Consideracoes finais

Esta secdo pretende ratificar o contexto em que se insere esta dissertacao, assim como visa retomar a discussao dos objetivos propostos. Os problemas detectados ao longo do estudo sera° ressaltados concomitantemente 'a apresentacao de possiveis lacunas nao esgotadas pela pesquisa. A seguir, sera() discutidos alguns dos possiveis desdobramentos da Investigacao.

0 primeiro objetivo diz respeito a construcao de um modelo teorico de determinacao das prescricaes medicas inadequadas. Considerando a importancia e magnitude do consumo inadequado de medicamentos e, tendo em vista que, nos centros urbanos, o principal orientador deste consumo e o receituario medico, conforme abordado na secao 1.3., o estudo dos fatores determinantes das prescricaes medicas inadequadas se faz pertinente.

Como foi apresentado na secao 3.1., a literatura a respeito sugere que este processo seja bastante complexo, envolvendo diferentes personagens. Neste estudo foram discutidos os fatores associados as prescricOes inadequadas julgados mais importantes, servindo de base para a construcao de urn modelo teorico-conceitual preliminar, composto pelas varias dimensOes que parecem estar relacionadas a conduta terapeutica. Importante area da

"Epidemiologia dos Medicamentos", os estudos de fatores determinantes das prescricaes medicas sao fundamentais para o reconhecimento dos grupos corn maior risco de serem submetidos a uma conduta terapeutica inadequada, possibilitando entao, uma acao direcionada aos principais personagens deste processo, corn vistas a melhoria da qualidade da assistencia prestada a populacao.

Apesar das discussOes apresentadas a respeito deste modelo teOrico especifico, nao foi possivel definir toda a sua estrutura hierarquica. Algumas dimensOes necessitariam ser mais discutidas, tanto corn relacao a sua definicao teorica, quanto corn relacao aos

melhores indicadores e variaveis a serem utilizados para represents-las no nivel empirico/operacional. Por exemplo, corn relacdo ao conceito de classe social, apesar de algumas ponderacties criticas sobre a utilizacdo da classificacdo apresentada terem sido descritas, parece que a forma de apreender este conceito no nivel empirico ainda merece uma discussao mais aprofundada. E possivel que tal sistema de classificacdo nao seja o mais adequado em economias como a nossa, onde existe uma grande parcela da populacdo envolvida com a economia informal.

Corn relacao a dimensao relativa a "forma* medica", principalmente no que se refere aos concertos de "qualidade da forma*" e "tipo de forma* profissional", foi bastante

dificil definir seus indicadores operacionais. Sugeriu-se que o tipo de universidade de graduacao servisse como proxi da qualidade desta formacao. Assumiu-se que as universidades publicas, em geral, tern um ensino de melhor qualidade do que as escolas particulares. Porem, esta aproximacao é urn tanto quanto superficial e generica. Seria mais interessante que se criassem indicadores de avaliacao de qualidade ou que se utilizassem indicadores ja existentes que fossem capazes de discriminar as instituicifies mais qualificadas das menos qualificadas, atraves de criterios mais especificos e sensiveis.

Compondo a dimensao "doenca atual e cuidados de safide", encontra-se a variavel "relacao corn o servico de sadde". Sugeriu-se a utilizacao desta variavel quando se pretende avaliar se a existencia de um pediatra de referencia para o atendimento da crianca protege a mesma das prescricaes de medicamentos desnecessarios, consequente a ansiedade materna e do proprio medico, frente a impossibilidade de acompanhamento da crianca. Porem, seria interessante uma maior discussao a respeito da melhor maneira de captar esta informacao. A percepcao de que o medico que atendeu a crianca nao é o medico que a acompanha, rotineiramente, nao garante que a crianca nao tenha um medico de referencia.

Ou seja, para captar melhor este conceito no nivel empirico, talvez fosse necessaria a utilizacao de outros indicadores.

A dimensao referente as "condiceies de atendimento", assim como a relativa as

"expectativas, demandas e ansiedade materna" tambem merecem uma discussao mais

aprofundada. Questoes relacionadas ao instrumento a ser utilizado para captar o stress do acompanhante, assim como os indicadores a serem definidos para reconhecer o papel da expectativa do acompanhante da crianca, com relacao a consulta medica, na determinacao de condutas inadequadas, sac) questoes ainda nao estabelecidas. As variaveis e indicadores sugeridos para representar a dimensao "condicOes de atendimento", no nivel operacional, tambem merecem maior discussao. Seria interessante ampliar a revisao bibliografica pertinente a estas areas. As variaveis, indicadores

e

medidas sugeridos sao apenas uma primeira aproximayao ao problema.

Outra

questa° que merece maior debate diz respeito a hierarquia das diferentes

dimensoes no modelo teorico.

Talvez, por ser urn problema bastante complexo, possivelmente relacionado a diversas questOes, as relaceies entre as diferentes variaveis que parecem estar envolvidas corn a determinacao das prescricoes inadequadas ainda estejam tao indefinidas.

Isto

implica que, no presente estagio do conhecimento a respeito deste tema, urn estudo que vise investigar este processo causal rao teria condicaes de testar uma hipotese teorica, estabelecida a priori. Diante disto, sugere-se que sejam realizados estudos preliminares, ainda exploratorios, que visem trazer contribuicOes, objetivando a ampliacao do conhecimento sobre o processo causal

em questa°.

0 segundo objetivo geral deste estudo foi

a discussao das possiveis estrategias epidemiologicas capazes de apreender empiricamente as relacties de ocorrencia de interesse, assim como o debate sobre as possiveis tecnicas de analise a serem utilizadas e suas principais dificuldades. Foram discutidas as principais questOes que baseiam a escolha de urn desenho de estudo e apresentadas algumas opcOes de delineamentos.

Possivelmente, existem outros desenhos que tambem se adequam ao problema. Seria interessante discutir outras alternativas, Mem das aqui apresentadas, levando-se em consideracdo as reais possibilidades de concretizacdo de um estudo empirico sobre este tema, principalmente no que

diz respeito aos recursos disponiveis para a

realizacao do estudo de fatores de risco para

a prescricao inadequada.

Com relacdo as estrategias de analise, é importante ampliar a discussao das premissas necessarias a utilizacao dos diferentes modelos estatisticos. Como foi apresentado na secdo 2.5., os modelos amostrais e estruturais, habitualmente utilizados, apresentam restricks importantes que inviabilizam o seu use indiscriminado. Seria interessante ampliar a revisab bibliografica sobre modelos estatisticos mais gerais, com a finalidade de garantir a validade do processo de analise de dados, assim como sobre as estrategias utilizadas para uma "analise explorateria de dados", tendo em vista o desconhecimento das relacOes que baseiam o processo causal de interesse, o que dificulta a definicao de urn modelo estatistico Unico a ser utilizado na etapa de analise de dados.

Apesar das possiveis lacunas nao resolvidas nesta dissertacao, avalia-se que se avancou ^na proposta de se ampliar o espaco das discussOes dos metodos epidemiologicos capazes de serem utilizados nos estudos na area de medicamentos. Considera-se extremamente necessario que estudos metodologicos, aplicados a objetos especificos, sejam realizados, visando oferecer subsidios te6ricos para os pesquisadores envolvidos corn os programas de investigacao empirica das diferentes questhes interessantes a epidemiologia.

E importante destacar que esta dissertacao tambem pretendeu contribuir para o avanco da participacao da epidemologia na area de avaliacdo de servicos de sande, corn vistas a melhoria da qualidade da assistencia a sande da populacdo. Atraves de uma discussao metodologica envolvendo a construcao de urn desenho de estudo epidemiologico, corn vistas a avaliacao dos determinantes de urn processo de assistencia especifico (prescricao inadequada nos casos de IRA), pretendeu-se apontar algumas das questOes que devem basear a construcdo de desenhos de pesquisa que estejam interessados nos determinantes das prescriceies medicas, em geral.

Os estudos deste tipo fazem parte de urn conjunto de atividades de pesquisa que podem ser desenvolvidas em servicos que prestam assistencia a sande. Estas investigagOes podem ter carater particularista ou abstrato. Os estudos particularistas sac) realizados em situacifies em que se pretenda conhecer processos locais, especificos de cada servico, em urn determinado momento de tempo. Estes visam o diagrrOstico do problema, a discussao de

seus determinantes, a implementacao de Noes especificas para a sua solucao e a avaliacao de alcance de objetivos, no nivel local (REICHENHEIM, 1994). Nos estudos abstratos, o servico de saude é utilizado apenas enquanto fonte de informacoes empiricas para a investigacao de um problema geral. Pretende-se que os resultados deste tipo de avaliacao em servico possam ser generalizaveis para outras situacOes que apresentem caracteristicas semelhantes a estudada.

Uma investigacao que pretenda estudar os fatores determinantes da prescricao medica inadequada pode ser considerada urn exemplo de estudo abstrato realizado em servicos de

saude. Tanto os estudos locais de monitoramento e avaliacdo, como os estudos abstratos,

sao de grande importancia para o avanco do conhecimento dos fatores determinantes da qualidade dos processos em saude. Considerando que a melhoria da qualidade dos servicos prestados a populacao deva fazer parte dos objetivos das instituiceies responsaveis pelo setor saude, considera-se extremamente importante que sejam realizados estudos nestas areas do conhecimento.

Para finalizar, é importante destacar que o miter exploratorio de uma investigacao sobre este terra condiz com o estagio atual das pesquisas epidemiologicas nesta area. Neste momento, ainda se faz pertinente a realizacao de estudos corn objetivo de rastrear possiveis hipoteses causais relacionadas ao processo em quesdo. Logo, seria bastante interessante e pertinente que se desenvolvessem estudos, norteados pelas questOes discutidas ao longo desta dissertacao. Espera-se que em um futuro proximo seja possivel a realizacao de estudos mais aprofundados, que objetivem a investigacao do efeito de uma dimensdo ou de algumas variaveis, em particular, corn vistas ao teste de uma hipotese teorica bem definida, contribuindo de forma mais concreta para o avanco do conhecimento.

No documento criangas corn infeccao respiratoria aguda (páginas 182-187)