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ARTIGO
ORIGINAL
Clinical
course
of
a
cohort
of
children
with
non-neurogenic
daytime
urinary
incontinence
symptoms
followed
at
a
tertiary
center
夽
,
夽夽
Adrienne
Lebl
a,∗,
Simone
Nascimento
Fagundes
ae
Vera
Hermina
Kalika
Koch
baInstitutodaCrianc¸a,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
bUnidadedeNefrologiaPediátrica,InstitutodaCrianc¸a,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),
SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem18dedezembrode2014;aceitoem6demaiode2015
KEYWORDS
Diagnosis;
Urinaryincontinence; Pediatrics;
Urinarytract; Qualityoflife; Child
Abstract
Objective: Tocharacterizeacohortofchildrenwithnon-neurogenicdaytimeurinary inconti-nencefollowed-upinatertiarycenter.
Methods: Retrospectiveanalysisof50medicalrecordsofchildrenwhohadattainedbladder controlorminimumageof5years,usingastructuredprotocolthatincludedlowerurinary tractdysfunctionsymptoms,comorbidities,associatedmanifestations,physicalexamination, voidingdiary,complementarytests,therapeuticoptions,andclinicaloutcome,inaccordance withthe2006and2014InternationalChildren’sContinenceSocietystandardizations.
Results: Femalepatientsrepresented86.0%ofthissample.Meanagewas7.9yearsandmean follow-up was 4.7 years.Urgency (56.0%), urgencyincontinence (56.0%), urinary retention (8.0%),nocturnalenuresis(70.0%),urinarytractinfections(62.0%),constipation(62.0%),and fecalincontinence(16.0%)werethemostprevalentsymptomsandcomorbidities.Ultrasound examinationsshowedalterationsin53.0%ofthecases;theurodynamicstudyshowed altera-tionsin94.7%.Atthelastfollow-up,32.0%ofpatients persistedwithurinaryincontinence. Whenassessingthediagnosticmethods,85%concordancewasobservedbetweenthepredictive diagnosisofoveractivebladderattainedthroughmedicalhistoryplusnon-invasiveexamsand thediagnosisofdetrusoroveractivityachievedthroughtheinvasiveurodynamicstudy.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.04.005
夽 Comocitaresteartigo:LeblA, FagundesSN,KochVH.Clinicalcourseofacohortofchildrenwithnon-neurogenicdaytimeurinary incontinencesymptomsfollowedatatertiarycenter.JPediatr(RioJ).2016;92:129---35.
夽夽Trabalho vinculado ao Ambulatóriode Nefrologia Pediátrica, Instituto da Crianc¸a, Hospitaldas Clínicas, Faculdade de Medicina, UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:alebl@attglobal.net(A.Lebl).
Conclusions: Thissubgroupofpatientswithclinicalcharacteristicsofanoveractivebladder, withnohistoryofurinarytractinfection,andnormalurinarytractultrasoundanduroflowmetry, couldstarttreatmentwithoutinvasivestudiesevenatatertiarycenter.Approximately one--thirdofthepatientstreatedatthetertiarylevelremainedrefractorytotreatment.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE
Diagnóstico; Incontinência urinária; Pediatria; Sistemaurinário; Qualidadedevida; Crianc¸a
Cursoclínicodeumacoortedecrianc¸ascomincontinênciaurináriadiurnanão neurogênicaacompanhadaemservic¸oterciário
Resumo
Objetivo: Caracterizarumacoortedecrianc¸ascomincontinênciaurináriadiurnanão neurogê-nicaacompanhadaemservic¸oterciário.
Métodos: Análiseretrospectivade50prontuáriosdecrianc¸ascomcontrolemiccionalouidade mínimadecincoanos,pormeiodeprotocoloestruturado,queincluiusintomasdedisfunc¸ão dotratourinárioinferior,comorbidades,manifestac¸õesassociadas,exameclínico,diário mic-cional,examessubsidiários,opc¸õesterapêuticaseevoluc¸ãoclínica,conformenormatizac¸ões daInternationalChildren’sContinenceSociety,de2006e2014.
Resultados: Eramdosexofeminino86%dospacientes.Aidademédiafoide7,9anoseo segui-mento médiode 4,7anos. Urgência(56%),urgeincontinência (56%),retenc¸ãourinária (8%), enuresenoturna(70%),infecc¸ãodotratourinário(62%),constipac¸ão(62%)eperdafecal(16%) foramosprincipaissintomasecomorbidades.Examesdeultrassomapresentaramalterac¸ões em 53%doscasoseoestudourodinâmicoem 94,7%.Naúltimaconsulta,32%dospacientes aindaapresentavamincontinênciaurinária.Aoanalisarosmétodosdiagnósticos,observou-se concordânciade85%entreodiagnósticopreditivodebexigahiperativaobtidopelahistória clí-nicamaisexamesnãoinvasivoseodiagnósticodehiperatividadedetrusoraobtidopeloestudo urodinâmico.
Conclusão: Osubgrupodepacientescomquadroclínicocaracterístico debexigahiperativa, semantecedentesdeinfecc¸ãourinária,ultrassomde viasurinárias eurofluxometrianormal poderiainiciartratamentosemanecessidadedeestudosinvasivos,atéemservic¸oterciário. Aproximadamenteumterc¸odospacientescomincontinênciaurináriaatendidosem servic¸os terciáriospermaneceurefratárioaotratamento.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.
Introduc
¸ão
Aincontinênciaurinária(IU)deorigemfuncionalédefinida comoperdainvoluntáriadeurinaemlocalouhorário social-menteinadequadospelacrianc¸acomcontrolemiccional,ou comidade≥cincoanos,semlesãoneurológicaecom
desen-volvimentoneuropsicomotoradequadoparaaidade.1,2
A incontinência pode ser caracterizada como contí-nua ou intermitente, diurna ou noturna. A IU contínua está mais associada a malformac¸ões congênitas, como o ureter ectópico, enquanto a intermitente é, geral-mente, uma manifestac¸ão de um grupo heterogêneo de disfunc¸õesdotratourinárioinferior(DTUI).3Elaé
denomi-nada‘‘incontinênciaurináriadiurna’’quandoocorrecoma crianc¸adespertae‘‘enuresenoturna’’(EN)quandoocorre exclusivamenteduranteosono.Pacientesqueapresentam IUintermitentequandodespertosetambémduranteosono sãodiagnosticadoscomoportadoresdeIUdiurnaeEN.2,3
Além de causar prejuízode cunho social e higiênico à crianc¸a,asdisfunc¸õesdamicc¸ãoafetamsignificativamente aqualidadedevidadopacienteedesuafamíliae podem perdurar paraalémda infância.4 ADTUIestá associada a
maiorrisco de infecc¸ão urinária,retardo na resoluc¸ão do refluxovesicaleperdadafunc¸ãorenal.5,6
Aanamnesedirigidaedetalhada,oregistrodediário mic-cionaleoexamefísicocuidadososãoimprescindíveispara odiagnóstico,o qual,porsuavez,é desumaimportância paradefinic¸ãodotratamentoadequado.Otestedemicc¸ão dequatrohorasparalactentes,aurofluxometriaea ultras-sonografia(US)sãoosexamesnãoinvasivosque fornecem instrumentosdiagnósticosrelevantes.7,8Noentanto,muitas
vezes,taisdadose exames,quandofeitos com metodolo-gia inadequada, resultam em dados inconclusivos, levam à indicac¸ão desnecessáriade estudo urodinâmico invasivo para elucidac¸ãodiagnóstica e aumentam o sofrimento do pacienteedafamília,alémdotempoparaodiagnósticoe docusto.9
NoBrasil,poucostrabalhosanalisaramaprevalênciada IUdiurnaemcrianc¸asemenosaindaainvestigac¸ão diagnós-ticaeotratamentodepacientespediátricossemalterac¸ões estruturaisesemanomaliasneurológicasevidentescomIU diurnaemseguimentoemservic¸osdeatenc¸ãoterciáriaem crianc¸as.10,11
Métodos
Desenhodoestudo
Estudoretrospectivo,descritivoe analíticodeumacoorte depacientes,cujaqueixainicialeradeIUdiurna, matricula-dosnoAmbulatóriodeDisfunc¸õesMiccionaisdoInstitutoda Crianc¸adoHospitaldasClínicasdaFaculdade deMedicina daUniversidadedeSãoPaulo(ICr/HC-FM-USP),demarc¸ode 2000adezembrode2012.Aterminologiausadanopresente estudorespeitouopadrãodefinidoem2006pela Internati-onalChildren’sContinenceSociety (ICCS),bem comosuas atualizac¸õesacrescidasem2014.2,3
Critériosdeinclusão
Pacientes com queixa inicial de IU diurna, com ou sem infecc¸ão urinária, de ambos os sexos, com idade mínima decincoanosoucomcontrolemiccional,comintervalode seguimentomínimodeseismeses.
Critériosdeexclusão
Pacientes com diagnóstico debexiga neurogênica, síndro-mes genéticas, encefalopatias crônicas, déficit cognitivo grave,malformac¸õesurogenitais,doenc¸arenalcrônica,EN monossintomáticaeDTUIsemIU.
Protocolodoestudo
Foramanalisados todososprontuários que apresentassem os seguintes códigos de doenc¸a, conforme a 10a edic¸ão
daClassificac¸ãoInternacionaldeDoenc¸as(CID-10):R32(IU não especificada); R33 (retenc¸ão urinária); R39.1 (outras dificuldadesde micc¸ão); N31(disfunc¸õesneuromusculares da bexiga não classificadas em outra parte); N32 (outros transtornosdebexiga);e N39(outrostranstornos dotrato urinário). Os diagnósticos basearam-se estritamente nas informac¸õesdoprontuário.
Apesquisa dosprontuáriosfoifeitapormeiode proto-coloestruturado12 e osdadosforamanotados em planilha
padronizada com 180 variáveis. Foram registrados: sexo; data de nascimento; data do primeiro atendimento (T1); dadosantropométricos;índicedemassacorporal(IMC)para idade; pressão arterial; características das perdas uriná-rias; sintomas miccionais, segundo critérios do ICCS 2006 e 2014 (frequência urinária, urgência, urgeincontinência, perdasinsensíveisemanobrasposturais/retenc¸ãourinária); EN; antecedentes de infecc¸ão urinária; hábito intestinal (constipac¸ãoe incontinênciafecal);examefísico;e dados do diário miccional. Foram também averiguados exames complementares,comoavaliac¸ãolaboratorial(urinatipo1, urocultura, calciúria, ureia e creatinina), US de vias urinárias, urofluxometria e urodinâmica, uretrocistografia miccionalecintilografiarenal(99Dimercaptosuccinic acid-99Tc-DMSA),tratamentoeevoluc¸ãocomíndicedecurapor ocasiãodaprimeira(T1)eúltima(T2)consultaem prontuá-rio.
Variáveisdeinteresse
Conformecritérios doICCS, consideramos que o paciente apresentava‘‘urgência’’quandodescritoemprontuárioque ele referia sensac¸ão súbita e inesperada de necessidade imediatademicc¸ão;‘‘urgeincontinência’’quandodescrita perda urinária associada a urgência; ‘‘retenc¸ão urinária se referido em prontuário que o paciente postergava ou suprimia a micc¸ão por manobras posturais; ‘‘aumentode frequênciaurinária’’sereferidasmaisdeoitomicc¸õespor dia;e ‘‘frequência diminuída’’quando elereferiatrês ou menosmicc¸õespordia.
Opacientefoiconsiderado ‘‘constipado’’quandohavia anotac¸ões em prontuário de eliminac¸ões ‘‘ressecadas’’, ‘‘dolorosas’’, ‘‘endurecidas’’ ou em ‘‘cíbalas’’, ‘‘dor ao evacuar’’ e hábito intestinal inferior a três vezes por semana, segundo os critérios Roma III.13 Paciente com
infecc¸ãourináriapréviafoi aquelecujoregistro em pron-tuário relatava processo febril associado à urocultura positiva; infec¸ões urinárias de repetic¸ão foram conside-radas em casos de três ou mais infecc¸ões urinárias por ano.
Investigac¸ãodiagnóstica:examesdeimagem, radiológicoseurodinâmicos
Laudosdos examesde USforamanalisados em relac¸ãoàs morfologiasrenalevesical,àpresenc¸adeuretraempiãoe àpresenc¸aderesíduovesical.Adescric¸ãodetrabeculac¸ão e/ouaumentodaespessuradaparedevesical>0,3cmfoi tomadacomoumsinaldeesforc¸omiccionaleprovável dis-túrbiodeenchimentoouesvaziamentovesical.2,14Descric¸ão
depresenc¸aderesíduopós-miccional>20mLou>10%da capacidadevesicalesperada(CVE,sendoCVE=[idade(anos) +1]x30mLem crianc¸as ≤seis anose deresíduovesical >20mL ou>15%daCVE.) emcrianc¸as ≥ desete anosfoi consideradapatológicoeindicativadeprováveldistúrbiode esvaziamentovesical.
Registraram-se os resultados de urofluxometria livre quantoaoformato dascurvas.Curvasem sinoforam con-sideradas normais; em torre como com características de hiperatividadedetrusora;emstacattocomodemicc¸ão dis-funcional; intermitente como de bexiga hipotônica; e a achatadacomodeobstruc¸ãoorgânicaoufuncional.Os estu-dosdeurodinâmicaforamfeitosnaDisciplinadeUrologiado HC-FMUSPcommetodologiapadronizada.
Noslaudosdeuretrocistografiamiccional identificaram--se a presenc¸a e o grau de refluxo vesicoureteral (RVU), trabeculac¸ãovesical,divertículoseuretraempião.Apartir dacintilografiacomDMSA,anotou-seadescric¸ãode cicatri-zesrenais,oquesugereperdadefunc¸ãorenal.
Tratamento
Análisedaconcordânciadiagnósticaevalor preditivododiagnósticodebexigahiperativa obtidopelosdadosdeanamneseeexamesnão invasivos
Odiagnósticodebexigahiperativa,pormeiodosdadosde anamnese,implicouoregistroem prontuáriode:sintomas de urgência e/ou urgeincontinência, frequência urinária maior do que oito vezes ao dia, ausência de dados de infecc¸ãourináriapregressa,urofluxometriaeultrassomde viasurináriasnormal,semresíduovesical,trabeculac¸ãoou outras alterac¸ões. Para verificar a existência ou não de concordância, esse diagnóstico foi comparado com o de hiperatividadedetrusora,obtidopeloestudourodinâmico, queéconsideradopadrão-ouro.15
Evoluc¸ãoeíndicedecura
Avaliaram-se sintomas miccionais, comorbidades, manifestac¸ões associadas e incidência de infecc¸ões urinárias em T1 e T2 para definir os parâmetros de cura (pacientesem sintomasmiccionais), melhoria (diminuic¸ão depelomenos50%dos sintomasmiccionais)einalterac¸ão (semmelhoriadossintomasmiccionais).2
Análiseestatística
Foifeitaanálisedescritivadasvariáveis contínuase cate-góricas. Variáveis contínuas foram descritas por meio de médias(± desviopadrão).VariáveisdossintomasdeDTUI, manifestac¸ões associadas e comorbidades em T1 e T2 foramanalisadaspelotestenãoparamétricodeMcNemar. Comparou-seaconcordânciaentreosdiagnósticosdebexiga hiperativapelosdadosdeanamnesemaisexamenão invasi-vos(USeurofluxometria)eodiagnósticodehiperatividade detrusorapelo estudo urodinâmico invasivo--- esseúltimo considerado padrão-ouro --- pelo coeficiente de Cohen e se testou sua igualdade zero. Em todas as comparac¸ões, consideraram-secomosignificativasasprobabilidades asso-ciadasaostestesp<0,05.
Aspectoséticos
OestudofoiaprovadopelaComissão deÉticaparaAnálise deProjetosdePesquisaHospitaldasClínicasdaFM-USPem 18deagostode2011(Protocolo0489/11).
Resultados
Inicialmente,foramincluídosnoestudo103pacientes,mas 53nãoparticiparamemrazãodoscritériosdeexclusão pre-determinados.Dos50estudados,43eramdosexofeminino (86%).A idade médiafoi de7,9 anos. O tempomédiode seguimentonoambulatóriofoide4,7±3,2anos.
Cincopacientesapresentavamz-escore<−1paraoIMC paraidade,42erameutróficosetrêsapresentaramz-escore >+1.Pressãoarterial<90%foiobservadaem48(96%);dois apresentarampressãoarterialentrep90%ep95%etiveram seusníveispressóricosnormalizadosduranteoseguimento.
Tabela 1 Dados demográficos, clínicos e exames
com-plementares de coorte de 50 crianc¸as com incontinência urináriadiurnafuncionalatendidosemservic¸oterciário
Sexofeminino,n(%) 43(86,0)
Idademédia,anos 7,9±3,0
Tempodeseguimento,anos 4,7±3,2
Sintomas,%
Perdasdiurnas 100
Frequênciaurináriaalterada 63,6
Urgência 56,0
Enuresenoturna 70,0
Infecc¸ãourinária 62,0
Constipac¸ão 62,0
Ultrassonografia,%
Resíduovesical 61,5
Trabeculac¸ãovesical 23,0
Pielonefritecrônica 11,5
Urofluxometria,%
Curvanormal 78,8
Uretrocistografia,%
Divertículos 16,7
Refluxovesicuretral 27,8
Estudourodinâmico,%
Hiperatividadedetrusora 71,0 Hiperatividadedetrusora+micc¸ãodisfuncional 21,0
Todosospacientesreferiamperdasurinárias.Referiram perdasurináriaseepisódiosdeurgeincontinência24(48%); 22 (44%) descreveram perdas urinárias diurnas; e quatro (8%)caracterizaram asperdas comoepisódios somentede urgeincontinência.OsprincipaissintomasdeDTUIdescritos na anamneseinicialforamurgência(n=28; 56%), urgein-continência(n = 28;56%)e retenc¸ãourinária(n =4; 8%). Asprincipais comorbidadesforam:infecc¸õesurinárias (n= 31;62%),EN(n=35;70%),obstipac¸ão(n=31;62%)eperda fecal(n=8;16%),conformemostradonatabela1.
Diáriomiccionalfoifeitopor33(66%)pacientes,21deles (63,6%)apresentaramfrequênciaurináriaaumentadamaior doque oitovezesao dia. Seis(18,2%) apresentaramENe quatro(12,1%)registraramperdasurinárias.
Em T1,foi feita US devias urinárias em 49 (98%). Foi observado resíduo pós-miccional em 16 (61,5%), espessa-mentovesicalemseis(23%)epielonefritecrônicaunilateral emtrês(11,5%).
A uretrocistografia miccional foi feita em 36 (72%) crianc¸as.Dessas,18(50%)apresentaramalgumaalterac¸ão, refluxovesicoureteralunilateral(n=3;16,7%),RVU bilate-ral(n=2;11,1%)eemquatro(80%)doscincopacientescom RVUesseeradegrau≥III,bexigatrabeculada(n=12;11,1%), divertículos (n=3;16,7%) e uretra em pião (n=3; 16,7%). Alguns pacientes apresentaram mais de uma alterac¸ão anatômica,conformeémostradonatabela1.
Tabela 2 Compilac¸ãodos resultados de examesde ima-gem,urofluxometriaeurodinâmicaalteradosdecoortede 50crianc¸ascomincontinênciaurináriadiurnafuncional aten-didosemservic¸oterciário
Tipodeexame Achadoanormaln/total(%)
Ultrassonografiadevias urinárias
26/49(53,0)
Urofluxometria 7/33(21,2) Estudourodinâmico 36/38(94,7) Uretrocistografia
miccional
18/36(50,0)
Cintilografiarenal estáticacom99mTc
13/30(43,3)
pacientesapresentaramestudonormal.Aincidênciade exa-mesdeimagem,urofluxometria,urodinâmicaecintilografia renalalteradosédemonstradanatabela2.
Todos os 50 pacientes foram submetidos a uroterapia, quatrofizeramfisioterapiaeoutrosquatrobiofeedback.
O tratamento medicamentoso prescrito foi a oxibuti-nina(anticolinérgico) para28(56%) pacientes;doxazosina (alfabloqueador) paratrês (6%);tansulosina (alfabloquea-dor)paraum(2%);associac¸ãodeoxibutininaetansulosina paraum(2%);eimipramina(antidepressivo)paraum(2%). Dozepacientes(24,0%)apresentaramaderênciairregularao tratamento.Otempomédiodeusodeanticolinérgicosfoide 2,9anos(±2,30)edealfabloqueadoresde1,3ano(±0,58). Lactulose foi prescritapara 12(24%) pacientes com diag-nósticodeconstipac¸ão.Antibióticoprofiláticofoiprescrito para25(50%)pacientescominfecc¸ãourináriaderepetic¸ão. Operíodomédiodeusodeantibióticoprofiláticofoide2,5 anos(±1,52).
Houve nítida reduc¸ão das queixas de T1 para T2, que passaramde100para32%.Aevoluc¸ãocomrelac¸ãoacura, melhoriaoumanutenc¸ãodossintomasdeDTUIapós trata-mento(T2)estáapresentadanafigura1.Afigura2mostra aevoluc¸ãodasinfecc¸õesurinárias.
Com relac¸ãoaossintomasmiccionais deDTUI, 68%dos pacientesapresentarammelhoriaoucura.
Observou-se, ainda, percentagem de concordância de 85% entre o diagnóstico de bexiga hiperativa obtido pela anamnese e exames complementares não invasivos (US e urofluxometria livre) e o diagnóstico do hiperatividade detrusoraobtidopeloestudourodinâmicopelocoeficiente deCohen,comp<0,05.
Discussão
Aanálisedessegrupodepacientesdemonstrouprevalência dosexofeminino,idademédiaaoiníciodetratamentode seteanos,longoseguimentodetratamento(4,7±3,2anos), alta incidência desintomas miccionais,EN,constipac¸ão e incontinênciafecal, ITU,ITU derepetic¸ão, anormalidades urológicaselesõesrenais.
A DTUI mais prevalente neste estudo foi a de bexiga hiperativae suamanifestac¸ão urodinâmica, queé a hipe-ratividade detrusora. Atestou-se,à semelhanc¸a de outros estudos,queumapercentagemdospacientesatendidosem servic¸os terciários atinge a cura; outros melhoram, mas
Valor-p* < 0,001
Percentagem quelxas urlnarias presentes**(%)
Urgência
Urgeincontin
ência
Retenção urinaria Enurese noturna
Obstipação Encoprese
70
60
50
40
30
20
10
0
*Teste McNemar (unilateral)
Tipo de queixas
Consulta
Primeira Última
** referidas
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001 0,082
Figura1 Comparac¸ãodesintomasmiccionais,manifestac¸ões
associadasecomorbidadesentreoprimeiro(T1)eúltimo aten-dimento(T2)decoortedecrianc¸ascomincontinênciaurinária acompanhadasemservic¸oterciário-testedeMcNemar.
ficamdependentesdemedicac¸ão;eaproximadamente30% sãorefratáriosaotratamento−grupoessequepodechegar
àidadeadulta comDTUI.16,17 Observou-se, ainda,
concor-dânciade85%,pelocoeficientedeCohen,comp<0,05,para odiagnósticodebexigahiperativa,comdadosdeanamnese
70
60
50
40
30
20
10
Queixas urinárias presentes**
(%
)
Primeira consulta Última consulta
* Teste McNemar (unilateral) ** Referidas
*p < 0,001
ITU (por ano)
26% (13)
>3 vezes 2% (1)
≤ 3 vezes 22% (11)
≤ 3 vezes > 3 vezes
12% (6)
Não especificado 28% (14)
Figura2 Evoluc¸ãocomrelac¸ãoàincidênciadeITUeITUde
repetic¸ão,apóstratamento,emcoortedecrianc¸ascom incon-tinênciaurináriaacompanhadasemservic¸oterciário-testede McNemar.
eexamesnãoinvasivos, eo diagnósticodehiperatividade detrusora,obtidopeloestudourodinâmico.
ÉdifícildesercalculadaaprevalênciaexatadaIU,pois amaioriados estudosrecorreaestratégias metodológicas diferentesenemsempreusaaterminologiadoICCS.3,18
A classificac¸ão nutricional dos pacientes do presente trabalhodemonstrou 96% depacienteseutróficos e 4%de pacientescomsobrepeso,nãoconfirmadadosdaliteratura quedescreveramumaassociac¸ãopositivaentreobesidade eDTUInacrianc¸a.19
Nacoorte estudada, amanifestac¸ão de ENfoi de70%, ouseja,umvalormuitosuperioraodescritonapopulac¸ão pediátricageral,queéde7,5%,oquedemonstraafrequente associac¸ãodessaentidadecomaperdaurináriadiurna.20
Aprevalênciadeobstipac¸ãoemcrianc¸assaudáveisvaria de0,7 a 29,6%, pode afligiraté 50% delas na DTUI.21 Em
estudos sobre o tema, verifica-se que 10% das crianc¸as obstipadasapresentamITUe30,0%,IUdiurna.A prevalên-ciade62%deobstipac¸ãodemonstradanopresenteestudo mostrou-se próxima daquela descrita por Veiga et al.,22
que foide 54,9%, em estudo brasileirocom crianc¸as com IUporbexigahiperativa.Acredita-sequeaprevalênciade obstipac¸ãoemcrianc¸as é subestimada,poisamaioria dos paisnãotemessa informac¸ãoeascrianc¸as,semousode instrumentoscomoaescaladeBristol,informammalsobre aocorrência.
AprevalênciadeITU nesteestudofoide62%, ouseja, muitosuperior à verificada na populac¸ão pediátrica geral (11%),massemelhanteàquelaencontradaemcrianc¸ascom IU,descritaematé50%dospacientes.23
A urodinâmica foi feita em 76% dos pacientes deste estudo,mostrou-se alteradaem 94,7% dos casose com a hiperatividadedetrusorapresenteem71%doscasos,esseo diagnósticourodinâmico maisprevalente,em consonância comosdadosdaliteratura.3
Emrelac¸ãoàprevalênciadesexo,àidade,aotempode seguimento,aossintomasurinários,àincidênciadeITU,à frequênciadeassociac¸ão com RVUe aos índicesde cura, os resultados do presente estudo foram similares aos de estudospublicadosem servic¸os terciáriosconsiderando as ressalvaspreviamentefeitas.17,24,25
Paraabexigahiperativa,aanálisedaconcordância diag-nósticaentreodiagnósticoclínico,obtidopelaanamnese, cominvestigac¸ãodepresenc¸adesintomasdeurgênciae/ou urgeincontinência e o aumento da frequência miccional, sem antecedentes de infecc¸ão urinária e exames não invasivos normais, e o diagnóstico do estudo urodinâmico de hiperatividade detrusora demonstrou concordância de 85%pelocoeficientedeCohen,comp<0,05.Odiagnóstico demicc¸ãodisfuncionalnão permiteessa análise,só pode serdefinidopelapresenc¸adacurvaemstaccatoà urofluxo-metriacom eletromiografia oupelo estudo urodinâmico.3
Na literatura, somente dois outros estudos fizeram esse tipo de análise: Ramamurthy et al.25 descreveram uma
concordânciaentreodiagnósticodebexigahiperativapela anamneseeexamesnãoinvasivoseapresentaram sensibi-lidade de88,4% e especificidadede 72,7% em relac¸ãoao diagnósticourodinâmicodehiperatividadedetrusora;eBael et al.15 fizeram estudo multicêntrico prospectivo em 151
escolarescom DTUIe obtiveram resultadosinconclusivos. Nesseúltimoestudo,houve concordânciasomentede33% entreodiagnósticodebexigahiperativaeodiagnósticode
hiperatividade detrusora obtidopelo estudo urodinâmico. O autor chama a atenc¸ão para o fato de que a maioria dospacientesincluídosapresentavadiagnósticodemicc¸ão disfuncional, incidência que,segundoospróprios autores, nãorepresentaacasuísticausualdoservic¸o.
A resposta terapêutica evolutiva da IU, no presente estudo, foi de cura em 36% dos pacientes e de melho-ria (diminuic¸ão de pelo menos 50% das queixas) em 32% depacientesque continuavamemuso demedicac¸ão.Tais resultados são comparáveis aos de Glad Mattson et al.,16
alcanc¸adosemhospitalterciário.
Aslimitac¸õesdestetrabalhoforamasquecaracterizam um trabalho retrospectivo, com dificuldades decorren-tes deanotac¸õesimprecisas noprontuário, multiplicidade de observadores noseguimento do paciente, assim como variac¸ões temporais na disponibilidade institucional de recursoshumanosetécnicos.26
Opresenteestudodetectou,nessegrupodepacientes, elevadaprevalênciadesintomasmiccionais,infecc¸ões uri-nárias,anormalidadesurológicas,lesõesrenaisepioríndice decura.Issosugerequeessesubgrupodepacientespoderia apresentarumaetiopatogeniadiferentedospacientescom IUdiurnanãoneurológicaestudadosemgrandesgruposde escolaresouambulatóriosgerais.
Odiagnóstico clínicoinicial deveresultar dasoma das variáveisclínicasedosexamesnãoinvasivos.Odiagnóstico debexigahiperativarepresentaumdiagnósticosindrômico e justificaria o início do tratamento, após verificac¸ão da históriaclínicasugestiva,examefísicoinocente, anteceden-tesnegativosparaITUeexamesnãoinvasivosnormais.27 O
exameurodinâmicoteriaindicac¸ãonospacientescom sin-tomasdebexiga hiperativarefratáriaatratamento, assim como naqueles pacientes em que, durante a investigac¸ão diagnóstica, surgissem dúvidasde setratar de umacausa orgânica.28 A adoc¸ão dessaconduta, até em servic¸os
ter-ciários,poderiaresultaremumadiminuic¸ãodonúmerode procedimentos invasivos feitose reduziro desconforto do pacienteedafamília,otempoparaoiníciodotratamento eoscustoshospitalares.29
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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