Várias considerações devem ser feitas em relação aos critérios utilizados para inserir os termos de interação no modelo. Teoricamente, os critérios para inserir termos de interação que não incluem a variável de exposição são os mesmos que para inserir variáveis. A introdução de termos de interação, que incluem a exposição, modifica sempre o coeficiente da variável de exposição, na medida em que o seu significado se torna diferente.
Quando se trata de avaliar a necessidade de termos de interação formados por uma covariável e exposição, a observação do nível de significância desempenha um papel importante. No que diz respeito às interações, nota-se que em geral não há correspondência entre a necessidade de termos de interação no modelo e a interação biológica ou epidemiológica (GREENLAND, 1979; SIEMIATYCKI &.
THOMAS, 1981)
A interpretação dos resultados de uma regressão multivariada requer uma reflexão sobre a impossibilidade de identificar um processo biológico a partir dos dados. Alguns autores sugerem que as duas técnicas sejam utilizadas em paralelo na análise de dados (VANDENBROUCKE, 1987; . GREENLAND, 1989). Esse tipo de análise utiliza imagens visuais como gráficos e tabelas para apresentar os dados que estão sendo estudados.
Outra possibilidade, decorrente da “análise exploratória de dados”, é a análise de influência, na qual observamos se há alterações nas medidas de efeito ou nas medidas resumo após pequenas variações nos dados. Em suma, considerando que em estudos observacionais o processo de geração de dados nem sempre é aleatório e a sua estrutura raramente é conhecida; e que a relação entre as variáveis em estudo ainda é desconhecida, espera-se que sempre ocorra certo erro na especificação do modelo estatístico na análise dos estudos epidemiológicos.
3 - CONSTRUCAO DE UMA ESTRATEGIA DE PESQUISA COM VISTAS AO ESTUDO DOS FATORES DE RISCO PARA A PRESCROO INADEQUADA AS
3.1 - Modelo teorico
Em geral, os autores que se debruçam sobre esse tema classificam os fatores envolvidos na prescrição de medicamentos como macroestruturais e microestruturais. Destacam-se também a organização do sistema de saúde, relativamente à política da medicina (registo de marcas e patentes e existência de listas de medicamentos essenciais) e a própria qualidade. e acesso aos serviços de saúde. É interessante notar que os fatores não têm peso semelhante na determinação da escolha dos medicamentos para as duas patologias estudadas.
Outra questão interessante observada pelos autores foi a estreita relação mencionada pelos médicos entrevistados entre as expectativas dos pacientes e a prescrição ou não de medicamentos. Segundo os autores, estudos anteriores utilizando a mesma metodologia, mas relacionados à prescrição de medicamentos em casos de diabetes, hipertensão e prescrição de analgésicos, apontaram para o mesmo fato.
Presericao de medicamentos
Em estudo transversal realizado na cidade de Pelotas, BERIA (1991) examinou os determinantes do uso de drogas entre crianças de três a quatro anos. No que diz respeito aos cuidados de saúde, as crianças que tiveram maior contato com os serviços consumiram maior número de medicamentos. Como já mencionado, alguns estudos mostram maior consumo de medicamentos em primogênitos e crianças menores de um ano.
Todas essas variáveis podem ser consideradas fatores de risco para a prescrição inadequada de medicamentos na IRA e,. Supõe-se que quanto maior o número de internações ou visitas aos serviços de saúde, maior o risco de consumo excessivo de medicamentos.
Dimensao relativa a doenca atual e aos cuidados de sande
Quanto à definição desse conceito, discute-se se seria mais interessante mensurar a escolaridade da mãe ou do acompanhante da criança se o acompanhante não fosse a própria mãe. Como se mostra na página 119: se, por um lado, a escolaridade dos pais é um bom indicador da situação socioeconómica da família, o nível de escolaridade do supervisor da criança durante a consulta indica até que ponto a criança está capaz de argumentar na presença do médico. prestando cuidados. O conceito de “grau de supervisão geral da criança” pode ser reduzido às variáveis da paridade materna; intervalo interparcial entre a criança e seu irmão mais velho ou mais.
A qualidade da informação sobre o nível de supervisão semanal da criança pode não ser satisfatória, principalmente se a mãe não estiver acompanhada da criança. Contudo, dado o objeto de interesse e o modelo teórico-conceitual proposto, a sua utilização nesta dimensão parece mais interessante, contribuindo para a operacionalização do conceito de grau de supervisão geral da criança.
Dimensao relacionada as condicks de atendimento
Planejamento da etapa de utilise estatistica dos dados
Para tanto, é necessário classificar as variáveis apresentadas, fatores de confusão e modificadores de efeito, bem como definir as variáveis envolvidas no processo em estudo. Portanto, sugere-se que seja realizada uma análise bivariada com todas as variáveis que compõem o modelo teórico e o desfecho em questão. A falta de conhecimento sobre as relações entre as variáveis independentes e a variável dependente e o grande número de variáveis envolvidas no processo dificultam a escolha de um único modelo estrutural.
É interessante destacar que a utilização desse tipo de procedimento pressupõe que as variáveis estejam no mesmo nível hierárquico do modelo teórico-conceitual. A utilização de estratégias de redução de variáveis, com eliminação de variáveis de diferentes dimensões, não permite garantir que as variáveis excluídas do modelo final não sejam fatores de confusão no processo sob investigação.
Consideracoes finais
Foi sugerido que o tipo de universidade de graduação serviu como proxy para a qualidade desse ensino. Diante disso, propõe-se que estudos preliminares, ainda exploratórios, sejam realizados com vistas a contribuir, no sentido de ampliar o conhecimento do processo causal em questão. Apesar das possíveis lacunas não abordadas nesta tese, considera-se que houve avanços na proposta de ampliar o espaço para discussões sobre métodos epidemiológicos que podem ser utilizados em estudos em medicina.
Pretende-se que os resultados deste tipo de avaliação em serviço possam ser generalizados para outras situações que apresentem características semelhantes à estudada. Espera-se que num futuro próximo seja possível realizar estudos mais aprofundados, que visem investigar o efeito de uma dimensão ou de algumas variáveis, em particular, com vista a testar uma hipótese teórica bem definida, que contribui de forma mais concreta para o avanço do conhecimento.
Sample size determination for confidence intervals on the population mean and on the difference between two population means. Mental disorders in primary health care: a study of frequency and diagnosis in four developing countries. Minor psychiatric morbidity in three primary medical care clinics in the city of Sc7o Paulo.
Thesis submitted to the University of London School of Medicine for the degree of Doctor of Philosophy, 1988. Case-control design in the study of common diseases: updates on the collapse of the rare disease assumption and selection.
