TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INFORMADO PARA FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
Nós, abaixo assinados, fomos informados e esclarecidos pela equipe de Reprodução Assistida do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) sobre as etapas necessárias para realização de fertilização in vitro (FIV) e autorizamos expressamente à equipe médica da do HCPA, a promover a realização deste tratamento, por existir prévio diagnóstico de impossibilidade ou importante comprometimento na obtenção da gestação por meio de métodos naturais.
I. Sobre o atendimento no HCPA e o Programa de Reprodução Assistida
O HCPA possui um Programa de Reprodução Assistida (fertilização in vitro) gerenciado pela equipe de infertilidade. É um programa próprio do hospital, oferecido às pacientes do SUS.
Por oferecer o serviço às usuárias do SUS, o HCPA respeita o sistema público de marcação, ou seja, só atende pacientes encaminhadas pelas secretaria de saúde do município de Porto Alegre ou do estado do Rio Grande do Sul. Não é possível marcar a primeira consulta diretamente no HCPA. A paciente deve procurar atendimento em sua unidade básica de saúde de referência, onde então poderá ser encaminhada para consulta médica com a equipe de infertilidade.
Para participar do programa, a paciente deve ter no máximo 35 anos de idade quando for avaliada na primeira consulta médica. Como a responsabilidade de marcação da primeira consulta é da Secretaria Municipal de Saúde ou da Secretaria Estadual de Saúde, pode haver demora, independente da vontade da equipe do hospital. Por isso, é importante procurar atendimento na unidade básica de saúde o mais brevemente possível.
II. Sobre critérios e normas para participação no Programa de Reprodução Assistida
● Só são atendidas pelo programa mulheres com idade até 35 anos na primeira consulta no HCPA.
● As pacientes não podem ser portadoras dos vírus HIV, hepatites e HTLV I/II.
● O casal deve fornecer o óvulo e da paciente e o sêmen de seu companheiro (o HCPA não tem banco de gametas, fazendo somente fertilização homóloga).
● O embrião deverá ser transferido para o útero da paciente, não sendo possível os tratamentos que envolvam o “útero substitutivo”.
● As medicações não são fornecidas nem vendidas pelo hospital. O casal receberá a receita das medicações necessárias (com o nome genérico dos fármacos) e deverá adquiri-las. O HCPA não indica farmácias nem marcas de medicamentos.
● As medicações não são fornecidas pelo SUS e, por isso, não estão disponíveis nos postos de saúde.
● O tipo de procedimento a que o casal deverá se submeter é definido após a avaliação médica inicial. Isto pode demorar alguns dias.
● Os casais devem participar de um curso, no qual são explicados os procedimentos a serem realizados, os riscos, e as probabilidades de sucesso e de insucesso.
● Como a procura ao programa é grande, pode haver fila, com tempo variável de espera.
● Nos casos em que a Fertilização In Vitro é necessária, os casais participantes do programa podem fazer até 3 ciclos de fertilização in vitro.
III. Sobre o prontuário eletrônico do HCPA (MUITO IMPORTANTE)
O HCPA possui o registro eletrônico de todas as informações médicas e pessoais dos seus pacientes, chamado sistema AGHUse. Quando um paciente não comparece ao hospital no intervalo de dois anos, esse sistema entende que este paciente não está mais sendo atendido pelo hospital, não sendo mais possível agendar a realização de exames, procedimento ou consultas.
Sabendo dessa informação e, caso tenhamos interesse em continuar o tratamento de Reprodução Assistida no HCPA, nos comprometemos a observar o intervalo máximo de 2 (dois) anos entre as consultas e isentamos a equipe de Reprodução Assistida do HCPA dessa responsabilidade.
IV. Sobre as etapas da fertilização
Os pacientes receberam as informações do tratamento de fertilização in vitro e compreenderam que o mesmo consiste em várias etapas, descritas resumidamente a seguir:
Primeira etapa: Consulta médica e realização de exames obrigatórios
Na consulta, foi-lhes devidamente informado pelo médico a(s) causa(s) da infertilidade conjugal, o(s) procedimento(s) indicados e no que consiste o tratamento por fertilização in vitro.
Receberam esclarecimentos sobre os dois tipos de fertilização in vitro, denominado de FIV:
a) A FIV convencional, onde os espermatozoides do homem são colocados junto com os óvulos da mulher numa placa com meio de cultura, e mantidos em uma incubadora até o desenvolvimento dos embriões e transferência destes para o útero.
b) A técnica de injeção intracitoplasmática do espermatozoide, mais comumente chamada de ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). Nesta técnica, em cada óvulo é injetado um espermatozoide. Após a injeção, são mantidos em
placas contendo meio de cultura até o desenvolvimento dos embriões e a transferência dos mesmos para o útero.
Os pacientes declaram que estão plenamente cientes e de acordo que a decisão do método a ser utilizado (FIV convencional ou ICSI) ficará a critério da equipe multiprofissional do HCPA.
Para a realização do tratamento de fertilização in vitro, de acordo com a RDC nº 23 de 27 de maio de 2011 e alterada pela RDC nº 72, 30 de março de 2016 da ANVISA, fomos informados que deveremos fazer os exames listados abaixo, requeridos pelo hospital, e que, para iniciar o tratamento, todos os resultados precisam estar de acordo com o que for previamente estabelecido:
HIV (Anti-HIV 1 e 2);
HTLV (Anticorpo Anti-HTLV 1 e 2);
Hepatite B (HBsAg; Anti-HBc Total);
Hepatite C (Anti-HCV);
Sífilis (VDRL);
Zika (Zika Vírus IgM).
Fomos informados, ainda, que os exames precisam ser realizados de acordo com os prazos estabelecidos pela ANVISA e, caso necessário, concordamos em realizar nova coleta.
Segunda etapa: Estimulação ovariana e acompanhamento do crescimento folicular
Para obter um número adequado de óvulos, a Sra. deverá submeter-se a uma estimulação ovariana com uso de medicamentos, a fim de promover o crescimento de vários folículos, permitindo desta maneira a provável recuperação de um maior número de óvulos. Nesta etapa, a paciente será submetida a vários exames de ultrassonografia transvaginal, para acompanhar o crescimento e desenvolvimento dos folículos ovarianos.
Riscos associados:
1. Existe um risco de 3 a 20% de se desenvolver a Síndrome de Hiperestímulo Ovariano, que, nos casos mais severos, poderá necessitar de internação hospitalar.
Se a paciente apresentar sinais de riscos para o desenvolvimento de uma hiperestimulação, poderão ser adotadas as seguintes medidas de precaução:
a. Suspensão do ciclo;
b. Uso de medicações para evitar o desenvolvimento ou agravamento da Síndrome do Hiperestímulo Ovariano;
c. Não realização da transferência embrionária, com consequente congelamento de todos os óvulos e/ou embriões desenvolvidos, que serão transferidos em ciclos posteriores.
2. Há ainda o risco de extensão do ciclo devido à resposta ovariana mais lenta, sendo assim, necessário um aumento da dose das medicações e/ou aumento do tempo do estímulo ovariano.
Terceira etapa: Punção dos folículos ovarianos e recuperação dos óvulos
A punção dos folículos é realizada por via transvaginal, sob sedação ou anestesia, e orientada por ultrassonografia.
Declaramos que concordamos com a administração de anestésicos que sejam considerados necessários.
Riscos associados:
1. Na literatura médica são descritas lesões de órgãos internos durante a punção dos folículos, com percentuais inferiores a 0,1%.
2. São também descritos, em percentuais ainda menores, casos de abscessos ovarianos e de infecções, necessitando, consequentemente, de internação hospitalar de urgência.
3. Reconhecemos que sempre existem riscos e complicações com a anestesia.
4. Complicações técnicas durante o procedimento que impeçam sua realização.
5. Suspensão do procedimento por condições técnicas ou clínicas surgidas imediatamente antes do mesmo.
6. Dor na região da punção ou em baixo ventre, requerendo medicamentos analgésicos.
7. Laceração de cúpula ou paredes vaginais em decorrência da punção, podendo necessitar sutura.
8. Sangramento vaginal em decorrência da aspiração folicular (punção).
9. Necessidade de novas punções.
Em seguida, o líquido folicular aspirado é enviado ao laboratório de reprodução assistida para identificação e separação dos óvulos.
Quarta etapa: Coleta de sêmen
A coleta de sêmen é feita pelo próprio paciente por masturbação, no mesmo dia da punção dos folículos ovarianos da parceira, em sala apropriada localizada nas dependências do HCPA. Em casos especiais, a coleta poderá ser realizada anteriormente e o sêmen congelado e armazenado até o dia da coleta de óvulos.
Em casos de ausência de espermatozoides na amostra ou de apenas espermatozoides sem movimento, poderá ser
indicado procedimento cirúrgico para captação dos mesmos diretamente dos testículos ou dos epidídimos. Este procedimento poderá ser no mesmo dia da punção dos folículos ou o laboratório poderá utilizar espermatozoides congelados encontrados em biópsia diagnóstica anterior ao início do tratamento, ainda na fase do diagnóstico da infertilidade.
Esses procedimentos são realizados por médico capacitado, em ambiente cirúrgico, podendo ser realizados sob sedação, anestesia local ou geral, conforme indicação médica.
Na grande maioria das vezes, nesta etapa, são coletados mais espermatozoides que o necessário para o tratamento, por esse motivo, também é necessário decidir o que fazer com a possível quantidade excedente de espermatozoides. Assim sendo, autorizamos o descarte dos espermatozoides excedentes, que não serão utilizados durante o nosso tratamento.
Risco associado:
1. Necessidade de nova coleta de espermatozoides.
Quinta etapa: Laboratório de Fertilização Assistida
Nesta etapa, os gametas (óvulos e espermatozoides) são preparados e utilizados, dentro do laboratório, para promover a fertilização do óvulo, de acordo com a técnica escolhida pelos profissionais do HCPA (FIV convencional ou ICSI). Após a inseminação, eles são colocados numa incubadora com ambiente controlado, até a verificação da fertilização. Nesta etapa são acompanhados os primeiros estágios dos pré-embriões, que são classificados de acordo com a sua morfologia (aparência) e estágio de desenvolvimento.
Apenas os “óvulos maduros” são utilizados nesta etapa, já que os óvulos nos demais estágios de desenvolvimento não são capacitados para o procedimento de fertilização. Sabendo disso declaramos que estamos cientes e concordamos que os óvulos em outros estágios de desenvolvimento (imaturos ou degenerados) sejam descartados.
Sexta etapa: Transferência dos embriões
Nas técnicas FIV e ICSI, a transferência dos embriões para o útero é realizada depois que a fertilização dos óvulos ocorreu no laboratório, e representa a última etapa do tratamento, quando os embriões desenvolvidos serão transferidos para o útero da paciente de acordo com a idade da mesma, seguindo a Resolução CFM (Conselho Federal de Medicina) nº 2320/2022, que permite que sejam transferidos até 2 (dois) embriões em pacientes com até 37 anos de idade e até 3 (três) embriões para pacientes com 37 anos ou mais.
Riscos associados
1. Este procedimento poderá ser cancelado nas seguintes situações:
a) Falta de condições clínicas adequadas da paciente, como no caso de hiperestimulação ovariana. Neste caso, os embriões desenvolvidos serão congelados.
b) Quando não ocorrer formação de embriões devido a falhas de fertilização.
2. Sangramento vaginal devido a manipulação cervical e uterina.
Apenas os “embriões viáveis” (vivos e com boa qualidade morfológica) são utilizados nesta etapa, já que os embriões “não viáveis” (que não se desenvolveram ou com baixa qualidade morfológica) não são capazes de se implantarem no endométrio e desenvolver uma gestação. Sabendo disso declaramos que estamos cientes e concordamos que os embriões não viáveis (que não se desenvolveram ou com baixa qualidade morfológica) sejam descartados.
As técnicas de FIV e ICSI favorecem o risco de desenvolvimento de gestação múltipla. A gestação múltipla aumenta o risco de parto prematuro e, consequentemente, todos os riscos advindos desta situação. Quanto maior o número de embriões transferidos, maior a chance de gravidez, mas também é maior a chance de gestação múltipla. Assim, no caso de não desejar gestação múltipla, o indicado é transferir apenas 1 (um) embrião, com consequente redução da chance de gravidez.
Diante do que foi explicado, os pacientes declaram que aceitam se submeter ao tratamento de fertilização in vitro e que estão plenamente cientes do que está escrito abaixo:
● Das probabilidades de sucesso de cada técnica individualmente e que nenhuma técnica de reprodução assistida garante a gravidez, sendo, as taxas médias de gravidez, por ciclo, em torno de 30%, variando de acordo com a idade feminina;
● Que não existem, atualmente, testes no líquido seminal que permitam garantir que os espermatozoides (mesmo nos pacientes com exames seminais normais) fertilizem os óvulos;
● Que a punção dos folículos poderá ser cancelada, caso a resposta individual à estimulação ovariana não seja satisfatória;
● Que a transferência de mais de um embrião aumenta a chance de gestações múltiplas;
● Que nas técnicas de reprodução assistida existe o risco de aproximadamente 1% de gravidez extrauterina (gestação ectópica);
● Que é também registrado um aumento modesto na incidência de abortos espontâneos;
● Que a gestação e a(s) criança(s) obtida(s) pelo processo de FIV/ICSI e criopreservação/descongelamento de embriões têm, essencialmente, as mesmas chances e riscos que as obtidas por outros métodos.
● Que a frequência de alterações cromossômicas aumenta com a idade da mulher, chegando a números acima de 60%
em óvulos e embriões produzidos em mulheres acima de 38 anos. O resultado desta alteração é uma redução na taxa de gestação por tratamento.
● Alguns estudos mostram maior incidência de partos prematuros e de baixo peso ao nascer em crianças concebidas por FIV/ICSI, contudo os estudos ainda são inconclusivos e não conseguem estabelecer se a causa está ligada ao tratamento ou às características inerentes ao casal com infertilidade.
● Baseado na idade da mulher e seguindo as orientações da resolução 2320/2022 do Conselho Federal de Medicina, e na autorização dos pacientes, poderão ser transferidos de 1 a 2 embriões, desde que estes sejam disponíveis.
● Existe a possibilidade de que, mesmo tendo sido coletados óvulos, não haja formação de embriões ou que os embriões formados não evoluam de forma adequada. Por estes motivos, pode ser que a transferência não ocorra. Essa informação na maioria dos casos só é obtida no dia programado para transferência, após a avaliação final do laboratório.
● Que os embriões considerados inviáveis serão descartados. Entende-se como embriões inviáveis:
1. Aqueles com alterações genéticas comprovadas por diagnóstico pré-implantacional, conforme normas específicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde;
2. Aqueles que tiveram seu desenvolvimento interrompido por ausência espontânea de divisão celular após período superior a vinte e quatro horas a partir da fertilização in vitro;
3. Aqueles com alterações morfológicas que comprometam o pleno desenvolvimento do embrião.
VI. Sobre congelamento de embriões e óvulos:
LEIA COM MUITA ATENÇÃO, POIS ESSA É A ETAPA QUE MAIS GERA DÚVIDAS DE TODO O PROCESSO.
Na punção folicular dos ovários podem ser retirados vários óvulos, que unidos aos espermatozoides, no laboratório, podem gerar vários embriões. Os embriões são protegidos pela regulamentação do CFM. Aqueles que não forem transferidos para o útero materno deverão ser congelados.
Os embriões e óvulos congelados podem ser mantidos por um período indefinido sem prejuízo para os mesmos.
O descongelamento, fertilização dos óvulos e transferência dos embriões podem ocorrer no momento da escolha do casal e a critério médico. Pela regulamentação atual do Brasil, os embriões congelados só podem ser descartados depois de três anos do congelamento, desde que seja solicitado pelo casal. Os óvulos podem ser descartados a qualquer momento, desde que seja solicitado pela paciente. Em ambos os casos é necessário a assinatura de um documento autorizando o descarte.
Criopreservação de óvulos:
A vitrificação (congelamento ultrarrápido) é a técnica de escolha para criopreservação de óvulos. A manutenção do material congelado é feita em nitrogênio líquido por período indeterminado. A última fase é o descongelamento e a avaliação da viabilidade. Nesta etapa, estamos cientes que pode ocorrer não sobrevivência dos óvulos, após o descongelamento, entretanto as taxas de sobrevivência são excelentes, em torno de 75%. Os óvulos que sobreviverem ao processo de descongelamento serão utilizados para produzir embriões.
Criopreservação de embriões:
O método utilizado para criopreservação é o congelamento por vitrificação (congelamento ultrarrápido). Os embriões criopreservados são mantidos em tanques com nitrogênio líquido por período indeterminado. A última fase é o descongelamento e a avaliação da viabilidade. Nesta etapa, estamos cientes que pode ocorrer não sobrevivência dos embriões após o descongelamento, entretanto as taxas de sobrevivência são excelentes, em torno de 95% de sobrevivência.
Transferência de embriões descongelados:
Pode ser realizada em um ciclo espontâneo, sem utilização de medicações ou precedido de uma preparação de endometrial com medicamentos. No último caso, inicia-se com o uso estrogênio e alguns dias antes da transferência utiliza-se a progesterona, fazendo-se necessário ter certeza do dia do início dos medicamentos hormonais. O número de embriões que será transferido será decidido de acordo com a resolução 2320/2022 do Conselho Federal de Medicina, em conjunto com a equipe e a vontade do casal.
Vantagens de ter embriões congelados:
1. Caso o casal não engravide na primeira transferência de embriões:
Tendo embriões congelados, não será necessária uma nova estimulação ovariana e a realização da punção folicular para obterem-se novos óvulos.
2. Caso o casal engravide na primeira tentativa:
Esses embriões podem ser mantidos congelados para tentar uma nova futura gestação.
Caso tenham embriões excedentes congelados, qual o destino dos embriões, nas seguintes situações:
1) Divórcio ou separação: assumimos a decisão por escrito neste documento, e autorizamos uma das seguintes opções:
Doar os embriões para um dos progenitores.
Descartar os embriões após 3 (três) anos do seu congelamento.
2) Doença grave de um dos parceiros que o torne incapaz de exercer pessoalmente os atos da vida civil, assumimos a decisão por escrito neste documento, e autorizamos uma das seguintes opções:
Descartar os embriões após 3 (três) anos do seu congelamento.
Ficará responsável pelo embrião ou embriões criopreservados, o outro progenitor.
3) Falecimento de um dos cônjuges - Assumimos a decisão por escrito neste documento, e autorizamos uma das seguintes opções:
Descartar os embriões após 3 (três) anos do seu congelamento.
Ficará responsável pelo embrião ou embriões criopreservados, o outro progenitor.
4) Falecimento ou doença grave de ambos que nos torne incapazes de exercermos pessoalmente os atos da vida civil - Assumimos a decisão por escrito neste documento, e autorizamos uma das seguintes opções:
Descartar os embriões após 3 (três) anos do seu congelamento.
5) Abandono ou desinteresse pelos embriões criopreservados. Os embriões abandonados poderão ser descartados em caso de desinteresse ou abando por 3 ou mais anos, de acordo com a resolução CFM 2320/2022. Além disso, no HCPA, o paciente deverá comparecer a uma consulta e manifestar o interesse pelos embriões criopreservados com o intervalo máximo de 2 anos, sob o risco de terem o número de prontuário descontinuado e serem impossibilitados de agendar consulta, exames e procedimentos (incluindo a transferência dos embriões criopreservados). Assim sendo, assumimos a decisão por escrito nesse documento e autorizamos uma das seguintes opções:
Descartar os embriões após 3 (três) anos do seu congelamento. Caso esse tempo de congelamento ainda não tenha sido cumprido, o(s) embrião(ões) ficarão sob a responsabilidade dos nossos descendentes ou pais, cabendo a estes toda a responsabilidade referente à manutenção deste(s) embrião(ões) criopreservado(s).
Autorizamos ainda que imagens dos procedimentos e de exames complementares possam ser utilizadas para fins acadêmicos, incluindo comunicações de casos a estudantes ou residentes e apresentações em eventos científicos, sendo garantido o anonimato e a confidencialidade dos dados. Da mesma forma estou ciente que profissionais devidamente qualificados, nas funções de auditores, peritos médicos oficiais, avaliadores em programas de acreditação ou servidores públicos exercendo atividades regulatórias poderão ter acesso aos dados do prontuário, mantendo o compromisso de sigilo destas informações.
Conclusão
Declaramos que, antes de assinar este consentimento informado, tivemos uma entrevista com um dos membros da equipe de Reprodução Assistida do HCPA, durante a qual foram esclarecidas e satisfeitas todas as nossas dúvidas inerentes à técnica de reprodução assistida e que todas as informações listadas na Resolução CFM nº 2320/2022 sobre a prática da reprodução assistida nos foram fornecidas. Foi nos dada oportunidade para tomar parte no aconselhamento sobre as implicações do tratamento proposto, assim como nos foram oferecidas informações orais e escritas sobre todas as etapas do tratamento acima e entendemos o que está envolvido neste procedimento.
Declaramos também que nos foi dado o devido tempo para considerar todo o conteúdo deste documento e foi nos dada oportunidade para fazer novos questionamentos julgados necessários, antes de assinarmos o presente documento.
Diante do exposto, declaramos estar de pleno acordo com o que consta neste documento e ciente de que a obrigação da equipe médica é utilizar todos os meios conhecidos na medicina, e disponíveis no local onde se realiza o tratamento, na busca da saúde do paciente. Ficamos cientes de que eventuais resultados adversos podem ocorrer mesmo com os melhores cuidados técnicos aplicados.
Certificamos que este formulário nos foi explicado, que o lemos ou que o mesmo foi lido para nós e que entendemos o seu conteúdo.
Eu, , prontuário , ao assinar este documento, consinto na realização do tratamento acima proposto e entendo que serei a mãe legal da criança concebida.
Assinatura: __________________________________________________
Eu , prontuário , parceiro de , ao assinar este documento, consinto na realização do tratamento acima proposto e entendo que serei o pai legal da criança concebida.
Assinatura: __________________________________________________
Porto Alegre, 28 de September de 2023.
__________________________________
Equipe de Reprodução Assistida do HCPA
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
O médico deverá registrar a obtenção deste consentimento no Prontuário do Paciente, no item evolução.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INFORMADO PARA FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
Nome da Paciente:
Nº do Registro:
Nome do Companheiro:
Nº do Registro Nome do Companheiro:
MED-597FE gráfica hcpa – outubro/2022
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INFORMADO PARA
REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA EM MEIO À PANDEMIA DO COVID-19
Nós, abaixo assinados, fomos informados e esclarecidos pela equipe de Reprodução Assistida do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, sobre as diretrizes, recomendações, riscos e benefícios de realizar procedimentos de reprodução assistida em meio à pandemia de COVID-19.
As informações acerca do COVID-19 ainda são limitadas e a verdadeira fisiopatologia da doença não está totalmente esclarecida. A literatura médica refere que as características clínicas da doença parecem ser mais graves em pacientes gestantes, isto é, existe a possibilidade de maior risco em gestantes que adquirirem a COVID-19 durante a gestação. Com relação à possibilidade de transmissão vertical do SARS-COV-2, as evidências mais recentes apontam para a possibilidade desse tipo de transmissão. Entretanto, relatos de recém-nascidos com infecção, carecem de comprovações mais robustas que estabeleçam ter ocorrido a infecção no ambiente intrauterino. Ao considerarmos, por analogia, a contaminação por outros vírus como HIV e hepatites, consideramos que as técnicas de preparo seminal são suficientes para reduzir o risco de eventual contaminação.
Nesse sentido, considerando o risco de comprometimento futuro de minha (nossa) capacidade reprodutiva, opto (optamos) por me (nos) submeter ao tratamento de Reprodução Assistida à luz dos conhecimentos atuais sobre COVID-19;
Estou (estamos) ciente(s) que durante o preparo, entre o início do acompanhamento dos procedimentos de reprodução assistida até a coleta oocitária e transferência embrionária, haverá uma intensificação no monitoramento de saúde, incluindo os principais sintomas da infecção por COVID-19, como: febre, tosse, coriza, cansaço, dor de garganta, falta de ar, e menos frequentemente, dores no corpo, congestão nasal, dor de cabeça, conjuntivite, diarréia, perda do paladar ou olfato, erupção na pele ou descoloração dos dedos dos pés. Desta forma, sei (sabemos) que devo (devemos) reportar à equipe responsável o surgimento de qualquer um dos sintomas citados.
Fui (fomos) informado(s) de que, com base em notas técnicas e recomendações da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA) e da Rede Latinoamericana de Reproducción Assistida (REDLARA), a equipe multidisciplinar do HCPA, está mantendo um preparo ativo e intenso nos parâmetros de segurança e controle de qualidade, com monitoração contínua para diminuir os riscos para os pacientes e profissionais. E que sociedades correlatas internacionais, como a Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE), a Sociedade Americana (ASRM), a Federação Internacional das Sociedades de Fertilidade (IFFS), também atentas a esta situação, não reconhecem evidências de efeitos negativos extremos na gestação, especialmente naquelas em estágio inicial.
Ainda segundo esta nota, há relatos de casos de mulheres positivas para o COVID-19 que deram à luz a bebês saudáveis. Alguns efeitos adversos neonatais, como rotura precoce de bolsa amniótica ou parto pré-termo, não tiveram comprovação de que eram resultantes da manifestação do vírus.
Estou (estamos) ciente(s) de que com o COVID-19 pode ocorrer alteração da coagulação sanguínea levando a um quadro de tromboembolismo e suas consequências. Em caso de tromboembolismo no sitio de implantação da placenta poderá ocorrer o aborto ou falência placentária, com a necessidade de interrupção da gestação.
Fui (fomos) informado(s) ainda que pacientes incluídos no grupo de risco para o COVID-19 deverão evitar o tratamento de reprodução assistida. Segundo a ANVISA, qualquer sinal da doença deve ser encarado como critério de inaptidão para a realização do procedimento de reprodução assistida ou coleta/armazenamento de gametas e embriões.
Nesse sentido, aceito (aceitamos) que, se iniciar (iniciarmos) o tratamento de reprodução assistida e, nesse processo, aparecerem sinais e/ou sintomas da COVID-19, a equipe deverá ser informada e o procedimento será suspenso independentemente no momento em que se encontra. Assim, declaro (declaramos) que não me (nos) encontro (encontramos) em nenhuma das hipóteses descritas como impeditivas para iniciar o tratamento.
Declaro (declaramos), igualmente, estar ciente(s) de que o tratamento adotado não assegura a garantia de sucesso de gravidez e, em caso de eventual intercorrência durante o procedimento, a equipe fica autorizada a modificar as
condutas inicialmente propostas, assim como, desde já, a tomar as providências necessárias para tentar solucionar eventualidades surgidas, segundo seu julgamento.
Por fim, declaro (declaramos) ter sido informado(s) de que não há evidência científica da possibilidade de transmissão do COVID-19 a partir de amostra de sêmen, óvulo ou embrião. Até a presente data, existem poucos estudos mostrando a presença do vírus no líquido seminal de homens com doença ativa. Por essa razão, estou (estamos) cientes da importância da triagem do casal e que devem ser adotadas todas as cautelas de segurança para evitar o contágio, seguindo as orientações do Ministério da Saúde divulgadas pelos meios de comunicação e dos profissionais de saúde que me (nos) prestarem atendimento.
Fui (fomos) esclarecido(s) que este Termo de Consentimento terá validade para todos os acompanhamentos realizados pela equipe de Reprodução Assistida no HCPA, enquanto durar a pandemia de COVID-19 ou enquanto durar a exigência deste documento pelas autoridades de saúde e sanitárias.
Após ter (termos) sido informado(s) e todos os meus (nossos) questionamentos serem esclarecido(s), solicitamos a realização do procedimento de REPRODUÇÃO ASSISTIDA, motivo pelo qual firmo (firmamos) o presente termo de consentimento informado, externando a decisão, que poderá, no entanto, ser revogada, por escrito e com a ciência da equipe do HCPA.
Declaramos também que nos foi dado o devido tempo para considerar todo o conteúdo deste documento e oportunidade para fazer novos questionamentos julgados necessários, antes de assinarmos o presente documento.
Eu, , prontuário , ao assinalar este documento, consinto na realização do tratamento acima proposto e entendo que serei a mãe legal da criança concebida.
Assinatura: __________________________________________________
Eu , prontuário , parceiro de , ao assinalar este documento, consinto na realização do tratamento acima proposto e entendo que serei o pai legal da criança concebida.
Assinatura: __________________________________________________
Porto Alegre, 28 de September de 2023.
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Equipe de Reprodução Assistida do HCPA
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.
O médico deverá registrar a obtenção deste consentimento no Prontuário do Paciente, no item evolução.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA EM MEIO À PANDEMIA DO
COVID-19
Nome da Paciente:
Nº do Registro:
Nome do Companheiro:
Nº do Registro Nome do Companheiro:
MED-599FE gráfica hcpa – outubro/2022
