E P I L E P S I A T A R D I A . E S T U D O C L Í N I C O - E L E T R E N C E F A L O G R Á F I C O D E 1 3 4 C A S O S
LUÍS MARQUES-Assis*;
ALBERTO J. PEREIRA PELLEGRINO**; AGUSTIN D'ONGHIA C . * *
É conhecido o fato de que as epilepsias geralmente se iniciam nas duas primeiras décadas da vida. Por outro lado, quando as primeiras manifesta-ções ocorrem tardiamente, torna-se obrigatória investigação mais profunda para excluir processos orgânicos que vão interferir negativamente no prog-nóstico. No presente trabalho propomo-nos a estudar pacientes com doença iniciada acima dos 30 anos, sendo excluídos os casos de natureza neuro--cirúrgica.
M A T E R I A L E M É T O D O S
D e um total de 1217 pacientes epilépticos matriculados no A m b u l a t ó r i o de Epi-lepsia da Clinica Neurológica do Hospital das Clínicas de São Paulo, adultos e m sua maioria, foram estudados 134 casos com doença iniciada após os 3 0 anos de idade. E m nenhum caso h a v i a sinais neurológicos focais nem sintomas de hipertensão intra-craniana. Foi feita investigação no que diz respeito aos antecedentes familiares e pessoais. Todos os pacientes foram submetidos a e l e t r e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) ; e m 129 casos foi feito e x a m e do líquido cefalorraqueano ( L C R ) .
Os casos com epilepsia tardia foram estudados, c o m p a r a t i v a m e n t e com os 1217 casos de epilepsia em geral, do ponto de vista eletrencefalográfico, do tempo de doença, da severidade (freqüência das crises) e da e v o l u ç ã o com t r a t a m e n t o medica-mentoso. O método utilizado nesta investigação pode ser verificado, e m seus por-menores, em publicações anteriores 7
.
R E S U L T A D O S
Em 29 casos ( 2 1 % ) h a v i a referência a crises epilépticas nos familiares (pais, tios ou i r m ã o s ) . E m nenhum caso foi referido problema de parto, sendo essa informação desconhecida em 28 casos. Q u a t r o pacientes apresentaram convulsões febris na infân-cia. E m dois casos h a v i a referência a processo infeccioso do sistema nervoso central e, em 11, história de t r a u m a t i s m o craniano com distúrbios de consciência. D o grupo estudado, 98 pacientes eram dextros, 5 e r a m canhotos; e m 31 casos esse dado não foi pesquisado.
T r a b a l h o r e a l i z a d o n a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a ( P r o f . H . M . C a n e l a s ) d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o p s i q u i a t r i a d a F M U S P , a p r e s e n t a d o n o V I I C o n g r e s s o M é d i c o d a P a r a í b a
E m 117 casos ( 8 7 % ) h a v i a m a n i f e s t a ç õ e s c o n v u l s i v a s ( e m 1 8 as convulsões e r a m puras, e m 2 5 ocorreram apenas d u r a n t e o sono e, em 7 4 casos, e r a m s e c u n d á r i a s ) . Crises de a u t o m a t i s m o ocorreram e m 7 casos ( 5 % ) , de m a n e i r a isolada ou associada a o u t r a s manifestações. O u t r a s crises focais f o r a m referidas por 1 6 pacientes ( 1 2 % ) . O e x a m e do L C R , feito e m 129 casos, foi n o r m a l e m 1 2 4 e a n o r m a l e m 6 casos. E m u m caso foi caracterizado quadro liquórico de neurocisticercose; em u m h a v i a hipercitose discreta; e m três h a v i a hiperproteinorraquia. Destes u m abandonou o t r a t a m e n t o após 6 meses, u m após dois anos e outro permanece controlado após 4 anos.
C O M E N T Á R I O S
Já é bastante conhecido o fato de que certas etiologias das epilepsias têm prevalência progressivamente maior à medida que a doença se inicia em ida-des mais avançadas. É o que ocorre com os tumores de modo geral e com os processos de natureza vascular. No presente trabalho procuramos estudar pacientes epilépticos com doença iniciada a partir dos 30 anos de idade, sendo excluídos os casos com processos expansivos intracranianos já que, nessas condições, a epilepsia perde sua importância diante de sinais e sintomas mais graves que, em grande porcentagem de casos, levam o paciente ao óbito.
Segundo Nattrass8
, em 12% dos casos de epilepsia a doença se inicia entre os 30 e os 40 anos de idade e, em 17%, após os 40 anos; revisão feita por esse autor demonstra que, em porcentagens que variam de 7,4 a 19,2% a epilepsia se inicia após os 30 anos. Em nossos casos, consideradas as epilep-sias tardias como as que se desenvolvem nessa faixa etária, esse valor cor-respondeu a 11% das epilepsias em geral. Deve-se notar que em nosso ma-terial não foram considerados, para efeito do início efetivo da doença, as convulsões, febris ou não, ocorridas na infância.
No que se refere aos antecedentes, Sarteschi e Ardito 1 1
concluíram em suas investigações que existe epilepsia em alto grau nos ascendentes e cola-terais, o que traduz predisposição elevada à doença. Já Dusaucy-Bauloye e Sorel3
consideram que, na grande maioria dos casos, não há etiologias nem antecedentes detectáveis. Raynor e col.1 0
, tomando como base 141 casos estu-dados, verificaram a existência de meningite em dois e de trauma craniano em apenas um caso. Os dados de Serafetidines e Dominian1 2
diferem um pouco: de 45 casos com doença iniciada após os 25 anos, o parto foi normal em três, sendo referido traumatismo craniano severo em 7 casos e história familiar em 9. Alguns autores 5
> n >3 2
ausên-cia de problemas de parto nas epilepsias tardias; foi verificado também elevado índice de epilepsia nos familiares (21%) e de traumatismo craniano pre-gresso (8%).
Quanto às manifestações clínicas, os diversos autores ressaltam a predo-minância, em maior ou menor grau, das formas convulsivas da doença 2
> 4 >1 0
>1 4 . Outros investigadores 9
> 1 2 >1 3
.1 6
assinalam a elevada freqüência com que ocor-rem crises psicomotoras e crises focais não convulsivas. Laplane5
descreve também mioclonias e ausências nos seus casos, devendo-se notar que este autor estudou pacientes cuja doença teve início a partir dos 20 anos de idade. Em nossos pacientes predominaram nitidamente as formas convulsivas," primárias ou secundárias a descargas focais; em apenas 7 casos havia referência a crises psicomotoras, isoladas ou não.
Relativamente ao tempo de doença, White e col.1 4
, estudando 52 pacientes, encontraram período de 2 a 10 anos em 45 casos sendo que, nos 7 restantes, o tempo de doença era superior a 10 anos. Segundo Wilson e col.1 5
a duração da doença não difere das epilepsias em geral. No entanto, em nossos casos
(quadro 1) houve nítida diferença nos pacientes com mais de 10 anos do doen-ça, pois em apenas 7% dos casos as manifestações tiveram início em tempo igual ou superior a esse limite, contra 24% das epilepsias em geral, como era de se esperar.
No que diz respeito à freqüência das crises, Wilson e col.1 5
, estudando 42 pacientes com doença iniciada após os 20 anos, assinalaram que, em 74% dos casos, havia crises generalizadas com freqüência de uma a 5 por mês. Em nossos casos (quadro 2) houve menor incidência de formas mais severas nas epilepsias tardias em relação à epilepsias em geral; esse dado traduz a benignidade da doença quando iniciada após os 30 anos de idade.
No que se refere ao exame do LCR, embora se revelasse normal na maior parte dos casos, como era de se esperar foram encontradas anormalidades em maior número de casos nas epilepsias tardias (3,7%) do que nas epilepsias em geral (2%). Dos casos em que esse exame foi anormal, em um havia hipercitose discreta, em um foi firmado o diagnóstico de neurocisticercose e, em três, foi constatada hiperproteinorraquia. Destes, dois abandonaram o tra-tamento, não sendo possível excluir-se a possibilidade de neoplasia cerebral; em um caso com evolução atual de 8 anos, torna-se difícil interpretar essa alteração, sendo provável a etiologia vascular.
Do ponto de vista eletrencefotográfico, Abbot e Schwab 1
Finalmente, no que diz respeito à evolução, as opiniões dos diversos auto-res convergem no sentido de admitir o bom prognóstico das epilepsias tardias, desde que instituída a terapêutica anticomicial adequada 2
> 3 >4
. Serafetidines e Dominian 1 2
não são tão otimistas: avaliando os resultados terapêuticos de 45 casos com doença iniciada após os 25 anos, concluíram que 56% melhora-ram ou apresentamelhora-ram remissão dos sintomas, 42% permanecemelhora-ram inalterados e 2% pioraram. Pawelska9
, estudando 20 casos com doença iniciada após os 40 anos, concluiu ser benigna a evolução da epilepsia tardia, havendo ten-dência à diminuição do número de crises e, mesmo, remissão completa sob tratamento medicamentoso. A análise de nossos casos de epilepsia tardia comparativamente às epilepsias em geral (quadro 4) permite concluir não ser o início tardio da doença fator que atue negativamente no prognóstico.
R E S U M O
De um total de 1.217 pacientes epilépticos foram estudados 134 casos (11%) com doença iniciada após os 30 anos. Todos os pacientes eram nor-mais do ponto de vista neurológico, sem sinais ou sintomas de hipertensão intracraniana. Foi feita investigação no que se refere aos antecedentes. Todos os pacientes foram submetidos ao EEG e, 129 casos, ao exame do LCR. Os casos de epilepsia tardia foram estudados, comparativamente com os 1.217 de epilepsia em geral, do ponto de vista eletrencefalográfico, do tempo de doença, da freqüência das crises e da evolução c o m tratamento medicamentoso.
dade da doença quando iniciada após os 30 anos; 5) o exame do LCR foi normal em maior número de casos no grupo das epilepsias tardias em relação às epilepsias em geral; 6) houve maior número de casos com EEG normal e menor número c o m EEG difuso nas epilepsias tardias em relação às epilep-sias em geral; 7) o início tardio da epilepsia não constitui fator que atue negativamente no prognóstico.
S U M M A R Y
Late epilepsy. Clinical and electroencephalographical study of 134 cases
One hundred thirty four patients with epilepsy begining at the age of 30 years or more, from a group of 1.217 epileptics were studied. All the patients have normal neurologic examination and no signs of intracranial hypertension. The cases were studied regarding the antecedents and were submited to E E G (all cases) and CSF examination (129 cases). The group with late epilepsy was studied in relation to the epilepsies in general, regard-ing the EEG, the disease duration, the frequency of seizures and the evolution with drug treatment.
The results allow the authors to draw the following conclusions: 1) the hereditary character and the cranial traumatisms predominate in the ante-cedents; 2) the convulsive seizures were the most frequent symptom; 3) the duration of the disease was shorter in the late epilepsy group; 4) in the late onset epilepsy group a low incidence of severe cases was found showing relative benignity of epilepsies when the disease begins after 30 years age; 5) the CSF examination was abnormal in more patients than in the epilepsies in general; 6) in the late epilepsy group a great number of cases with nor-mal EEG and a snor-mall number with diffuse EEG alteration in relation to the epilepsies in general was found; 7) the late onset of epilepsy has a benign course, in the group of cases considered.
R E F E R Ê N C I A S
1. A B B O T , J. A . & S C H W A B , R . S. — S o m e c l i n i c a l a s p e c t s o f t h e n o r m a l e l e c t r o -e n c -e p h a l o g r a m in -e p i l -e p s y . N -e w E n g l . J. M -e d . 2 3 8 : 4 5 7 , 1 9 4 8 .
2 . B E R L I N , L . & V E R N O N , M t . — S i g n i f i c a n c e o f g r a n d m a l s e i z u r e s d e v e l o p p i n g i n p a t i e n t s o v e r t h i r t y - f i v e y e a r s a g e . J . A . M . A . 1 5 2 : 7 9 4 , 1 9 5 3 .
3 . D U S A U C Y - B A U L O Y E , A . & S O R E L , L . — C o n s i d e r a t i o n s a u s u j e t d e 2 1 3 c a s d ' e p i l e p s i e t a r d i v e n o n t u m o r a l e . A c t a n e u r o l . p s y c h i a t . B e l g . 5 9 : 4 4 8 , 1 9 5 9 . 4 . H Y L L E S T E D , K . & P A K K E N B E R G , H . — P r o g n o s i s i n e p i l e p s y o f l a t e o n s e t .
N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 1 3 : 6 4 1 , 1 9 6 3 .
5 . L A P L A N E , D . — L ' e p i l e p s y t a r d i v e . R e v . p r a t . 1 8 : 4 3 3 3 , 1 9 6 8 .
6 . M A R Q U E S A S S I S , L . — C o n s i d e r a ç õ e s a p r o p ó s i t o d o t r a t a m e n t o m e d i c a m e n -t o s o d e 1 2 1 7 p a c i e n -t e s e p i l é p -t i c o s : e s -t u d o e m r e l a ç ã o a o -t i p o d e e p i l e p s i a e a o e l e t r e n c e f a l o g r a m a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t r i a . ( S ã o P a u l o ) 2 7 : 3 1 2 , 1 9 6 9 .
7 . M A R Q U E S - A S S I S , L . — T r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o d e 1 2 1 7 p a c i e n t e s e p i l é p t i c o s : e s t u d o e m r e l a ç ã o à i d a d e d e i n í c i o , a o t e m p o d e d o e n ç a e à f r e q ü ê n c i a d a s c r i s e s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 8 : 4 4 , 1 9 7 0 .
9 . P A W E L S K A , A . — C l i n i c a l c o u r s e o f l a t e l i f e e p i l e p s y . N e u r o l . N e u r o c h i r . P o l z k a ( r e s u m o e m i n g l ê s ) 1 8 : 4 0 3 , 1 9 6 8 .
1 0 . R A Y N O R , R . B . ; P A I N E , R . S. & C A R M I C H A E L , E . A . — E p i l e p s y o f l a t e o n s e t . R e v . n e u r o l . 9 : 1 1 1 , 1 9 5 9 .
1 1 . S A R T E S C H I , P . & A R D I T O , R . — R i l i e v i c l i n i c i - e l e t t r o e n c e f a l o g r a f i c e in 1 0 0 c a s i d i e p i l e p s s i a d e l l ' e t a t a r d i v a e d i n v o l u t i v a . R i v . N e u r o b i o l . 2 : 4 1 5 , 1 9 5 6 .
1 2 . S E R A F E T I D I N E S , E . A . & D O M I N I A N , J. — A f o l l o w - u p s t u d y o f l a t e - o n s e t e p i l e p s y : n e u r o l o g i c a l f i n d i n g s . B r i t . m e d . J. 5 3 2 8 : 4 2 8 , 1 9 6 3 .
1 3 . T A K A H A S H I , T . ; N I E D E R M E Y E R , E . & K N O T T , J. R . — T h e E E G in o l d e r a n d y o u n g a d u l t g r o u p s w i t h c o n v u l s i v e d i s o r d e r s . E p i l e p s i a 6 : 2 4 , 1 9 6 5 .
1 4 . W H I T E , P . T . ; B A I L E Y , A . A . & B I C K F O R D , R . G. — E p i l e p t i c d i s o r d e r s i n t h e a g e d . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 3 : 6 7 4 , 1 9 5 3 .
1 5 . W I L S O N , W . P . ; S T E W A R T , L . F . & P A R K E R , J. B . — A s t u d y o f t h e s o c i o -e c o n o m i c -e f f -e c t s o f -e p i l -e p s y . E p i l -e p s i a 1 : 3 0 0 , 1 9 5 9 / 6 0 .
1 6 . W O O D C O C K , S. & C O S G R O V E , J. B . R . — E p i l e p s y a f t e r t h e a g e o f 5 0 . N e u -r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 1 4 : 3 4 , 1 9 6 4 .
