Influência da capacidade funcional no risco de quedas em adultos com artrite reumatoide.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Comunicac¸ão

breve

Influência

da

capacidade

funcional

no

risco

de

quedas

em

adultos

com

artrite

reumatoide

夽

Wanessa

Vieira

Marques

a,∗

,

Vitor

Alves

Cruz

b

,

Jozelia

Rego

b

e

Nilzio

Antonio

da

Silva

b

a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

b_Servic¸o_de_{Reumatologia,}_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30deagostode2013 Aceitoem20demarçode2014

Palavras-chave: Artritereumatoide Quedas

Capacidadefuncional Atividadedadoenc¸a

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Identificaraprevalênciadequedasnosúltimos12mesesempacientescomartrite reumatoide(AR)everificarainfluênciadaatividadedadoenc¸aedacapacidadefuncional noriscodequedas.

Pacientesemétodos:Participaramdoestudo43pacientescomAR.Foramavaliadosos seguin-tesparâmetros:aspectosclínicos;ocorrênciadequedasnosúltimos12meses;VHS(mm/h); dor,atravésdaescalavisualanalógica(EVA)comescorede0a10cm;atividadedadoença, medidapeloÍndicedeAtividadedaDoença–28/VHS(DiseaseActivityScore28–DAS-28/VHS); capacidadefuncional,avaliadapelo QuestionáriodeAvaliaçãoda Saúde(Health Assess-mentQuestionnaire–HAQ);eoriscodequedas,avaliadopormeiodedoistestes,oteste senta-levantadacadeiracincovezes(TSL)eotestetimedgetupandgo(TUG).

Resultados:Aprevalênciadequedasnosúltimos12mesesfoide30,2%(13/43).Ofator inde-pendentequeinfluenciousignificativamenteodesempenhonoTSLfoioescoretotaldo HAQ,sendoqueasdemaisvariáveisnãoconseguiramcontribuirde formasignificativa naexplicac¸ãodavariabilidadenoTSL.AvariávelHAQfoiresponsávelporexplicar42,9% (P<0,001,R2_ajustado₌_0,429)_da_{variabilidade}_do_TSL._As_variáveis_HAQ_e_VHS

influencia-ramdeformasignificativaodesempenhonoescoredoTUG.Essesdoisfatoresemconjunto foramcapazesdeexplicar68,8%davariabilidadedoTUG(R2_ajustado₌_0,688).

Conclusões:PacientescomARtêmprevalênciadequedasaumentada,sendoaincapacidade funcionaloprincipalfatorrelacionadoaoriscodequedas.

夽

Servic¸odeReumatologia,DepartamentodeClínicaMédica,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederalde Goiás.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:wanessavmarques@yahoo.com.br(W.V.Marques).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.03.019

(2)

The

influence

of

physical

function

on

the

risk

of

falls

among

adults

with

rheumatoid

arthritis

Keywords:

Rheumatoidarthritis Falls

Functionalcapacity Diseaseactivity

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Identifyfallprevalenceinthelast12monthsamongpatientswithrheumatoid arthritis(RA)andverifytheinfluenceofdiseaseactivityandphysicalfunctionintheriskof falls.

Methods:43patientswithRAparticipatedinthisstudy.Thefollowingparameterswere eva-luated:clinicalaspects;falloccurrenceinthelast12months;ESR(mm/h);painonavisual analoguescale(VAS)rangingfrom0to10cm;diseaseactivity,measuredbytheDisease ActivityScore28/ESR(DAS-28/ESR);physicalfunction,assessedbytheHealthAssessment Questionnaire(HAQ);andriskoffalling,assessedbytwotests,the5-timesitdown-to-stand uptest(SST5)andthetimedgetupandgotest(TUG).

Results: Thefallprevalenceinthelast12monthswas30.2%(13/43).TheHAQtotalscore wastheindependentriskfactorthathadsignificantinfluenceonSST5performance,and theothervariablesdidnotsucceededtoexplaintheSST5variability.HAQexplained42.9% ofSST5variability(P<0.001,adjustedR2₌_0.429)._HAQ_total_score_and_ESR_had_a_significant

influenceonTUGscoreperformance.Together,thesetwovariablesexplained68.8%ofthe totalvariationinTUGscore(adjustedR2₌_0.688).

Conclusion: PatientswithRAhavehighfallprevalenceandthefunctionaldisability repre-sentsthemainfactorrelatedtofallsrisk.

Introduc¸ão

Os pacientes com artrite reumatoide (AR) apresentam um riscoaumentadodequedasvistoque,comfrequência, expe-rimentam fraqueza muscular, rigidez ou dor articular e desordensno equilíbrioenamarcha.Esse risco dequedas é ainda maior quando há acometimento de extremidades inferiores.1–3

Estudos nessa populac¸ão demonstram uma ocorrência aumentadade quedasde 27%-50%ao longode umanode pesquisa.3–7 _No _entanto,_devido _à _escassez_de _trabalhos, _a prevalênciadequedaspodeestarsubestimada.1

Asquedasrepresentamaprincipalcausademorte aciden-talempessoasacimade65anos.8_{Aproximadamente}_40%-60% dasquedasentreosidososlevamaalgumtipodelesão.Do totaldelesões,30%-50%sãotidascomodemenorgravidade, 5%-6%sãoconsideradascomoinjúriasmaisgravese5% apre-sentamfraturas.8–10

PoucosestudosenvolvendopacientescomARtêmcomo focoaavaliaçãodequedas,apesardeseremconsideradosuma populaçãoderisco.1_Desse _modo,_a_finalidade_deste _estudo foi identificar a prevalência de quedas emum período de 12meses,alémdeverificarainfluênciadaatividadedadoença edafuncionalidadeno riscodequedas,empacientescom artritereumatoide.

Pacientes

e

métodos

PacienteseProcedimentos

Esteestudoédotipotransversal.

Pacientesdonossocentrodereferênciacomdiagnóstico de AR,deacordocom oscritérios declassificac¸ão do Ame-rican College of Rheumatology (ACR, 1987),11 _foram _incluídos apósassinaremotermodeconsentimentolivre-esclarecido. OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisalocal (Protocolon◦_013/2012).

Oscritérios deexclusãoforam:idadeinferiora30 anos; internaçãohospitalardevidoàafecçãoagudanosseismeses anterioresàentrevista;epresençadealgumaincapacidade temporária que o impossibilitasse de realizar os testes de mobilidade.Ossujeitosdapesquisaforaminicialmente soli-citados a responder um questionário sobre: (1) dados de identificação;(2)duraçãodadoença;(3)presençade comor-bidades;(4)usodeauxiliadordemarcha;(5)antecedentede artroplastia; (6) história de quedas nos últimos 12 meses; (7) ocorrênciadefraturas secundáriasaquedas;(8) hábitos devida;e(9)medicaçõesemuso.

ParaavaliaraatividadedaARforamutilizadasasseguintes variáveis:VHS(mm/h);dor,atravésdaescalavisualanalógica (EVA)comescorede0a10cm;eÍndicedeAtividadedaDoenc¸a –28/VHS(DiseaseActivityScore28–DAS-28/VHS).12

A avaliac¸ão da capacidade funcional dos pacientes foi estimada pelo Questionário de Avaliac¸ão da Saúde (Health AssessmentQuestionnaire–HAQ).

Paraavaliac¸ãodoriscodequedaemobilidadedospacientes foramrealizadosdoistestes:(1)testesenta-levantadacadeira cincovezes(TSL)e(2)testetimedgetupandgo(TUG).

(3)

pacientelevantaresentardacadeiraporcincovezesomais rápidoqueconseguir,semutilizarosbrac¸os.13

Otestetimedgetupandgo(TUG)éutilizadoparaidentificar pacientescomriscodequedaserestriçãodemobilidade.8,15 Nele,oindivíduocomeçasentado,comascostasapoiadasao encostodacadeiraeésolicitadoalevantar(podendousaros braços),andartrêsmetrosnavelocidadedamarchahabitual, virar,retornarparaacadeiraesentar-senaposiçãoinicial.15

OtempogastoparacompletarostestesTSLeTUGé cro-nometradoequantomaior,pioréamobilidadedoindivíduo.

Análiseestatística

Foi realizada a análise de regressão, via Quase--Verossimilhança, com função de variância proporcional à média e função de ligação logarítmica para verificar a influênciadaatividadedadoença,dacapacidadefuncionale deoutrasvariáveissobreoriscodequedas.

Naanálisefinalderegressãomultivariadafoiempregado oalgoritmodeselec¸ãoStepwise,denominadocomoregressão log-linearStepwise.Oníveldesignificânciaadotadofoide5%. AanáliseestatísticadosdadosfoirealizadapelosoftwareR versão2.15.3.

Resultados

Pacientes

Seguindooscritériosdeexclusão,umpacientecomlimitac¸ão decorrentedequedafoiexcluído,poisapresentavafraturade pérecentequeoimpossibilitavadeandar.

Participaramdoestudo43pacientes.Natabela1estão sin-tetizadasascaracterísticasdessapopulac¸ão.

Quantoàsmedicações,asprincipaisclasses medicamen-tosasutilizadasnessespacientesforam:drogamodificadora do curso da doença (95,3%); suplementação de carbonato decálciocomvitaminaD3(88,4%);corticoide(74,4%); prote-torgástrico(74,4%);bisfosfonatos(53,5%);anti-hipertensivos (46,5%); anti-inflamatórios não hormonais (44,2%); e hipo-lipemiantes (37,2%). Dez pacientes (23,2%) faziam uso de medicamentos de ação central, assim distribuídos: oito pacientesusavamantidepressivos;umpacienteutilizava anti-depressivoebenzodiazepínico;eumpacientenecessitavade anticonvulsivante.Eoitopacientes(18,6%)usavambiológicos paracontroledadoença.

Cadapacienteapresentouemmédia4±2,1comorbidades, variandodezeroanove.Asquatrocomorbidadesmais pre-valentes noestudoforam:osteoporose (55,8%),osteoartrite secundária(53,5%), hipertensão arterialsistêmica(51,2%) e dislipidemia(41,9%).

Ocorrênciadequedasefraturassecundáriasàsquedas

Nomomentodaentrevista13pacientes(30,2%)relatarampelo menosumepisódiodequedanosúltimos12meses.Dentre esses13pacientesqueapresentaramquedas,apenasum rela-toufraturasecundáriaàqueda(7,7%).Cincopacientes(11,6%) relataram fraturas pós-quedas ocorridas anteriormente ao períodoanalisadode12meses.(tabela1)

Tabela1–Característicasdospacientes

Características Valores

Pacientes,n 43

Mulheres,n(%) 37(86,0%)

Positividadedofatorreumatoide,n(%) 26(60,5%)

Idade(anos),média±DP(mín-máx) 58,7±9,1(43-80)

Corautorreferida,n(%)

Branca 18(41,9%)

Negra 8(18,6%)

Parda 17(39,5%)

Durac¸ãodadoenc¸a(anos),média±DP

(mín-máx)

12,2±9,1(1-30)

Usodeauxiliadordemarcha,n(%) 8(18,6%)

Presenc¸adeartroplastia(joelhoe/ouquadril),

n(%)

3(7,0%)

HAQ,média±DP(mín-máx) 1,15±0,78(0-3)

DAS-28,média±DP(mín-máx) 4,01±1,31(0,8-6,8)

VHS(mm/h),média±DP(mín-máx) 29,86±22,11(3-118)

DoratravésdaEVA(cm),média±DP

(mín-máx)

4,74±2,52(0-10)

TSL(segundos),média±DP(mín-máx) 15,07±5,81(8,3-25)

TUG(segundos),média±DP(mín-máx) 17,40±11,61(9,2-60)

Tabagistasouex-tabagistas,n(%) 24(55,8%)

Praticantesdeatividadefísica,n(%) 6(14,0%)

DP, desvio padrão; HAQ, Questionário de Avaliação da Saúde; DAS-28,ÍndicedeAtividadedaDoença–28;VHS,Velocidadede Hemossedimentação;EVA,EscalaVisualAnalógicautilizadapara avaliardor;TSL,testesenta–levantadacadeiracincovezes;TUG, testetimedgetupandgo.

Análisedainfluênciadaatividadedadoenc¸a edacapacidadefuncionalsobreoriscodequedas

Natabela2estãorepresentadososresultadosdasanálisesde regressãolog-linearunivariadadosfatoresassociadosaorisco dequedas,avaliadopelostestesTSLeTUG.

Foiobservadaassociaçãosignificativa,nomodelo univari-ado,entreoriscodequedas,avaliadopeloTSLeasseguintes variáveis: idade (p=0,052; R2₌_0,070), _duração _da _doença (p=0,045; R2₌_0,075), _VHS _(p₌_0,032; _R2₌_0,083), _número _de comorbidades(p=0,041;R2₌_0,078)_e_escore_no_HAQ_(p_<_0,001; R2₌_0,429)₍_tabela₂_).

Foiobservadaassociac¸ãosignificativa,nomodelo univari-ado,entreoriscodequedas,avaliadopeloTUGeasseguintes variáveis: VHS (p=0,001; R2₌_0,250), _presenc¸a _de artroplas-tia(p=0,038;R2₌_0,083)_e_escore_no_HAQ_(p_<_0,001;_R2₌_0,665) (tabela2).

Nomodelofinalderegressãolog-linearStepwise,emrelac¸ão ao desempenho noTSL, apenas avariável HAQ foi signifi-cativa, conseguindo explicar 42,9%da variabilidade doTSL (R2₌_0,429)₍_tabela₃_).

Em relac¸ão ao desempenho no TUG, no modelo multi-variado, as variáveis HAQ e VHS foram significativas para explicar,emconjunto,68,8%davariabilidadedoTUG(R2 ajus-tado=0,688)(tabela3).

Discussão

(4)

Tabela2–Resultadodaassociaçãoentreriscodequedas(TSLeTUG)eparâmetrosdeavaliaçãodaatividadedadoença

(VHS,DOReDAS-28)edacapacidadefuncional(HAQ)

Variáveis TSL TUG

exp(␤) Valorp I.C.-95% R2 _exp₍_␤₎ _Valor_p _I_.C._-_95% _R2

Idade(anos) 1,012 0,052 [1,000–1,025] 0,070 1,017 0,116 [0,996-1,038] 0,046

Durac¸ãodadoenc¸a(anos) 1,013 0,045 [1,001–1,025] 0,075 1,012 0,305 [0,990-1,034] 0,002

VHS(mm/h) 1,005 0,032 [1,001–1,01] 0,083 1,012 0,001 [1,005–1,018] 0,250

DoratravésdaEVA(cm) 1,021 0,398 [0,974-1,069] 0,000 1,015 0,729 [0,935-1,101] 0,000

Númerodecomorbidades 1,058 0,041 [1,004–1,115] 0,078 1,095 0,06 [0,999-1,199] 0,079

Presenc¸adeartroplastia 1,158 0,506 [0,755-1,777] 0,000 1,859 0,038 [1,056–3,273] 0,083

FatorReumatoidepositivo 0,932 0,561 [0,736-1,18] 0,000 0,889 0,574 [0,592-1,335] 0,000

DAS-28 1,06 0,215 [0,968−1,159] 0,015 1,11 0,185 [0,954-1,292] 0,025

HAQ 1,365 <0,001 [1,227–1,518] 0,429 1,796 <0,001 [1,585–2,035] 0,665

VHS,VelocidadedeHemossedimentação;EVA,EscalaVisualAnalógica;DAS-28,ÍndicedeAtividadedaDoença–28;HAQ,Questionáriode AvaliaçãodaSaúde;TSL,testesenta–levantadacadeiracincovezes;TUG,testetimedgetupandgo.

Regressõeslog-linearesunivariadas.

dacapacidadefuncionalnoriscodequedasemadultoscom AR.

Nesteestudo,foiencontradaumaprevalênciadequedas de30,2%,semelhanteaosestudosretrospectivos.3–5_E_a inca-pacidadefuncionalfoioprincipalfatorassociadoaoriscode quedasnessapopulac¸ão.

Estudosanterioresapontamdiferentesfrequênciasde que-das em pacientes com AR. Em estudos retrospectivos, a ocorrênciadequedasempacientescomAR,emumperíodo de12meses,foide27%,4_33%3_e_35%.5_Nos_estudos prospec-tivosaincidênciadequedasem12mesesvarioude36,4%6_a 50%.7

No presente estudo, os pacientes foram questionados quantoàocorrênciade quedasnos últimos12 meses, por-tanto,deformaretrospectiva.Aliteraturademonstraqueos estudosretrospectivos podemsubestimar a prevalênciade quedasjáqueospacientestendemaesquecer, progressiva-mente,desuasquedas.16 _Tal_fator _constitui_uma_limitac¸ão epodesubestimaraprevalênciadequedas encontradaem nossaamostra.

Emrelac¸ãoaosfatoresassociadosaoriscodequedasem pacientescomAR,aincapacidadefuncionalmensuradapelo escoretotal doHAQfoi o principal fator encontradoneste estudo.

Böhleret al.4 _encontraram_{correlação}_entre_os_testes_de avaliaçãoderiscodequedas,dentreelesoTSLeoTUG,com asseguintesvariáveis:HAQ,DAS-28,doratravésdaEVAeVHS. NocasoespecíficodoVHS,encontraramcorrelação apenas comoTUGenãocomoTSL.Demodosemelhanteao ocor-ridoemnossoestudo,oHAQinfluenciouodesempenhonos

dois testesutilizadosparaavaliac¸ãoderiscodequedaseo VHSinfluenciouapenasoTUG.

Duyurçakitetal.17_encontraram_{associação}_entre_história positivadequedas eodesempenhonotestedeTinetti uti-lizado paraavaliaro riscodequedas.Observaram também associaçãoentreomedodecaireoescorefinaldeTinettie HAQ.Osautoresnãoencontraramassociaçãoentreaatividade dadoençaeoriscodequedas.

Ainfluênciadaincapacidadefuncionalnoriscodequedas, conformeencontradaemnossoestudo,eraesperada.Em paci-entescomAR,outrosautoresencontraramassociaçãodealtos escoresnoHAQcomadestruiçãoarticularecomadiminuição daforçamuscular,sendoestesúltimosconsideradosfatores deriscoparaquedas.18–20

Nopresenteestudo,nãofoiencontradaassociaçãoentre a atividade da doença,avaliada peloDAS-28, eo aumento noriscodequedas.Porém,foi encontradaassociaçãoentre ovalordoVHSeodesempenhonoTUG.

Emvirtude de limitaçõesexistentesquanto àcontagem dearticulaçõesempregadasnoDAS-28,algunsautores reco-mendamagregaroutrasformasdeavaliaçãodaatividadeda doença,taiscomo:exameslaboratoriais,medidas autorrelata-dasemquestionárioseestimativasglobaisdadaspormédicos epacientes.21

Quanto aosfatores associados ao risco de quedas, este estudoapresentaalgumaslimitações.Amaioriados pacien-tesapresentouumnívelmoderadodeatividadedadoença, calculadopeloDAS-28,oque,emconjuntocomotamanhoda amostra,podeterinfluenciadonafaltadeassociaçãoentreo DAS-28eoriscodequedas.Alémdisso,ainfluênciadeoutros

Tabela3–Influênciadacapacidadefuncional(HAQ)edoVHSsobreoriscodequedas,avaliadopelostestesTSLeTUG

Variáveis TSL TUG

exp(␤) Valorp I.C.-95% R2_ajustado _exp₍_␤₎ _Valor_p _I_.C._-_95% _R2_ajustado

HAQ 1,365 <0,001 [1,227–1,518] 0,429 1,684 <0,001 [1,471–1,928]

0,688

VHS(mm/h) - - - - 1,004 0,0477 [1,001–1,008]

Regressãolog-linearmultivariadaStepwise.

HAQ,QuestionáriodeAvaliac¸ãodaSaúde;VHS,VelocidadedeHemossedimentac¸ão;TSL,testesenta-levantadacadeiracincovezes;TUG,teste

(5)

fatoressobreoriscodequedas,taiscomoousodealgumas classesdemedicamentos(anti-hipertensivos,diuréticos, anti-depressivosesedativos),nãofoianalisada.

Em nosso estudo foi estabelecido o limite de idade de 30anos,vistoqueopicodeincidênciadaARocorreentrea quartaeasextadécadasdevida.Éimportantemencionarque aprevalênciadeARaumentacomaidadeealiteraturaaponta paraumperfilcadavezmaisenvelhecidodepacientescom AR.22_A_média_de_idade_de_nossa_amostra_foi_de_58,7_±_9,1_anos. Constatamostambémqueaosteoporosefoiacomorbidade maisprevalente(55,8%).Aosteoporoseestárelacionadacom oriscodefraturas.23_Estudos_avaliando_lesões_decorrentes_de quedasmostramque,principalmenteasfraturasdequadril, punhos,vértebras,úmeroemãos,emsuamaioria,são decor-rentesdequedas.24

Arelevânciadesteestudoestáemapontaruma prevalên-ciaaumentadadequedasempacientescomAR.Alémdisso, chamaaatenc¸ãoparaoimpactodaincapacidadefuncional, mensuradapormeiodoescorenoHAQ,sobreoriscodequedas nessapopulac¸ão.

Concluindo, pacientes com AR apresentam prevalência aumentadadequedaseaincapacidadefuncionalestá associ-adaaoriscodequedasnessesindivíduos.

PacientescomARdevemsermonitoradosquantoà capaci-dadefuncionalemassaóssea,comoobjetivodeevitarquedas econsequentementeprevenirfraturas,contribuindoparaum melhorprognósticodadoenc¸areumatológica.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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