Uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Uso

de

bloqueadores

neuromusculares

no

Brasil

Giovani

de

Figueiredo

Locks

∗

_,

_Ismar

_Lima

_Cavalcanti,

Nadia

Maria

Conceic

¸ão

Duarte,

Rafael

Martins

da

Cunha

e

Maria

Cristina

Simões

de

Almeida

UniversidadeFederaldeSantaCatarina,Florianópolis,SC,Brasil

Recebidoem1demaiode2014;aceitoem2demarçode2015

DisponívelnaInternetem6dejulhode2015

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueadores neuromusculares; Pesquisassobre servic¸osdesaúde; Monitorac¸ão neuromuscular

Resumo O objetivo desta pesquisa foi avaliar como os anestesiologistas brasileiros estão usandoos bloqueadoresneuromusculares(BNM), comfoconaformade estabelecero diag-nósticodacurarizaçãoresidualpós-operatóriaeaincidênciadecomplicaçõesatribuídasaouso deBNM.Umquestionáriofoienviadoaanestesiologistasconvidando-osaparticipardapesquisa (tabela1).A coletaonlinededadospermaneceuabertademarçode2012ajunhode2013. Duranteoperíododeestudoforamcoletadas1.296respostas.Rocurônio,atracúrioe cisatra-cúrioforamosprincipaisbloqueadoresneuromuscularesusadosemcasosdecirurgiaeletiva. SuccinilcolinaerocurônioforamosprincipaisBNMusadosemcasosdecirurgiadeemergência. Menosde15%dosanestesiologistasreferiramqueusamfrequentementemonitoresdafunção neuromuscular.Apenas18%dosenvolvidosnoestudoreferiramquetodososlocaisdetrabalho têmtalmonitor.Amaioriadosentrevistadosafirmouqueusasomenteocritérioclínicopara avaliarseopacienteestárecuperadodorelaxante.Amaioriadosentrevistadostambémrelatou quesempreusaalgumtipodereversãodebloqueioneuromuscular.Asprincipaiscomplicações atribuídas aos BNM foram curarização residual e bloqueio prolongado. Houve relato por 18anestesiologistasdeóbitoatribuídoaBNM.Obloqueioresidualouprolongadoseregistra, possivelmente,comoconsequênciadoaltoíndicedousodecritériosclínicosparadiagnosticar seopacienteestárecuperadoounãodobloqueiomotore,comoumcorolário,obaixousode monitoresdatransmissãoneuromuscularnapráticadiária.

KEYWORDS

Neuromuscular blockers;

Researchonhealth services;

Neuromuscular monitoring

UseofneuromuscularblockersinBrazil

Abstract TheobjectiveofthisstudywastoevaluatehowBraziliananesthesiologistsareusing neuromuscularblockers(NMB),focusingonhowtheyestablishthediagnosisofpostoperative residualcurarizationandtheincidenceofcomplicationsassociatedwiththeuseofNMB.A ques-tionnairewassenttoanesthesiologistsinvitingthemtoparticipateinthestudy.Theonlinedata collectionremainedopenfromMarch2012toJune2013.Duringthestudyperiod,1296 respon-seswerecollected.Rocuronium,atracurium,andcisatracuriumwerethemainneuromuscular

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:giovanilocks@gmail.com(G.F.Locks).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.03.001

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blockersusedincasesofelectivesurgery.SuccinylcholineandrocuroniumwerethemainNMB usedincasesofemergencysurgery.Lessthan15%ofanesthesiologistsreportedthefrequent useofneuromuscularfunctionmonitors.Only18%ofthoseinvolvedinthestudyreportedthat allworkplaceshavesuchamonitor.Mostrespondentsreportedusingonlytheclinicalcriteria toassesswhetherthepatientisrecoveredfromthemusclerelaxant.Mostrespondentsalso reportedalwaysusingsomeformofneuromuscularblockadereversal.Themajorcomplications attributedtoNMBwereresidualcurarizationandprolongedblockade.Eighteen anesthesiolo-gistsreporteddeathattributedtoNMB.Residualorprolongedblockadeispossiblyrecordedasa resultofthehighrateofusingclinicalcriteriatodiagnosewhetherthepatienthasrecoveredor notfrommotorblockand,asacorollary,thepooruseofneuromusculartransmissionmonitors indailypractice.

Introduc

¸ão

A curarizac¸ão residual pós-operatória (PORC) é uma complicac¸ãodeconsiderávelincidênciaecomprovados efei-toscolaterais,porvezespotencialmentefatais.1-6

Odiagnósticodegrausprofundosderelaxamentonofim deumaanestesiapodeserfeitocomoempregodetestesde cabeceira;noentanto,bloqueiosresiduaisdecuraresósão detectadoscomusodemonitorac¸ão objetivada transmis-sãoneuromuscular(TNM),pormeiodasequênciadequatro estímulos(TOF)e acelerometria.7-11 _Embora _haja_um

con-sensonaliteraturasobreaformadodiagnóstico,bemcomo sobreasconsequênciasdessacomplicac¸ão,afrequênciade usodemonitoresdaTNMcontinuamuitobaixa,mesmoem paísesdesenvolvidos.12-14

O objetivo desta pesquisa foi avaliar como os anes-tesiologistas brasileiros estão usando os bloqueadores neuromusculares (BNM), com foco na forma de estabele-cerodiagnósticodaPORC eaincidência decomplicac¸ões atribuídasaousodeBNM,ecompararosresultadoscomos obtidosempesquisasemelhantefeitahá10anosnoBrasil15

(tabela1).

Método

ApósaprovaçãopeloComitêdeÉticaemPesquisaemSeres Humanos sob o protocolo 2205/2011, foi enviado um e--mailaosanestesiologistascadastrados nobancodedados daSociedade Brasileira de Anestesiologia e da Anestech, convidando os membros a participar da pesquisa ‘‘Uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil’’. No corpo do e-mail, os participantes foram informados de que a participaçãonãoeraobrigatória,queacoletadasrespostas seriaanônimaequeosdadosseriamsigilososenão rastreá-veis.Oquestionárioeracompostodedezperguntas, duas sobredadosdemográficos eoitoacercadaescolhadouso deBNM,monitoraçãodafunçãoneuromuscular,reversãode bloqueioecomplicaçõesatribuídasdousodessesfármacos. Osparticipantes acessaram umlinkqueos direcionava aumwebsiteparacoletaonlinededados(SurveyMonkey, EUA).Acoletadedados permaneceuabertade marçode

2012 ajunho de2013.Para aumentarataxa derespostas foramenviadostrêsconvitesaosparticipantesdapesquisa. Osdadosforamdescritoscomofrequência(porcentagem).

Resultados

O convite para participar da pesquisa foi enviado para 9.910anestesiologistas.Duranteoperíododeestudoforam coletadas1.296respostas.

Quanto ao tempo deexercício na especialidade houve predominânciadeanestesiologistascommaisde11anosde experiência (53,8%),30,7%e 15,5%derespondedorescom atécincoanosdeespecialidadeeentre6-10anos, respecti-vamente.

A distribuic¸ão dos participantes foi maioria da região Sudeste(52,4%),seguidosdeparticipantes doSul(20,6%), Nordeste(15,6%),Centro-Oeste(8,4%)eNorte(3%).

A maioria dos anestesiologistas que responderam ao questionário referiu que rocurônio, atracúrio e cisatracú-rioeramosprincipaisbloqueadoresneuromuscularesusados emcasosdecirurgiaeletiva.Essesdadosestãodescritosna figura1.

67,9%

53,9% 48,4%

11,3%

6,9% 6,7%

0,0% 0%

20% 40% 60% 80% 100%

Rocurônio Atracúrio

Cisatracúrio

Succinilcolina Pancurônio

Vecurônio

Outros

Figura 1 BNM mais usados para intubac¸ão orotraquealem

(3)

Tabela 1 Questionário enviado aos participantes da pesquisa

1.Qualéoseutempodeexercícionaespecialidade deanestesiologia?

Até5anos Entre6-10anos Maisde11anos

2.Qualaregiãoondeexerceasuaatividadeprofissional?

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

3.Assinaleosdois(2)bloqueadoresneuromuscularesque maisusaparaintubac¸ãoorotraquealemcasos

decirurgiaeletiva.

Atracúrio Cisatracúrio Rocurônio Vecurônio Pancurônio Succinilcolina Outros

4.Assinaleosdois(2)bloqueadoresneuromuscularesque maisusaparaintubac¸ãoorotraquealemcasos

decirurgiadeemergência. Cisatracúrio

Rocurônio Vecurônio Pancurônio Succinilcolina Outros

5.Quantoaousodomonitordatransmissão neuromuscular:

Nãouso Usoraramente Usoàsvezes Usofrequentemente

6.O(s)hospital(is)emquevocêtrabalha:

Todosdispõemdomonitordatransmissãoneuromuscular TOF

Algunsdispõemdomonitordatransmissão neuromuscularTOF

Nenhumdispõedomonitordatransmissãoneuromuscular TOF

7.Comocritério‘‘opacienteestárecuperado dorelaxante’’,vocêusa:

Ocritérioclínicosomente

OmonitordatransmissãoneuromuscularTOFsomente Ocritérioclínicoeomonitordatransmissão

neuromuscularTOF

8.Vocêusaalgumtipodereversãodebloqueio neuromuscular(neostigminaousugamadex)?

Sempre

DependedoresultadodomonitorTOF Nãouso

Tabela1 (Continued)

9.Vocêjátevealgumacomplicac¸ãoqueatribuiu aorelaxantemuscular?

Bloqueioprolongado Curarizac¸ãoresidual Broncoespasmograve Reac¸ãoalérgica

Apneiaprolongadapós-succinilcolina Hipertermiamaligna

Disritmiascardíacasgraves Recurarizac¸ão

10.Sevocêassinaloualgumacondic¸ãonaquestão9, nocasoconsideradomaisgrave,opacienteevoluiu:

Semsequelas

Comsequelasqueconsidereileves/moderadas Comsequelas

Commorte

A maioria dos anestesiologistas referiu que succinilco-lina e rocurônio eram os principais BNM usados em casos decirurgiadeemergência.Osdadosestãodemonstradosna

figura2.

Menosde15%dosanestesiologistasqueparticiparamdo estudo referiram que usam frequentemente monitores da func¸ão neuromuscular(fig. 3). Apenas18% dos envolvidos

89,8%

74,6%

13,3% 7,9%

1,5% 0,7% _0,0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Succinilcolina

Rocurônio Atracúrio

Cisatracúrio Vecurônio Pancurônio

Outros

Figura 2 BNM mais usados para intubac¸ão orotraqueal em

casosdecirurgiadeemergência.Totalderespostas1.294.

36,6%

25,5% _23,3%

14,6%

0%

Não uso

Uso raramente Uso as vezes

Uso frequentemente

25% 50%

Figura3 Padrãodeusodomonitordefunc¸ãoneuromuscular.

(4)

18,0%

55,3%

26,7%

0% 20% 40% 60%

Todos dispõem do monitor da

transmissão neuromuscular

TOF

Alguns dispõem do monitor da

TOF

Nenhum dispõe do monitor da

TOF

Figura4 Disponibilidade demonitor datransmissão

neuro-muscularTOFnoslocaisdetrabalhode1.292anestesiologistas.

60,5%

4,7%

34,8%

0% 20% 40% 60% 80%

Critério clínico

somente

Monitor da

transmissão

neuromuscular

TOF somente

Critério clínico

e o monitor da

transmissão

neuromuscular TOF

Figura5 Critério usadoparaavaliararecuperac¸ãodo

paci-enteapósobloqueioneuromuscularpor1.291anestesiologistas.

noestudoreferiramquetodososlocaisdetrabalhotêmtal monitor(fig.4).

Noqueconcerneàreversãodobloqueioneuromuscular nofim daanestesia, a maioria dos entrevistados afirmou queusasomenteocritérioclínicoparaavaliarseopaciente estárecuperadodorelaxante.Amaioriadosentrevistados tambémrelatouquesempreusaalgumtipodereversãode bloqueioneuromuscular(neostigminaousugamadex)nofim daanestesia.Osdadosestãodescritosnasfiguras5e6.

AscomplicaçõesatribuídasaousodeBNMestãodescritas nafigura7.Asprincipaisforamcurarizaçãoresiduale blo-queioprolongado.Amaioriados entrevistadosreferiuque ospacientesevoluíramsemsequelasapósascomplicações, mashouverelatopor18anestesiologistasdeóbitoatribuído aBNM(fig.8).

39,2%

44,7%

14,4%

1,7% 0%

20% 40% 60%

Depende do monitor

TOF Sempre

Às vezes Nunca

Figura6 Usodereversãodobloqueioneuromuscular

(neos-tigminaousugamadex)nofimdaanestesia.Totalderespostas

1.296.

70,5%

46,2%

26,7%

16,5%

10,8% 9,7%

2,2% 1,8%

0% 20% 40% 60% 80%

Curarização residual Bloqueio prolongado

Reação alérgica

Broncoespasmo grave

Recurarização

Apnéia prolongada após succinilcolina

Arritmimas cardíacas

graves

Hipertermia maligna

Figura 7 Complicac¸ões atribuídas ao uso de BNM por

1.160anestesiologistas.

95,8%

2,2% 0,5% 1,6%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sem

sequelas sequelasCom leves / moderadas

Com seqüelas

graves

Com morte

Figura 8 Evoluc¸ão dos pacientes que apresentaram

complicac¸ões atribuídas ao uso de BNM. Total de respostas

1.156.

Discussão

Apresenteenqueteapresentou13%dequestionários respon-didos(1.296de9.910questionáriosenviados).Encontramos um percentual de respostas semelhante ao de Naguib et al.,16 _cujo _percentual _foi _de _10% _(1.792 _de _17.870)

nos Estados Unidos da América e de 15% (844 de 4.807) na Europa. Phillips etal.,17 _na _Austrália_e _Nova _Zelândia,

obtiveram umnúmero discretamente superior em termos percentuais (21%). Entretanto,o número totalde respon-dentesselimitoua678.

Principaisbloqueadoresneuromuscularesusados

Osprincipais BNMusados noBrasilpara osprocedimentos cirúrgicoseletivossãorocurônio,atracúrioecisatracúrio.Os resultadosregistradosemestudoanteriormostraramqueos BNMmaisempregadoshá10anoseramatracúrio, pancurô-nioesuccinilcolina.15_Em_outras_regiões_do_mundo_esse_uso

é discretamentediferente. Naguib et al.16 _demonstraram

que,naEuropa,ostrêsbloqueadoresneuromuscularesmais frequentementeusadossãorocurônio(75%),atracúrio(49%) esuccinilcolina(47%)enosEUA,rocurônio(89%),vecurônio (63%)ecisatracúrio(47%).EspecificadamentenaFranc¸a,os BNMmaisusados sãoo atracúrioe o cisatracúrio.18

(5)

deusotantodosBNMesteroidaisquanto benzilisoquinolíni-cos.Poderíamosexplicaressadiferenc¸aentreospaísespor razõesde ofertade mercadoe pela incidência deefeitos adversos,especialmentereac¸õesanafiláticas,queparecem serdiferentesnasdiversasregiõesdomundo.19-22

Intubac¸ãotraquealnaemergência

A succinilcolina permanece o fármaco de escolha pelos respondentesparaintubac¸ãotraquealnaemergência, resul-tadosemelhanteaoregistradoem pesquisaanterior,15 _e_o

rocurôniofigura comoumasegundaopc¸ãohoje.Omesmo resultado foi encontrado por Eldawlatly et al.23 _no

Ori-ente Médio e por Naguib et al.16 _na _Europa _e _nos _EUA.

Isso podeser explicado pelorápido iníciode ação e pela duraçãoclínicaultracurtadasuccinilcolina.Orocurônio sur-giu como uma opção pelo perfil semelhante de início de açãoeespecialmentepelapossibilidadedereversãorápida com sugamadex. O sugamadex na dose de 16mg.kg−1 _é capazderevertercompletamenteobloqueio neuromuscu-larprofundoinduzidopelorocurônio,emmenor tempodo quedarecuperaçãoespontâneadeumadosede1mg.kg−1 desuccinilcolina.24 _Com _essa_plasticidade_de_uso,_pode-se

conjecturar que a introduc¸ão do sugamadex no mercado europeusejaacausadoaumentodoconsumoderocurônio naFranc¸a.18

Critériosclínicosparadiagnosticarotérmino dobloqueio

A maioria dos anestesiologistas brasileiros continua a usar clínicos para diagnosticar o término do relaxamento muscular,15 _a _exemplo _do _registrado _na _Austrália _e _Nova

Zelândia.17 _Essa_é_uma_conduta_{questionável,}_uma_vez_que

diversosautoresdemonstraramqueostestesclínicos, isola-damenteouemconjunto,apresentambaixasensibilidadee especificidadeparaodiagnósticodebloqueio neuromuscu-larresidual.

Obloqueioneuromuscularresidualpodeestar presente adespeito dousodemonitores subjetivosdafunc¸ão neu-romuscular,testesclínicoseusodeagentesreversores.25,26

Somenteamonitoraçãoobjetivadafunçãoneuromuscular écapazdediagnosticarograudebloqueioneuromuscular residuale considera-se atualmente, quea relação T4/T1, pelasequênciadequatroestímulos,deveserigualou pre-ferencialmentesuperiora0,9paraseconsiderarausênciade bloqueioneuromuscularresidual.DiMarcoetal.,emestudo sobre o conhecimento acerca da curarização residual na Itália,demonstraramqueapenas24%dosanestesiologistas responderamquearelaçãoT4/T1seguraparaaextubação traquealerade0,9.27_Esse_resultado_é_semelhante_a_outros

registradosnaAustráliaenaNovaZelândia,onde anestesi-ologistasconsideraramarelac¸ãoT4/T1≥0,9comocritério aceitável paraextubac¸ão traquealsegura.17 _Os_resultados

dapresenteenquetemostramque,noBrasil,somente4,6% usamapenasomonitorparaodiagnósticoderecuperac¸ão dorelaxamentomuscular.Provavelmente,nãoésomenteo conhecimentocientíficodesatualizadoporpartedo aneste-siologista,mastambémacarênciademonitoresdefunc¸ão neuromuscular.

Usodemonitoredisponibilidadedemonitores

Apresenteenquetemostrouquesomente14%dos aneste-siologistasbrasileiros usam rotineiramente a monitorac¸ão objetivadafunc¸ãoneuromuscular,resultadobastante pró-ximodoencontrado(17%)naAustráliaeNovaZelândia17 _e

muitoinferioraopercentualnaFranc¸a,queéde52%quando seusadose únicadeBNMe74%quandoseusamdosesde manutenc¸ão.28

Napresente pesquisa, apenas18% dos locais de traba-lho dos respondentes brasileiros têm monitor de func¸ão neuromuscular. Esses resultados aproximam-se daqueles encontradosnos EUA (22%) e diferem largamente daque-les encontrados na Europa (70%),16 _embora _no _estudo

brasileironãohajaseparac¸ãodemonitoresqualitativosdos quantitativos. Na Austrália e na Nova Zelândia monitores quantitativosdafunc¸ãoneuromuscularestãodisponíveisem 58%doshospitaisondeosrespondentespraticama aneste-sia,númerossuperioresaosencontradosnoBrasil.17

Reversãodobloqueadoresneuromusculares

Quantoà reversão dobloqueio neuromuscular,apresente enquete demonstrou que perto dametade dos anestesio-logistas sempre usa agentes reversores, seja neostigmina ousugamadex. Esse fatotalvezsejaresultado da indispo-nibilidadede monitores da transmissãoneuromuscular na maioria dos hospitaisbrasileiros. Entretanto essa conduta podeserquestionadaumavezqueousodeneostigminaapós a completa recuperac¸ão do bloqueio neuromuscular pode resultaremfraquezamuscular.Nestapesquisa,apenas14% responderamqueousodoagentereversorsecondicionaao resultadodoTOF.Essedadoéinferioraoencontradoentreos anestesiologistasdoOrienteMédio23_e_poderia_ser_explicado

pelacarênciademonitoresdatransmissãoneuromuscularno Brasil.

Complicac¸õesdousodobloqueadores neuromuscularesedareversão

As complicac¸ões mais citadas na presente enquete são o bloqueioneuromuscularresidualseguido dobloqueio neu-romuscularprolongado.Esteves etal.29 _encontraram _uma

incidênciadebloqueioneuromuscularresidual(TOF<0,9)de 26%.Issodemonstraque,adespeitodoconhecimento cien-tíficodoproblemaedousodesugamadex,aindapermanece altaaocorrênciadessacomplicac¸ão.30

No Brasil, o uso de critérios clínicos para monitorar o fimdobloqueioneuromusculareacarênciademonitorac¸ão objetivadatransmissãoneuromuscularpodemserumadas causas desse problema. NaAustrália e na Nova Zelândia, 71%de respondentes de umaenquete subestimam a inci-dênciadecurarizac¸ãoresidual.17

Obloqueioneuromuscularresidualpoderesultarem gra-vescomplicac¸õesclínicas.31,32

Osdadosdapresenteenquetedemonstramque26% refe-remreac¸õesalérgicas como complicac¸ão do uso de BNM. Dentreosagentesusadosnaanestesia,osBNMsãoosque mais causam anafilaxia, com um percentual de 58%.19,33

(6)

doqueaestimativaprévia.33_Chong_et_al._encontraram_que

osBNMforamosagentescausaisdeanafilaxiadurante anes-tesiageralemumasériede23doentesqueapresentaram choqueanafilático.34

Aapneiaprolongadareferidapor9%easarritmias cardía-casgravespor2%dosrespondentesàpresentepesquisaestá listadanosresultadosdoestudo deKaranovi´cetal.35 _que

apresentouosefeitosadversosmaisfrequentemente relata-dosparaasuccinilcolina:mialgia(47%),bloqueioprolongado (36%),reac¸õesalérgicas(13%)eassistolia(12%).Revisão sis-temáticafeitaporAbrishamietal.36_demonstrou_que_não_há

evidênciasdediferenc¸asnaprevalênciadeeventosadversos entresugamadex,placeboouneostigmina.

Nessapesquisa,ahipertermiamalignatambémtemsido relatadacomo umadascomplicações douso dosBNM em 1,8%dosrespondentes.Issodemonstraapreocupaçãocom essacomplicaçãoextremamentegrave,comdesfechoquase sempre desfavorável. Essa informação carece de maiores esclarecimentos,tendoemvistaqueo papeldosBNMnão despolarizantes não parece estar envolvidona gênese da hipertermiamalignaeopapeldasuccinilcolinacomogatilho dahipertermiamalignaaindapermanececontroverso.37

Evoluc¸ãodospacientesqueapresentaram complicac¸õesapósusodobloqueadores neuromusculares

Na presente enquete, as sequelas decorrentes das complicac¸õesdousodeBNMforamconsideradasgravesem 0,5%doscasose commorte1,6%.Esse resultado demons-traqueousodosBNMpodeestar relacionadoadesfechos desfavoráveis,comodemonstradoporNaguibetal.,16

Eiker-mannetal.5_e_Murphy_et_al.7,38,39_A_{justificativa}_poderia_ser

encontradanosprópriosresultadosdapresentepesquisa:o usodecritérios clínicosparadiagnóstico debloqueio neu-romuscularresidual,o baixouso ea baixadisponibilidade demonitores quantitativosdatransmissão neuromuscular, ousoinadequadodereversoresepossivelmenteo próprio diagnóstico e tratamento inadequados das complicac¸ões poderiamexplicarosdesfechosdesfavoráveisgraves.

Limitac¸õesdapesquisa

Omeioeletrônicousadonãoatingiutodososdestinatários, seja por mecanismos do tipo spam oumesmo por alguns enderec¸os eletrônicos estarem desatualizados na base de dadosusada,oquepodeterprejudicadoaparticipac¸ãode maiornúmerodeanestesiologistas.

Concluímos,pelapresenteenquete sobreousodeBNM noBrasil, que se destacam os seguintes aspectos: a suc-cinilcolinaé ainda o BNM maisempregado para situações de emergência, são altos os índices de curarização resi-dualpós-operatóriaedebloqueiomuscularprolongado,bem comooregistrodesequelasconsideradasgravesoumesmo oóbitocomocomplicaçõesdousodesses fármacos.O blo-queio residual ou prolongado se registra, possivelmente, como consequênciado altoíndice do usode critérios clí-nicospara diagnosticar se o paciente está recuperado ou nãodobloqueiomotore,comoumcorolário,obaixousode monitoresdatransmissãoneuromuscularnapráticadiária.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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