Epidemiologie, komorbidity a kvalita života u pacientů s psoriázou. Epidemiologie, komorbidity a kvalita života u pacientů s psoriázou). Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracoval samostatně a že jsem řádně uvedl a citoval všechny použité zdroje a literaturu.
Psoriáza
Etiopatogeneze
- Imunopatologické mechanismy
- Genetické faktory
Výsledky laboratorních experimentů vedly téměř okamžitě k zahájení snah o možné terapeutické ovlivnění zmíněné imunitní osy [Mudigonda et al., 2012]. Díky těmto vazebným studiím bylo postupně identifikováno 15 chromozomálních oblastí označovaných jako vnímavost k psoriáze 1–15 (PSORS1–15), které byly považovány za hlavní hybatele genetické patogeneze psoriázy [Ran et al., 2019].
Epidemiologie
- Prevalence a incidence
- Rozdíly mezi pohlavími
Rozdílná zjištění ve studiích lze teoreticky vysvětlit tím, že existuje velké množství možných spouštěcích faktorů a některé nejenže nejsou stejně významné u žen a mužů, ale mění se i v průběhu života (např. hladina pohlavních hormonů) , použité léky atd.). Ženy mají větší obavy ze systémové terapie, včetně významného strachu ze snížené plodnosti a poškození plodu nebo novorozence, a častěji uvádějí subjektivní vedlejší účinky [Guillet et al., 2022].
Průběh a prognóza
Klasifikace a klinický obraz
- Ložisková psoriáza
- Psoriasis vulgaris loco typico
- Psoriasis capilitti/capitis
- Psoriasis inversa/intertriginosa
- Psoriasis palmoplantaris
- Psoriasis unguium
- Guttátní psoriáza
- Erytrodermická psoriáza
- Pustulózní psoriáza
- Palmoplantární pustulóza
- Acrodermatitis continua Hallopeau
- Generalizovaná pustulózní psoriáza
Léze se tradičně dělí podle postižené části nehtu, z nehtového lůžka nebo z nehtové matrice. Při současném postižení nehtového lůžka a nehtové matrix může dojít k částečné nebo úplné dystrofii nehtu.
Diagnostika
Histologie
- Ložisková psoriáza
- Guttátní psoriáza
- Erytrodermická psoriáza
- Pustulózní psoriáza
Zhojené/resorbující se plaky zpočátku vykazují postupné snižování parakeratózy a počtu neutrofilů ve stratum corneum s obnovením stratum granulosum a. Léze vykazují podobné histologické rysy jako papulární plaky, ačkoli: a) je méně epidermální hyperplazie bez významného prodloužení hřebenů rete; b) stratum granulosum může být redukována, ale zřídka chybí;.
Diferenciální diagnostika
- Ložisková psoriáza
- Guttátní psoriáza
- Erytrodermická psoriáza
- Pustulózní psoriáza
U akutní generalizované pustulózní psoriázy nejsou histopatologické znaky typické pro fokální proriázu, protože neutrofilní exocytóza se vyskytuje ještě před dobou potřebnou pro vznik typických epidermálních hyperplastických změn. 32 V případě rychle progredujícího, nesvědivého, generalizovaného postižení trupu, které často postihuje i dlaně a/nebo plosky nohou, je nutné, zejména u pacientů s rizikovým chováním nebo rizikovým pohlavním stykem v anamnéze, k vyloučení sekundárního stadia syfilis (foto. 12), které se projevuje jako roseola syfilitický. V případě déletrvajících solitárních lézí na slunci (hlava, uši, krk, hřbet rukou) nebo na genitáliích, které nereagují na zevní protizánětlivé léky, diagnóza Bowenova choroba (foto. 13 ) ), karcinom in situ, který může časem přejít v invazivní spinaliom.
Mezi nejčastější zánětlivá kožní onemocnění, která je třeba zahrnout do diferenciální diagnostiky plakové psoriázy, patří především lichen planus, pityriasis rubra pilaris (foto.. 14), subakutní kožní lupus erythematodes (foto. Erytrodermie může být způsobena různými mechanismy, je nutné k rychlému vyloučení reakce na léky a Sézaryho syndromu a také ke zvážení možné generalizované exacerbace pityriasis rubra pilaris (foto. 17), atopické dermatitidy (foto. Generalizovanou pustulární psoriázu je třeba odlišit od akutní generalizované exantematózní pustulózy (foto. 19) , což je obvykle dočasná febrilní reakce na léky nebo systémové infekce.
Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza je charakterizována četnými malými, většinou nefolikulárními, sterilními pustulami objevujícími se ve velkých oblastech na neporušené kůži, někdy mírně zarudlé a edematózní.
Hodnotící kritéria
Jak se později ukázalo, ani DLQI skóre nemusí ovlivnit situaci, kdy je pacient stigmatizován z důvodu malého lokalizovaného, ale vizuálně či subjektivně limitujícího postižení, které je odolné vůči lokálně aplikovaným lékům. Novější mezinárodní guidelines proto přidaly jako jednu z definic těžké formy psoriázy přítomnost postižení, které, byť omezené, vede ke stigmatizaci pacienta a nereaguje na konvenční zevní terapii.
Kvalita života
- Možnosti sledování kvality života
- Obecné dotazníky používané u psoriázy
- Specifické dotazníky používané u psoriázy
Navíc pacienti často uvádějí sebevražedné myšlenky, italská studie zjistila, že až 10 % dospělých s psoriázou uvažovalo o sebevraždě v předchozích dvou týdnech [Picardi et al., 2006]. Nelze je však použít pro jiná onemocnění, než pro která byly navrženy [Both et al., 2007]. Pro hodnocení kvality života u psoriázy je k dispozici řada různých dotazníků, ale žádný z nich není optimální [Bronsard et al., 2010].
40 dětských životů a minimalizuje tak riziko podhodnocení celkového skóre (např. žádné otázky o partnerském životě) [Van Geel et al., 2016]. SF-36 je mnohými autory považován za nejlepší nástroj pro srovnání psoriázy s různými nedermatologickými onemocněními [Bhosle et al., 2006]. Dotazník hodnotí kvalitu života pacientů za poslední 4 týdny pomocí 15 otázek rozdělených do tří oblastí – denní aktivity, mezilidské vztahy a volný čas [Slonková et al., 2012].
Dotazník vyvinutý v roce 2003 je založen na předpokladu, že kvalita života souvisí se schopností jedince uspokojovat své potřeby, které jsou často limitovány psoriázou [Bhosle et al., 2006].
Komorbidity
- Psoriatická artritida
- Metabolické choroby
- Kardiovaskulární choroby
- Idiopatické střevní záněty
- Psychiatrická onemocnění
- Hidradenitis suppurativa
- Roztroušená skleróza
Metabolická onemocnění jako diabetes, dyslipidémie nebo nealkoholická steatohepatitida jsou u pacientů s psoriázou významně častější [Gisondi et al., 2010]. Relativním problémem je, že obézní pacienti s léčbou inhibitory TNF dosahují výrazně horších výsledků než pacienti s normální hmotností [Singh et al., 2018]. Přestože výsledky studií nejsou zcela konzistentní, řada studií naznačuje, že inhibitory TNF-alfa vedou k postupnému přibírání na váze [Patsalos et al., 2020].
Výsledky observačních kohortních studií také potvrdily vyšší prevalenci hypertenze u pacientů s psoriázou než u pacientů bez ní [Qureshi et al., 2009] a špatná kontrola hypertenze je také spojena se závažností psoriázy [Takeshita et al., 2015]. Podobně pacienti s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou mají vyšší riziko rozvoje psoriázy, i když se zdá, že u ulcerózní kolitidy je souvislost slabší [Cohen et al., 2009]. 44 Během klinických studií s inhibitory IL-17 bylo popsáno riziko zhoršení nebo rozvoje IBD [Fauny et al., 2020].
Biologická léčba psoriázy obecně nejen že nezvyšuje riziko rozvoje deprese, ale naopak u řady pacientů dochází po jejím vzniku ke zmírnění příznaků deprese [Fleming et al., 2015].
Terapie
- Zevní terapie
- Systémová terapie
- Fototerapie
- Konvenční syntetické léky
- Cílené syntetické léky
- Cílené biologické léky
Existují jak přípravky obsahující samotný čistý KS, tak kombinované přípravky obsahující KS s jinou účinnou látkou (např. kyselina salicylová, lokální ATB apod.). V aktivní/nestabilní fázi se doporučuje aplikace 1-2x denně, po zklidnění je ideální přejít na přerušovanou (někdy nazývanou intervalovou) aplikaci, pouze v určité dny, obvykle 2x týdně (např. pondělí a čtvrtek nebo sobota a Neděle). Vzhledem k tomu, že účinek není čistě imunosupresivní, lze jej s výhodou využít i u pacientů, kteří nejsou vhodní pro léčbu imunosupresivy (např. pacienti s nedávnou anamnézou onkologických onemocnění).
Díky inhibici PDE-4 dochází k down-regulaci řady protizánětlivých cytokinů (např. TNF-alfa nebo interleukinů 17 a 23) a naopak k up-regulaci některých protizánětlivých cytokinů (zejména interleukinu 10 ). ). Tato skupina zahrnuje tři monoklonální protilátky, které se vážou na TNF-alfa (infliximab, adalimumab a certolizumab-pegol) a jeden fúzní protein, který působí jako neutralizační receptor pro TNF-alfa (etanercept). Po inhibitorech TNF-alfa byl do praxe zaveden ustekinumab, plně lidská monoklonální protilátka proti společné p40 podjednotce interleukinů 12 a 23.
Efekt terapie nastupuje vzhledem k mechanismu účinku nejrychleji ze všech cílených léků, v registračních studiích již 12. den.
Specifika jednotlivých biologik
- Infliximab
- Etanercept
- Adalimumab
- Certolizumab pegol
- Ustekinumab
- Secukinumab
- Ixekizumab
- Brodalumab
- Guselkumab
- Risankizumab
Adalimumab je plně lidská monoklonální protilátka IgG1, specificky namířená proti TNF-alfa, takže neovlivňuje TNF-beta. Přípravek je dostupný ve formě předplněné injekční stříkačky a předplněného pera, v obou případech se podává subkutánně. Secukinumab je první registrovaný biologický přípravek namířený proti IL-17A a IL-17A/F, který byl v roce 2015 schválen FDA i EMA pro léčbu plakové psoriázy.
Pro předplněná pera a předplněné injekční stříkačky existují aplikační formuláře, ale v ČR je dostupné pouze pero. Ixekizumab je humanizovaná monoklonální protilátka IgG4, která se váže na IL-17A a IL-17A/F s velmi vysokou afinitou (< 3 pM) a specificitou. Jedná se o plně lidskou monoklonální protilátku typu IgG1 lambda, která se s vysokou specificitou a afinitou váže na proteinovou podjednotku p19.
Je to další monoklonální protilátka, humanizovaná IgG1, která se váže na specifickou podjednotku p19 cytokinu IL-23.
Hypotézy a cíle práce
Materiál a metodika
Pacienti byli léčeni podle standardního terapeutického režimu pro tento lék a zahrnuli jsme každého pacienta, který dostal alespoň jednu dávku guselkumabu. Pro analýzu byly epidemiologické údaje (tj. demografické charakteristiky, osobní a rodinná anamnéza, anamnéza psoriázy) a závažnost onemocnění (skóre PASI a DLQI) shrnuty pomocí deskriptivní statistiky. Lékové přežití bylo definováno jako doba od začátku léčby do jejího konce, pacienti byli vyloučeni, pokud byli ztraceni ve sledování nebo pokud nebyla k dispozici data pro další následné návštěvy.
Analýza retence v terapii byla provedena pomocí Kaplan-Meierových odhadů pro všechny pacienty a podskupiny a porovnána pomocí log-rank testu.
Výsledky
Charakteristika pacientů a psoriázy
Terapie guselkumabem
Průměrné skóre DLQI bylo nižší ve všech časových bodech studie u respondentů PASI 100 ve srovnání s respondenty PASI 90 (obr. 10).
Diskuze
Nedávno bylo navrženo, že absolutní skóre PASI alespoň ≤ 3 je jedním z nových optimálních cílů pro léčbu psoriázy [Amatore et al., 2019]. To je v souladu se závěry Galluzzovy analýzy [Galluzzo et al., 2020], která rovněž uvádí horší účinnost u pacientů léčených guselkumabem a se zkušenostmi s předchozí biologickou léčbou. Doposud pouze jedna další analýza RWD statisticky hodnotila účinnost guselkumabu u pacientů s psoriatickou artritidou a bez ní a nenašla mezi nimi žádný významný rozdíl [Gerdes et al., 2021].
Naše data korelují s dalšími RWD analýzami guselkumabu u jednoletých dětí [Dapavo et al., 2022; Lee a kol. To je v souladu s výsledky analýzy Dapavo [Dapavo et al., 2022] a v rozporu s analýzou Lytvyn [Lytvyn et al. Naše zjištění je v rozporu s analýzami Iznardo [Iznardo et al., 2021] a Van Muijen [Van Muijen et al., 2022], ve kterých byl u pacientů s psoriatickou artritidou pozorován trend ke kratšímu trvání terapie guselkumabem.
Naše zjištění je důležité i proto, že výše uvedené analýzy nezahrnovaly pouze cizí populace, ale dvě z analýz byly provedeny na české populaci [Kojanová et al., 2021; Kojanová a kol., 2022].
Závěry a zhodnocení cílů a hypotéz práce
Souhrn (v českém i anglickém jazyce)
Therefore, considering that it is one of the most common chronic dermatoses, affecting more than 100 million people worldwide, the WHO has designated psoriasis as a major global health problem. The aim of the treatment is to get the disease under long-term control, to achieve the least visible manifestations and minimal activity of new ones, while in patients with severe patients. However, this was very difficult for a long time, because conventional systemic therapies were often not sufficiently effective, and due to side effects and the need for frequent laboratory tests, they were also not suitable for long-term administration.
Therefore, our work focused on acquisition and analysis of real-world data (RWD) of patients from all over the Czech Republic who were indicated for targeted biologic therapy with guselkumab, the first member of the newest drug class of selective IL-23 inhibitors. Epidemiologic data obtained and information on comorbidities and baseline severity of psoriasis were similar to those obtained in patients treated with other targeted biologic therapies; thus, we could rule out that the positive results of guselkumab treatment were biased/overestimated due to a different epidemiological profile or severity of the treated patients. Therapy with guselkumab has shown very good effectiveness, both on the skin damage itself and on improving the quality of life of patients.
The treatment was also well tolerated, the safety profile was favorable, with only a minimum of side effects occurring throughout the follow-up period, most of which were of minor transient nature and did not lead to discontinuation of treatment.
Použitá literatura
Seznam publikací doktoranda
Přílohy
