REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
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Artigo
original
Vacinac¸ão
em
pacientes
da
Coorte
Brasília
de
artrite
reumatoide
inicial
Luciana
Feitosa
Muniz
∗,
Carolina
Rocha
Silva,
Thaís
Ferreira
Costa
e
Licia
Maria
Henrique
da
Mota
HospitalUniversitáriodeBrasília,UniversidadedeBrasília,Brasília,DF,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem15dejunhode2012 Aceitoem7deabrilde2014
On-lineem6dejulhode2014
Palavraschave:
Vacina
Artritereumatoideinicial Populac¸ãobrasileira
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão: Os pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide (AR) apresentam risco aumentado deinfecc¸ões.A vacinac¸ãoé umamedidapreventivarecomendada. Nãohá estudosavaliandoapráticadavacinac¸ãonospacientescomARinicial.
Objetivos:Avaliarafrequênciadevacinac¸ãoeaorientac¸ão(feitapelomédico)sobrevacinas entreospacientescomdiagnósticodeARinicial.
Métodos:EstudotransversalincluindopacientesdacoorteBrasíliadeARinicial.Foram ana-lisadosdadosdemográficos,índicedeatividadedadoenc¸a(DiseaseActivityScore28–DAS28), incapacidadefuncional(HealthAssessmentQuestionnaire–HAQ),dadossobretratamentoe vacinac¸ãoapósodiagnósticodaAR.
Resultados: Foramavaliados 68 pacientes, sendo 94,1% mulheres, com idade média de 50,7±13,2anos.ODAS28foide3,65±1,64,eoHAQde0,70.Amaioriadospacientes(63%) possuíacartãovacinal.Apenascincopacientes(7,3%)foramorientadospelomédicosobre usodasvacinas.Ospacientesforamvacinadosparatrípliceviral(8,8%),tétano(44%),febre amarela(44%),hepatiteB(22%),gripe(42%),influenzaH1N1(61,76%),pneumonia(1,4%), meningite(1,4%)evaricela(1,4%).Todosospacientesvacinadoscomvírusvivoatenuado estavamemusodeimunossupressoresereceberamasvacinasdeformainadvertida,sem orientac¸ãomédica.Nãohouveassociac¸ãoentreousodenenhumavacinaeatividadeda doenc¸a,incapacidadefuncional,anosdeescolaridade,hábitosdevida,comorbidades.
Conclusão:Ospacientesforampoucoorientadospelomédicocomrelac¸ãoaousodas vaci-nas,comelevadafrequênciadevacinac¸ãoinadvertidacomcomponentevivoatenuado, enquantoaimunizac¸ãocomvírusmortosficouaquémdorecomendado.
©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:lucianamuniz@yahoo.com.br(L.F.Muniz). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.04.002
Vaccination
in
patients
from
Brasília
cohort
with
early
rheumatoid
arthritis
Keywords:
Vaccine
Earlyrheumatoidarthritis Brazilianpopulation
a
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t
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Introduction: Patientswithadiagnosisofrheumatoidarthritis(RA)areatincreasedrisk ofinfections.Vaccinationisa recommendedpreventivemeasure.There arenostudies evaluatingthepracticeofvaccinationinpatientswithearlyRA.
Objectives:Toevaluatethefrequencyofvaccinationandtheorientation(bythedoctor)about vaccinesamongpatientswithearlyRAdiagnosis.
Methods: Cross-sectionalstudyincludingpatientsfromtheearlyRABrasiliacohort. Demo-graphicdata,diseaseactivityindex(DiseaseActivityScore28–DAS28),functionaldisability (HealthAssessmentQuestionnaire–HAQ),anddataontreatmentandvaccinationafter diagnosisofRAwereanalyzed.
Results: 68patientswereevaluated,94.1%women,meanage50.7±13.2years.DAS28was 3.65±1.64,andHAQwas0.70.Mostpatients(63%)hadvaccinationcard.Onlyfive pati-ents(7.3%)werebriefedbythedoctorabouttheuseofvaccines.Patientswerevaccinated forMMR(8.8%),tetanus(44%),yellowfever(44%),hepatitisB(22%),influenza(42%),H1N1 (61.76%),pneumonia(1.4%),meningitis(1.4%),andchickenpox(1.4%).Allpatients vacci-natedwithliveattenuatedviruswereundergoingimmunosuppressivetherapy,andwere vaccinatedinadvertently,withoutmedicalsupervision.Therewasnoassociationbetween theuseofanyvaccineanddiseaseactivity,functionaldisability,yearsofeducation,lifestyle, andcomorbidities.
Conclusion: Patientswereinfrequentlybriefedbythephysicianregardinguseofvaccines, with highfrequencyofinadvertentvaccinationwithlive attenuatedcomponent, while immunizationwithkilledviruswasbelowtherecommendedlevel.
©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
As infecc¸ões são importante causa de morbimortalidade nospacientes com artritereumatoide (AR).1 Estima-se que
esses pacientes apresentem risco dobrado de desenvolver infecc¸ão,quandocomparadocompacientessadiosdomesmo sexoedamesmaidade.Oaumentodasusceptibilidade infec-ciosaédecorrentenãoapenasdotratamentoutilizado,masda própriadoenc¸aedecomorbidadesassociadas.2Asinfecc¸ões
ocorremcommaiorfrequêncianasarticulac¸ões,nosossos,na pele,naspartesmolesenotratorespiratório,2esão
responsá-veis,pelomenosemparte,peloaumentonamortalidadedos pacientescomAR,principalmentequandoocorremnotrato genitourinárioenasviasbroncopulmonares.3–6
A vacinac¸ão é a principal medida preventiva contra as doenc¸asinfecciosas.7NospacientescomAR,dependendodo
estadodeimunossupressão,aimunogenicidadedavacinac¸ão podeserreduzida,masaindaéeficaz.8Existemalgunscasos
deARrelatadosapósusodevacina,principalmentecontrao vírusdahepatiteB,masnãoháevidênciaderelac¸ãocausal estabelecida.Então,atualmente,aadministrac¸ãodamaioria das vacinas preconizadaspelo calendáriovacinal nacional, podeserrealizadadeformasegura,nãoinfluenciandoa ativi-dadedadoenc¸a.7–9
Ousodasvacinasquenãocontenhamorganismosvivos, comoaquelascontrainfluenza(intramuscular),pneumonia, tétano,difteria,coqueluche,HaemophilusinfluenzaetipoB(Hib), hepatitesviralAeB,poliomielite(inativada–VIP),meningite epapilomavírushumano(HPV)érecomendadoempacientes
comdoenc¸asreumáticas,incluindoaAR.8,10Dentreessas,as
vacinascontrainfluenzaeapneumocócicasãoasmais indi-cadas,commelhorníveldeevidênciaemrelac¸ãoàseguranc¸a eàeficácia.Todasasvacinasdevemseradministradas, pre-ferencialmente,antesdoiníciodasdrogasmodificadorasdo cursodadoenc¸a(DMCD)sintéticasoubiológicas,paratentar atingirrespostaimuneadequada.8,11
As vacinas com componentes vivos atenuados devem ser evitadas, quando possível, em pacientes com doenc¸as reumáticas.8Estãoincluídasnessegrupoasseguintesvacinas:
trípliceviral(SCR–sarampo,caxumbaerubéola),BCG,vacinas contrainfluenza(nasal),varicela,herpeszoster,febretifoide, poliomielite (oral-VOP),varíola efebreamarela. Entretanto, deve-sefazer umaavaliac¸ãoindividualizadadospacientes, considerandoograudeimunossupressãoeosfatoresderisco paraaquisic¸ãodessasinfecc¸ões.8,12,13
Apesar da recomendac¸ão do uso de vacinas em paci-entes com doenc¸as reumáticas, a frequênciade vacinac¸ão é subótima, chegando a no máximo 20%-35% em pacien-tesimunossuprimidos.14Porém,poucosestudosavaliarama
coberturavacinaldospacientescomAR,comamaiorparte dosestudosavaliandoapenasasvacinascontrainfluenzaou anti-pneumocócica.
Oúnicoestudoavaliandovacinac¸ãoempacientescomAR inicialmostrouquearespostadavacinacontrapneumoniafoi menordoqueaverificadanapopulac¸ãonormal.Alémdisso, observouqueaadic¸ãodeinfliximabeàterapiacom metotre-xatenãoafetouarespostaàvacina.15
diagnósticodeAR.16Entretanto,nãohánenhumestudoque
avalieapráticadavacinac¸ão,demodogeral,nospacientes comARinicialnoBrasil.
Assim, o presente estudotem como objetivos avaliar a frequênciadavacinac¸ãoentreospacientescomdiagnóstico deARinicial,bemcomoverificaraorientac¸ãodadapor médi-cosaospacientescomrelac¸ãoaousodasvacinas.
Pacientes
e
métodos
Realizou-seestudotransversaldefevereirode2012atéjunho de2012,comopartedaCoorteBrasíliadeArtriteReumatoide Inicial.17–20AcoletadedadosfoirealizadanoAmbulatóriode
ReumatologiadoHospitalUniversitáriodeBrasília,da Univer-sidadedeBrasília(HUB/UnB).Foramincluídospacientesacima de18anos,comdiagnósticodeARinicial(menosdeumano desintomasnomomentododiagnóstico).
Os pacientes participaram voluntariamente do estudo, após esclarecimentossobreo teorda pesquisa edepois de assinarem o Termo de Consentimento Livre eEsclarecido. OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisada FaculdadedeMedicinadaUniversidadedeBrasília (CEP/FM-028/2007).
Todos os participantes foram avaliados por meio de entrevista direta em consultas habituais ambulatoriais. O cartãovacinal,quandodisponível,foichecado,avaliando-se quaisvacinasospacienteshaviamfeitousoapóso diagnós-ticodaAR.Casonãopossuíssemocartãovacinal,ospacientes foramquestionadosespecificamentesobretodasecadauma dasvacinasrecomendadaspelocalendáriovacinalnacional para adultoseidosos:influenza sazonal, pneumocócica 23 valente–Pn23,trípliceviral–SCR,duplatipoadulto(difteriae tétano–dT),hepatiteB,febreamarela.21Alémdisso,foram
avaliados com relac¸ão ao uso de outras vacinas: varicela, meningocócicaevíruspapilomahumano(HPV).Os pacien-tesforamperguntadostambémsehaviamrecebidoalguma orientac¸ão porpartedomédico que oacompanhava sobre quaisvacinasdeveriamounãofazeruso.
Foramobtidasaindainformac¸õessobreidade,tempode diagnóstico, índice de atividade da doenc¸a (DiseaseActivity Score 28 – DAS28), questionário de incapacidade funcional (HealthAssessmentQuestionnaire–HAQ),usodeDMCD sinté-ticaoubiológica(medicac¸ão,dose),hábitosdevida(atividade física,tabagismoatualouprévio),escolaridadee comorbida-des, pormeiode questionárioserevisão deprontuário.Os pacientesforam,então,divididosemgruposconformehaviam recebidoounãocadaumadasvacinascitadasanteriormente. Aanáliseestatísticadescritivafoiutilizadaparaavaliac¸ão das característicasgerais da populac¸ãoemestudo. Os tes-test-studentouMann-Whitneyforamusadosparaaanálise dasvariáveiscontínuas.Asvariáveiscategóricasforam ana-lisadas pelos testes do qui-quadrado ou exato de Fischer quandoapropriado.Oníveldesignificânciade5%(p<0,05) foiutilizadoemtodosostestesestatísticos.
Resultados
Foramavaliados68pacientescomdiagnósticodeARinicial. Ascaracterísticasgerais dospacientes estão mostradas na
Tabela1–Característicasgeraisdospacientescom diagnósticodeARinicialavaliadosquantoàvacinac¸ão
Características n(%)ou
média±desviopadrão (n=68)
Mulheres 64(94,1%)
Idade(anos) 50,7±13,2
Tempodediagnóstico(anos) 6±2,8
Escolaridade(anos) 8,2±3
Tratamento
DMCDsintético 67(98,5%)
DMCDbiológico 14(20,5%)
DAS28 3,65±1,64
HAQ 0,70±0,6
Cartãovacinal 48(63%)
tabela1.Comrelac¸ãoaotratamentocomimunossupressores, 55(80%)pacientesestavamemusodemetotrexate,18(26%)de antimaláricos,17(25%)deleflunomida,oito(11%)de sulfassa-lazina,13(19%)deprednisona,seis(8,8%)deinfliximabe,um (1,4%)deetanercepte,dois(2,9%)adalimumabe,quatro(5,8%) derituximabe,dois(2,9%)abatacepte.
Dototaldepacientesavaliados,apenascinco(7,3%)haviam sido orientados pelo médico sobre o uso de vacinas. Os pacientes que se submeteram à vacinac¸ão sem receber recomendac¸ãomédicaespecífica,ofizeramporcontaprópria, demaneirainadvertida,porsugestãodamídiaoudeterceiros (parentes/vizinhos/conhecidos).
O uso de alguma vacina inativada ou recombinante foi observadoem57(84%)pacienteseousodealgumavacinacom componentevivo atenuadofoiverificado em32 (47%) paci-entes,apósodiagnósticodeAR.Avacinac¸ãofoirealizadada seguinteforma:seis(8,8%)contratrípliceviral(SCR–sarampo, cataporaerubéola),30(44%)comadT,30(44%)contrafebre amarela,15(22%)contrahepatiteB,29(42%)contragripe,42 (61,7%)contrainfluenzaH1N1,quatro(5,8%)contra pneumo-nia,um(1,4%)contrameningite,um(1,4%)contravaricela.
Atabela2mostraaanálisedascaracterísticasdogrupo querecebeuvacinacontrainfluenzasazonalemcomparac¸ão aogrupodepacientesquenãorecebeutalvacina.Amesma análisefoifeitaparatodasasvacinasemestudo.
Não houveassociac¸ão entreousodequalquer vacinae atividadededoenc¸a,incapacidadefuncional,atividadefísica, tabagismo e anos de escolaridade. Da mesma forma, não se observou diferenc¸a na frequênciade comorbidades que pudessem influenciaraindicac¸ão douso dealgumas vaci-nas, como neoplasias ediabetes melito. Nenhum paciente apresentou doenc¸apulmonarcrônica oudoenc¸aisquêmica cardíaca.Aorientac¸ãosobrequalvacinaospacientes deve-riam ou não utilizar, não acarretou em maior ou menor frequênciadousodenenhumavacina.Nospacientes vacina-doscontrainfluenzaH1N1tambémnãoseobservoudiferenc¸a emrelac¸ão aotratamentomedicamentoso ouusode outra vacina.
Comrelac¸ãoàidade,ospacientesquereceberamvacina contra hepatiteBetríplice viral eram maisjovens(44±12
Tabela2–Análisedospacientesdeacordocomavacinac¸ãocontrainfluenza
VacinaGripe (n=29)
Nãovacinados (n=39)
Valordop
Idade 57,9±12,8 45,4±10,8 <0,001
Maioresde60anos 15 2 <0,001
Tempodediagnóstico 6,7±2,8 5,5±2,7 0,07
DAS28 3,6±1,7 3,6±1,6 0,8
HAQ 0,77±0,69 0,60±0,68 0,3
Orientac¸ãovacina 2 3 1,0
Vacinas
Pneumocócica 4 0 0,029
TrípliceViral 3 3 0,6
FebreAmarela 15 15 0,4
Duplatipoadulto(dT) 20 10 <0,001
H1N1 18 24 0,8
Meningocócica 1 0 0,4
Varicela 1 0 0,4
Usodeprednisona 9 4 0,5
DMCDSintéticas 28 39 0,4
Metotrexate 25 30 0,5
Leflunomide 7 10 0,8
Antimaláricos 7 11 0,9
Sulfassalazina 4 4 0,7
DMCDBiológicas 4 10 0,3
Infliximabe 1 4 0,3
Adalimumabe 1 1 1,0
Etanercepte 1 0 1,0
Rituximabe 2 2 1,0
Abatacepte 0 2 0,5
Tabagismo
Atual 5 1 0,07
Prévio 8 11 0,8
Atividadefísica 11 21 0,2
Neoplasia 0 1 1,0
Diabetesmelito 4 1 0,1
naquelesqueusaramavacinacontrainfluenzaH1N1(6,7±2,6
versus 5±2,9, p=0,01). O grupo que recebeu vacina anti--pneumocócicaapresentoumaiorporcentagemdepacientes acimados60anos(75%versus22%,p=0,04).
Ospacientesquefizeramusodavacinaduplatipoadulto também fizeram uso com maior frequência da vacina trí-pliceviral(20%versus0%;p<0,005),davacinacontrahepatite B(47%versus26%;p<0,001)edavacinacontrafebreamarela
(63%versus29%;p=0,01)quandocomparadosaogrupoque
nãofoivacinadocomadT.
Nenhumpaciente que recebeua vacina contrahepatite B foi tratado com leflunomide, com diferenc¸a estatística significante quandocomparado com ospacientes que não receberamtal vacina (0% versus 32%;p=0,015). Os pacien-tesvacinadoscontrahepatiteBtambémforamvacinadosem maiorfrequênciacomatrípliceviral(33%versus19%;p=0,01). Todos os pacientes vacinados com vírus vivo atenuado (trípliceviral, febreamarelaevaricela)estavamemusode imunossupressores.Emtodosessescasos,avacinac¸ãofoifeita semorientac¸ãodosreumatologistasdoservic¸o.
Discussão
Apesar do aumento da susceptibilidade infecciosa dos pacientes com AR e da importância da vacinac¸ão, a
práticada imunizac¸ãopassivatemsido realizadade forma inadequada.10,14 Nossoestudomostrouqueospacientesda
CoorteBrasíliareceberampoucaorientac¸ão(7,3%)porparte do médicoquanto ànecessidade ounão da administrac¸ão de vacinas, de forma geral, ou, especificamente, com relac¸ãoacontra-indicac¸õesdevacinasdevírusvivos.Dessa forma,amaioriadospacientesvacinadosemnossoservic¸o de ARinicial, recebeuavacinaporcontaprópria, indepen-dentemente de orientac¸ão médica. Esse dado é de grande importância, poisaCoorteBrasília éacompanhadaemum ambulatóriodeReumatologiadeumservic¸odeatenc¸ão ter-ciária,ondeasrecomendac¸õesparavacinac¸ãoempacientes imunossuprimidosdeveriamsercumpridas.
Aausênciaderecomendac¸ãoporpartedosprofissionaisde umservic¸odeatenc¸ãoterciárianosfazquestionarasituac¸ão quantoàrecomendac¸ãodevacinac¸ãoemoutrosservic¸osde atenc¸ões primária e secundária de nosso país, e sublinha aimportânciadamaiordivulgac¸ãoedaatenc¸ãoquantoao assunto.
Trabalhosrealizadosemoutrospaísesevidenciarammaior frequência de orientac¸ão quanto à vacinac¸ão, com taxas variando de45% a95%.22–25 Não observamosinfluência da
saúde,com aumento de56% para 72% emquatro anosde observac¸ão.22,23
Alémdaorientac¸ão,outrosfatoresinfluenciamacobertura vacinalcomoaofertadavacinac¸ãonoprópriohospital, aler-giaacomponentesdavacina,reac¸õesadversasprévias.22–27
O tempo de prática profissional dos reumatologistas tam-bém pode interferir na frequência da imunizac¸ão passiva. DesaiSPetal.mostrarammaiorproporc¸ãodepacientes vaci-nadoscontrapneumonianogrupodosreumatologistasque tinhamprática<10anos.28Entretanto,estudobrasileiro
ava-liandopráticadevacinac¸ãopelosreumatologistaspediátricos noestadodeSãoPaulo,nãomostrouinfluênciadotempode práticaprofissional.29Noambulatóriodeartriteinicialondeo
presenteestudofoirealizado,todososreumatologistas apre-sentamprática<10anos.
Observamosqueo usode algumas vacinas como gripe, tétano,hepatiteBfoifator importantepara autilizac¸ãode outras vacinas. Isso pode ter acontecido devido a melhor orientac¸ãodadaaessespacientesemrelac¸ãoàimportânciada vacinac¸ãoemgeral.Alémdisso,nolocaldeaplicac¸ãode deter-minadavacina,comonosservic¸osprimáriosdesaúde,outras vacinaspodemtersidooferecidas,deacordocomidadeerisco deaquisic¸ãodeoutrasinfecc¸ões.
Em relac¸ão à vacinac¸ão contra influenza, evidenciamos queacobertura vacinal (42%)foi subótima, semelhanteao relatadoemoutrosestudospara AR.14,22,23 NoBrasil,esses
pacientessãoalvodaCampanhaNacionaldeVacinac¸ão do Idoso,queocorreanualmente.Ametadacampanhaé vaci-nar80%dapopulac¸ãoalvocontrainfluenza,sendoque,em 2011,atingiu-se84%decoberturavacinal.30Avacinac¸ãopara
pneumoniafoimenosfrequenteainda(5,8%),sendoquetodos ospacientesforamvacinadostambémparagripe.Taisvalores sãomenoresqueaquelesrelatadosnaliteratura,quevariam de20,2% a43%.25,28 Idadeacimados60 anosfoi fatorque
influenciouavacinac¸ãocontragripeepneumonia,como tam-bémobservadoemoutrospaíses,24,28,31oquepossivelmente
éexplicado pelaampladivulgac¸ão namídiada Campanha NacionaldeVacinac¸ãodoIdoso.
A vacina contra influenza H1N1 foi a mais utilizada pelos pacientes (61,7%), devido à campanha nacional em decorrênciadapandemiaem2009,queincluiupacientes imu-nossuprimidos.Issodemonstraquequandoospacientessão melhoresorientados,acoberturavacinalpodesermaiseficaz. EmestudobrasileirocompacientescomAR,avacinafoibem toleradaesegura,apesardemenorsoroconversão.32
As infecc¸ões nos pacientes com AR ganharam maior preocupac¸ãocomosurgimentodoschamadosagentes bioló-gicos,queincluemosinibidoresdofatordenecrosetumoral alfa(anti-TNF␣),rituximabe,tocilizumabe,abatacepte. Geral-mente, esses medicamentos são utilizados em associac¸ão com as DMCDs tradicionais,aumentando-se ainda maiso efeito imunossupressor das medicac¸ões.10 O usodo
rituxi-mabepodecomprometerarespostadealgumasvacinas,como a anti-pneumocócica e contra gripe, devido ao seu meca-nismodeac¸ão,sendorecomendadaaadministrac¸ãodessas vacinasantesdoiníciodessamedicac¸ão.8,33 Feutchtenbeger
M et al. mostraram maior taxa de vacinac¸ão contra influ-enzaeStreptococcus pneumoniaenos pacientes queestavam emusodeanti-TNFourituximabe.25Entretanto,não
observa-mosdiferenc¸aemrelac¸ãoàorientac¸ãoouaousodenenhuma
vacinanospacientesqueestavamemusodebiológico.Nos pacientesvacinadoscontrahepatiteB,houvemenorusodo leflunomida,achadoaparentementefortuito.Nãoobservamos maiorpresenc¸adehepatopatianessespacientes.
OspacientesvacinadosparatrípliceviralehepatiteBeram maisjovens.Issoocorreporqueapopulac¸ãoalvoda vacina contraSCRsãomulheresentre20e49anosdeidadeehomens de20a39anosdeidade.Damesmaforma,ocalendáriovacinal nacionalrecomendaavacinacontrahepatiteBparaadultos pertencentesagruposderiscocomogestantes,profissionais desaúde,trabalhadoresdediversasáreas,grupossexuaisde risco.Apopulac¸ãocitadatambémégeralmentemaisjovem.21
Abaixafrequênciadousodas vacinascontravaricelae antimeningócicaéjustificadapelanãoofertarotineiradessas vacinaspelosistemapúblicodesaúdebrasileiro.Nãohouve registrodousodavacinacontraHPV,que,atualmente, tam-bémsóéoferecidapelosservic¸osmédicosdaredeprivada.
A vacinac¸ão com componentes vivos atenuados (SCR, varicela e febre amarela) foi elevada erealizada de forma inadvertida.Ousodasvacinascomvírusvivoatenuadodeve ser evitadoquandopossível, maspodemser utilizadas,de formageral, empacientesmoderadamente imunossuprimi-dos,analisando-secadacasoindividualmente.8
Comrelac¸ãoàvacinaantiamarílica,MotaLMHetal. obser-varam em outro estudo realizado em nosso servic¸o que 52pacientescomARhaviamrecebidoavacinaantiamarílica. Desses, 12,8% apresentaramapenas efeitos adversosleves. Nãohouveregistrodereac¸õesgravesouóbitos.12Sendoafebre
amarelaendêmicaemgrandepartedoBrasil,avacinac¸ão con-tra essa doenc¸a éindicada paraa populac¸ãoresidenteem extensapartedoterritórionacional(alémdosviajantespara essasregiões).Noentanto,arecomendac¸ãoatualéque paci-entesemusodeimunossupressoresnãodevemservacinados contraadoenc¸a.13
O estudo demonstrou que uma elevada porcentagem dospacientes denossacoortede ARinicial,residentesem área endêmica para febre amarela, recebe a vacina inde-pendentemente da orientac¸ão médica. É essencial que os médicosreumatologistasdasáreasendêmicassaibamfazer aorientac¸ãoaopacientequantoàsáreascomrecomendac¸ão devacina,epidemiasesurtos,bemcomoaavaliac¸ãodorisco individualizadodeinfecc¸ãoedograudeimunossupressãode cadapaciente.
Apesar deo presenteestudoseroprimeiro avaliandoa situac¸ãovacinaldospacientescomARinicial,otrabalho apre-sentoualgumaslimitac¸ões.Oestudonãoconseguiuavaliaro cartãovacinaldetodosospacientes,poisomesmofoiperdido poralguns indivíduos.Nessescasos, oregistrodas vacinas podenãotersidofeitodeformafidedignadevidoaoviésde memóriadospacientes.Nãoavaliamostambémosmotivos quelevaramalgunspacientesanãosevacinarem,comopor exemplo,alergias,reac¸ões vacinaisprévias,mesmoquando foramorientados.Oconhecimentodosmotivosnosajudaria aotimizaracoberturavacinaldospacientes.Outralimitac¸ão doestudofoiquenãoavaliamossoroconversão,soroprotec¸ão ereac¸õesadversasdasvacinas.
tratamentocomasDMCD.Idealmente,essaavaliac¸ão deve-riaserfeita nãoapenaspelosreumatologistasnosservic¸os deatendimentosecundário/terciárioemsaúde,mastambém realizadaemnívelprimáriodeatenc¸ãoàsaúde,pormédicos nãoespecialistaseenfermeiros.
Concluindo,ospacientesdaCoorteBrasíliadeARinicial forampoucoorientadosporseusmédicoscomrelac¸ãoaouso dasvacinas,oque,anossover,poderefletirarealidadede grandepartedosservic¸osdoBrasil.Houveelevadafrequência devacinac¸ãocomvírusvivoatenuadodeformainadvertida, comtodososriscosinerentesaessaocorrência.Acoberturade vacinac¸ãocomvírusmortos,especialmentegripee pneumo-nia,quesãoasmaisrecomendadas,foisubótima,edecorreu nãodaorientac¸ãodoreumatologista,masdaprocura espon-tâneadopacientepelavacina.
Assim, tantos os médicos quantos os pacientes devem sermaisbem-orientadosquantoànecessidadedavacinac¸ão, tendo emvista queas infecc¸ões são importante causade morbimortalidadenospacientescomAR.Adisseminac¸ãoea aplicac¸ãodasrecomendac¸õesconstantesdoConsenso2012da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre Vacinac¸ão em PacientescomArtriteReumatoide16poderáser,nesse
cená-rio,degrandeimportânciaparaamelhoradapráticaclínica dosreumatologistas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Agradecemosàsresidentesque nosajudaram nacoletade dados:MelianeCardosoeGabrielaJardim.
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