CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO CONTRA INFECÇÃO HOSPITALAR RESPIRATÓRIA NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação da Professora Ma. Jeane Rodella Assunção.
Salvador- BA 2016
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO CONTRA INFECÇÃO HOSPITALAR RESPIRATÓRIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 1
Henny Soares2
RESUMO
O ambiente hospitalar torna-se favorável a propagação de infecções, em decorrência da aspiração de microrganismos que colonizam a orofaringe. O presente trabalho trata-se de uma revisão da literatura descritiva com abordagem qualitativa, visando reconhecer a importância da orientação para os profissionais com a intenção de reduzir os riscos e melhorar a qualidade do atendimento ao cliente. Estudos acerca da segurança do paciente mostram a possibilidade de se alcançarem baixas taxas de internação hospitalar com implementação de práticas baseadas em evidências. Configurou-se a importância de adotar estratégias que melhorem a qualidade da assistência e subsidiem os que trabalham junto a pacientes com o uso de ventilação mecânica, a fim de prevenirem infecções respiratórias que muitas vezes são decorrentes de terapêuticas e tratamentos mal utilizados.
Descritores: Cuidados de enfermagem, Infecção hospitalar respiratória, UTI.
1 INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade de cuidados complexos que visa atender, de forma segura e eficaz, o paciente que necessita de criteriosa atenção com a finalidade de alcançar a sua melhoria clínica. Atualmente, devido aos avanços técnico-científicos na área médica, há uma variedade de instrumentos invasivos de suporte a vida, essenciais para a assistência aos utentes criticamente enfermos, porém muitos interferem e desestruturam os mecanismos naturais de defesa do organismo, exigindo conhecimento e habilidade da equipe na tentativa de minimizar os agravos sofridos (Padoveze, Dantas, & Almeida, 2010).
Em nível nacional, a Portaria nº 2.616 do Ministério da Saúde recomenda a implantação de um sistema de vigilância epidemiológica das IH nos hospitais brasileiros de forma sistemática, ativa, continua e pautada na própria legislação e
1 Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação da professora Jeane Rodella Assunção.
Salvador-BA. 2015.
2 Enfermeira Assistencialista. E-mail: crisstininha@hotmail.com
nas prioridades de cada instituição, além de determinar a constituição da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Essa portaria também dispõe sobre identificação de procedimentos, eventos e fatores de risco da população atendida.
Quando aplicadas, as indicações geram os indicadores epidemiológicos, na forma de taxas: incidência e prevalência de IH, pacientes com IH, IH por procedimentos, IH por topografias, entre outras (BRASIL 1998).
A Infecção hospitalar é definida, nesta Portaria, como toda infecção adquirida ou transmitida após a admissão do paciente, cuja manifestação clínica ocorreu durante o período de internação ou após a alta hospitalar, podendo ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL 1998).
Para maiores cuidados da equipe de enfermagem na UTI, é necessário não só o conhecimento técnico-científico, mas também deve-se acompanhar a modernidade, já que a evolução da tecnologia para manutenção da vida é contínua.
Dessa forma, é necessário o aprimoramento e atualização do profissional de enfermagem para que o atendimento seja adequado, voltado as necessidades do paciente e com o mínimo de riscos.
As infecções de trato respiratório ou de vias aéreas são as infecções mais prevalentes em UTI´s, que pode atingir pessoas de todas as idades, porém é mais comum em crianças, idosos e imunos suprimidos. Podem ser de origem viral, bacteriana ou fúngica. A infecção hospitalar é uma das grandes preocupações encontradas dentro das unidades hospitalares, em especial nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), são as mais frequentes e importantes complicações ocorridas em pacientes hospitalizados. A problemática das Infecções Hospitalares ainda consiste em grande desafio para a saúde pública em todo mundo. Estas infecções prolongam o tempo de internação, aumentam os custos hospitalares e as taxas de mortalidade, além de contribuir para o sofrimento vivenciado pelo paciente e seus familiares. O termo infecções hospitalares vêm sendo substituído nos últimos anos pelo termo Infecções Relacionadas á Assistência a Saúde (IRAS) no qual a prevenção e o controle das infecções passam a ser considerado para todos os locais onde se presta o cuidado e a assistência a saúde.
Observa-se que dos vários recursos disponíveis ao tratamento do paciente em estado crítico, a ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório representa ser o recurso essencialmente prioritário. O emprego da VM é uma decisão médica, sendo de sua responsabilidade a escolha dos parâmetros respiratórios necessários
para o início do tratamento. Entretanto, é a equipe de enfermagem, em seus cuidados ininterruptos e vigilância constante, que participa ativamente na continuidade da terapia implementada (NEPOMUCENO, 2007).
Torna-se necessário, então, se questionar como a equipe de enfermagem pode minimizar os riscos de infecção hospitalares no paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva?
Considera-se que o reconhecimento da conformidade das práticas de controle e prevenção executadas em relação as recomendações já preconizadas contribua para a redução dos casos de infecção hospitalar respiratória por meio de
intervenções focadas nas inadequações encontradas.
Faz-se necessário então analisar as principais causas de infecção hospitalar respiratória. Tendo em vista possíveis fatores para minimizar ou diminuir tais taxas, como:
Identificar possíveis erros de higiene e manuseio.
Verificar como é feita a intubação.
Enumerar os cuidados com o paciente intubado.
Elucidar a importância destes cuidados para a prevenção de possíveis infecções respiratórias.
O número de infecção hospitalar respiratória pode ser reduzido em grande escala se for posto em prática o simples hábito de higiene: a lavagem das mãos, com água e sabão ou gel alcoólico entre profissionais de saúde, visitas, parentes, acompanhantes para não servirem de veículo dos agentes de contaminação.
Também devem ser tomadas precauções respiratórias, quando se trata de doenças respiratórias que eliminam para o ambiente, gotículas ou aerossóis contaminados.
Nesses casos, os pacientes, obrigatoriamente, necessitam ficar em um quarto privativo; os visitantes e profissionais que entrarem no quarto devem utilizar máscara cirúrgica e desprezá-la ao sair do cômodo.
O controle de infecção em UTI é um assunto complexo e de extrema importância para o bom funcionamento da unidade de terapia intensiva, evidenciando-se, portanto, a necessidade da proteção tanto individual, quanto dos pacientes para acabar com a contaminação e proliferação de bactérias. Devem ser tomadas medidas de precaução padrão, independente de suspeitar-se de uma doença transmissível ou não, protegendo deste modo os profissionais e o paciente. A
prevenção depende muito mais da instituição e de seus funcionários, do que dos pacientes e é feita através de medidas relativamente simples, porém essenciais, de realização obrigatória na rotina de qualquer hospital.
2 METODOLOGIA
O presente trabalho trata-se de uma revisão da literatura, descritiva com abordagem qualitativa que é um tipo de pesquisa elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos científicos, monografias, dissertação, teses e internet. Com o objetivo de colocar o pesquisador em contato direto com todo o material já publicado sobre o assunto da pesquisa. Aborda sobre os cuidados de enfermagem na prevenção contra infecção hospitalar respiratória na Unidade de Terapia Intensiva, utilizando-se as bases de dados de textos e artigos como Google Acadêmico, SCIELO.
Nesse processo, foram encontrados 4. 040 artigos, sobre o tema abordado, e desses foram utilizados 3 artigos nacionais, publicados no período entre 1998 e 2016 por abordarem aspectos relevantes sobre o assunto. Foram utilizados 9 livros, e 1 revista sobre o referido tema.
Foram excluídos os artigos que abordaram o uso de traqueostomia, utilizaram modelos animais ou crianças, bem como aqueles que avaliaram população-alvo específicas, como pacientes internados em unidade para tratamento de queimados ou trauma, devido a dificuldade em generalizar os resultados a outras populações.
Para proceder-se eventuais buscas utilizaram-se os descritores: cuidados de enfermagem, prevenção contra infecção hospitalar respiratória, UTI.
3 DISCUSSÃO
A ventilação mecânica é uma prática utilizada largamente nas unidades de terapia intensiva, mas esta opção não traz somente benefícios ao paciente tornando- os mais suscetíveis a infecções, onde a mais importante é a pneumonia.
Existem diversos fatores que predispõem a PAVM, para os quais os profissionais de saúde devem estar atentos. Fatores relacionados às pacientes:
procedimentos cirúrgicos, principalmente torácicos e abdominais, imunossupressão, idade > 60 anos, presença de comorbidades, doença pulmonar crônica, tabagismo,
desnutrição, etilismo. Fatores relacionados à hospitalização: baixa pressão do balonete (< 20 mmHg), uso prévio de antibióticos, uso de medicações que promovam o aumento do pH gástrico, presença de tubo endotraqueal, alimentação através de sonda nasogástrica, permanência prolongada da ventilação mecânica (VM), uso excessivo de sedativos e bloqueadores neuromusculares, aspiração de vias aéreas, decúbito menor que 30°. Contudo foram listados alguns cuidados referente a prática de cuidados e manuseio para minimizar a proliferação de infecção.
3.1 ERROS DE HIGIENE E MANUSEIO
As mãos são veículos mais frequentes de infecções nosocomiais logo, higieniza-las é a primeira medida preventiva a ser adotada para evitar qualquer tipo de infecção.
Através da lavagem adequada das mãos remove-se em torno de 90% da microbiótica superficial presente nelas que poderia ocasionar contaminação e infecção (Chastre e Fagon,2002).
A lavagem das mãos deve ser realizada antes e após o contato com o paciente ou após a manipulação de equipamento do mesmo, de preferência com substância antimicrobiana como a clorexidina ou álcool gel através da técnica adequada e durante 40 a 60 segundos (Guimarães e Rocco,2006 Chastre e Fagon,2002).
Além da possibilidade de contaminação exógena, o paciente entubado perde as barreiras naturais de defesa das vias aéreas superiores. Deve-se: usar sabão antimicrobiano para lavar as mãos quando adequado; ensinar melhor a lavagem das mãos aos funcionários de saúde; lavar as mãos antes de cada atividade de cuidados ao paciente e após a mesma; usar luvas conforme a exigência de precaução padrão;
instituir demais precauções padrão; utilizar técnicas corretas de aspiração traqueal;
providenciar esterilização adequada dos circuitos respiratórios; esvaziar a água condensada nos reservatórios, quando adequado; proteger a extremidade distal do circuito respiratório ao desconectar do paciente; trocar os materiais para cuidados dos pacientes conforme o protocolo da instituição; promover ingesta nutricional
adequada; fazer acompanhamento do resultado de culturas (PASSOS; CASTILHO, 2000; BULECHEK; DOCHTERMAN; BUTCHER, 2010).
3.2 PROCESSO DA INTUBAÇÃO
A Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM) é definida como aquela que se desenvolve de 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal e início da Ventilação Mecânica (VM). É classificada como precoce quando desenvolve até 96 horas da intubação e instituição da VM, e tardia quando se inicia após 96 horas de instalação da VM.
A presença do tubo endotraqueal é apontada pelos estudiosos como um importante fator de risco para PAVM, especialmente, por prejudicar as defesas do hospedeiro e permitir que partículas inaladas tenham acesso direto as vias aéreas inferiores. Também prejudica a eficácia do processo de tosse, pois o fechamento da glote está impossibilitado pela presença do tubo, facilitando o acúmulo de secreções que podem ser deslocadas para as vias aéreas inferiores. Merece destaque a formação de biofilme por via intraluminal, atuando como reservatório de microrganismos, que podem ser deslocados com a passagem do cateter de aspiração (KOERNER, 1997; INGLIS et al., 2004; GARCIA, 2005).
A aspiração traqueal é um procedimento constante no cuidado do doente com via aérea artificial com o objetivo de manter as vias aéreas pérvias permitindo ventilação e oxigenação adequada. No entanto, este procedimento causa uma série de complicações como trauma da mucosa brônquica, broncoespasmos, hipoxemia em pacientes necessitando elevados níveis de pressão expiratória e fração inspirada de oxigênio além de instabilidade hemodinâmica, elevação da pressão intracraniana e transmissão de infecções respiratórias através da sonda de aspiração traqueal (Lopes e López,2009).
Cuidados em relação a este procedimento devem ser adotados pela equipe e incluídos no treinamento dos profissionais com o objetivo de reduzir a PAV, sendo que o uso de sistema de aspiração aberto ou fechado não teve impacto no desenvolvimento da PAV sendo o segundo método mais caro (Lopes e López,2009).
3.3 A IMPORTÂNCIA DA TROCA DE FIXAÇÃO DA MÁSCARA
A realização da troca da fixação, diariamente ou sempre que necessário, preferencialmente por dois profissionais, faz-se indispensável, tendo em vista a limpeza do mesmo e a prevenção de lesão na comissura labial e região auricular. A fixação do Tubo orotraqueal (TOT) deve ser preferencialmente centralizada, pois, desta forma, diminui o risco de erosão da comissura labial. A troca da posição do TOT deve ser feita, no mínimo, a cada 12 horas, evitando-se, assim, lesões em língua e lábios. Observar a referência em centímetros, marcando a altura do tubo para monitorar possível deslocamento, reposicionando-o, se necessário. Minimizar a elevação e a tração sobre a via aérea artificial, prendendo o circuito ventilatório em suportes sobre a cabeça, usando bases e suportes giratórios flexíveis para o circuito e imobilizando a cânula durante virada, aspiração, desconexão e reconexão do ventilador. Evitar manipulação excessiva da cabeça, atentar para reflexo exacerbado da deglutição, tosse e agitação psicomotora. Usar imobilizadores para os braços se apropriado. Em caso de traqueostomia (TQT), realizar palpação em região cervical e torácica, pois, nas primeiras 48 a 72 horas, pode haver formação de enfisema subcutâneo, hemorragias e lesões cervicais. Não se recomenda a troca periódica do TQT, exceto na existência de problemas mecânicos que possam interferir na ventilação (PASSOS; CASTILHO, 2000; BULECHEK; DOCHTERMAN; BUTCHER, 2010).
É de extrema importância também o posicionamento para aliviar a dispneia quando adequado; elevar cabeceira e posicionar para facilitar a combinação entre ventilação/perfusão quando necessário (BULECHEK; DOCHTERMAN; BUTCHER, 2010).
3.4 CUIDADOS PARA A PREVENÇÃO DE POSSÍVEIS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Ao enfermeiro cabe o conhecimento sobre a função e as limitações dos modos ventilatórios, as causas de desconforto respiratório e assincronia com o ventilador e, manejo adequado a fim de proporcionar atendimento de alta qualidade centrado no paciente com reconhecimento imediato dos problemas e a ação para intervir na angústia respiratória aguda, dispneia, aumento do trabalho ventilatório e prevenção de EA (GROSSBACH et al., 2011).
A pneumonia hospitalar pode resultar de microaspiração de microrganismos da orofaringe, inalação de aerossóis contendo bactérias ou, menos frequentemente, disseminação hematogênica a partir de foco distante ou translocação bacteriana, que pé a passagem microbiana a partir do lúmen do trato gastrintestinal. Porém o meio mais comum de aquisição da doença, tanto hospitalar quanto comunitária, é por meio de aspiração de microrganismo presentes na orofaringe (INGLIS, 1995).
As complicações decorrentes do procedimento de aspiração incluem queda na saturação arterial de oxigênio, hipoxemia, atelectasia, broncoespasmos, trauma tecidual (mucosa traqueal ou brônquica), aumento na pressão intracraniana, alterações na frequência cardíaca e pressão arterial, instabilidade hemodinâmica (PAUL-ALLEN; OSTROW, 2000; MAGGIORE et al., 2002; ZEITON; BARROS;
DICCINI,2003).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A maioria das pneumonias de causa bacteriana ocorre por aspiração de bactérias da orofaringe ou do trato gastrointestinal do próprio paciente, principalmente se o paciente se encontra intubado e em ventilação mecânica. Outros patógenos como os fungos e os vírus normalmente causam pneumonia através de inalação de aerossóis e gotículas contaminadas ou pelo contato com as mãos ou objetos contaminados.
As intervenções para prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica devem se iniciar desde o momento da intubação perdurando até o momento da extubação. A ocorrência de infecções nosocomiais está diretamente relacionada com o aumento da mortalidade e prolongamento do tempo de internação e dos custos hospitalares, e portanto, a educação da equipe multidisciplinar, diretamente envolvida no cuidado com o paciente, sobre o conjunto de medidas para a prevenção da PAV é essencial e pode estar diretamente relacionada a sua taxa.
Buscou-se com este estudo, avaliar o conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca das medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, explorando também aspectos como exposição do profissional a risco ocupacional e causas de transmissão de microorganismos. O estudo realizado visou avaliar o conhecimento que os profissionais de saúde possuem sobre a PAVM e sobre suas formas de prevenção. Com esses resultados são
fornecidos subsídios para que possam ser planejadas medidas de aperfeiçoamento na capacitação profissional e consequente melhoria nos processos e redução da PAVM.
ABSTRACT
NURSING CARE IN PREVENTION AGAINST RESPIRATORY HOSPITAL INFECTION IN THE INTENSIVE THERAPY UNIT
The hospital environment favors the spread of infections, due to the aspiration of microorganisms that colonize the oropharynx. The present work deals with a review of descriptive literature with a qualitative approach, aiming to recognize the importance of orientation for professionals with the intention of reducing risks and improving the quality of customer service. Patient safety studies show the possibility of achieving low hospital admission rates with implementation of evidence-based practices. The importance of adopting strategies that improve the quality of care and assist those working with patients with mechanical ventilation in order to prevent respiratory infections, often resulting from poorly used therapies and treatments, has been established.
Keywords: Nursing care. Respiratory hospital infection. ICU
REFERÊNCIAS
ABRAHAO, A. L. C. L. (2010). A unidade de terapia intensiva. In A. L. Cheregatti &
C. P. Amorim (Eds.), Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (pp. 15-40). São Paulo, Brasil: Martinari.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria n.2.616 de 12 de maio de 1998. Dispõe sobre as diretrizes e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares.
Diário Oficial da União, Brasília 12 de maio de 1998. P. 232-36.
GROSSBACH, I.; CHLAN, L.; TRACY, M. F. Overview of Mechanical Ventilatory Support and Management of Patient- and Ventilator-Related Responses.Critical Care Nurse, v. 31, n. 3, p. 30-45, 2011.
INGLIS, T. J. J. New insights into the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. J. Hosp. Infect., London, v.30, suppl. 1, p. 409-13, jun. 1995
KOENER, R. J. Contribution of endotracheal tubes to the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. J. Hosp. Infect., London, v.35, n.2,p.83- 99,feb.1997.
NEPOMUCENO, R.M. Condutas de Enfermagem diante da ocorrência de alarme ventilatório em pacientes críticos. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2007.
PADOVEZE, M.C., Dantas, S. R. P. E., & Almeida, V. A. (2010). Infecções hospitalares em UTI. In E. A. Cintra, V. M. Nishide, & W. A. Nunes (Eds), Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo (2ª ed., pp. 35-48). São Paulo, Brasil: Atheneu.
PAULL-ALLEN, J.; Ostrow, C.L. Survey of nursing practice with closed-system suctioning. Am. J. Crit. Care, Aliso Viejo, v.9, n.1,p.9-17, fev.2000.
PASSOS, E.; CASTILHO, V.G. Papel da enfermagem na assistência ao paciente em ventilação mecânica. Jornal de Pneumologia, v. 26 supl.2, p. 1-68, 20.
https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/107282/318390.pdf?seq.
Acessado em 20.10.2016.
https://scholar.google.com.br/citations?view_op=view_citation&continue=/scholar%3 Fhl%3Dpt-
PT%26start%3D10%26as_sdt%3D0,5%26scilib%3D1&citilm=1&citation_for_view=O Fm_zisAAAAJ:_kc_bZDykSQC&hl=pt-PT&oi=p. Acessado em 20.10.2016.
