Komorbidity

Psoriáza je zatížena rizikem celé řady komorbidit, které vznikají zejména na přímém (podobná patogeneze) a nepřímém (hl. chronický systémový zánět) podkladu, některé komorbidity mohou být ale i lékově indukované. Psoriatické komorbidity jsou velice

heterogenní, od metabolických, přes kardiovaskulární, až po jiná autoimunitní onemocnění.

Komorbidity kromě signifikantního dopadu na kvalitu života negativně ovlivňují i mortalitu a délku života pacientů s psoriázou, závažné formy psoriázy prokazatelně zkracují délku života

41 o 3–5 let [Abuabara et al., 2010; Gelfand et al., 2007], pacienti s neadekvátně léčenou

psoriázou, u kterých onemocnění propuklo v dětském či mladém dospělém věku, mohou mít zkrácenou délku života dokonce až o 10 let [Gulliver 2008].

Velkým problémem je, že komorbidity jsou často nerozpoznané, pacienti o nich vůbec nevědí, nebo obtíže svádění na jiné důvody (např. zaměnění psoriatické artritidy za častou práci s počítačem, deprese za stres v práci, idiopatické střevní záněty za nepravidelné stravování aj.). Je proto důležité, aby si ošetřující lékaři byli těchto rizik vědomi a při kontrolách po nich aktivně pátrali. Pacienti s psoriázou by i v mladším věku měli podstoupit 1x ročně vyšetření krevního tlaku a podrobnější laboratorní testy.

Některé komorbidity navíc zásadním způsobem ovlivňují použití systémové terapie, buď kvůli možným kontraindikacím či naopak možnému společnému terapeutickému využití.

Volba systémové terapie, včetně biologické terapie, proto musí případné komorbidity zohlednit.

1.10.1. Psoriatická artritida

Psoriatická artritida je nejdéle známou komorbiditou psoriázy, první zmínky o přítomnosti artritidy u některých pacientů s psoriázou lze nalézt již v textech z 19. století. Jedná se rovněž o velice častou komorbiditu, průměrně se její přítomnost odhaduje na cca 25–30 % pacientů s psoriázou [Gladman et al., 2005], u těžkých forem psoriázy bývá ještě častější, v jedné švédské studii byla alespoň jedna z možných manifestací psoriatické artritidy detekována u 48

% pacientů [Alenius et al., 2002].

Obdobně jako psoriáza je i psoriatická artritida heterogenním onemocněním s rozmanitou manifestací. Kromě postižení kloubů (artritida) se týká i entezí (entezitida), difuzního zánětu celého prstu (daktylitida) a axiálního skeletu (sakroiliitida/spondylitida) [Gottlieb and Merola, 2020]. Vzhledem k uvedené heterogenitě se stala problematickou otázka klasifikačních kritérií pro psoriatickou artriditu. Stále používaná původní diagnostická kritéria dle Molla a Wrighta z roku 1971 [Wright and Moll, 1971] nepostihnou klinický obraz psoriatické artritidy v její plné šíři. Až nová klasifikační kritéria CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) začala umožňovat stanovení diagnózy jak časné, tak etablované psoriatické

artritidy, s vysokou specificitou a senzitivitou, na rozdíl od předchozích kritérií zahrnují i jiné manifestace než artritidu [Taylor et al., 2006].

42 Pro léčbu psoriatické artritidy jsou schváleny inhibitory TNF-alfa, inhibitor IL-12/23,

inhibitory IL-17 (kromě brodalumabu) a zcela nově od konce roku 2022 také inhibitory IL-23.

Názory na účinnost jednotlivých preparátů se liší, kvůli různě zvoleným end-pointům nejsou výsledky studií zcela porovnatelné. Nicméně nejnovější mezinárodní revmatologická

guidelines organizací EULAR z roku 2019 [Gossec et al., 2020], a ACR z roku 2018 [Singh et al., 2019] – která reflektují nejen výsledky klinických studií, ale i aktualizované údaje

získaných z reálné klinické praxe – doporučují u biologicky naivních pacientů s těžkou formou zahájit biologickou terapii některým z inhibitorů TNF-alfa či IL-17.

1.10.2. Metabolické choroby

U pacientů s psoriázou jsou signifikantně častěji přítomna metabolická onemocnění, jako je diabetes, dyslipidemie či nealkoholická steatohepatitida [Gisondi et al., 2010]. Všechna tato onemocnění zhoršují mortalitu pacientů i samotný průběh psoriázy. Na rozdíl od léků konvenční systémové terapie (methotrexát, acitretin, cyklosporin) – které mohou jednak zhoršovat preexistující onemocnění, či dokonce zapříčinit jejich vznik – dnes je již na základě výsledků mnoha metaanalýz ověřené, že biologická terapie zmíněná rizika nenese.

Naopak řada studií ukázala, že biologická terapie – pravděpodobně přes ovlivnění (snížení) systémového zánětu – dopady přítomných metabolických komorbidit může snižovat [Korman 2020]. Některé studie dokonce naznačují, že biologická terapie by mohla být i určitým

protektivním faktorem pro rozvoj některých z těchto komorbidit [Gisondi 2020].

Přes výše uvedené výhody biologické terapie stran metabolických onemocnění jsou poněkud rozporuplné názory na použití inhibitorů TNF-alfa u obézních pacientů, a potažmo také pacientů s metabolickým syndromem. Relativním problémem je skutečnost, že obézní pacienti při léčbě inhibitory TNF dosahují zřetelně horších výsledků než pacienti s normální hmotností [Singh et al., 2018]. Potenciální komplikací je rovněž možné zhoršení obezity.

Přestože výsledky studií nejsou zcela konzistentní, řada studií naznačuje, že inhibitory TNF- alfa vedou k postupnému nárůstu hmotnosti [Patsalos et al., 2020].

Pokud je to možné, nejlepším řešením u obézního pacienta je výběr přípravku z jiné lékové skupiny než inhibitorů TNF-alfa. V případě specifické potřeby použití inhibitoru TNF-alfa je vhodné zvážit infliximab, jehož dávkování – na rozdíl od jiných přípravků této lékové

skupiny – lze alespoň upravit podle hmotnosti pacienta.

43 1.10.3. Kardiovaskulární choroby

Další skupinou onemocnění se signifikantně častějším výskytem u pacientů s psoriázou, jsou kardiovaskulární onemocnění. Přestože se u řady pacientů s psoriázou vyskytují další rizikové faktory, na základě dlouhodobých observačních studií se psoriáza začala považovat za

nezávislý rizikový faktor jak pro ischemickou chorobu srdeční tak závažné kardiovaskulání příhody (MACE – Major Adverse Cardiac Events = tj. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, náhlá srdeční smrt) [Patel et al., 2011; Shi et al., 2021]. Výsledky observačních kohortových studií rovněž potvrdily vyšší prevalenci hypertenze u pacientů s psoriázou než u nemocných bez ní [Qureshi et al., 2009], špatná kontrola hypertenze navíc koreluje s tíží psoriázy [Takeshita et al., 2015].

Obdobně jako u metabolických onemocnění, biologická terapie nejen že není spojována se zhoršením kardiovaskulárních chorob, ale naopak přibývá důkazů o tom, že biologická terapie vícečetnými mechanismy může snižovat riziko vzniku kardiovaskulárních příhod [Roubille et al., 2015; Hong, et al., 2021].

Jedinou kontroverzní záležitostí týkající se biologické terapie a kardiovaskulárních chorob se zdá být pokročilé srdeční selhání. V jedné studii došlo u několika pacientů se známým

pokročilým srdečním selháním, léčených vysokými dávkami infliximabu, ke zhoršení srdeční činnosti [Kleinbongard et al., 2011]. Přestože nebyl jasně prokázán kauzální vztah – a v jiné studii s pacienty s pokročilým srdečním selháním, užívajícími etanercept, nebyly

zaznamenány žádné komplikace [Bozkurt et al., 2001] – bylo vydáno preventivní doporučení, kontraindikující použití celé skupiny inhibitorů TNF-alfa u pacientů s dokumentovaným srdečním selháním NYHA III-IV [Desai and Furst, 2006].

1.10.4. Idiopatické střevní záněty

U pacientů s psoriázou je popsána vyšší incidence Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy oproti běžné populaci. Obdobně, u pacientů s Crohnovou chorobou i ulcerózní kolitidou je vyšší riziko rozvoje psoriázy, i když v případě ulcerózní kolitidy se zdá být asociace slabší [Cohen et al., 2009]. Přesná souvislost mezi idopatickými střevními záněty (IBD –

Inflammatory Bowel Disease) a psoriázou není dosud zcela objasněna, předpokládá se podobná genetická predispozice a některé patologické mechanismy, které se podílejí na rozvoji a udržování těchto chorob [Ellinghaus et al., 2012].

44 Při klinických studiích s inhibitory IL-17 bylo popsáno riziko exacerbace či vzniku IBD [Fauny et al., 2020]. Proto by se podle aktuálně platných guidelines tyto léky neměly podávat pacientům s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou. Naopak adalimumab, infliximab a ustekinumab mají schválenou indikaci nejen k léčbě psoriázy ale i IBD – v některých zemích je schválen také certolizumab pro Crohnovu chorobu – proto jsou tyto léky preferovanou volbou při souběhu těchto onemocnění.

1.10.5. Psychiatrická onemocnění

Anxieta a deprese jsou studiemi dokládány několikanásobně častěji oproti osobám bez psoriázy [Wu et al., 2018], v jedné italské studii byla některá z forem deprese zjištěna u více než 60 % pacientů s psoriázou [Esposito et al., 2006]. U pacientů s psoriázou a depresí navíc častěji dochází k sebepoškozování a suicidalitě. [Kurd et al., 2010]. Biologická terapie psoriázy obecně nejen že nezvyšuje riziko rozvoje deprese, ale naopak u mnoha pacientů dochází ke zmírnění příznaků deprese po jejím zahájení [Fleming et al., 2015].

Stále diskutovaným tématem je bezpečnost použití brodalumabu u pacientů se známou depresí. Během III fáze klinického testování došlo k výskytu několika sebevražd, v důsledku čehož byl vývoj léku dokonce dočasně pozastaven. Podrobná analýza ale vyloučila kauzální souvislost, naopak díky této analýze vyplynulo, že u pacientů léčených brodalumabem došlo oproti pacientům dostávajícím pouze placebo k signifikantnímu zlepšení ve skórovacích dotaznících zaměřených na depresivitu a anxietu [Lebwohl et al., 2018]. Ani žádné pozdější klinické studie nezaznamenaly zhoršení tíže deprese při léčbě brodalumabem [Beck and Koo, 2019].

1.10.6. Hidradenitis suppurativa

Psoriáza i hidradenitis suppurativa (HS) sdílejí řadu společných imuno-patologických drah, není proto překvapením, že různé studie potvrdily vyšší prevalenci HS u pacientů s psoriázou, v porovnání s běžnou populací [Kridin et al., 2018]. Některé studie navíc naznačují, že při souběhu obou onemocnění mají pacienti vyšší riziko dalších přidružených komorbidit, zejména kardiovaskulárních a psychiatrických.

Vzhledem ke známé upregulaci cytokinu TNF-alfa u HS proběhla klinická testování zkoumající účinnost inhibitorů TNF-alfa. Na základě výsledků těchto studií byl schválen adalimumab pro použití u dospělých, posléze byla indikace rozšířena i pro pacienty od 12 let

45 věku [Choi et al., 2022]. V případě zahájení biologické terapie u pacientů s psoriázou a HS je proto vhodné volit právě tento lék.

1.10.7. Roztroušená skleróza

Zatím zcela přesný vztah psoriázy a roztroušené sklerózy (RS) není znám, populační studie ale zjistily častější přítomnost RS u pacientů trpících psoriázou, kdy prevalence i pozitivně koreluje s tíží psoriázy [Silfvast-Kaiser et al., 2019]. Ačkoliv u obou onemocnění byly

zjištěny zvýšené koncentrace cytokinu TNF-alfa, jedním z raritních paradoxních nežádoucích účinků inhibitorů TNF-alfa je exacerbace či rozvoj RS [Kaltsonoudis et al., 2014].

V případě pozitivní osobní – a dokonce i rodinné – anamnézy RS bychom tedy neměli

zahajovat terapii psoriázy žádným z inhibitorů TNF-alfa. Ostatní lékové skupiny se zdají být i u těchto rizikových pacientů bezpečné. Existují dokonce kazuistiky naznačující možný

pozitivní vliv inhibitorů IL-17 na RS [Kolbinger et al., 2016; Hugo 2019], tuto teorii je ale nutné ověřit většími randomizovanými studiemi.