Dizertační práce

Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracoval samostatně a že jsem správně uvedl a citoval všechny použité zdroje a literaturu.

Úvod a přehled problematiky komunitních pneumonií

Úvod

• Historie poznání patofyziologie a léčby pneumonie

Při absenci povědomí o mikrobiálních patogenech, které způsobují infekční onemocnění, vysvětlil Hippokrates původ zápalu plic pomocí teorie čtyř základních tělesných šťáv, viz. žluč, černá žluč, krev a hlen. Středověká medicína stále vycházela z Hippokratovy teorie o čtyřech základních tělesných tekutinách, kterou do západního křesťanství zprostředkoval především římský lékař Galén. Lékaři se nadále pokoušeli ovlivnit rovnováhu tělesných tekutin pomocí nitrožilních infuzí, baňkování nebo používání pijavic.

Plzeňský lékař Karel Bobek (1947) popisuje ve své knize Náhlá pneumonie průběh těžké komunitní pneumonie před zavedením antibiotické léčby do klinické praxe. Následující popis ukazuje mimo jiné vysoce rozvinuté klinické pozorovací schopnosti lékařů minulého století: „Ničím nezkreslený prudký zánět plic probíhá následovně: pětatřicetiletý silák, horník, cítí se 3- 4 dny nevolno, má zaneprázdněnou hlavu a najednou večer dostane silný třes, zimnici a bodavou bolest na pravé straně hrudníku.Kromě kauzální antibiotické léčby nebo oxygenoterapie popř. podávání kyseliny salicylové a kortikosteroidů, mezi doporučené léčebné metody najdeme i nitrožilní infuze, užívání kofeinu, strychninu, kafru, chininu, digitalisu, vodoléčbu, léčbu čerstvým vzduchem, podávání alkoholu (včetně nitrožilního), provádění léčebného pneumotoraxu, terapeutického RTG ozařování, případně použití rekonvalescentního séra [9, 11].

Základní charakteristiky komunitních pneumonií

• Definice
• Klasifikace
• Epidemiologie
• Mikrobiologická charakteristika nejčastějších vyvolavatelů komunitní
• Diagnostika a léčba

Pro sjednocení označení těžké komunitní pneumonie zavedla Americká společnost pro infekční onemocnění IDSA v roce 2007 definici, podle níž musí pacient pro zařazení do této kategorie splnit jedno hlavní kritérium nebo tři vedlejší kritéria. Jiné studie pragmaticky definují těžkou komunitní pneumonii jako pneumonii vyžadující léčbu na jednotce intenzivní péče. Navzdory významným zlepšením mikrobiologické diagnostiky zůstává asi polovina případů pneumonie v komunitě bez určení příčinného patogenu [3, 26].

15 Mezi častější virové agens komunitní pneumonie patří viry chřipky A a B, dále viry parainfluenzy, RSV (respirační syncyciální virus), adenoviry, rhinoviry a také koronaviry (včetně MERS-CoV, SARS-CoV-1, nový SARS-CoV-2). Kromě zápalu plic je významnou příčinou bakteriémie (často spojené s katetrizační infekcí), infekční endokarditidy, spondylodiscitidy, osteomyelitidy nebo sekundární purulentní meningitidy. Na základě nedávných dat ze studií využívajících přímou detekci pomocí metod PCR se zdá, že role Chlamydophila pneumoniae v etiologii komunitní pneumonie je mnohem menší, než se zdá ze studií využívajících sérologickou detekci [50].

Skórovací systémy komunitních pneumonií

• Význam skórovacích systému
• Popis jednotlivých skórovacích systémů

Následující pasáž popisuje jak nejběžněji používané skórovací systémy pro komunitní pneumonii, tak skórovací systémy používané v naší studii. Systém CURB (a jeho deriváty CURB-65 a CRB-65), původně vyvinutý British Thoracic Society, je jednoznačně nejznámějším komunitním skórovacím systémem pneumonie v České republice. Systém CRB-65 byl poté odvozen vynecháním hodnoty močoviny z bodovacího výpočtu, což usnadnilo použití bodovacího systému i v běžné ambulantní praxi, neboť není potřeba znát výsledky.

Za přítomnost alespoň jedné komorbidity nebo naměřené saturace pod 90 % se k CRB-65 vždy přidá jeden bod. Skóre Pneumonia Severity Index (PSI), vyvinuté s podporou American Thoracic Society, je obecně považováno za nejvíce platné pro predikci 30denní mortality. Ve studii Australian Community-Acquired Pneumonia Study se australští autoři rozhodli analyzovat 882 epizod komunitní pneumonie z jiné perspektivy.

Charakteristika výzkumného cíle a stanovení hypotéz

Námi nově navržené skóre SCA vzniklo odvozením od SC skóre (viz výše), ke kterému byl přidán další parametr, a to sluchový nález při auskultaci plic. Při patologickém sluchovém nálezu se připočítává 1 bod, při normálním sluchovém nálezu 0 bodů.

Použité metody

Pro statistické zpracování bylo použito IBM SPSS Statistics for Windows, verze 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). K hodnocení významnosti rozdílů mezi skupinami covid a non-covid byly použity chí-kvadrát test, Mann-Whitney U test, dvouvzorkový t-test a Fisherův exaktní test. Důvodem pro takovou optimální křivku ROC je to, že je požadována nejvyšší skutečně pozitivní četnost (citlivost) pro nejnižší četnost falešně pozitivních výsledků (1-specificita).

Plocha pod křivkou ROC poskytuje míru celkového výkonu diagnostického testu a označuje se jako plocha pod křivkou (AUC). Pro ROC křivky odvozené ze dvou souborů jsme použili Z-test ke stanovení významnosti rozdílu v odhadu AUC.

Přehled výsledků

• Demografické ukazatele
• Anamnestické údaje
• Komorbidity
• Body mass index
• Abuzus
• Příznaky onemocnění
• Radiologické a laboratorní nálezy
• Etiologie pneumonií
• Použité metody intenzivní péče
• Antibiotická léčba
• Výsledky léčby
• Skórovací systémy
• Predikce mortality
• Predikce potřeby intenzivní péče

Ve skupině bez covid byla průměrná doba trvání UPV 17,3 dne s mediánem 14 dnů, ve skupině covid byl průměr 16,1 dne, s mediánem 13 dnů. Ve skupině bez Covid byla průměrná doba trvání dialýzy v průměru o něco kratší (průměr 5,3 dne, medián 5 dnů) než ve skupině Covid (průměr 8,2 dne, medián 4,5 dne). U všech pacientů ve studii bylo hodnoceno celkem deset skórovacích systémů, včetně sedmi stávajících skórovacích systémů a tří nově navržených.

Hodnocení vypovídací hodnoty skórovacích systémů bylo provedeno na základě jejich schopnosti predikovat mortalitu a nutnosti použití metod intenzivní péče. Pro účely naší studie se nutností použití metod intenzivní péče rozumí nutnost použití farmakologické podpory oběhu nebo ventilační podpory (UPV, NIV, HFNO). Porovnání vykazované hodnoty jednotlivých skórovacích systémů z hlediska úmrtnosti podle plochy pod křivkou jejich ROC křivky (Area under curve-AUC) je uvedeno v tabulce 15.

Tabulka 16 ukazuje srovnání skórovacích systémů ve skupinách covid a non-covid účastníků úmrtnosti podle výšky oblasti pod křivkou (AUC) jejich ROC křivek. ROC křivky jednotlivých skórovacích systémů pro celý soubor ve vztahu k predikci potřeby intenzivní péče jsou uvedeny v grafech 13 a 14. Porovnání prediktivní hodnoty jednotlivých skórovacích systémů z hlediska potřeby intenzivní péče podle výšky plochy pod křivkou (AUC) jejich ROC křivek ukazuje tabulka 17.

Diskuze

Dánská studie pacientů s covidem-19 na JIP měla střední věk 68 let [86], tedy o 4 roky více než v naší skupině covidů. V celostátní dánské studii provedené na 323 pacientech přijatých na JIP pro covid-19 mělo 71 % pacientů závažné komorbidity, což je asi o třetinu více než v naší studii. Srovnatelný průměrný BMI v rozmezí nadváhy (27) lze nalézt v kanadské práci, která zahrnovala 3 415 hospitalizovaných pacientů s komunitní pneumonií, ale tato práce nezahrnovala pacienty s covid-19.

Podle metaanalýzy více než 30 000 pacientů hospitalizovaných pro covid pneumonii mělo 25,6 % v anamnéze kouření, což je podobný výsledek jako v naší studii [89]. O tom, že povaha kašle u covid-19 je odlišná od ostatních respiračních onemocnění, svědčí i to, že existují vědecké práce zabývající se rozlišením covidního a necovidního kašle pomocí umělé inteligence. Zatím není jasné, jak moc nemoc covid-19 ovlivní dlouhodobé statistiky příčin závažných komunitních zápalů plic a zda se v budoucnu stane jejich důležitou součástí.

Očkování proti Covid-19 nebylo v ČR do roku 2021 dostupné, takže většina našich pacientů ho neměla možnost před onemocněním podstoupit. Antibiotickou léčbu a její úspěšnost jsme analyzovali pouze u necovidní pneumonie, protože Covid-19 je virové onemocnění a antibiotická léčba u něj není účinná. Na druhé straně existují práce srovnávající systém indexu závažnosti pneumonie (PSI) a CURB-65 v predikci úmrtnosti na Covid pneumonie.

Podle jedné vykazoval systém PSI lepší výsledky než CURB-65 [134], podle jiné práce byly výsledky srovnatelné [135]. Z tohoto pohledu vykázalo v naší studii nejlepší výsledky skóre SMART-COP, systém CURB-65 se umístil na druhém místě s malým rozdílem v AUC. Jen málo studií se zaměřilo na použití SMART-COP u covid-19 a ještě méně často je hodnotí z hlediska predikce potřeby intenzivní péče.

Na základě výsledků naší studie, které ukazují, že predikční síla zavedených skórovacích systémů nebyla u covidové pneumonie významně horší než u necovidní pneumonie, ale i podle údajů z dostupných srovnávacích studií lze říci, že stanovené skórování systémy mohou předpovídat úmrtnost a potřeby intenzivní péče u pacientů s covid-19 přinejmenším stejně jako nová skóre vytvořená speciálně pro toto nové onemocnění (např. skóre úmrtnosti 4C, COVID-GRAM, MuLBSTA.

Závěr

Kromě toho se jedná o jedinečné srovnání covid a non-covid pneumonia a použití velkého počtu komunitních systémů klasifikace pneumonie na kohortu pacientů. Použití skórovacích systémů i na tyto pacienty může možná umožnit jednoznačné doporučení pro jejich použití s ​​větší jistotou. Cílem studie však bylo ověřit použitelnost skórovacích systémů ve skupině pacientů s těžkou pneumonií a potřebou intenzivní péče.

Souhrn/Summary

Introduction: Even in the 21st century, pneumonia represents a serious medical problem with high morbidity and mortality. The aim of the clinical study was to describe the group of patients with severe community-acquired pneumonia and to evaluate the predictive effectiveness of the scoring systems used. Methods: A prospective multicenter observational study was conducted during the period in three Czech intensive care units.

Patients with community-acquired pneumonia requiring ICU admission within 48 hours of hospital admission were included in the study. Anamnestic data, clinical manifestations, etiological agent, antibiotic treatment, intensive care methods used and treatment results were recorded. A total of ten scoring systems were used to describe the clinical severity of pneumonia and their reliability was evaluated in terms of predicting mortality and the need for intensive care.

Due to the current covid-19 pandemic, patients with coronavirus infection were also included in the study; for analysis, the patients were divided into two groups - covid and non-covid. Fifty-nine percent of patients had at least one serious comorbidity, most commonly diabetes mellitus (29.5%), chronic lung disease (19.7%), and ischemic heart disease (16.5%). The average length of stay in the intensive care unit was 15.7 days, and the overall mortality reached 28.9%.

A significantly higher mortality was found in patients with pneumonia due to the coronavirus compared to other pathogens (39.4% vs. 12.4%). The CURB-65 score was found to be the most reliable scoring system in predicting mortality (AUC 0.676), and SMART-COP in predicting the need for intensive care (AUC 0.689). Conclusion: The presented work describes the characteristics of severe community-acquired pneumonia in a representative sample of patients in the Czech Republic.

56 predictive reliability makes it possible to recommend the routine use of the CURB-65 and SMART-COP scoring systems for determining disease severity.

Seznam zkratek

MRSA…Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus, Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus MSSA…Stalhylococcus aureus suspektní na meticilin, Staphylococcus aureus NIV citlivý na meticilin…Neinvazivní ventilace. RSV…respirační syncyciální virus SARS-CoV-1 respirační syncyciální virus…Těžký akutní respirační syndrom coronavirus 1 SARS-CoV-2.

Literatura

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines for the Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Incidence and risk factor prevalence of community-acquired pneumonia in adults in primary care in Spain (NEUMO-ES-RISK project). Clinical features of community-acquired pneumonia due to Moraxella catarrhalis in adults: a single center retrospective study.

Severity assessment tools to guide ICU admission in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Determining the severity of community-acquired pneumonia at hospital presentation: an international derivation and validation study. The effect of smoking on the risk of developing community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis.

Severe community-acquired pneumonia in general medical wards: outcomes and impact of initial antibiotic selection. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community-acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia.

Prospective comparison of three predictive rules for assessing the severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong.