Afhandling [Doktorgrad i folkesundhed] – Sérgio Arouca National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation, Fiocruz. Afhandling [Doktorgrad i folkesundhed] – Sérgio Arouca National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation, Fiocruz.
INTRODUÇÃO
Problema de pesquisa e questões norteadoras
Assim, a produção científica abordou a questão da articulação público-privada nos sistemas de saúde sob diversas perspectivas (NORONHA, 2013; SESTELO et al., 2013; SMITH, 2013; KUTZIN, 2013). Assim, a configuração atual do sistema de saúde brasileiro combina financiamento público e privado e a prestação de cuidados em instituições públicas e privadas.
Objetivos
- Geral
- Específicos
No entanto, a fonte de pagamento é geralmente incluída como uma variável no nível do paciente, com poucas pesquisas examinando os efeitos do mix de fontes de pagamento como uma característica hospitalar (SPENCER et al., 2013; HASAN et al., 2010). Neste estudo, o pressuposto central é que os indicadores de resultados, aqui medidos pela mortalidade hospitalar ajustada, variam dependendo da fonte de pagamento das internações hospitalares (SUS, planos, privados ou filantrópicos) e também dependendo das modalidades de financiamento estabelecidas pelos órgãos públicos ou privados. hospitais aceitos. (somente SUS; planos e privados; SUS, planos e privados – dependem das combinações de fontes de pagamento).
Aspectos políticos e organizacionais do sistema de saúde brasileiro e da assistência
A participação dos particulares no sistema de saúde ocorre prioritariamente no âmbito da assistência hospitalar. Grande parte dos recursos financeiros, materiais e de pessoal do sistema de saúde está concentrada nesta modalidade de atendimento (MALIK; NOVAES, 2007).
Avaliação da qualidade em saúde
No segundo caso, a qualidade do cuidado é definida como a capacidade de acessar cuidados eficazes, de forma eficiente e justa, que otimize o bem-estar da população (CAMPBELL et al., 2000). Garantir a qualidade clínica do atendimento aos indivíduos, com base na adesão às melhores práticas, é o principal objetivo das organizações de saúde em países de alta e baixa renda (BRADLEY et al., 2010).
Mortalidade hospitalar como indicador de resultado
Para reduzir as incertezas associadas ao uso da mortalidade em estudos de avaliação e com o objetivo de comparar hospitais ingleses, Jarman et al. 1999) desenvolveu uma metodologia para cálculo da taxa de mortalidade hospitalar ajustada utilizando uma fonte de dados secundária com ampla cobertura da população estudada. Mais recentemente, Campbell et al. 2012) desenvolveram uma metodologia complementar para cálculo da mortalidade hospitalar até 30 dias após a alta para comparar hospitais ingleses.
Ajuste de risco em estudos utilizando mortalidade
- Índices de comorbidade de Charlson e de Elixhauser
A comorbidade também se destaca nos modelos de ajuste de risco, agregando capacidade preditiva aos métodos calculados apenas com base em dados demográficos, ou seja, utilizando idade e sexo (SHARABIANI et al., 2012; IEZZONI, 2009; MARTINS; TRAVASSOS, 1998). O segundo método mais utilizado para ajuste de risco baseado em comorbidade é o proposto por Elixhauser (ELIXHAUSER et al., 1998), desenhado para uso em bases de dados administrativas.
Estudos e experiências de avaliação do desempenho de hospitais
- Estudos e experiências internacionais
- Estudos e experiências nacionais
Em outros estudos, Barisonzo et al. 2011) observam que um menor tempo de permanência indica maior adequação dos cuidados. Nessa situação, desempenham papel de destaque na alocação de recursos financeiros e auxiliam os gestores em suas decisões (BROUSSELLE et al., 2009).
QUADRO CONCEITUAL
O segundo eixo que sustenta a abordagem conceitual deste estudo baseia-se no modelo desenvolvido por pesquisadores brasileiros no Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (Proadess), que entende o desempenho dos serviços de saúde como condicionado pela gestão, financiamento e recursos em saúde. o sistema como um todo (VIACAVA et al. Com base no referencial teórico apresentado, o quadro conceitual construído para este estudo (Figura 1) leva em consideração: as formulações de Donabedian sobre abordagens de qualidade; a noção de que o desempenho dos serviços de saúde é condicionado pela gestão, financiamento e recursos do sistema de saúde como um todo (VIACAVA et al. os indicadores mais importantes utilizados em estudos científicos para medir a qualidade nas dimensões eficácia e eficiência (BURNETT et al., 2013; .
METODOLOGIA
- Escopo
- Fontes de informação
- Construção da base de dados
- Informações sobre estabelecimentos
- Informações sobre internações
- Universo de Estudo
- Descrição da rede hospitalar
- Avaliação da mortalidade hospitalar
- Qualidade das bases de dados secundárias
- Descrição da rede hospitalar
- Avaliação da mortalidade hospitalar
- Modelo inglês
- Modelo americano
- Ajuste de Risco
- Variáveis explicativas
- Técnicas estatísticas − regressão logística tradicional e multinível
- Análises de desempenho com base no modelo logístico tradicional
- Análises de desempenho com base no modelo logístico multinível
Recentemente, com base em uma revisão de avaliações de qualidade dos sistemas de informação em saúde, Lima et al. 2009) listou nove dimensões da qualidade: acessibilidade (acessibilidade e facilidade de compreensão); clareza metodológica (boa documentação, contribui para a compreensão e utilização dos dados), abrangência (grau de registro dos eventos); Considerando a disponibilidade de informações nas bases de dados utilizadas e os objetivos específicos definidos, foi realizada uma adaptação do método proposto por Jarman et al. 1999) é realizada em relação à seleção das variáveis incluídas no modelo de estudo.
RESULTADOS
Qualidade das bases de dados secundárias utilizadas
- Dados sobre estabelecimentos
- Dados sobre internações
Os hospitais gerais foram maioria e tiveram a maior proporção de informações enviadas entre os tipos de instituições incluídas na análise. O envio de informações sobre internações foi diretamente proporcional ao porte, correspondendo a 94,1% para hospitais com 300 leitos ou mais (Tabela 6). Analisando separadamente o envio de informações sobre internações por meio do SIH e do CIH, observou-se maior cobertura nos casos em que o SIH era obrigatório em comparação àqueles em que o CIH era obrigatório.
Considerando a obrigação de envio de informações como medida de cobertura, a região Nordeste teve o menor percentual de informações enviadas. A comparação entre os nascimentos hospitalares notificados pelo CIH e pelo SIH e os registrados no Sistema Nacional de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) mostrou uma cobertura de 75% no Brasil. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informações sobre Beneficiários de Planos de Saúde (SIB), Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH), Comunicação de Informações Hospitalares (CIH). 1) A estimativa de mortes de beneficiários para 2010 não estava disponível.
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH) e Comunicação de Informações Hospitalares (CIH).
Descrição da rede hospitalar no Brasil e sua utilização por pacientes do SUS e de outras
- Estabelecimentos
- Leitos
- Internações
Cadastro Nacional de Instituições de Saúde (CNES). 1) Calculado a partir da diferença entre o total de leitos existentes em relação aos leitos do SUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Cadastro de Planos de Saúde (RPS), Sistema de Informação dos Beneficiários de Planos de Saúde (SIB) e Datasus. A oferta de leitos foi maior para a população usuária não exclusiva do SUS (3,4 leitos por mil beneficiários de planos privados de saúde) em comparação à população usuária exclusiva do SUS (2,4 leitos por mil usuários).
Relação entre leitos não SUS (por mil beneficiários do plano) e leitos SUS (por mil usuários do SUS). Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Cadastro de Planos de Saúde (RPS), Sistema de Informação de Beneficiários de Planos de Saúde (SIB) e Datasus. Leitos não SUS (por mil beneficiários de planos de saúde) e cobertura populacional por planos de saúde.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Cadastro de Planos de Saúde (RPS) e Sistema de Informações de Beneficiários de Planos de Saúde (SIB).
Avaliação da mortalidade hospitalar em São Paulo e no Rio Grande do Sul
- Modelo inglês
- Caracterização das internações e hospitais
- Modelo de ajuste de risco
- Modelo explicativo da mortalidade hospitalar
- Comparação do desempenho hospitalar
- Modelo americano
- Caracterização das internações e hospitais
- Modelo de ajuste de risco
- Comparação do desempenho hospitalar
Condições do índice de Charlson - modelo inglês dos estados de São Paulo e Rio Grande do Sul Condições do índice de Elixhauser - modelo inglês dos estados de São Paulo e Rio Grande do Sul Hospitais, internações e razão de mortalidade (O/E) em SUS e nos planos, nos hospitais de regulação do SUS, planos e privados – modelo inglês.
Condições para o índice de Charlson – modelo americano Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul. Condições para o Índice Elixhauser – Modelo americano Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul. Modelos de ajuste de risco – modelo americano Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul.
Hospitais, internações e razão de mortalidade (O/E) no SUS e nos planos, nos convênios do SUS, nos planos e nos hospitais privados – o modelo americano.
DISCUSSÃO
- Qualidade das bases de dados utilizadas
- Descrição da rede e de sua utilização por pacientes do SUS e de outras fontes de
- Avaliação da mortalidade hospitalar em São Paulo e no Rio Grande do Sul
- Limites da pesquisa
- Relevância da pesquisa
Especificamente para a variável tamanho, o modelo inglês mostrou-se mais coerente com resultados de outros estudos internacionais (BRAND et al., 2012). No modelo explicativo, o alto risco de morte observado no primeiro dia de internação pode estar relacionado a casos urgentes, principalmente aqueles com menores opções terapêuticas (MOHAMMED et al., 2009). Quanto ao perfil dos hospitais e sua relação com a mortalidade, existem vários estudos que investigaram a influência de características relacionadas à estrutura hospitalar na assistência prestada (BRAND et al., 2012).
Nessa linha, Gomes et al. 2010) enfatizou o papel dos limites orçamentários nesses hospitais, tendo como consequência indireta uma menor resolução de casos. Esse achado é consistente com a revisão de literatura realizada por Brand et al. 2012), no qual concluíram que não há evidências de que os hospitais universitários tenham melhor desempenho. Do ponto de vista da qualidade da assistência hospitalar, poucos estudos no Brasil compararam os resultados obtidos por fontes de pagamento (MARTINS et al., 2004), mas nenhum analisou a composição e a qualidade da assistência de acordo com os arranjos de financiamento hospitalar.
Com resultados semelhantes a este estudo, Martins et al. 2004) encontraram maior risco de morte entre pacientes do SUS em comparação com aqueles de outras fontes de pagamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Particularmente no sector privado, as desigualdades observadas na oferta de camas indicam que a rede deste sector não está organizada com o objectivo principal de satisfazer a procura das pessoas cobertas por seguros de saúde privados e, além disso, não está coordenada com o público. setor. Pelo contrário, a distribuição observada confirma a hipótese de que a oferta de serviços de saúde no setor privado é determinada pela lógica de mercado, uma vez que existe uma grande concentração de serviços nos maiores centros produtores. Esta distribuição desigual de serviços afecta a oferta, o que por sua vez afecta o acesso aos cuidados de saúde.
A sobreposição das redes públicas e privadas e as diferenças na oferta e no acesso da população com base nas fontes de pagamento constituem um fenômeno específico do sistema de saúde brasileiro, cujos efeitos na qualidade não se dão apenas à luz dos métodos de pesquisa avaliativa, mas também na à luz do debate a questão política. aspectos econômicos e sociais que determinam isso. Na esfera privada, a regulamentação da implementação de novos serviços e a oferta de acesso aos serviços existentes através de planos privados de saúde devem ser colocadas em prática, seguindo o exemplo de outros países. É consenso entre cientistas e gestores que alcançar determinado padrão de qualidade no sistema de saúde é fundamental não só do ponto de vista clínico ou gerencial, mas também para sua legitimação junto à população.
Nesse sentido, o papel da avaliação e das estratégias para melhorar a qualidade do cuidado vai ao encontro de preocupações com equidade, acesso, adequação, eficiência e segurança no cuidado, que constituem parte importante no projeto de implementação do sistema de saúde almejado para o Brasil.
Ratifica a entrada em vigor do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES e dá outras providências. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES: seu desenvolvimento, implementação e proposta para sua manutenção. A importância do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como instrumento de auditoria em saúde.
A combinação público-privada no sistema de saúde brasileiro: financiamento, prestação e utilização de serviços de saúde. As segmentações da prestação de serviços de saúde no Brasil – arranjos institucionais, credores, pagadores e prestadores. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Cadastro de Planos de Saúde (RPS), Sistema de Informações de Beneficiários de Planos de Saúde (SIB), Datasus.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH), Comunicação de Informações Hospitalares (CIH), Sistema de Informações de Beneficiários de Planos de Saúde (SIB), Cadastro de Planos de Saúde (RPS).
