Nesta série de estudos de casos são descritas as características epidemiológicas e clínicas da hepatite C na cidade de Feira de Santana-BA. Além dos factores de risco tradicionais, outras formas de contaminação pelo vírus da hepatite C parecem ser importantes.
O PROBLEMA
A importância de determinar estratégias de controle desse agente infeccioso baseia-se no conhecimento de seu tamanho e prevalência na população. No Brasil, os dados epidemiológicos sobre a hepatite C são escassos, baseando-se principalmente em informações obtidas de doadores de sangue, não refletindo o real perfil desta infecção na população brasileira (SILVA et al., 1995).
PROBLEMAS DE PESQUISA
Está em andamento um importante projeto de avaliação epidemiológica, denominado Estudo de Base Populacional de Prevalência de Infecções pelos Vírus A, B e C nas Capitais Brasileiras, com conclusão prevista para dezembro de 2006, com o objetivo de estimar a prevalência dessas infecções na população . bem como fatores de exposição associados (BRASIL, 2005a). Conhecendo os fatores de risco na população afetada e identificando as fontes de transmissão, programas e campanhas educativas podem ser empreendidos para prevenir novas contaminações e determinar prioridades para aplicação de recursos em políticas de saúde perante os órgãos competentes.
OBJETIVOS
A coinfecção com hepatite B ou HIV/AIDS tem sido identificada como fator de progressão da hepatite crônica para cirrose (FREEMAN et al., 2001). Estudos têm sugerido a transmissão do vírus da hepatite C após a realização de procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos invasivos (BECHEUR et al., 2000;.
DESENHO DE ESTUDO
Taxas de resposta virológica semelhantes foram descritas por Gongora et al. 2003), no Rio de Janeiro - RJ, considerados inferiores aos reportados na literatura internacional. Em 53,3% dos pacientes sem coinfecção e em 5,2% dos coinfectados não foi identificado nenhum fator de risco associado à infecção pelo vírus da hepatite C (VOGLER et al., 2004). A prevalência de infecção pelo vírus da hepatite C em 268 hemofílicos avaliados no estado da Bahia foi de 42,2%, com predomínio do genótipo 1 em 74,0% dos pacientes infectados (SILVA et al., 2005).
Um estudo de série de casos caracteriza-se por ser observacional, descritivo, sem grupo de comparação (não controlado). Para Fletcher, Fletcher e Wagner (1996), um estudo que inclui dez ou mais pacientes sem grupo controle é considerado uma série de casos. A principal característica de um estudo descritivo é que visa registrar eventos e observações de forma cuidadosa e detalhada, sem a intenção de encontrar conexões entre fatores ou explicar relações causais.
Embora os estudos de séries de casos apresentem limitações quanto à verdadeira relação entre determinado fator e doença, eles são de grande valia e podem contribuir para o conhecimento científico ao fornecerem base para hipóteses a serem investigadas em estudos com maior poder analítico.
LOCAL DE ESTUDO
De caráter retrospectivo, utiliza-se a descrição das características do grupo estudado e o relato das experiências de alguns serviços de saúde.
POPULAÇÃO DE ESTUDO
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Os dados secundários foram selecionados por meio de busca em prontuários, enquanto os dados primários foram obtidos por meio de formulário padronizado. Os dados recolhidos são registados num formulário de inquérito com 64 questões (ANEXO A), das quais 46 questões referem-se a dados primários e 18 questões a dados secundários.
DEFINIÇÃO DE CASO
DEFINIÇÃO DE TERMOS
1 Esquema convencional de interferon/ribavirina - PCR de RNA do VHC negativo no final do tratamento e seis meses depois. 2 Esquema de interferon peguilado/ribavirina - PCR negativo de RNA do VHC na semana 12, no final e seis meses após o término do tratamento.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
VARIÁVEIS DE ESTUDO
Foi definida como reação à vacinação contra hepatite B como anti-Hbs reagente em pacientes sem contato prévio com o vírus, ou seja, apresentando Hbs/anti-Hbc Ag não reagentes. 3 Forma de descobrir a infecção: forma de saber o seu estado de portador, através de triagem em hemocentros, exames de rotina, vontade própria de fazer o exame, exame de alterações laboratoriais do fígado, entre outros. Foram examinadas variáveis relacionadas aos fatores de risco quanto à prevalência ou prática no período anterior ao diagnóstico da infecção.
4 Uso de seringa de vidro: em casa ou fora de casa, uso de complexo vitamínico ou medicação intravenosa. 8 Práticas sexuais: questionado sobre número de parceiros, relações sexuais com pessoa do mesmo sexo e/ou sexo oposto, parceiro sexual com hepatite C, histórico de DST (doenças sexualmente transmissíveis), uso de preservativo,. Relato de ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, sangramento digestivo por hipertensão portal, carcinoma hepatocelular, síndrome hepatorrenal, listagem de transplante de fígado.
Informar sobre manifestações extra-hepáticas e patologias associadas à hepatite C, como diabetes mellitus, porfiria cutânea tardia, glomerulonefrite, líquen plano, crioglobulinemia, doenças da tireoide, entre outras.
ANÁLISE DE DADOS
QUESTÕES ÉTICAS
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
Evidenciou-se que a maioria dos indivíduos era proveniente da zona urbana (97,1%) e apenas 2,9% provinha da zona rural (Tabela 2). Quanto à natureza da instituição onde os pacientes recebiam atendimento médico, 64,0% eram atendidos na rede pública e 36,0% na rede privada.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Entre os ex-fumantes e os que ainda fumam, o tempo médio estimado de consumo de cigarros foi superior a vinte anos em 40,6% dos casos, de onze a vinte anos em 36,6%, de menos de cinco anos em 11,9% e de cinco a dez anos em 10,9%. %. %. Quanto ao hábito de consumir bebidas alcoólicas, a proporção de usuários foi elevada (68,0%): 41,1% consumiam bebidas alcoólicas nos finais de semana, 22,9% todos os dias da semana e 4,0% uma vez por mês ou menos (Tabela 5). Após determinar a quantidade semanal de álcool consumida dos diferentes tipos de bebidas alcoólicas entre os pacientes, foi realizada a conversão para gramas/dia de álcool consumido.
A Tabela 6 também apresenta dados referentes à frequência de consumo de bebidas alcoólicas na população estudada. Entre os consumidores de conhaque (26,9%), a maior frequência de pacientes (34,0%) declarou ingestão superior a dez U/dia (maior que 50 g de etanol/dia). Observou-se que entre os três pacientes que ingeriam vinho (1,7%), o consumo variou de uma a duas U/dia.
O tempo conhecido do diagnóstico da doença, ou seja, o tempo durante o qual o paciente sabia que era portador do vírus da hepatite C, foi estimado entre dois e cinco anos em 42,3%, em menos de dois anos em 41,2%. , entre seis e dez anos em 13,1% e há mais de dez anos em 3,4% (Tabela 7).
FATORES DE RISCO RELACIONADOS À HEPATITE C
O uso de cocaína inalada foi reconhecido em 4,6% dos pacientes e 1,7% relataram uso de drogas ilícitas injetáveis. O uso de seringa de vidro para administração de complexo vitamínico intravenoso foi descrito em 30,3% dos casos, para uso de medicamentos fora de casa em 31,4% e para administração de medicamentos no ambiente domiciliar em 6,9%. Os dados relacionados aos fatores de risco: relatos de transplantes de órgãos ou tecidos, maquiagem definitiva, hemodiálise, acupuntura, internação e exame endoscópico estão incluídos na Tabela 11.
Entre os 101 pacientes que não apresentavam os fatores de risco tradicionais listados acima, 72,3% relataram o uso de seringa de vidro reutilizável, dos quais 34,7% indicaram. Outros fatores de risco observados foram compartilhamento de utensílios de manicure (59,4%), endoscopia digestiva alta (49,6%), compartilhamento de lâminas de barbear (13,9%), colonoscopia (6,0%), compartilhamento de escova de dente (4,0%) e maquiagem definitiva (2,0%). Ao considerar todos os fatores de risco abordados neste estudo, todos os pacientes pesquisados apresentavam pelo menos um fator de risco relacionado à infecção pelo vírus da hepatite C.
Das possíveis fontes de transmissão, o uso de seringas de vidro reutilizáveis foi relatado em 68,6% dos casos, dos quais 30,3% estavam associados ao uso de complexo vitamínico intravenoso.
CARACTERISTÍCAS RELACIONADAS À TERAPIA ANTIVIRAL
Portanto, 46,9% dos pacientes incluídos neste estudo estavam em tratamento ou já o haviam concluído, enquanto 53,1% nunca haviam realizado terapia antiviral (Tabela 12). Em todas as categorias, a maioria dos pacientes possuía carro e plano de saúde, com renda média mensal de dois a cinco salários mínimos. GRÁFICO 2 - Características dos pacientes que aguardam biópsia hepática ou genotipagem segundo posse de automóvel, plano de saúde, renda e tipo de estabelecimento de saúde, Feira de Santana-BA, 2005-2006.
A Tabela 14 apresenta dados dos pacientes em terapia antiviral de acordo com o esquema terapêutico, interrupção do tratamento ou redução da dose utilizada. A necessidade de redução da dose de interferon e/ou ribavirina foi relatada em 22 pacientes (12,6%) em terapia antiviral. A Tabela 15 apresenta dados referentes ao genótipo e à resposta virológica alcançada nos pacientes em terapia antiviral.
A terapêutica antiviral estava em curso na fase inicial em 31,6%, sem resultados disponíveis da avaliação virológica.
CO-INFECÇÃO COM O VÍRUS HIV
CO-INFECÇÃO COM VÍRUS DA HEPATITE B
O uso de drogas ilícitas injetáveis e cocaína inalada foi descrito em apenas um dos pacientes coinfectados. 1 HIV= vírus da imunodeficiência humana 2 Hepatite B descartada 3 Contato prévio com eliminação espontânea do vírus da hepatite B 4 Hepatite B confirmada.
RESPOSTA À VACINAÇÃO CONTRA HEPATITE B
Entre os pacientes que alcançaram soroproteção após quatro doses, a maioria tinha mais de 40 anos (88,9%) e estava com sobrepeso ou obesidade (55,5%). Além disso, entre os que responderam após cinco doses da vacina predominaram o genótipo 1 (66,7%) e a faixa etária acima de 40 anos (66,7%). Resultados semelhantes foram obtidos no grupo que obteve resposta favorável somente após seis doses da vacina, onde todos eram do genótipo 1 e eutróficos.
Um paciente com idade superior a 40 anos, genótipo 1 e excesso de peso não apresentou anti-Hbs positivo mesmo após seis doses de imunização.
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE HEPÁTICA
Dos 175 pacientes pesquisados, onze (6,3%) tinham relato prévio de ascite, dez (5,7%) de sangramento digestivo alto por hipertensão portal, três (1,7%) de carcinoma hepatocelular e um (0,6%) de %) de encefalopatia hepática. Dois pacientes (1,1%) relataram descompensação de doença hepática crônica associada ao carcinoma hepatocelular, mas sem indicação de transplante hepático devido ao estágio avançado da neoplasia.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DA HEPATITE C
Este estudo foi o primeiro a avaliar os aspectos epidemiológicos e clínicos da infecção pelo vírus da hepatite C realizado na cidade de Feira de Santana - BA. Em estudos realizados no Brasil, há poucas informações sobre a distribuição racial dos pacientes infectados pelo vírus da hepatite C e, portanto, todos os pacientes apresentavam pelo menos um fator de risco identificável relacionado à transmissão do vírus da hepatite C.
Na literatura, poucos estudos avaliaram esses fatores de risco na cadeia de transmissão do vírus da hepatite C. Esse achado sugere a possível existência desse fator de risco adicional na cadeia de transmissão do vírus da hepatite C. A hepatite B foi demonstrada em 2,9% dos pacientes avaliados neste estudo, consistente com o descrito por Pace (2001).
Por outro lado, Mattos et al. 2004) encontraram uma resposta favorável em 55,3% dos pacientes infectados pelo vírus da hepatite C com predominância de genótipos diferentes de 1. Todos os pacientes têm pelo menos um fator de risco associado à infecção pela hepatite C. um fator de risco adicional associado à cadeia z de transmissão do vírus da hepatite C;.
