3 - CONSTRUCAO DE UMA ESTRATEGIA DE PESQUISA COM VISTAS AO
teOrico inicial a ser testado empiricamente. Este modelo servird para embasar as discussoes acerca das diferentes maneiras de utilizacao das ferramentas epidemiologicas nos estudos de determinacao de fatores envolvidos com condutas medicas inadequadas.
3.1.1 - Fatores que influenciam a prescricao medica
Mesmo considerando a automedicacdo como uma forma importante de consumo de medicamentos, principalmente em paises onde o acesso aos servicos de sal:1de ainda é bastante deficiente e desigual, constata-se em diversos estudos que a prescricao medica é a
principal mediadora entre o consumidor e o medicamento. Este papel se da atraves do receituario medico, elaborado na ocasiao da consulta medica atual, ou a partir de prescricOes feitas em consultas anteriores do proprio paciente ou de seus parentes e vizinhos .
De uma maneira geral, os autores que se debrucam sobre este tema classificam os fatores envolvidos corn a prescricao de medicamentos em macroestruturais e microestruturais. Os primeiros sao representados por fatores relativos as politicas de sadde (especificamente de medicamentos), a propaganda, a oferta e as acOes da industria farmaceutica no que se refere as pesquisas na area e sua divulgacao. Os microestruturais sao relativos aos habitos e praticas de sande dos pacientes e a algumas caracteristicas dos proprios medicos.
Conforme descrito a seguir, os diversos autores dao enfase diferente a cada um destes fatores.
TOMSOM (1991), no contexto sueco, classifica os fatores relacionados a prescricao em:
(a) fatores ligados a organizacao do sistema de saUde; (b) fatores ligados a doenca em questao; (c) fatores ligados ao pr6prio medico que prescreve; (d) a droga em si; (e) as informacOes sobre os medicamentos e (f) fatores relacionados aos prOprios pacientes.
Segundo o autor, fatores socio-economicos e culturais dos proprios pacientes, assim como de quem prescreve, sac) fundamentais neste processo. Sao sugeridos estudos mais aprofundados destas relaciies, tendo em vista que a maioria dos autores se detern nas
questOes macroestruturais, em troca do relativo esquecimento destas dimensoes na composicao do modelo de determinacao da prescricdo de medicamentos.
0 autor indica que a severidade e a forma de apresentacao da doenca compoem a dimensao ligada a doenca. A dimensao relativa a informacao é formulada a partir da unido de informacks tecnicas fidedignas, provenientes das universidades e informacao parcial, desqualificada, oriunda da propria indUstria farmaceutica. Tambem sao destacadas a organizacao do sistema de saude, no que tange a politica de medicamentos (registro de marcas e patentes e existencia de listas de medicamentos essenciais) e a propria qualidade
e acesso aos servicos de saude. Em relacao a qualidade, é possivel que os medicamentos estejam sendo utilizados como mascaradores de uma ma qualidade de assistencia. Na medida em que o profissional de saude é incapaz de responder as reais necessidades de saude da populacao, ele transfere para o medicamento a tarefa de o fazer.
DENIG et al. (1988), ao estudarem a conduta prescriptiva dos profissionais frente a casos de duas patologias especificas - litiase renal e sindrome do colon irritavel constr6em um modelo preditivo de escolha de medicamentos. Segundo os autores, tais modelos sao capazes de predizer a escolha de uma determinada droga em 70 - 90% dos casos, atraves da utilizacao de apenas tres dimensOes. A primeira delas seria a dimensao composta por variaveis relacionadas com a expectativa de aceitacao da conduta terapeutica de quem prescreve, pela comunidade cientifica na qual o medico esti inserido e pelos proprios pacientes. 0 exemplo seria a prescricdo de "medicamentos da moda" ou medicamentos que sao, habitualmente, utilizados por medicos mais experientes e reconhecidos na comunidade hospitalar. Questiies referentes a expectativa do sucesso terapeutico tais como eficacia do produto, custo do tratamento, efeitos colaterais possiveis e aceitacao do medicamento pelo paciente, assim como a experiencia pessoal corn o medicamento, tambem sao apontados pelos autores como componentes do processo e considerados bons preditores das escolhas terapeuticas.
A relacao entre os diversos fatores que predizem a escolha dos medicamentos nestas situaceies pode ser visualizado na figura 2. No modelo teorico proposto, a incidencia da
Escolha do medicamento
I
Fatores moderadores - Incidencia da doenca - Disponibilidade do
medicamento
I
98
doenca, assim como a disponibilidade do medicamento, sao fatores moderadores do processo de escolha do medicamento a ser prescrito. E interessante destacar que os fatores ndo tern pesos semelhantes na determinacAo da escolha de medicamentos para as duas patologias estudadas. Diante de casos clinicos simulados de Mica renal, um quadro agudo e bastante doloroso, os medicos consideram que a eficacia dos medicamentos disponiveis é o principal fator determinante da escolha. Nos casos de sindrome do colon irritavel, uma doenca cronica sem grande repercussoes, a possibilidade de efeitos colaterais serios é o fator mais importante para a escolha dos medicamentos.
Figura 2: Fatores que influenciam a prescricao medica
Atitude frente ao medicamento:
- Eficacia
- Efeitos colaterais - Custo
- Aceitacao do paciente
Aceitacao pela comunidade cientifica -,
/
Prescricao
Fonte: DENIG et al. How physicians choose their drugs. Social science and medicine, 27, 1281 - 1386, 1988.
Outra questao interessante, observada pelos autores, foi a estreita relacao mencionada pelos medicos entrevistados, entre as expectativas dos pacientes e a prescricao ou nao de medicamentos. Sendo a escolha do medicamento em si, pouco influenciada por esta expectativa. Segundo os autores, estudos anteriores que utilizaram a mesma metodologia, porem referentes a prescricao de medicamentos em casos de diabetes, hipertensao arterial e prescricao de analgesicos, apontaram para o mesmo fato.
Destaca-se neste estudo o fato dos autores terem como objetivo a elaboracao de um
modelo de predicao de comportamentos futuros. Nao se trata de urn modelo explicativo do processo de determinacao das prescriceies medicas. 0 modelo foi gerado a partir dos dados coletados, utilizando-se tecnicas tradicionais de ajuste de modelos. Nao houve uma discussao mais minuciosa a respeito dos relacoes entre as diferentes dimenseies que compaem o modelo, assim como nao houve interesse por parte dos autores em garantir a presenca de outras dimenseies, supostamente envolvidas corn o processo de determinacao das prescricaes medicas.
Propaganda de medicamentos
HEMMINKI (1975) afirma ser a indastria farmaceutica e as pesquisas, realizadas na maioria das vezes pela propria indastria, os fatores mais importantes deste processo. 0 conte6do dessas pesquisas é incorporado ao conhecimento medico atraves da propria formacao universitaria, de jornais cientificos e da propaganda. Segundo a visao da autora, estes seriam os termos teoricos do modelo. Caracteristicas pessoais de pacientes, aliadas as suas demandas e expectativas em relacao ao resultado da consulta medica, se colocam no nivel hierarquico imediatamente anterior no modelo. Em urn prOximo nivel se encontram as caracteristicas pessoais, sOcio-economicas e culturais dos medicos; e a regulacao estatal da oferta de medicamento, atraves do controle e normatizaca'o desta oferta. As condiceies
de atendimento compoem o nivel terminal do modelo teorico, juntamente com as variaveis que representam a experiencia anterior corn a utilizacao do medicamento. A figura 3 apresenta o modelo teorico proposto pelo estudo.
Segundo a autora, o efeito das expectativas e demandas dos pacientes é bastante controverso e parece variar nos diferentes paises. E bastante provavel que a propaganda sem controle e os habitos de consumo, criados ou fomentados pelos proprios profissionais de saiide, em consultas anteriores, sejam os responsaveis pelas expectativas dos pacientes,
corn relacao a prescricao de determinados medicamentos. Neste estudo, foram observadas diferencas de conduta frente a alguns problemas especificos de saude. Medicos corn mais tempo de experiencia, por exemplo, foram mais propensos a prescreverem psicotropicos e drogas para controle de peso do que os medicos mais jovens. Especialistas encaminharam mais os pacientes obesos aos setores especializados do que os medicos gerais.HEMMINKI (1975) aponta para o problema existente corn as pesquisas realizadas atraves de questionarios enviados pelo correio, como foi o caso deste estudo. A populacao de estudo nao representou
a populacao geral,
na medida em houve perdas seletivas de individuos da base do estudo. A generalizacao dos resultados da pesquisa para a comunidade medica como urn todo nao é possivel, uma vez que os medicos mais motivados profissionalmente devem ter participado mais do que os desmotivados. Tanto a discussao dos fatores que determinam a prescricao dos medicamentos, como a avaliacao da qualidade das supostas condutas frente aos doffs tipos de patologia deve se restringir ao dominio da populacao de estudo. Outra questa° importante é o fato do estudo ter sido realizado corn casos clinicos simulados. Diferencas podem ocorrer entre as condutas respondidas pelo correio e a pratica clinica, propriamente dita.Corn relacao a propaganda de medicamentos, observamos que grande parte dos investimentos da indlistria farmaceutica se faz neste setor. Estima-se que cerca de 30% do
R egul ament Nab das autoridades
responsaveis
Caracteristicas socio-economicas -culturais dos medicos
Caracteristicas pessoais de
,
pacientes e responsaveis
Demandas e expectativas
CondicOes de atendimento
Oferta de