Epilepsia mioclônica: Estudo clínico e eletrencefalográfico.

R E G I S T R O DE C A S O S

EPILEPSIA MIOCLÒNICA. ESTUDO CLÍNICO Ε

ELETRENCEFALOGRÁFICO

J O S É L A M A R T I N E D E A S S I S *

A D A I L F R E I T A S J U L I Ã O * *

G A B R I E L R u s s o ***

O registro deste caso se justifica pela raridade da afecção e pelas

alte-rações clínicas e eletrencefalográficas encontradas. Trata-se do 4" caso de

epilepsia mioclônica registrado na Clínica Neurológica do Hospital das

Clí-nicas nestes últimos 15 anos, e o primeiro estudado detalhadamente sob o

aspecto eletrencefalográfico.

Do ponto de vista clínico chamavam a atenção os sinais de uma síndrome

cerebelosa com predomínio da série neocerebelosa, e mioclonias muito

acen-tuadas, que apareciam em forma de salvas desencadeadas pela luz e pelo

fechamento e/ou abertura das pálpebras, além de crises convulsivas

genera-lizadas pregressas, tipo grande mal. Do ponto de vista eletrencefalográfico

o interesse maior reside no fato de que o presente caso constitui um dos

exemplos mais típicos de fotoepilepsia que conhecemos. A extraordinária

sensibilidade da enferma aos estímulos luminosos, mesmo de fraca

intensi-dade, pôde ser comprovada e registrada de maneira precisa pelo

eletrencefa-lograma.

O B S E R V A Ç Ã O

Ν . Α . , c o m 23 a n o s de i d a d e , s e x o f e m i n i n o , b r a n c a , b r a s i l e i r a , s o l t e i r a , i n t e r n a d a e m 11121956 no H o s p i t a l das C l í n i c a s ( R e g . G e r a l 465.345). Os p r i m e i r o s s i n t o -m a s da -m o l é s t i a a t u a l d a t a -m d e 6 anos, e f o r a -m r e p r e s e n t a d o s p o r " r e p u x a -m e n t o s " nos m e m b r o s i n f e r i o r e s , o e s q u e r d o m a i s q u e o d i r e i t o e, p o r v e z e s , q u e d a s s ú b i t a s . A p a c i e n t e n ã o sabe p r e c i s a r b e m s o b r e a f r e q ü ê n c i a e c a r a c t e r í s t i c a s das quedas, p o r é m , r e f e r e q u e as m e s m a s e r a m d i á r i a s e q u e v i n h a m se r e p e t i n d o c a d a v e z m a i s . À s v e z e s a e n f e r m a c a i a c o m t a l v i o l ê n c i a q u e se f e r i a , e a t é c h e g a v a a p e r d e r os s e n t i d o s e m v i r t u d e de b a t e r c o m a c a b e ç a n o c h ã o ou e m a l g u m m ó v e l . S e g u n d o i n f o r m a ç õ e s c o l h i d a s de u m a i r m ã da p a c i e n t e , e s t a t e r i a a p r e s e n t a d o , a f o r a as

T r a b a l h o da C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d a F a c . M e d . d a U n i v . d e S ã o P a u l o ( P r o f . A . T o l o s a ) , a p r e s e n t a d o no D e p a r t a m e n t o d e N e u r o - P s i q u i a t r i a da A s s o c i a ç ã o P a u l i s t a d e M e d i c i n a e m 7 m a i o 1957.

crises a c i m a r e f e r i d a s , o u t r a s c o m c a r a c t e r í s t i c a s de g r a n d e m a l , nestes ú l t i m o s 6 anos. Antecedentes pessoais — P a c i e n t e n a s c i d a a t e r m o e d e p a r t o n o r m a l . A n -dou aos 2 e f a l o u a o s 4 a n o s . N ã o c o n s e g u i u f a z e r n e m o 1 ' a n o p r i m á r i o . T e v e as m o l é s t i a s p r ó p r i a s d a i n f â n c i a . S e m p r e f o r a o b e s a a t é o i n í c i o da m o l é s t i a a t u a l . N e g a c o n v u l s õ e s n a i n f â n c i a . Antecedentes familiares — P a i s e 5 i r m ã o s v i v o s e sadios. D e n t r e os c o n s a n g ü í n e o s p r ó x i m o s a p e n a s u m a tia p a t e r n a , j á f a l e c i d a , t e r i a s o f r i d o a t a q u e s c o n v u l s i v o s . Exame clínico — B o m e s t a d o g e r a l . M u c o s a s b e m c o r a d a s . P r e s s ã o a r t e r i a l 11580 m m H g . P u l s o 68 b a t i m e n t o s por m i n u t o . T e m p e -r a t u -r a 36,5'C ( a x i l a -r ) . Os d i f e -r e n t e s ó -r g ã o s e a p a -r e l h o s e s t ã o n o -r m a i s c l i n i c a m e n t e . Exame psíquico — E n f e r m a c o n s c i e n t e . D e s o r i e n t a ç ã o t e m p o r a l p o r d e f i c i ê n c i a m e n -t a l : n ã o s a b e d i z e r q u a n -t o s anos -t e m , e m q u e a n o nasceu, n e m o d i a d o mês ou do a n o c o r r e n t e ; t a m b é m n ã o s a b e d i z e r os m e s e s do a n o , n e m s a t i s f a t o r i a m e n t e os dias da s e m a n a . D e f i n e os o b j e t o s s o m e n t e p e l o uso, m e r e c e n d o r e g i s t r a r o e x e m p l o da d e f i n i ç ã o de m ã e : " é p a r a l a v a r r o u p a " . S a b e d i s t i n g u i r a m a n h ã da t a r d e . M o s -t r a duas i m p r e c i s õ e s na p r o v a da " c o m p a r a ç ã o e s -t é -t i c a " . O r i e n -t a ç ã o d i r e i -t a e es-q u e r d a s a t i s f a t ó r i a . D e s i g n a b e m as c o r e s . N ã o f o i c a p a z d e c o n t a r d e 1 a 20. S a t i s f a z as p r o v a s d e " f i g u r a s i n c o m p l e t a s " . D á duas r e s p o s t a s n ã o c o m p l e t a m e n t e s a t i s f a t ó r i a s nas " t r ê s p e r g u n t a s f á c e i s " . C o m p r o m e t i m e n t o e v i d e n t e nas p r o v a s g r á -ficas, m e s m o na s i m p l e s r e p r o d u ç ã o de q u a d r a d o e de t r i â n g u l o . A s r e s p o s t a s a o t e s t e das p a l a v r a s s ã o d o t i p o d e s c r i t i v o . I d e n t i f i c a ç ã o s a t i s f a t ó r i a dos desenhos esq u e m á t i c o s . A r m a s e m d i f i c u l d a d e o " b o n e c o de P i n t n e r " . E m c o n c l u s ã o , d e f i c i ê n -cia m e n t a l ( i d a d e m e n t a l a p r o x i m a d a de 7 a 8 a n o s ) .

Exame neurológico — A s s i m e t r i a f a c i a l , s e n d o a h e m i f a c e e s q u e r d a m a i o r q u e a d i r e i t a . A p a c i e n t e c o n s e g u e m a n t e r - s e de p é e m e q u i l í b r i o m e s m o c o m os o l h o s f e c h a d o s , p o r é m h a b i t u a l m e n t e m o s t r a d i s c r e t o a l a r g a m e n t o d a base d e s u s t e n t a ç ã o . A s m o d i f i c a ç õ e s d e p o s i ç ã o da c a b e ç a , c o m os o l h o s a b e r t o s ou f e c h a d o s , n ã o a l t e -r a m as c o n d i ç õ e s d e e q u i l í b -r i o . A o f e c h a -r os o l h o s a p a c i e n t e a p -r e s e n t a m i o c l o n i a s g e n e r a l i z a d a s ; c o m o r e p e t i r da p r o v a , a o f e c h a r as p á l p e b r a s , r e a p a r e c e m as m i o c l o n i a s , m a i s i n t e n s a s , c o m q u e d a v i o l e n t a p a r a t r á s . A m a r c h a é c a u t e l o s a ; às v e -zes a p a c i e n t e a l a r g a a b a s e de s u s t e n t a ç ã o e o s c i l a o c o r p o , p o r é m n ã o h á q u e d a . O f e c h a m e n t o d a s p á l p e b r a s n ã o a c a r r e t a m o d i f i c a ç õ e s na m a r c h a a n ã o ser q u a n d o s u r g e m os m o v i m e n t o s m i o c l ô n i c o s , o c a s i ã o e m q u e p o d e h a v e r q u e d a p a r a t r á s . E n t r e t a n t o , n ã o se n o t a m os d e s v i o s c a r a c t e r í s t i c o s da m a r c h a de t i p o c e r e b e l a r . A s p r o v a s d e f i c i t á r i a s d e B a r r e e d e M i n g a z z i n i nos m e m b r o s i n f e r i o r e s m o s t r a m o s c i l a ç õ e s b i l a t e r a i s d e t i p o a t á x i c o , q u e n ã o se m o d i f i c a m após o f e c h a m e n t o dos o l h o s . H á h i p o t o n i a m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a , m o d e r a d a , m a i s a c e n t u a d a nos m e m b r o s i n f e r i o r e s . A s p r o v a s i n d e x n a r i z e c a l c a n h a r j o e l h o m o s t r a m a t a x i a de t i p o c e r e -b e l a r e se a c o m p a n h a m , n o f i n a l d o m o v i m e n t o , de t r e m o r i n t e n c i o n a l . D i s c r e t a d i s d i a d o c o c i n e s i a n o m e m b r o s u p e r i o r d i r e i t o . O f e c h a m e n t o dos o l h o s n ã o a g r a v a a a t a x i a . D a s p r o v a s p a r a e v i d e n c i a r a s s i n e r g i a , s ã o p o s i t i v a s as das p o s i ç õ e s d e pé e d e i t a d a de B a b i n s k i . M i o c l o n i a s g e n e r a l i z a d a s , p o u p a n d o o v é u d o p a l a d a r , de i n t e n s i d a d e v a r i á v e l c o n f o r m e o m o m e n t o d o e x a m e , de a p a r e c i m e n t o súbito e de c u r t a d u r a ç ã o . A f r e q ü ê n c i a dos s u r t o s m i o c l ô n i c o s t a m b é m é v a r i á v e l . A s m i o c l o n i a s a p a r e c e m e s p o n t a n e a m e n t e , m a s n a g r a n d e m a i o r i a d a s v e z e s e l a s são d e s e n c a d e a d a s p e l o f e c h a m e n t o e a b e r t u r a das p á l p e b r a s , ou p e l a e s t i m u l a ç ã o l u m i n o s a d i r e t a . É de n o t a r s e q u e h o u v e c o i n c i d ê n c i a , p e l o m e n o s n o i n í c i o , e n t r e as m e l h o ras v e r i f i c a d a s e o uso do G a r d e n a l . E n t r e t a n t o , u l t i m a m e n t e , n ã o se o b s e r v o u q u a l q u e r i n f l u ê n c i a do b a r b i t ú r i c o , m e s m o e m doses a l t a s , s o b r e as m i o c l o n i a s . O r e f l e x o p a t e l a r a p r e s e n t a r e s p o s t a d o t i p o p e n d u l a r dos dois l a d o s ; d e m a i s r e f l e x o s p r o fundos, n o r m a i s . R e f l e x o s c u t ã n e o a b d o m i n a i s , de G e i g e l e c u t â n e o p l a n t a r , n ã o o b -tidos. N ã o h á r e f l e x o s p a t o l ó g i c o s . S e n s i b i l i d a d e , t r o f i c i d a d e e e s f i n c t e r e s n o r m a i s . É de n o t a r - s e q u e n ã o f o r a m o b s e r v a d o s n i s t a g m o n e m m i o c l o n i a do v é u d o p a l a d a r .

b e n j o i m 00000.00000.00000.0; r e a ç ã o de T a k a t a - A r a n e g a t i v a ; c l o r e t o s e g l i c o s e nor-m a i s ; r e a ç õ e s de f i x a ç ã o de c o nor-m p l e nor-m e n t o e de f l o c u l a ç ã o n e g a t i v a s . Exanor-me neuro-cular: n o r m a l , e x c e t o c a m p o v i s u a l q u e n ã o p ô d e ser d e t e r m i n a d o c o m r i g o r p o r f a l t a d e c o o p e r a ç ã o d a p a c i e n t e . Exame hematológico: de i m p o r t â n c i a h a v i a a p e n a s e o s i n o f i l i a ( 9 % ) e l i n f o c i t o s e ( 3 8 % ) . Reações de Wassermann, Kahn e Kline no sangue, n e g a t i v a s . Pneumencefalografia n o i m a l , i n c l u s i v e a f r a c i o n a d a .

U m a v e z t e r m i n a d o s os s u r t o s p r o v o c a d o s p e l o f e c h a m e n t o das p á l p e b r a s , o t r a ç a d o n ã o d i f e r i a p r a t i c a m e n t e d o o b t i d o c o m os o l h o s a b e r t o s ; os p a r o x i s m o s se t o r -n a v a m e s p a ç a d o s e de p e q u e -n a d u r a ç ã o . O s i m p l e s f a t o de, -n o escuro, a c e -n d e r - s e a l â m p a d a da s a l a e, p r i n c i p a l m e n t e , o f a t o de a p a g á - l a n o v a m e n t e a l g u m t e m p o após, p r o v o c a v a a e c l o s ã o de surtos de p o l i e s p í c u l a s e de c o m p l e x o s " p o l i e s p í c u l a s -o n d a " , de p e q u e n a d u r a ç ã -o ( f i g . 2 ) ; a e c l -o s ã -o d e p a r -o x i s m -o s s e m e l h a n t e s p-odia ser t a m b é m p r o v o c a d a , i l u m i n a n d o - s e a f a c e da p a c i e n t e c o m a l u z de uma l a n t e r n a d e p i l h a .

A e s t i m u l a ç ã o l u m i n o s a i n t e r m i t e n t e e x e c u t a d a c o m o f o t o - e s t i m u l a d o r G r a s s c o m d i f e r e n t e s i n t e n s i d a d e s l u m i n o s a s p r o v o c o u , i n v a r i a v e l m e n t e , e m t o d a s as f r e -q ü ê n c i a s e n s a i a d a s , o a p a r e c i m e n t o de s u r t o s d i s r i t m i c o s a c o m p a n h a d o s de a b a l o s m i o e l ô n i c o s g e n e r a l i z a d o s ( f i g . 3 ) . C o m o i n t u i t o de a f a s t a r a i n t e r f e r ê n c i a de p o -t e n c i a i s m u s c u l a r e s , a f o -t o - e s -t i m u l a ç ã o foi -t a m b é m e x e c u -t a d a a p ó s c u r a r i z a ç ã o da p a c i e n t e c o m 100 m g de c l o r i d r a t o de s u e c i n i l e o l i n a , o b s e r v a n d o s e e n t ã o o a p a r e c i m e n t o de e s p i c u l a s difusas, d e e l e v a d a v o l t a g e m , c o m f r e q ü ê n c i a i g u a l à do e s t i -m u l o l u -m i n o s o ( f i g . 4 ) .

C o m p a r a n d o os v á r i o s e x a m e s e n t r e si, o b s e r v a - s e q u e os p a r o x i s m o s espontâneos se a p r e s e n t a m m a i s e s p a ç a d o s e m uns, m a i s n u m e r o s o s e p r o l o n g a d o s e m o u -t r o s ; do m e s m o m o d o , a s e n s i b i l i d a d e à v a r i a ç ã o brusca da o b s c u r i d a d e do a m b i e n -t e p a r a a l u m i n o s i d a d e p o u c o intensa, a s s i m c o m o a v a r i a ç ã o e m s e n t i d o i n v e r s o , n ã o se m o s t r o u a m e s m a e m d i f e r e n t e s d i a s . N ã o e n c o n t r a m o s r e l a ç ã o , c o n t u d o , e n t r e a d i m i n u i ç ã o das a n o r m a l i d a d e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s e o uso da m e d i c a ç ã o a n t i -c o n v u l s i v a .

C O M E N T Á R I O S

As epilepsias mioclônicas com manifestações cerebelares constituem afec¬

ções muito raras. Na Clínica Neurológica do Hospital das Clinicas, nestes

últimos 15 anos, foram registrados apenas 4 casos, sendo os 3 primeiros de

Melaragno F i l h o

. Êste autor, em magnífica revisão, teceu considerações em

torno de 3 casos da forma dissinérgica cerebelar mioclônica, dos quais 2 em

irmãos, incluindo a afecção, de acordo com Ramsay-Hunt

e Pernambucano

,

no grupo das atrofias cerebelares, e concluiu pelo parentesco entre estas

en-fermidades e as heredodegenerações espinocerebelares.

Rodrigues de M e l l o

assinalou, em um caso clínico, a superposição da

heredodegeneração espinocerebelar com a dissinergia cerebelar mioclônica.

Christophe e Gruner

cluíram não ser possível a distinção anátomo-patológica entre a epilepsia

mioelônica e a heredodegeneração espinocerebelar, pois, em ambas as

enfer-midades foram encontradas lesões no núcleo denteado, no braço conjuntivo,

nos cordões posteriores o nos tractos espinocerebelares. Alajouanine e col.

apresentaram um caso de dissinergia cerebelar mioclônica associada com a

doença de Friedreich, reforçando o conceito unicista dêste grupo complexo

de enfermidades amiotróficas, em que o cerebelo tem, a nosso ver, a

partici-pação mais importante.

Outro aspecto do nosso caso que merece comentários, é o referente à

coexistência de crises convulsivas generalizadas com as manifestações mio¬

clônicas e cerebelares. Nos antecedentes de nossa enfêrma havia referência

a ataques epilépticos tipo grande mal. Costa Rodrigues, citado por Mela¬

ragno Filho

, observou a associação da doença de Friedreich com a

dissiner-gia cerebelar mioclônica em paciente que sofria de crises convulsivas

gene-ralizadas. Meurice

e van Bogaert e C o l l e

também mostraram o

apareci-mento de síndrome cerebelar progressiva em fases tardias da epilepsia

es-sencial.

degenerações espinocerebelares, corrobora o conceito de identidade entre

aqueles fenômenos motores.

Do ponto de vista eletrencefalográfico, o caso apresenta várias

particula-ridades interessantes. Assim, constitui um dos exemplos mais típicos de

fotoepilepsia, pois a sensibilidade aos estímulos luminosos se revelou

nítida-mente mesmo quando foram empregados estímulos isolados e de pequena

in-tensidade. Interessante é, também, o fato de os paroxismos elétricos

sur-girem invariavelmente quando a paciente fechava os olhos. É conhecido o

fato de que a abertura e o fechamento dos olhos podem provocar a eclosão

de um paroxismo elétrico, em certos epilépticos

; entretanto, essa verificação

é rara, sendo excepcional que se manifeste com a intensidade e com a

regu-laridade observada neste caso.

R E S U M O

Os autores relatam um caso de síndrome cerebelar progressiva, com

mio-clonias generalizadas e por surtos, raramente espontâneas, sendo, na maioria

das vêzes, provocadas pelo fechamento dos olhos, menos vêzes pela abertura

das pálpebras e, constantemente, pela estimulação luminosa direta. As

mio-clonias não se manifestavam no véu do paladar, e não eram influenciadas

de modo evidente pelos barbitúricos (Gardenal) mesmo em doses altas. A

síndrome cerebelar era global, com predomínio das desordens neocerebelares

sobre as paleocerebelosas e de evolução progressiva, embora entremeada por

fases de remissão parcial.

Dos exames subsidiários tem particular interêsse a eletrencefalografia

que mostrou, no traçado de repouso, numerosos surtos de complexos

irregu-lares "espícula-onda", de complexos "poliespículas-onda", de grande

amplitu-de, bilaterais sincronos. Nos intervalos entre os surtos a atividade elétrica

era constituída principalmente por ondas de freqüências compreendidas entre

6 a 9 c/s, com maior voltagem nas áreas posteriores. Os paroxismos se

evi-denciavam tanto com os olhos abertos como com os olhos fechados; eclodiam

invariavelmente quando a paciente fechava os olhos, sendo geralmente

acom-panhados por abalos mioclônicos generalizados. Estímulos luminosos

isola-dos, mesmo de intensidade relativamente pequena, provocavam

sistematica-mente a eclosão de paroxismos elétricos acompanhados de abalos mioclônicos

generalizados, predominando nos membros inferiores. A estimulação

lumino-sa intermitente, com freqüências de 1, 2, 3, 5, 10 e 15 por segundo,

provo-cava o aparecimento de espículas rítmicas, com a mesma freqüência da

es-timulação, seguidas de ondas lentas às freqüências mais baixas.

S U M M A R Y

Myoclonic epilepsy. Clinical and electrophoencephalographic study.

with the opening of the eyes, but constantly with luminous stimulation. The

myoclonic movements were not observed on the palate and were not affected

by barbiturates. The cerebellar syndrome was global, with the neocerebellar

symptoms predominating over the paleocerebellar ones; the disease had a

progressive evolution with periods of partial remission.

Of particular interest were the EEG results which showed several

spike-wave and multispike-spike-wave complexes of large amplitude, bilateral and

syn-chronic. In the intervals between the attacks the electric activity seemed

to be constituted mainly by waves between 6 and 9 c/s, with a higher

volt-age on the posterior areas. Paroxysms appeared with open as well as with

closed eyes; they appeared always when the patient closed her eyes, being

generally accompanied by generalized myoclonic attacks. Isolated luminous

stimulations, even of a relatively small intensity, did always lead to electric

paroxysms with generalized myoclonic attacks, mainly of the lower limb.

Intermittent luminous stimulation at frequencies of 1, 2, 3, 5, 10 and 15 per

second, produced rhythmic spicules of the same frequency as the stimulation,

followed by slow waves at low frequencies.

R E F E R Ê N C I A S

1. M E L A R A G N O F I L H O , R . — C o n s i d e r a ç õ e s s ô b r e a d i s s i n e r g i a c e r e b e l a r m i o -e l ô n i c a d-e R a m s a y - H u n t . A r q . d-e N -e u r o - P s i q u i a t . , 4:260-285, 1946. 2. R A M S A Y ¬ H U N T , J. — D y s s y n e r g i a c e r e b e l l a r i s m y o c l o n i c a . P r i m a r y a t r o p h y o f t h e d e n t a t e s y s t e m : A c o n t r i b u t i o n t o t h e p a t h o l o g y and s y m p t o m a t o l o g y o f t h e c e r e b e l l u m . B r a i n , 44:49-53 ( j a n e i r o ) 1922. 3. P E R N A M B U C A N O , J. — E s t u d o a n á t o m o - c l i n i c o das A t r o f i a s C e r e b e l a r e s . T e s e de P r o f e s s o r a d o . R e c i f e , 1944. 4. R O D R I G U E S D E M E L L O , A . — H e r e d o d e g e n e r a ç ã o C e r e b e l o s p i n a l . T e s e de L i v r e D o c ê n c i a . R i o de J a n e i -ro, 1943. 5. C H R I S T O P H E , J.; G R U N E R , J. — L a a y s s y n e r g i e c é r é b e l l e u s e m y o c l o ¬ n i q u e d e R a m s a y H u n t . É t u d e a n a t o m i q u e d'un cas. R e v . N e u r o l . , 95:297309 ( o u t u -b r o ) 1956. 6. A L A J O U A N I N E , T h . ; S C H E R R E R , J.; C O N T A M I N , F . ; Μ A R T E A U, R . ; C A L V E T , J. — À p r o p ô s de 1'association d y s s y n e r g i e c e r e b e l l a r i s m y o c l o n i c a de R . H u n t e t h é r é d o - d é g é n é r a t i o n s p i n o c é r é b e l l e u s e t y p e F r i e d r e i c h . É t u d e c l i n i q u e et é l e c ¬ t r o m y o g r a p h i q u e d'un cas. R e v . N e u r o l . , 93:577-581 ( j u l h o ) 1955. 7. M E U R I C E , E. — D o c u m e n t s a n a t o m o - c l i n i q u e s sur 1'épilepsie. D ' u n s y n d r o m e c é r é b e l l o - s p a s m o d i q u e p r o g r e s s i f de l o n g u e d u r é e d a n s l ' e p i l e p s i e d ' a l l u r e t e m p o r a l e . A c t a N e u r o l , et P s y -c h i a t . B é l g i -c a , 56:396-401 ( j u n h o ) 1956. 8. V A N B O G A E R T , L . ; C O L L E , G. — D'un s y n d r o m e c é r é b e l l e u x p r o g r e s s i f à la p h a s e t a r d i v e de 1'épilepsie e s s e n t i e l l e . A c t a P s y c h i a t . et N e u r o l . S c a n d i n a v i c a , 30:55-63, 1955. 9. G A S T A U T , H . — T h e E p i l e p s i e s . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1954.