Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 26(2):121-123, abr-jun, 1993
RELATO D E CASO
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DISSEMINADA PRODUZIDA POR
LE1SHMAN1A V1ANN1A BRAZIL1ENSIS
NO ESTADO DO
MARANHÃO - BRASIL
Cloves Eduardo S. Galvão, Ana Carla M. Silva, Ana Cristina R. Saldanha,
Conceição Maria P. Silva, Maria do Rosário da S. R. Costa e Jackson
Maurício L. Costa
Os autores relatam o caso de um paciente procedente do Município de Barreirinhas, MA, portador de leishmaniose cutânea disseminada, que apresentava 58 lesões distribuídas pelo corpo, sob os mais variados asp ctos com predominância da lesão ulcerada. Discutem a dificuldade do diagnóstico laboratorial na fa se inicial da investigação e suas implicações com a terapêutica. O parasita isolado e caracterizado pela técnica de anticorpos monoclonais fo i a L eishm ania viannia braziliensis. Esta form a da doença é diferente da leishmaniose cutânea difusa, encontrada no Maranhão, cujo agente etiológico é a L eishm ania (Leishm ania) am azonensis, responsável pela grande maioria dos casos de leishmaniose tegumentar naquele Estado. Os possíveis mecanismos de disseminação das lesões são também discutidos neste trabalho.
Palavras-chaves: Leishm ania viannia braziliensis. Leishmaniose cutânea disseminada. Estado do Maranhão.
A le is h m a n io s e d é r m ic a p ó s -c a la z a r fo i a p r im e ir a fo r m a d is s e m in a d a d a d o e n ç a , d e s c rita c o m o s e q ü e la d o c a la z a r in d ia n o , c a ra c te riz a n d o - se p o r m ú ltip la s le s õ e s d e p e le a tr ib u íd a s à
Leishm ania donovani
610. E x is te a in d a o u tr a fo rm a d i s s e m i n a d a d a d o e n ç a , c o n h e c i d a c o m o le is h m a n io s e c u tâ n e a d ifu s a o u a n é rg ic a , re la ta d a in ic ia lm e n te p o r S ilv a 7 n o B ra sil e C o n v it2 n a V e n e z u e la .A fo r m a a b o r d a d a n o p re s e n te tra b a lh o n ã o se r e f e re à s a n te r io r e s , e s im a u m a o u tr a m a n ife sta ç ã o c l í n i c a d a l e i s h m a n i o s e c a r a c t e r i z a d a p e la d is s e m in a ç ã o d e le s õ e s c u tâ n e a s , a p a r tir d e u m a l e s ã o i n i c i a l , p o d e n d o o u n ã o h a v e r c o m p r o m e t i m e n t o m u c o s o 4 5. E s t a s le s õ e s a p re s e n ta m o s m a is v a ria d o s a s p e c to s e a v ia d e d i s s e m i n a ç ã o é , a i n d a , d i s c u t í v e l s e n d o a h e m a to g ê n ic a a m a is a c e ita . O a g e n te e tio ló g ic o r e s p o n s á v e l p e la m a io r ia d o s c a s o s d e s c rito s p e r te n c e a o c o m p le x o
brasiliensis
3 4 59.
D e p a r ta m e n to d e P a to lo g ia d a F a c u ld a d e d e M e d ic in a d a U n iv e r s id a d e F e d e r a l d o M a r a n h ã o , S ã o L u ís , M A , B ra s il. E ndereço p a ra correspondência: P r o f . J a c k s o n M a u ríc io L o p e s C o s t a . D e p to . d e P a to lo g ia /F M /U F M A . P a v ilh ã o P e d a g ó g ic o . P ç a . M a d r e D e u s 0 2 . 6 5 0 2 5 - 5 6 0 S ã o L u ís , M A . R e c e b id o p a r a p u b lic a ç ã o e m 1 8 /0 9 /9 1 .
N e s te tra b a lh o , d e s c re v e -s e u m c a s o , d is c u tin d o a s d ific u ld a d e s in ic ia is n o d ia g n ó s tic o la b o ra to ria l, b e m c o m o o s p ro v á v e is m e c a n is m o s d e d is s e m in a ç ã o d a s le sõ e s.
R E L A T O D O C A S O
J . R . V . R . , 3 5 a n o s , m a s c u l i n o , la v r a d o r , p ro c e d e n te d o m u n ic íp io d e B a rre irin h a s , M A , d a ta d a in te rn a ç ã o 2 0 .0 6 .9 0 . In íc io d a d o e n ç a e m ja n e ir o d e 1 9 9 0 , c o m e ç o u a a p r e s e n ta r se n s a ç õ e s d e c a la frio a c o m p a n h a d o d e m a l e s ta r e d o r e s g e n e ra liz a d a s q u e o i m p e d i a m d e t r a b a l h a r . A p ó s u m m ê s , c o n c o m ita n te m e n te à r e g re s s ã o d o s s in to m a s , a c im a c ita d o s , a p r e s e n t o u n ó d u l o s s u b c u tâ n e o s q u e e v o lu íra m c o m flu tu a ç ã o , p o s te r io r fis tu liz a ç ã o d e se c re ç ã o p u r u le n ta e u lc e ra ç ã o c o m c ro s ta s c e n tra is e b o rd a s e le v a d a s , s u r g in d o , in ic ia lm e n te , n o s p é s c o m p o s te r io r d is s e m in a ç ã o p o r to d o o c o r p o , in c lu s iv e fa c e . P r o c u r o u r e c u r s o s m é d ic o s e m B a rre irin h a s , M A , se n d o s o lic ita d o e x a m e V .D .R .L . (n ã o re a g e n te ). F e z u s o d e 8 fra s c o s d e p e n ic ilin a b e n z a tin a 1 .2 0 0 .0 0 0 U I so b p r e s c riç ã o , s e m m e lh o ra d o q u a d ro . R e fe re p e rd a d e p e s o (_+ 5 k g ) d e s d e o in íc io d a d o e n ç a . E x a m e F ís ic o : r e g u la r e sta d o g e ra l, a fe b ril, c o m 8 le sõ e s n o d u la r e s su b c u tâ n e a s ,
Relato de Caso. Galvão CES, Silva ACM, Saldanha ACR, Silva CMP, Costa MRSR, Costa JML. Leishmaniose cutânea disseminada produzida por L eish m a n ia v ia n n ia b ra z ilie n sis no Estado do M aranhão - B rasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 26:121-123, abr-jun, 1993.
d e a sp e c to g o m o s o , a lg u m a s c o m sin a is d e flu tu a ção , lo c a liz a d a s n o s m e m b r o s in f e r io r e s ( d ir e ito e e s q u e rd o ). L e s õ e s ú lc e ro -c ro s to s a s , to ta l d e 5 0 , a p r e s e n ta n d o v a r ia d o s ta m a n h o s c o m b o r d a s e le v a d a s , d is s e m in a d a s p o r to d o o c o rp o . M u c o sa o ra l a p re se n ta n d o le sã o d o tip o e sto m a tite m o rifo rm e n o p a la to . G â n g lio s e p itro c le a re s p a lp á v e is , to ta l de 3 , c o m l ,5 c m d e d iâ m e tro .
Evolução do caso e exames laboratoriais:
p e s q u is a d e B A A R (n e g a tiv o ), in tra d e rm o rre a ç ã o de M o n te n e g ro (n e g a tiv a ), h isto p a to lo g ia c o m p a tív e l co m p a ra c o c c id io id o m ic o s e ; im u n o d ifu s ã o e m gel in c o n c lu s iv a . B a se a d o n o e x a m e h is to p a to ló g ic o m ais c lín ic a c o m p a tív e is c o m p ara c o c cid io id o m ic o se fo i in ic ia d o tra ta m e n to c o m su lfa m e to x a z o l + trim e to p rin . A p ó s 17 d ia s d e tra ta m e n to , d ia n te d a a u sê n c ia d e re s p o s ta à m e d ic a ç ã o e m p re g a d a , o p to u - se p o r n o v a b a te r ia d e te ste : I n tra d e rm o rre a ç ã o d e M o n te n e g ro ( + ) , e s fre g a ç o b o rd o s d a lesão ( + ) p ara le is h m a n ia , b ió p s ia c o m e x a m e h is to p a to ló g ic o ( p r o c e s s o i n f la m a tó r io c r ô n ic o g a n u lo m a to s o c o m p a tív e l c o m le is h m a n io s e c u tâ n e a ), c u ltu ra em m eio s L IT /N N N c o m m a te ria l d a lesão u lc e ra d a ( + ), c a ra c te riz a ç ã o d o p a ra s ita p e la té c n ic a d e a n tic o r p o s m o n o c lo n a is (
L eishm ania viannia
braziliensis)-,
in o c u la ç ã o em h a m s te r (Mesocricetus
auratus),
n ã o h o u v e a p a re c im e n to d e h is tio c ito m a n o lo cal d e in o c u la ç ã o , e x a m e s co m 3 e 6 m e se s d e e v o lu ç ã o .A p ó s re s u lta d o s , in ic io u te ra p ê u tic a à b a s e d e a n tim o n ia l p e n ta v a le n te (G lu c a n tim e R 2 0 m g /s b v/ k g /d ia e. v . d u ra n te 4 0 d ias , h a v e n d o m e lh o ra das le sõ e s, c o m c ic a triz a ç ã o p a rc ia l d a s lo c a liz a d a s n a face, sen d o n e c e ssá rio d a r c o n tin u id a d e à te ra p ê u tic a p o r m ais 2 0 d o se s (to ta l 7 8 g s b v). O p a c ie n te re c e b e u a lta h o s p ita la r, c lin ic a m e n te m e lh o ra d o , e a p ó s 3 m eses e n c o n tra v a -s e c lin ic a m e n te c u ra d o .
D IS C U S S Ã O
O p re s e n te c a s o , re tra ta u m a fo rm a c lín ic a p o u c o c o m u m d a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r a m e ric a n a , c o n h e c id a c o m o le is h m a n io s e cu tâ n e a d is s e m in a d a , c u jo p rim e ir o re la to n a lite ra tu ra foi fe ito p o r T o r r e s 11 e m 1 9 2 0 n a B ah ia. A p e s a r d o s asp e c to s c lín ic o s j á d e fin id o s , e x is te m a in d a m u ita s c o n tr o v é r s ia s e m re la ç ã o a o s m e c a n is m o s d e d isse m in aç ão d as lesõ es. G e ra lm e n te a d issem in ação ,
c o m o n o caso d e s c rito , se d á p o u c o te m p o a p ó s o a p a re c im e n to d a le s ã o in ic ia l, p o d e n d o a in d a a p a re c e r m ais ta rd ia m e n te 3 8.
V á ria s h ip ó te s e s f o r a m c o n s id e r a d a s p a ra e x p lic a r e s te m e c a n is m o d e d is s e m in a ç ã o . A a u to - in o c u la ç ã o , p e lo s d e d o s d o p r ó p r io p a c ie n te , fo i c ita d a p o r a lg u n s a u to re s se m , e n tr e ta n to , h a v e r c o n firm a ç ã o d e s s a te o r ia 8 11. A s v ia s lin fá tic a e h e m a to g ê n ic a p a re c e m d e s e m p e n h a r u m p a p e l m a is e fe tiv o n a o c o rrê n c ia d e le s õ e s m e ta s tá tic a s n a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r a m e r i c a n a . A v ia h e m a to g ê n ic a v e m m e re c e n d o m a io r a te n ç ã o , p o is B o w d re e c o ls 1 re la ta ra m o is o la m e n to d e
leishmania
sp
d e u m c o n c e n tra d o d e le u c ó c ito s d o s a n g u e p e rifé ric o d e u m p a c ie n te c o m le s õ e s c u tâ n e a s m ú ltip la s e c o m p ro m e tim e n to m u c o s o . P o r o u tro la d o , L la n o s -C u e n ta s e c o ls 5 n ã o o b tiv e r a m ê x ito ao te n ta r is o la r p a ra s ita s d o s a n g u e p e rif é r ic o d e d o is p a c i e n t e s c o m l e s õ e s c u t â n e a s m ú l t i p l a s e c o m p ro m e tim e n to m u c o s o . R e c e n te m e n te , S ilv e ira e c o ls 9 n ã o c o n s e g u ira m d e te c ta r a p re s e n ç a d e le is h m a n ia a tr a v é s d a c u l t u r a d e l e u c ó c i t o s c irc u la n te s , n o s a n g u e p e rif é r ic o d e 6 0 p a c ie n te s p o rta d o re s d e le is h m a n io s e te g u m e n ta r a m e ric a n a , n a s su as d ife re n te s fo rm a s c lín ic a s e d iv e r s a s fases e v o lu tiv a s .A lg u n s a u to re s s u g e re m q u e a d is s e m in a ç ã o d a s le sõ e s o c o r r a p e la v ia s a n g u ín e a d u r a n te a fa se a g u d a d a d o e n ç a o u , a in d a , a p ó s u m o u m a is a n o s d u ra n te a fa se c rô n ic a , m as s e m p re c o m o u m e v e n to tr a n s itó r io , m o d u la d o p e la r e s p o s ta im u n e d o in d iv íd u o . D a í a d if ic u ld a d e n o is o la m e n to d o s p a ra s ita s n o s a n g u e c irc u la n te , a c r e d ita n d o -s e q u e o s p a c ie n te s a p re s e n te m a n e rg ia tr a n s itó ria n o in íc io d a d o e n ç a q u a n d o o c o r r e r ia a d is s e m in a ç ã o d a s le sõ e s5 9.
E m re la ç ã o a o p a ra s ita is o la d o ,
Leishm ania
viannia braziliensis,
u tiliz o u - s e a té c n ic a d o s a n tic o rp o s m o n o c lo n a is (G rim a ld i J R . F u n d a ç ã o O sw a ld o C ru z ), o q u a l c o in c id e c o m a m a io r ia d o s re la to s n a lite ra tu ra , e m b o ra C o s ta e c o ls 3 re la te m is o la m e n to d eLeishmania L. am azonensis
e m u m p a c ie n te e S ilv e ira e c o ls 9 is o la re mLeishm ania
viannia guyanensis
e m u m p a c ie n te c o m le sõ e s d iss e m in a d a s n o E sta d o d o P a rá .N o q u e d iz r e s p e i t o à t e r a p ê u t i c a c o m g lu c a n tim e R, c o n firm a o s a c h a d o s d e o u tro s a u to re s , c o m e x c e le n te s r e s u lta d o s , d if e rin d o d o s c a s o s d e le is h m a n io s e c u tâ n e a d ifu s a , ta n to e m re la ç ã o à
Relato de Caso. Galvão CES, Silva ACM, Saldanha ACR, Silva CMP, Costa MRSR, Costa JML. Leishmaniose cutânea disseminada produzida p or L e ish m a n ia v ia n n ia b ra z ilie n sis no Estado do Maranhão - Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 26:121-123, abr-jun, 1993.
r e s p o s t a t e r a p ê u t i c a q u a n t o à r e v e r s ã o d a in tra d e rm o rre a ç ã o d e M o n te n e g ro d e n e g a tiv a p a ra p o s itiv a , o b s e r v a d a n o p re s e n te c a s o 3 4 5.
S U M M A R Y
The authors describe a case o f a patient from B arrreirinhas, MA with dissem inated cutaneous leishmaniasis, who presented 58 lesions spread ali over his body, with many different aspects, but ulcerative lesions were predominant. They discuss the difficulty o f laboratorial diagnosis in the beginning ofthe investigation and its therapeutics implications. The parasite isolated yvas identified as L eish m a n ia v ia n n ia b raz ilie n sis using monoclonal antibodies in the fluorescent antibody test. This fo rm o f the disease is different from the diffuse cutaneous leishmaniasis fo u n d in Maranhão, due to L e is h m a n ia ( L e is h m a n ia ) a m a z o n e n s is which is responsibleformost ofthe cases o f cutaneous leismaniasis in our State. The possible mechanisms o f lesions dissemination are discussed.
K ey-w ords: L e is h m a n ia v ia n n ia b ra z ilie n s is . D issem in a ted cutaneous leishm aniasis. State o f Maranhão.
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