Síndromes hemorrág icas pulmonares*
Pu lm o n ary he m o rrhag e s y n dro m e s
EDUARDO DA ROSA BORGES1, ALEXANDRE MUXFELDT AB`SABER2, CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS3
As sín drom es pu lm on ares hem orrágicas en con -tram- se designadas na literatura médica atual como: h em o rra g ia p u lm o n a r, h em o rra g ia a lveo la r (HA), hemorragia in t raparen qu imat osa pu lmon ar, hemor-ra g ia m icro va scu la r d ifu sa d o p u lm ã o , et c. Esses t erm o s sã o n o rm a lm en t e u t iliza d o s p a ra d esig n a r san gramen t os qu e se origin am da microvascu lat u ra p u lm o n a r: a rt erío la s, ca p ila res e vên u la s, m u it a s vezes d eco rren t es d e lesão en vo lven d o a m em b ra-n a alvéolo- capilar. Est a revisão t em com o prira-n cipal o b jet ivo u m a a b o rd a g em g era l d a s sín d ro m es hem orrágicas pu lm on ares, com ên fase n os san gra-men t os proven ien t es da microvascu lat u ra pu lmon ar e via aérea in ferio r, d en o m in ad o s a p art ir d e ag o ra a p en a s h em o rra g ia a lveo la r (HA). Est a n o m en -cla t u ra t em a in t en çã o d e d iferen cia r est e t ip o d e sa n g ra m en t o d e o u t ro , m u it o m a is co m u m co m o ca u sa d e h em o p t ise, g era lm en t e o rig in a d o em lesõ es fo ca is d a s via s a érea s e d o p a rên q u im a pu lm on ar e acom et e a circu lação brôn qu ica, e n ão a p u lm o n a r, e q u e a fet a o s a lvéo lo s a p en a s d e m an eira secu n d ária q u an d o o san g u e p ro ven ien t e d a s via s a érea s m a io res é a sp ira d o .(1 ) Clin icam en t e
a HA a p resen t a - se co m o d isp n éia (2 5 % a 1 0 0 %), t o sse, h ip o xem ia , a u m en t o d o g ra d ien t e a lvéo lo
-INTRODUÇÃO
a rt eria l, h em o p t ise (2 5 % a 1 0 0 %), feb re (2 5 % a 1 0 0 %), d o r t o rá cica (2 0 % a 3 0 %), a n em ia (7 5 % a 100%) e im agem radiológica de in filt rado alvéolo-in t erst icia l (8 0 % a 1 0 0 % d o s ca so s), g era lm en t e b ila t era l, m a s p o d en d o se a p resen t a r d e m a n eira u n ila t era l o u a t é lo b a r. A o co rrên cia d e d erra m e p leu ra l a sso cia d o à HA é u m p o u co m a is ra ra .(1 - 3 )
Além d o s sin t o m as esp ecífico s d a HA p o d em est ar p resen t es sin t o m a s rela cio n a d o s a d o en ça s sist ê-m ica s q u e p red isp o n h a ê-m à HA, co ê-m o d o en ça s d o t ecid o co n ju n t ivo e va scu lit es.
A p resen ça d e h em o p t ise, a p esa r d e b a st a n t e co m u m , n ã o é o b rig a t ó ria e d eve sem p re ser b em ca ra ct eriza d a , sen d o fu n d a m en t a l o d ia g n ó st ico diferen cial com hemat êmese e epist axe. Hemopt ise maciça, defin ida por algu n s au t ores como expect o-ração san gu ín ea maior qu e 600 mL/ 24h, raramen t e est á p resen t e n a HA, sen d o a s lesõ es en d o b rô n -quicas ou lesões inflamatórias ou infecciosas focais as fontes mais comuns de sangramento nestes casos.(1,4)
Os achados radiológicos são bast an t e in espe-cíficos, com in filt rado alveolar difu so, predomin an-t em en an-t e peri- hilar, geralm en an-t e pou pan do ápices e seios cost ofrên icos (Fig u ra s 1 - 3 ), o q u e t o rn a a d iferen cia çã o co m ed em a p u lm o n a r e in fecçã o
Re s u m o
As síndromes hemorrágicas pulmonares caracterizam- se por infiltrado pulmonar bilateral, queda dos níveis de hemo-globin a e hipoxemia. Den t re as cau sas de san gramen t o estão as infecções, vasculites, coagulopatias e doenças do colágeno. A terapêutica consiste do tratamento da doença cau sal e su p o rt e ven t ilat ó rio , p o d en d o ser asso ciad a a plasmaferese.
Abst ract
Pu lm on ary hem orrhage syn drom es are charact erized by bilat eral pu lmon ary in filt rat es, decreased seru m levels of hem oglobin , an d hypoxem ia. The cau ses of pu lm on ary hemorrhage include: infections, vasculitis, coagulopathies and collagen diseases. The therapy consists of treating the u n derlyin g disease an d providin g ven t ilat ory su pport . In some cases, performing plasmapheresis can be beneficial.
Descritores: Hemorragia; Infecção; Vasculite; Transtornos da coagulação sanguínea; Doenças do colágeno
Ke y w o rd s : He m o rrh a g e ; In fe ct io n ; Va scu lit is; Blo o d coagulation disorders; Collagen diseases
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil. 1. Pós Graduando Nível Doutorado de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP) Brasil.
bastan te dificil. Infiltrados que não respeitem as cis-suras pulmonares são menos sugestivos de infecção. Na evolu ção radiológica, desde qu e n ão haja n ovo san gramen t o, a imagem de HA t en de a desaparecer de m an eira m ais rápida qu e a de in fecção, porém m ais len t am en t e qu e de edem a pu lm on a.r(1 ,4 - 5 )
A presença de anemia é quase obrigatória e pode apresentar características de anemia ferropriva. A queda de Hb em va lo r m en o r q u e 1,0 g/dL associada a um novo infiltrado radiológico é bastante sugestiva do diagnóstico.(3) Mesmo usando esta definição mais restrita
de HA, várias podem ser as causas do sangramento, entre elas: uremia, insuficiência cardíaca congestiva, infecção, tromboembolismo pulmonar, coagulopatias, reação a drogas ou alterações da microvasculatura (primárias ou secundárias).
A confirmação diagnóstica pode ser feita através
de broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) ou da medida de difusão p u lm o n a r de monóxido de carb o n o . A alt a afin id ad e d a h em o g lo b in a p elo m o n ó xid o d e carb o n o ocasiona um aumento na su a d ifu sã o . Aumento maior que 30% do valor basal ou uma medida única com 130% ou mais do valor predito são altamente sugestivos do diagnóstico. A pouca d isp o n ib ilid a d e d est e t est e em n o sso m eio , a s condições clínicas desfavoráveis dos pacientes com HA e a perda de sensibilidade do teste caso o exame não seja realizado até 48 horas após o episódio de sa n g ra m en t o sã o lim it a çõ es im p o rt a n t es d est e método.(1- 3)
A b ro n co sco p ia co m LBA é im p o rt a n t e n ã o so m en t e p a ra co n firm a r o d ia g n ó st ico d e HA m a s t a m b ém p a ra exclu ir ca u sa s in feccio sa s o u o u t ro s sít io s d e san g ram en t o . Caract erist icam en t e, o LBA da HA apresen t a u ma qu an t idade progressivamen t e m a io r d e sa n g u e à m ed id a q u e se va i in st ila n d o soro e o bron coscopist a pode observar san gramen -t o p ro ven ien -t e d e vá rio s seg m en -t o s p u lm o n a res. Na au sên cia d e san g ram en t o at ivo , a p esq u isa, n o líq u id o d o LBA, d e m a cró fa g o s co n t en d o h em o s-siderin a au xilia n o diagn óst ico.(1- 3,6) Marcadores de
at ivid ad e in flam at ó ria e t est es visan d o o d iag n ó s-t ico es-t io ló g ico esp ecífico serã o co m en s-t a d o s a d i-an te, assim como a biópsia pu lmon ar, qu e apresen ta p o u ca u t ilid a d e n o d ia g n ó st ico d e HA, m a s p o d e ser fu n d a m en t a l n a p esq u isa d e su a et io lo g ia .
A HA pode ser u m a m an ifest ação de u m a gam a va ria d a d e d o en ça s e o p ro cesso co m u m a t o d a s ela s é u m sa n g ra m en t o d ifu so n o s á cin o s p u lm o -n a res (Fig u ra 4 ). Hist o lo g ica m e-n t e, a HA p o d e apresen t ar- se com o u m san gram en t o discret o com relat iva p reservação d a arq u it et u ra alveo lar, co m o , p o r exem p lo , n o s ca so s secu n d á rio s a d ist ú rb io s de coagu lação, est en ose m it ral e in alação de su bs-t â n cia s bs-t ó xica s, em q u e u m a u m en bs-t o d a p ressã o h id ro st á t ica n a m icro circu la çã o p u lm o n a r a s-so cia d o a a lt era çõ es d a p erm eabilidade da barreira alvéolo- capilar parecem contribuir para o sangramento (Figura 4b).(6)
Ou t ra fo rm a d e a p resen t a çã o h ist o ló g ica é a capilarit e pu lm on ar (Figu ra 4c), qu e pode aparecer iso la d a m en t e o u em a sso cia çã o co m in fla m a çã o d e a rt erío la s e vên u la s. No va m en t e, vá ria s sã o a s doen ças qu e podem cu rsar com capilarite pu lmon ar, e su a fisio p a t o g en ia a in d a n ã o est á b em est a b e-lecid a . Hist o p a t o lo g ica m en t e, h á u m in filt ra d o in t erst icial n eu t rofílico, com boa part e dest as célu
-Fig ura 1 . Radiografia de tórax de pacien te com hemorragia alveolar most ran do in filt rado peri- hilar bilat eral.
la s em a p o p t o se, resu lt a n d o n u m esp essa m en t o d o esp a ço in t erst icia l fo rm a d o p o r ed em a , fib rin a e neutrófilos íntegros e fragmentados. Este processo geralm en t e leva a u m a n ecrose fibrin óide lesan do t am bém a m em bran a basal dos capilares alveolares e perm it in do o ext ravasam en t o de fibrin a, n eu t ró-filos e, prin cipalmen t e, hemácias para a lu z alveolar, caract erizan do a HA. Sabe- se qu e est e processo é co m u m à s d o en ça s q u e cu rsa m co m ca p ila rit e porém , n a m aioria dos casos, n ão se sabe qu al o est ím u lo in icial para o acú m u lo de n eu t rófilos n o espaço alveolar.
Sch lo m o Co h en ,(6 ) a n a lisa n d o a lg u n s est u d o s
p révio s q u e in d ica m q u e a g ra vid a d e d a lesã o p u lm o n a r é d ep en d en t e n ã o só d o n ú m ero d e im u n eco m p lexo s a q u e o in d ivíd u o est á exp o st o , m as t am bém do n ú m ero de n eu t rófilos circu lan t es d isp o n íveis, p o st u lo u q u e a s célu la s p resen t es n a circu la çã o p u lm o n a r seria m a s resp o n sá veis p o r filt ra r o s im u n eco m p lexo s e ca rreg á - lo s a t é o s ca p ila re s a lve o la re s, se n d o e n t ã o d ire t a m e n t e relacion ados à in du ção de san gramen t o. Os n eu t ró-filo s leva ria m o s im u n eco m p lexo s em su a su p er-fície o u já fa g o cit a d o s e, d u ra n t e est e t ra n sp o rt e, a lib eração d e alg u m as en zim as, m ed iad as o u n ão pela ação de an t icorpos con t ra os imu n ecomplexos o u co n t ra o s n eu t ró filo s q u e o s ap resen t am , acar-ret aria n a dest ru ição n eu t rofílica com liberação de su bst ân cias qu im iot át icas e pró- in flam at órias com p erp et u a çã o d o p ro cesso . Dessa m a n eira , a in d a seg u n d o esse a u t o r, o s n eu t ró filo s p u lm o n a res t eria m a fu n çã o d e ret ira r d a circu la çã o sist êm ica víru s, b a ct éria s, p a ra sit a s, o u q u a lq u er o u t ro t ip o
d e im u n eco m p lexo , co rren d o o risco , n o en t a n t o , d e e sse s im u n e c o m p le xo s d e se n c a d e a re m a s rea çõ es a cim a d escrit a s, resu lt a n d o n a HA. Co h en defen de ain da qu e o fat o de haver ext ravasam en t o de hem ácias, fibrin a e, prin cipalm en t e, n eu t rófilos p ara a lu z alveo lar ret iraria u m a p art e d o est ím u lo in fla m a t ó rio , ju st ifica n d o , d e cert a m a n eira , a cessa çã o esp o n t â n ea d o sa n g ra m en t o em a lg u n s ep isó d io s.
Qu a l est ím u lo in icia ria est a s rea çõ es e p o r q u e alg u m as p esso as est ão su jeit as a elas e o u t ras n ão a in d a sã o p erg u n t a s a serem resp o n d id a s.(7 ) Em
alg u n s caso s já exist em exp licaçõ es p arciais, co m o por exem plo n a sín drom e de Goodpast u re, em qu e u m a m u t a çã o n o cro m o sso m o q u e d et erm in a a fo rm a çã o d a ca d eia a lfa - 3 d e co lá g en o t ip o IV, p resen t e p rin cip a lm en t e n a m em b ra n a b a sa l d e p u lm õ es e rin s, a lt era ria a est ru t u ra d est a ca d eia ocasion an do a form ação de an t icorpos con t ra est a m em b ra n a b a sa l a lt era d a .(8 ) Alg u m a s b a ct éria s
ca p a zes d e p ro d u zir o s ch a m a d o s su p era n t íg en o s (p o is t êm ca p a cid a d e p a ra d esen ca d ea r resp o st a in flamat ória desproporcion al ao est ímu lo), t ambém foram implicadas n a in iciação do processo in flama-t ó rio q u e resu lflama-t a n a cap ilariflama-t e, p rin cip alm en flama-t e n as va scu lit es rela cio n a d a s a o s a n t ico rp o s a n t icit o -p la sm a d e n eu t ró filo (ANCA). Fa vo rá veis a est a t eo ria exist em a lg u n s est u d o s in vit ro e est u d o s em p acien t es co m g ran u lo m at o se d e Weg en er q u e d em o n st ra ra m m a io r in cid ên cia d e d esco m p en -sa çã o rela cio n a d a à co lo n iza çã o d a s via s a érea s d o s d o en t es p o r S. au reu s. Est a h ip ó t ese t alvez a ju d e a exp lica r o m elh o r co n t ro le d est es d o en t es d u ra n t e a fa se d e rem issã o co m o u so a sso cia d o d o co t rim o xa zo l, q u e a g iria co m o im u n o m o d u -la d o r m a s t a m b ém co m o a u xilia r n o co n t ro le d e in fecçã o / co lo n iza çã o .(9 - 1 0 ) Mesm o n a s sín d ro m es
n ão relacio n ad as ao ANCA, o s ag en t es in feccio so s p o d em in d u zir o p ro cesso q u e cu lm in a rá co m o sa n g ra m en t o p u lm o n a r d e d iversa s m a n eira s, seja desen cadean do a respost a imu n ológica e formação d e a n t ico rp o s (víru s, p rin cip a lm e n t e cit o m e -g a lo víru s, p a rvo víru s B 1 9 , víru s d a im u n o d e-ficiên cia h u m a n a , víru s d a h ep a t it e B, e víru s d a hepat it e C, en t re ou t ros, e bact érias como Neisseria sp ., S. a u reu s, St rep t o co ccu s sp .), in va d in d o o e n d o t é lio va s c u la r e c a u s a n d o le s ã o d ir e t a (St ro n g ylo id es st erco ralis), lib eran d o en d o t o xin as ( S.au reu s) o u u m a asso ciação d est es m ecan ism o s (lep t o sp iro se).(9 - 1 4 )
Alg u n s m ed icam en t o s (d ifen ilh id an t o ín a, PTU, D- p en icila m id a , siro lim u s, p o r exem p lo ) e d ro g a s ilícit a s (co ca ín a ) p o d em d esen ca d ea r va scu lit es im u n om ediadas en qu an t o ou t ros parecem facilit ar san gramen t o sem vascu lit e em pacien t es com fat o-res predispon en t es (abciximab, por exemplo).(3- 4,15- 18)
An eu rism a s d a a rt éria p u lm o n a r e seu s ra m o s a sso cia d o s à d o en ça d e Beh çet e d a sín d ro m e d o a n t ico rp o a n t ifo sfo líp id e t a m b ém sã o d escrit o s co m o ca usa d e sa n g ra m en t o p u lm o n a r.(1 9 - 2 2 )
Após a realização do diagnóstico da HA, é de suma importância a investigação de doenças que estejam causando ou contribuindo para o sangramento pois deste diagnóstico dependerá a instituição de trata-mento adequado. Para este fim deve- se iniciar com uma história clínica detalhada, incluindo pesquisa de antecedentes de doenças reumatológicas, exposição a fat ores de risco, coagu lopat ias prévias, u so de medicamentos. O exame físico minucioso é importante n o sen t ido de se achar dados qu e apon t em para doenças sistêmicas como causadoras da HA, como por exemplo artrites e artralgias, petéquias, hematomas, lesões cutâneas sugestivas de vasculite, sinusiopatia d e repetição, nariz em “sela” e alterações oculares.
A avaliação laborat orial geral deve con t er: dosa-g em d e h em o dosa-g lo b in a e h em a t ó crit o p a ra a va lia r o g ra u d e a n em ia e a evo lu çã o d o p a cien t e (est a b i-lidade ou n ova qu eda de hemoglobin a, leu cograma (in feccio so , eo sin o filia (Ch u rg - St ra u ss, est ro n g i-lo id ía se), fu n çã o ren a l e u rin a I p a ra d et ecçã o d e acomet imen t o ren al simu lt ân eo e u remia, plaqu et as e t em p o d e co a g u la çã o , p o is a p esa r d o p u lm ã o q u a n d o ín t eg ro , m esm o n a p resen ça d e co a g u lo p at ias, raram en t e ap resen t ar san g ram en t o esp o n -t ân eo , alg u n s -t rab alh o s m o s-t ram q u e n a p resen ça d e fa t o res d e risco p a ra sa n g ra m en t o co m co n -g est ã o p u lm o n a r, est en o se m it ra l e va scu lit es a in cid ên cia d e h em o rra g ia é m a io r n o s p a cien t es co m d ist ú rb io s d e co a g u la çã o , p rin cip a lm en t e se hou ver plaqu et open ia men or qu e 60.000.(3,5,7) Além
d isso , q u alq u er co ag u lo p at ia d eve ser co rrig id a n a p re se n ça d e sa n g ra m e n t o a t ivo . Fib rin o g ê n io , d ím ero D e o u t ro s p ro d u t o s d e d eg ra d a çã o d e fib rin a d evem ser so licit a d o s co m o in t u it o d e se d iferen cia r d ist ú rb io s p rim á rio s d e co a g u la çã o d e u m a c o a g u la ç ã o in t r a va s c u la r d is s e m in a d a secu n d á ria a o p ro cesso já in st a la d o . Pro va s d e a t ivid a d e in fla m a t ó ria t êm m a is p a p el evo lu t ivo qu e diagn óst ico.(1- 3,5,7,23) O “st at u s” im u n ológico do
p a cien t e d eve ser p esq u isa d o co m so ro lo g ia p a ra o víru s d a im u n o d eficiên cia h u m a n a , h ist ó ria d e
n eo p la sia o u u so d e im u n o ssu p resso res.
Mesm o n os pacien t es com vascu lit es sist êm icas e d o e n ç a s d o t e c id o c o n e c t ivo p re via m e n t e co n h ecid a s, a exclu sã o d e ca u sa s in feccio sa s p a ra o sa n g ra m en t o é fu n d a m en t a l vist o q u e a in st i-t u ição de i-t rai-t am en i-t o im u n ossu pressor n a vigên cia d e q u a d ro in feccio so sem t ra t a m en t o p o d e t ra zer co n seq ü ên cia s ca t a st ró fica s.(3 ,7 ,2 4 - 2 5 ) Pa ra t a n t o ,
d evem ser so licit a d a s h em o cu lt u ra s e cu lt u ra d e u rin a . No LBA d eve- se fa zer p esq u isa d iret a e cu lt u ra p a ra b a ct éria s, fu n g o s e m ico b a ct éria s, a lém d e rea çã o em ca d eia d a p o lim era se p a ra P. ca rin ii e víru s (p rin cip a lm en t e cit o m eg a lo víru s,
víru s sin c ic ia l re sp ira t ó rio , h e rp e s sim p le s e p a rvo víru s B 1 9 ). An t ig en em ia p a ra cit o m eg a -lo víru s p o d e ser ú t il p o rém a b ió p sia p u lm o n a r m o st ra n d o in clu sã o vira l é o p a d rã o o u ro p a ra o d ia g n ó st ico d e HA se cu n d á ria a in fe cçã o p o r cit o m e g a lo víru s. A p re se n ça d e St ro n g ylo id e s st erco ralis n o líq u id o d o LBA é d iag n ó st ica, sen d o o exa m e d e fezes iso la d a m en t e p o sit ivo a p en a s su g est ivo d e in fecçã o p u lm o n a r p o r est e p a ra sit a . No en t a n t o , n a s d u a s sit u a çõ es fa z- se im p era t ivo o t rat am en t o da in fecção parasit ária an t es da t era-pia imu n ossu pressora.(5,11) Em pacien t es com
epide-m io lo g ia p o sit iva p a ra lep t o sp iro se, cu lt u ra s d e u rin a , d o líq u id o d o LBA e h em o cu lt u ra s d evem ser realizadas t ambém em meios especiais (Flet cher, St u art e Tween 80), assim com o deve ser solicit ada so ro lo g ia esp ecífica .(1 2 ,2 6 ) Além d a p esq u isa d iret a
e d a cu lt u ra p a ra fu n g o s n o LBA, a in vest ig a çã o p o d e p ro sseg u ir co m so ro lo g ia p a ra crip t o co co , h ist o p la sm a , P. b rasiliensis e Asp erg ilo s. Po rém , n o va m en t e a b ió p sia se fa z n ecessá ria p a ra o d ia g n ó st ico d e cert eza , p rin cip a lm en t e em ca so su sp eit o d e a sp erg ilo se p u lm o n a r in va siva .
A HA g e ra lm e n t e o co rre n o s p a cie n t e s já diagn ost icados como port adores de vascu lit es ou doen ças do colágen o, porém, a HA t ambém pode ser a man ifest ação in icial de u ma dest as doen ças num paciente sem diagnóstico prévio. Nos primeiros, a exclu são de cau sas in fecciosas e a comprovação de at ividade sist êmica ou em ou t ros órgãos- alvo da doen ça de base con firmam a cau sa da HA. Já n os pacientes previamente hígidos, a investigação destas doen ças se impõe.
A granulomatose de Wegener é u m a vasculite de pequ en as e médias art érias qu e se caract eriza por uma inflamação granulomatosa necrotizante do trato respirat ório su perior e in ferior e glomeru lon efrit e n ecrot izan t e focal ou segm en t ar. Dest a m an eira clin icamen t e há en volvimen t o pu lmon ar e de vias aéreas su periores em 70% a 95% dos casos, com hist ória de in fecções de repet ição e a presen ça de n ariz “em sela” qu e é prat icamen t e diagn óst ica. O acometimento renal ocorre em 50% a 85% das vezes no decorrer da doença, não estando necessariamente presen t e n a abert u ra do qu adro, mas sen do mais freqü en t e e geralmen t e de evolu ção mais grave q u a n d o n a p resen ça d e HA. Po d e h a ver a in d a aco m et im en t o cu t ân eo (4 0 % a 6 0 %), m ú scu lo-esqu elét ico (30% a 70%) e ocu lar (25% a 55% d o s casos). Lesões de sistema nervoso central e cardíacas
são m ais raras. Lab o rat o rialm en t e, a an álise d o sedimen t o u rin ário most ran do hemat ú ria e cilin dros hemáticos falam a favor de lesão ren al associada. Na vigên cia de at ividade da doen ça, o ANCA- c t em sensibilidade de 90% a 95% e especificidade de 90%, e o ANCA- p pode est ar presen t e em 20% dos casos. Fat or reu mat óide pode ser posit ivo em at é 60% dos casos. Provas de at ividade in flamat ória devem est ar elevadas. Nos casos de ANCA- c n egat ivo e dú vida diagn óstica, deve- se lan çar mão de biópsia tecidual. Apesar da men or sen sibilidade, biópsias de lesões cu t ân eas e de via aérea su perior devem preceder a pulmonar por serem menos invasivas. Nos casos com acometimento renal, a biópsia deste órgão evidencia uma glomerulonefrite focal necrotizante pauci- imune e é útil principalmente como diferencial de síndrome d e Go o d p ast u re, p ú rp u ra d e Hen o ch - Sch ö n lein , nefropatia por IgA e outras lesões qu e não en volvam glomeru lon efrit e. A biópsia pu lmon ar, se n ecessária e n a vigên cia de HA, deve ser realizada a céu abert o ou por videot oracoscopia, deven do- se evit ar a via t ra n sb rô n q u ica . De m o n st ra çã o d e a rq u it e t u ra pu lmon ar preservada e o n ão en con t ro de célu las in flamat órias n o in t erst ício pu lmon ar é o achado histopatológico típico de HA secu n dária a distú rbios d e co ag u lação , in alação d e su b st ân cias t ó xicas, estenose mitral e hemossiderose pulmonar idiopática. J á o en co n t ro d e ca p ila rit e é ca ra ct eríst ico d a p o lia n g e ít e m ic ro sc ó p ic a , g ra n u lo m a t o se d e Weg en er, lú p u s erit em a t o so sist êm ico e o u t ra s doen ças do colágen o, como a polimiosit e, doen ça mista do tecido conjuntivo, síndrome antifosfolípide e artrite reumatóide. A capilarite também é encontrada n a HA associada a drogas. Se n a biópsia pu lmon ar a céu abert o observarmos a presen ça de dan o alveolar difuso o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, in alação de crack, HA associada a t ran splan t e de medu la e pós- radiação devem ser co n sid era dos. (1-2,5,23- 28)
Biópsia renal com granulomatose de Wegener focal pauci- imune, raramente é diagnóstica, sendo a biópsia pulmonar, na vigência de HA, o padrão ouro.(1- 2,5,8,23- 24)
A síndrome de Goodpasture co n sist e em he-morragia alveolar associada a insuficiência renal aguda onde se pode demonstrar a presença de anticorpos antimembrana basal circulantes, geralmente da classe IgG. Estes anticorpos são direcionados contra a cadeia alfa- 3 do colágeno tipo IV, presente na membrana basal principalmente de rins e pulmões. A detecção destes anticorpos em pacientes com quadro clínico su gest ivo é diagn óst ica, e o t rat amen t o deve ser prontamente instituído a fim de se preservar a função renal do paciente. Aproximadamente 10% a 20% dos pacientes terão função renal normal no diagnóstico, m a s m e sm o n e st e s, h e m a t ú ria , p ro t e in ú ria e hipertensão são achados quase obrigatórios. A b iópsia renal mostra deposição linear de IgG. A demonstração d e cre sce n t e s e p it e lia is e m m a is d e 5 0 % d o s glomérulos amostrados é considerada fator de mau prognóstico renal, assim como creatinina >7g/dL qu e a d o diagnóstico. O complemento sérico geralmente é normal. Pode haver associação com doenças ANCA-relacionadas e, nestes casos, geralmente há outras manifestações de vasculites. O tabagismo, assim como outros fatores desencadeantes, parece estar ligado ao sangramento pulmonar, visto que a ocorrência de HA em pacientes não fumantes é rara. A biópsia pulmonar mostra, à imunofluorescência, depósito linear de anti-corpos antimembrana basal na parede alveolar.(1- 2,8,23)
No lú pu s erit emat oso sist êmico, a hemorragia alveolar pode ser a primeira man ifestação da doen ça em at é 30% dos casos e, a p esa r de ser u ma com-plicação pou co freqü en t e (2% a 5,4% dos doen t es), respon de por 22% das complicações pu lmon ares e apresenta taxa de mortalidade bastante alta na maioria das séries (23% a 92%), com apen as u ma série at é h o je co m so b revid a d e 1 0 0 % . A m a n ifest a çã o extrapulmonar mais comum associada a HA é a nefrite lú pica. Laborat orialmen t e apresen t a complemen t o baixo, prot eín as de at ividade in flamat ória elevadas, ANA e anti- dsDNA em altos títulos. Amostra de tecido pu lmon ar com presen ça de depósit os de IgG de man eira gran u lar n a membran a basal aju da a dife-renciar lúpus eritematoso sistêmico de granulomatose de Wegen er, polian geít e microscópica e sín drome de Goodpast u re.(1- 3,5,23,25,29)
A hemossiderose pulmonar é um diagnóstico de exclusão visto que não há marcadores específicos. Clinicamente apresenta HA recorrente, sem
acome-timento renal ou sistêmico. É mais comum em crianças, mas pode afetar também adultos jovens. A biópsia pulmonar mostra hemorragia alveolar leve sem capilarite, com acúmulo de macrófagos com hemossiderina. Com o tempo pode evoluir com fibrose.(1 ,2 3 )
A p úrpura de Henoch–Schö nlein é u m a síndrome caracterizada por púrpura palpável, artrite ou artralgias, dor abdominal, sangramento gastrintestinal e acome-timento renal e pulmonar esporádicos, qu e geralmente acomete crianças. As complicações pulmonares ocor-rem em até 6% dos casos e incluem capilarite, arterite, HA e infarto pulmonar. Histologicamente, caracteriza-se pela deposição granular de IgA ao longo do caracteriza-septo alveolar. A nefropatia por IgA em raríssimos casos t a m b é m p o d e a co m e t e r o p u lm ã o e p o d e se r considerada uma forma leve de PHS.(2,30)
A d oen ça de Behçet é caract erizada por est o-mat it e, ú lceras gen it ais e iridociclit e. É u ma doen ça com diversas man ifest ações sist êmicas qu e acomet e o pu lmão em 5% a 10% dos casos. Pode cau sar hemopt ise por capilarit e difu sa, art erit e ou ru pt u ra de an eu rism a de art éria pu lm on ar. A b iópsia de pulmão ou rim apresenta deposição granular de IgG, C3 e C4.(2,23)
A síndrome anticorpo antifosfolípide a p resen t a manifestações clínicas qu e incluem tromboses arteriais e/ou venosas recorrentes, trombocitopenia e perda fetal recorrente. O acometimento pulmonar é infreqü ente e o diagnóstico é feito pelo achado de anticorpo anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico positivo e descartadas todas as outras causas.(2,20- 22,31)
Ou t ra s ca u sa s d e HA sã o : sín d ro m e p u lm ã o -rim , q u e p ro va velm en t e é u m g ru p o h et ero g ên eo d e d o en ças co m aco m et im en t o d est es d o is ó rg ão s e q u e a t é o m o m en t o n ã o fo ra m cla ssifica d a s em n en h u m a sín d ro m e esp ecífica ; crio g lo b u lin em ia (g era lm en t e a sso cia d a a in fecçã o p elo víru s d a h ep at it e C); sín d ro m e d e Ch u rg - St rau ss; e p o liar-t eriliar-t e n o d o sa , en liar-t re o u liar-t ra s.(2 ,8 ,1 9 ,3 2 )
TRATAMENTO
A hipoxem ia deve ser im ediat am en t e corrigida at ravés da adm in ist ração de oxigên io por cat et er nasal ou por dispositivos de CPAP e/ ou BIPAP nasais pois a adm in ist ração de pressão posit iva n as vias aéreas, além de melhorar a oxigen ação, man t ém as u n id a d e s a lve o la re s p re ssu riz a d a s t e n d e n d o a est abilizar o san gram en t o alveolar. Nas hipoxem ias n ã o co rrig id a s co m a a d m in ist ra çã o d e o xig e-n ot erapia e/ ou vee-n t ilação e-n ão ie-n vasiva, a ie-n t u bação orot raqu eal associada ao u so de pressão con t rolada e alt os n íveis de PEEP im põe- se propician do a estabilização do sangramento e a melhora da oxige-n ação e do qu adro radiológico dest es pacieoxige-n t es.(3 4 )
Após a est abilização do qu adro hem odin âm ico e respirat ório deve ser colet ado u m LBA e o m at erial o b t id o d eve ser en cam in h ad o p ara p esq u isa d e b a ct é ria s, víru s e p a ra sit a s. Na su sp e it a e / o u confirmação de infecção deve ser iniciada terapêutica an t iviral, an t ibact erian a e/ ou an t iparasit ária espe-cífica, sen do qu e algu n s au t ores su gerem a in t ro-du ção de an tibioticoterapia empírica até o resu ltado fin al dos exam es colhidos para avaliar a presen ça de in fecção ou , n os casos em qu e hou ver n eces-sidade de in t u bação orot raqu eal, at é qu e o doen t e seja ext u bado.(3 )
Nos casos das doen ças au t o- imu n es deve ser imediat amen t e in iciada a pu lsot erapia com met il-predn isolon a (500 mg a 1 g via en doven osa por t rês d ia s). Há p elo m en o s u m t ra b a lh o co m lú p u s erit emat oso sist êmico su gerin do qu e a dose de 500 mg t em a mesma eficácia qu e a de 1 g, com men or risco d e in fecçã o , a sso cia d a a im u n eg lo b u lin a en doven osa e/ ou plasmaferese n os casos refratários. Após a con firmação de doen ça au t o- imu n e (ANCA ou fator antinúcleo positivos e/ou confirmação histo-ló g ica) d eve ser in iciad a a t erap êu t ica im u n o s-su pressora com ciclofosfamida (3 a 5 mg/ kg/ dia) en doven osa.
Estes pacientes devem ser mantidos com suporte ventilatório e hemodinâmico, bem como monitori-zação de hemoglobina e hematócrito até a estabili-zação do quadro. A retirada do suporte respiratório deve ser progressiva e após a ext u bação deve- se instituir a ventilação não invasiva com pressão positiva, visto que há relatos de sangramento alveolar após o paciente retomar a ventilação espontânea e gerar pressão pleu ral n egat iva. A t erapêu t ica im u n os-supressora para os pacientes portadores de doenças auto- imunes deve ser mantida pelo período de um ano após a remissão da doença, com monitorização
d o s e f e it o s co la t e ra is d a s d ro g a s u t iliz a d a s, principalmente da linfopenia no uso da ciclofosfamida. O acompanhamento com dosagem quantitativa de anticorpos específicos, ferritina e proteínas de fase inflamatória podem auxiliar na prevenção de novos episódios, já que estes parâmetros tendem a aumentar antes de uma recorrência.(1 - 2 ,6 ,2 8 )
FLUXOGRAMA DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
Suspe ita diag nó stica:
In filt rado pu lm on ar bilat eral Qu ed a d a h em o g lo b in a Qu ed a d a Pa O2 / FiO2
História:
Exposição a u rin a d e rat o, d oen ças p révias
Exam e clínico co m ple to :
Feb re (in fecçã o ) ict erícia ru b ín ica (lep t o sp iro se) lesõ es d e p ele (lú p u s erit em a t o so sist êm ico , g ra n u lo m a t o se d e Weg en er)
Art ra lg ia / a rt rit e (lú p u s erit em a t o so sist êm ico , art rit e reu m at óide)
Sin u sio p a t ia (g ra n u lo m a t o se d e Weg en er) Alt eração u rin ária
Aft a s / u lcera s g en it a is (Beh çet )
Exam e s labo rato riais:
Hemograma (hemoglobina e hematócrito seriados) Co ag u lo g ram a co m p laq u et as
Fat o r an t in ú cleo Complemen t o ANCA
An t ico rp o an t im em b ran a b asal An t icardiolipin a
An t ico ag u lan t e lú p ico Uréia e crea t in in a Sed im en t o u rin ário
So ro lo g ia p ara lep t o sp iro se An t ig en em ia p ara cit o m eg alo víru s Crioglobu lin as
Sorologia para víru s da imu n odeficiên cia hu man a
To m o g rafia de tó rax:
Ca ra ct eriza çã o d o in filt ra d o e o b serva çã o d a á rvo re va scu la r
Lavado bro nco alve o lar:
Asp ect o d o LBA
Pesq u isa d e h em o ssid erin a n o s m a cró fa g o s Cu lt u ra g era l e p esq u isa d e víru s (h erp es, cit o -m eg a lo víru s, p a rvo víru s) e fu n g o s
Bió p sia d e p ele e/ o u rim
Tratam e nto :
Suporte ventilatório + reposição de hemoglobina e hemat ócrit o + correção de coagu lopat ias Tra t a m en t o d e in fecçã o
Pu lso t era p ia co m so lu m ed ro l (5 0 0 m g a 1 0 0 0 m g / d ia 3 x)
Im u n eg lo b u lin a en d o ven o sa / p la sm a ferese Ciclo fo sfa m id a se co n firm a d a va scu lit e o u d o en ça d o co lá g en o
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