45 Tabulka 18: Srovnání skórovacích systémů z hlediska intenzivní péče podle výše AUC, necovid a covid
46 438 pacienty z 62 nemocnic v Evropě a Spojených státech 70 % mužů [78], a v italské studii se 100 pacienty dokonce 88 % mužů [79].
Mezi předpokládané důvody pro zvýšený výskyt pneumonie u mužů se uvádí rozdíl v imunosupresivních a imunostimulačních účincích mužských a ženských pohlavních hormonů, nebo také rozdíl v rovnováze cirkulujících prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů v krevním oběhu, stejně jako relativně menší účinnost humorální i buněčné imunitní odpovědi u mužů [80].
Naprostá většina studií zabývajících se těžkou komunitní pneumonií shledává věk nezávislým rizikovým faktorem [21, 76, 81, 82]. Při rešerši dostupných studií jsme nalezli soubory pacientů s průměrným věkem od 44,4 [83] až do 72,9 let [84]. Tyto extrémní věkové průměry jsou dány demografickým složením obyvatelstva v místě, kde byly studie prováděny, tedy v Egyptě a v Japonsku. Průměrný věk pacientů v naší studii 61,1 ± 14,1 let je ve druhé polovině zmíněného intervalu. Průměrný věk obyvatel Česka byl v roce 2021 42,7 roku [85].
V covidové skupině naší studie byli pacienti statisticky významně starší, jejich průměrný věk byl téměř o 4 roky vyšší než v necovidové. Dánská studie zaměřená na pacienty s covid-19 na JIP měla medián věku 68 let [86], tedy o 4 roky vyšší než v naší covidové skupině. Průměrný věk pacientů s covidovou pneumonií v čínské studii 61,5 ± 13,3 let nebyl statisticky významně odlišný od necovidové skupiny [87]. Na tom, že i pro
covidovou pneumonii je věk nezávislým rizikovým faktorem mortality i těžkého průběhu se shodují mnohé práce, včetně metaanalýz [88, 89, 90, 91].
Role věku jako nezávislého rizikového faktoru pneumonií je jednoznačná, vysvětlení tohoto fenoménu je dáno mnoha faktory. Významná je imunosenescence, jak se souhrnně označují změny spojené s vyšším věkem, ke kterým dochází na úrovni jak vrozeného, tak i získaného imunitního systému. Tyto změny však doposud nejsou zcela uspokojivě objasněny na molekulární úrovni. Uvažuje se například i o pokročilé glykosylaci či dysregulaci renin- angiotenzinového systému ve vyšším věku [92]. Dalším faktorem je snížená mukociliární clearance respiračního epitelu spojená s vyšším věkem. Zhoršená je také pohyblivost a funkce hrudní stěny a z toho plynoucí schopnost kašlat a vykašlávat, snížená je i plicní compliance.
Častější je dysfagie a s tím spojené riziko tiché aspirace, daná například demencí, stavem po cévní mozkové příhodě či užíváním některých léků (např. antipsychotika, anticholinergika) [93].
47 Dalším důležitým nezávislým rizikovým faktorem pro vznik i závažnost komunitní pneumonie jsou komorbidity [25, 21, 61, 94]. V práci španělských autorů z roku 1997, která popisovala 395 pacientů, mělo alespoň jednu závažnou komorbiditu 76 % pacientů, což je shodný výskyt, jako v naší necovidové skupině [95]. Ve zmíněné práci trpělo jednou komorbiditou 44 % pacientů, třemi a více komorbiditami 6 % pacientů; v naší necovidové skupině bylo procento nemocných s jednou základní chorobou o čtvrtinu nižší, avšak tři a více komorbidit mělo trojnásobně víc pacientů než v Ruizově studii, naši pacienti tedy byli častěji polymorbidní. Nejčastější chorobou bylo chronické plicní onemocnění, které mělo ve
španělské studii 45 % pacientů, což je o 8 % víc než v naší necovidové skupině, naopak diabetes (17 %) a ICHS (18 %) se vyskytovaly méně často než u našich nemocných. Zmíněné komorbidity byly v obou studiích nejčastější.
V covidové skupině byla četnost komorbidit menší, i přes to, že věkový průměr byl vyšší. Nejčastější komorbiditou byl diabetes mellitus se shodným výskytem jako
v necovidové skupině, dále ICHS, plicní onemocnění a onemocnění ledvin. V celonárodní dánské studii provedené na 323 pacientech přijatých na JIP pro covid-19 mělo závažnou komorbiditu 71 % nemocných, což je přibližně o třetinu více než v naší studii. Jedním z vysvětlení může být o 4 roky vyšší medián věku než v naší práci. V dánské studii byla nejčastější hypertenze (50 %), diabetes mellitus (21 %), plicní onemocnění (20 %), ICHS (14
%) a onemocnění ledvin (12 %) [86]. Diabetes mellitus byl u našich nemocných s covidovou pneumonií častější, naopak chronickou plicní chorobu a ICHS mělo více pacientů v dánské studii. Hypertenzi, jako často udávanou komorbiditu při onemocnění covid-19, jsme v naší práci bohužel nesledovali, protože nepatří k obecně uznávaným rizikovým faktorům komunitní pneumonie [96]. Dá se však předpokládat, že její zastoupení by bylo nejvyšší, podobně jako v jiných zahraničních studiích [86, 89].
Průměr i medián BMI v celém souboru byl na rozhraní nadváhy a obezity I. stupně.
Pacienti s necovidovou pneumonií měli průměrné BMI v pásmu nadváhy, průměr BMI pacientů s covidovou pneumonií byl o 7 kg/m2 vyšší a odpovídal obezitě I. stupně.
Srovnatelné průměrné BMI v pásmu nadváhy (27) lze najít v kanadské práci, která zahrnovala 3415 hospitalizovaných pacientů s komunitní pneumonií, práce však nezahrnovala pacienty s covid-19. Přestože se podle mnohých prací zdá, že nadváha a obezita jsou rizikovým faktorem pro vznik pneumonie a pro její závažnost, pravděpodobně nezvyšují její mortalitu [73, 97, 98]. Tomuto jevu se říká paradox obezity a je znám například u ICHS, srdečního selhání a diabetu.
48 U covidu-19 je obezita mnoha studiemi potvrzeným rizikovým faktorem těžkého průběhu [89, 99, 100]. Některé práce potvrzují paradox obezity i u onemocnění covid-19 [101, 102], jiné práce však ukazují, že BMI nad 40 zvyšuje nejen závažnost průběhu, ale i mortalitu [89].
Dalším jednoznačným rizikovým faktorem je kouření. U necovidových pneumonií ukazují asociaci s kouřením rozsáhlé metaanalýzy. Analýza více než 460 tisíc pacientů s pneumonií ukázala, že aktivní kuřáci (OR= 2,17) i exkuřáci (OR=1,49) mají vyšší riziko vzniku pneumonie než nekuřáci. [103]. Zastoupení kuřáků v souborech pacientů s těžkou komunitní pneumonií je v některých pracech ještě vyšší než v naší, například 61,9 % pacientů v práci Mahendry z Indie [77]. Vysvětlením zde není prevalence kouření v populaci daného státu, neboť ta byla v ČR v roce 2020 vyšší (30,7 %) než v Indii (27,2 %). [104, 105].
I u covidové pneumonie ukazuje řada prací na kouření jako rizikový faktor. Podle metaanalýzy více než 30 tisíc pacientů hospitalizovaných pro covidovou pneumonii jich anamnézu kouření mělo 25,6 %, což je podobný výsledek jako v naší studii [89].
Námi popsané klinické projevy onemocnění při porovnání s jinými studiemi zásadně nevybočují. Nejčastějším příznakem v našem souboru byla dušnost. Podíl dušnosti byl v naší studii srovnatelný například s prací Ruize, kde dušnost byla přítomna u 89 % pacientů [76].
Také kašel patří mezi základní příznaky pneumonie. V kanadské práci, která zařadila 3675 pacientů, z nichž 10 % vyžadovalo intenzivní péči, trpělo kašlem 68,9 % pacientů, což je podobný údaj, jako v našem souboru. Zajímavé je, že pacienti, kteří v tomto souboru potřebovali intenzivní péči, kašlali výrazně méně často (41,4 %). Autoři studie to vysvětlují nejspíše neadekvátním odběrem anamnézy u pacientů v těžkém stavu [106]. V covidové skupině naší studie pacienti kašel udávali signifikantně méně často než v necovidové. O tom, že charakter kašle je u onemocnění covid-19 odlišný než u jiných respiračních nemocí, svědčí i to, že existují vědecké práce, které se zabývají rozlišením covidového a necovidového kašle pomocí umělé inteligence. Na základě těchto výzkumů už vznikly funkční smartphonové aplikace [107, 108].
Hypotenze není častým projevem pneumonie, průměrný vstupní krevní tlak v naší studii byl v pásmu normotenze. Například v Ruizově studii 89 pacientů s těžkou komunitní pneumonií mělo hypotenzi jen 12,3 % pacientů [76]. Naopak častým projevem je tachypnoe.
V rozsáhlejší Ruizově práci, která popisovala 395 pacientů, mělo dechovou frekvenci nad 30 dechů za minutu 47 % pacientů [95].
49 Zatímco v covidové skupině byl oboustranný RTG nález pravidlem, v necovidové skupině byl častější jednostranný nález, stejně jako v jiných studiích na toto téma [76, 81].
Pacienti s covidovou pneumonií měli podle očekávání nižší hodnoty CRP, PCT i leukocytů ve srovnání s pacienty s necovidovou pneumonií, avšak výše dosažených hodnot je i tak překvapivá, protože je pro virovou infekci neobvykle vysoká. Je možné, že část pacientů již v době příjmu na JIP trpěla bakteriální superinfekcí. Podle metaanalýzy Malika a kol. jsou CRP a PCT biomarkery závažnosti onemocnění covid-19 a s jejich rostoucí hodnotou roste pravděpodobnost mortality [109]. Role těchto markerů byla popsána i obecněji v predikci závažnosti ARDS (Acute respiratory distress syndrome, syndrom akutní dechové tísně), bez ohledu na etiologii [110].
Vysoké procento objasněné etiologie v našem souboru je částečně způsobeno vysokým podílem covidových pneumonií, u nichž etiologie byla prokázána vždy. Právě zavedení přímé PCR diagnostiky do rutinní klinické praxe v posledních letech výrazně zlepšilo mikrobiologickou diagnostiku pneumonií. Ve studiích z období před covidem se podařilo určit etiologické agens v 47,8–78,6 % případů [26, 74, 76, 81, 111, 112]. V souladu s tímto výsledkem je i téměř 67% objasněnost původce v naší skupině necovidových
pneumonií.
Streptococcus pneumoniae je dlouhodobě nejčastějším etiologickým agens vyvolávajícím komunitní pneumonii, včetně těžké. Jeho zastoupení je v různých studiích těžkých komunitních pneumonií udáváno mezi 14 a 42 % [26, 74, 76, 81, 111, 112]. V naší studii byl pneumokok zastoupen celkem jen v 8,9 %. Je to způsobeno pandemií onemocnění covid-19, jehož původce SARS-CoV-2 se stal na 2 roky dominantním patogenem.
V necovidové větvi studie je zastoupení pneumokoků 23 %, tedy odpovídající výše citovaným studiím. Třetím nejčastějším patogenem a současně druhým v necovidové skupině byly viry chřipky, které v době pandemie rovněž zcela ustoupily do pozadí. Zatím není jasné, nakolik onemocnění covid-19 ovlivní dlouhodobé statistiky původců těžkých komunitních pneumonií, a zda se i do budoucna stane jejich důležitou součástí. Těžké pneumonie vyvolané třemi nejčastějšími patogeny naší studie, které dohromady tvořily 77,2 % případů, jsou aktuálně onemocnění preventabilní očkováním. V celém souboru necovidových pneumonií byl proti chřipce a pneumokokům očkován pouze jeden pacient, trpící cystickou fibrózou. Očkování proti covid-19 bylo v Česku k dispozici až v průběhu roku 2021, většina našich pacientů se k němu tedy neměla šanci před svým onemocněním dostat. Proočkovanost české populace
50 proti pneumokokům (3% populace nad 50 let), chřipce (kolem 5 %) i covidu-19 (kolem 65 %) je v evropském kontextu nízká [113, 114, 115]. Tato práce poskytuje silný odborný
argumentační rámec pro propagaci očkování mezi odbornou i laickou veřejností.
Co se týče využití metod intenzivní péče, jsou výsledky různých studií mezi sebou obtížně srovnatelné, neboť využití těchto metod je závislé na jejich dostupnosti a kapacitě v dané nemocnici či regionu, erudici ošetřujícího personálu v používání těchto metod a v neposlední řadě i na stupni implementace paliativní péče do intenzivní péče. Naše studie neukázala statisticky významný rozdíl mezi covidovou a necovidovou skupinou v nutnosti použití a délce umělé plicní ventilace, v nutnosti použití eliminační metody ani v nutnosti podávání katecholaminové podpory oběhu.
V současných amerických i evropských doporučeních pro léčbu těžké komunitní pneumonie je pro většinu pacientů indikována empirická kombinace betalaktamového antibiotika s makrolidem nebo respiračním fluorochinolonem [19, 116]. Je zároveň doporučeno zvážit individuální riziko přítomnosti Pseudomonas aeruginosa, MRSA či enterobakterií produkujících širokospektrou betalaktamázu (ESBL) a empirickou antibiotickou léčbu v případě zvýšeného rizika adekvátně upravit. I přes tato platná doporučení však na téma empirické antibiotické léčby u těžké komunitní pneumonie v podstatě neexistují randomizované studie, v naprosté většině těchto studií byli ventilovaní pacienti vyloučeni. Studie Postmy a kolektivu neprokázala rozdíl v 90–denní mortalitě u pacientů léčených monoterapií betalaktamového antibiotika a kombinací betalaktamu s makrolidem či fluorochinolonem [59]. Jiné studie však ukázaly benefit kombinované antibiotické terapie [63, 117, 118].
Antibiotickou léčbu a její úspěšnost jsme analyzovali pouze ve skupině necovidových pneumonií, neboť covid-19 je virové onemocnění a antibiotická léčba u něj není účinná. V naprosté většině případů bylo betalaktamové antibiotikum součástí empirické léčby, ať v kombinaci, to u necelých dvou třetin nemocných, nebo v monoterapii. Vysvětlením, proč se lékaři našich JIP tak často odchýlili od světových i českých doporučení [119] podávat
kombinovanou antibiotickou léčbu, je zřejmě všeobecně nízká adherence k doporučeným postupům v prostředí české medicíny. I přesto byla účinnost naší empirické antibiotické léčby srovnatelná s účinností v jiných studiích, kde se pohybovala v rozmezí od 72 % do 84 % [120, 121, 122].
51 Přes veškerý pokrok v medicíně zůstávají výsledky léčby těžké komunitní pneumonie špatné. Ve většině publikovaných studií se mortalita pohybuje mezi 21 a 43 % [74, 75, 76, 81, 83, 111]. V necovidové skupině naší studie byla mortalita na JIP 12,4 %, ovšem řada pacientů byla přeložena do následné péče, kde bezpochyby počet zemřelých narostl. Podíl zemřelých v covidové skupině byl statisticky významně vyšší (39,4 %), srovnatelný s 37 % v dánské celonárodní studii [86]. Některé metaanalýzy ukazují, že mortalita covid-19 v intenzivní péči v průběhu času klesá [123]. To je dáno kombinací několika faktorů, především existencí účinné antivirové léčby, dostupností odborných doporučení pro léčbu, rostoucí zkušeností lékařů s touto chorobou a v neposlední řadě také imunizací populace očkováním i šířením nemoci.
Zmiňovaná dánská studie Haaseho a spol. uvádí totožný medián délky pobytu na JIP jako naše studie, tedy 13 dní [86]. U necovidových pneumonií není ve většině studií délka pobytu na JIP sledována. Lze najít práce, kde je výrazně kratší než v naší necovidové skupině, například ve Woodheadově analýze 17 869 pacientů byl medián délky hospitalizace na JIP pouhých 6 dní u přeživších a 4 dny u zemřelých. Medián délky hospitalizace přeživších v této studii byl 30 dní, což ukazuje na brzký překlad z JIP na standardní oddělení v prostředí britského zdravotnictví [61]. Naše práce nenalezla statistický významný rozdíl délky hospitalizace u covidových a necovidových pneumonií.
Existující práce na téma srovnání skórovacích systémů v hodnocení komunitní pneumonie porovnávají dva až šest skórovacích systémů [124, 125, 126, 127, 128, 129].
V tomto kontextu je naše studie, která na velkém souboru pacientů porovnala deset
skórovacích systémů, zcela ojedinělá. Tři námi nově navržená skóre (SC, SCQ a SCA skóre), u nichž byla prioritou, s ohledem na použitelnost v každodenním klinickém rozhodování, jejich jednoduchost, bohužel neprokázala dostatečnou senzitivitu a specificitu v obou
základních parametrech (mortalita, potřeba intenzivní péče) a ukázala se jako nevyhovující a inferiorní v porovnání s existujícími skórovacími systémy.
Co se týče mortality, nejlepší prediktivní hodnotu v naší studii prokázal systém CURB-65. Toto zjištění koreluje s tím, že podle dostupných studií je tento skórovací systém velmi dobře validován právě pro predikci mortality [130]. V necovidové skupině se ukázaly ještě o něco lepší systémy SMART-COP a SMRT-CO, v covidové skupině nejlepší
prediktivní hodnotu vykazoval systém CURB-65. Některé práce naznačují, že systém CURB- 65 je i v případě covidové pneumonie dobrým prediktorem mortality [131,132, 133]. Za
52 zmínku stojí, že podle práce Doğanaye a spol. vykazoval systém CURB-65 v predikci
mortality výsledky lepší než systémy 4C Mortality score a COVID-GRAM, které byly vyvinuty speciálně pro skórování covidových pneumonií [132]. Na druhou stranu existují práce, které srovnávaly systém Pneumonia severity index (PSI) a CURB-65 v predikci mortality u covidových pneumonií. Podle jedné systém PSI vykazoval lepší výsledky než CURB-65 [134], podle jiné práce byly výsledky srovnatelné [135]. Skórovací systém PSI ale v naší práci nebyl použit pro svou náročnost stanovení, a tedy obtížnou využitelnost v klinické praxi. Práce Bradleye a spol. naznačuje, že u covidové pneumonie systém CURB-65 může ukazovat falešně nízké riziko mortality, v jejich studii měli pacienti s “low risk” pneumonií s CURB-65 < 2 mortalitu 16,7 % [136].
Druhým hlediskem, ke kterému jsme skórovací systémy komunitních pneumonií vztahovali, byla predikce nutnosti intenzivní péče. Tedy nakolik skórovací systémy dokázaly predikovat potřebu dechové či katecholaminové podpory. Z tohoto hlediska v naší studii nejlepší výsledky prokázalo skóre SMART-COP, systém CURB-65 byl hned na druhém místě s nevelkým rozdílem v AUC. Stejného pořadí tyto dva skórovací systémy dosáhly v covidové i necovidové skupině. Systém SMART-COP byl vytvořen právě pro predikci potřeby
intenzivní péče a dosahuje v ní lepších výsledků, než jiná skóre vytvořená k predikci mortality jako CURB-65 nebo PSI [28, 137, 138, 139]. SMART-COP však není dobrým prediktorem mortality a jeho použití je limitováno spíše pro těžké komunitní pneumonie [130]. Studií zabývajících se využitím SMART-COP u covid-19 není mnoho, ještě méně často jej hodnotí z hlediska predikce potřeby intenzivní péče. Přesto data o dobrých výsledcích tohoto
skórovacího systému u pacientů s covid-19 lze v literatuře najít [140].
Na základě výsledků naší studie prokazujících, že prediktivní schopnost zavedených skórovacích systémů nebyla pro covidové pneumonie signifikantně horší než pro necovidové, ale i podle dat dostupných srovnávacích studií, lze prohlásit, že zavedené skórovací systémy dokáží predikovat mortalitu a potřebu intenzivní péče pro pacienty s covid-19 minimálně stejně dobře, jako nová skóre vytvořená speciálně pro toto nové onemocnění (např. 4C Mortality score, COVID-GRAM, MuLBSTA) [141, 142, 143]. Jako nadějné pro budoucnost se jeví využití umělé inteligence v hodnocení závažnosti pneumonií [144].
Naše studie přináší komplexní pohled na problematiku těžkých komunitních
pneumonií v intenzivní péči. V kontextu českého písemnictví nenajdeme srovnatelnou práci, která by mapovala tuto problematiku v obdobném rozsahu. Mezi silné stránky našeho
53 výzkumu patří především robustní datový soubor získaný od 315 pacientů. Dále je to unikátní srovnání covidových a necovidových pneumonií a aplikace velkého množství skórovacích systémů komunitních pneumonií na jeden soubor pacientů. Za slabou stránku studie může být považováno nezařazení pacientů, kteří s komunitní pneumonií nebyli přijati na JIP, což nebylo možné z kapacitních důvodů. Aplikace skórovacích systémů i na tyto pacienty by pravděpodobně mohla s větší jistotou umožnit jednoznačné doporučení jejich užívání. Avšak cílem studie bylo ověřit použitelnost skórovacích systémů právě ve skupině nemocných s těžkým průběhem pneumonie a s nutností poskytnutí intenzivní péče.