Lívia Litsue GushiI
Lílian Berta RihsI
Maria da Candelária SoaresII
Tania Izabel Bighetti ForniII
Vladen VieiraII
Ronaldo Seichi WadaIII
Maria da Luz Rosário de SousaIII
I Programa de Pós-Graduação em
Odontologia. Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP). Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Piracicaba, SP, Brasil
II Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
III Departamento de Odontologia Social. FOP/Unicamp. Piracicaba, SP, Brasil
Correspondência | Correspondence: Maria da Luz R. de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-903 Piracicaba, SP, Brasil E-mail: luzsousa@fop.unicamp.br
Recebido: 23/8/2007 Aprovado: 9/11/2007
Cárie dentária e necessidades
de tratamento em adolescentes
do estado de São Paulo, 1998 e
2002
Dental caries and treatment needs
in adolescents from the state of São
Paulo, 1998 and 2002
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar indicadores de prevalência e severidade de cárie em adolescentes e as necessidades de tratamento.
MÉTODOS: Os dados foram obtidos a partir de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados no Estado de São Paulo em 1998 e 2002, com adolescentes de 12 e 18 anos de idade. A experiência de cárie foi medida pelo índice de dentes permanentes cariados, perdidos e restaurados (CPOD) e a necessidade de tratamento foi avaliada segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. O signifi cant caries index foi empregado para defi nir a experiência de cárie de um terço do grupo que apresentou maior experiência da doença. Para a idade de 12 anos, os exames ocorreram em escolas públicas e privadas, em 1998 (N=9.327) e 2002 (N=5.782), enquanto que os adolescentes de 18 anos, em 2002, foram examinados em seus domicílios (N=5195, em 1998 e N=257 em 2002).
RESULTADOS: Aos 12 anos de idade, o índice CPOD foi de 3,72 em 1998 e de 2,52 em 2002, enquanto que aos 18 anos foi de 8,64 e 7,13, respectivamente. O signifi cant caries index aos 12 anos foi de 7,40 (1998) e 5,62 (2002), aos 18 anos foi de 15,05 e 12,19, respectivamente. Aos 12 anos observou-se aumento de necessidades de restaurações de uma superfície (p<0,0001) e de selantes aos 18 anos (p<0,0001).
CONCLUSÕES: Verificou-se que houve declínio da cárie entre os adolescentes e a maioria das necessidades de tratamento odontológicas foram de baixa complexidade.
Houve expressiva redução na prevalência da cárie dentária na maioria dos países desenvolvidos a partir da década de 1970,9 fato também observado no Brasil por meio de estudos epidemiológicos realizados em 1986 e 1996.7
Aproximadamente 70% dos países no mundo alcan-çaram a meta de apresentar três dentes ou menos com experiência de cárie aos 12 anos de idade, proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) há 20 anos.10 Porém, são escassos os dados nacionais da real condição de saúde bucal aos 18 anos,4 idade em que os adolescentes não estão mais incluídos nos programas preventivos e curativos destinados aos escolares. Os poucos estudos epidemiológicos de cárie aos 18 anos foram realizados quase que exclusivamente em países desenvolvidos.4 No Projeto Saúde Bucal Brasil (SB Brasil) foi realizado pela primeira vez o exame do grupo etário de 15 a 19 anos de idade em um levantamento epidemiológico de base nacional.
O declínio da cárie dentária no mundo ocorreu acom-panhado de um fenômeno conhecido como polarização da doença, que consiste na concentração da maior parte da cárie ou das necessidades de tratamento odontoló-gico em uma pequena parcela da população.13 Devido
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate indicators of prevalence and severity of dental caries and treatment needs in adolescents.
METHODS: Data were obtained from oral health epidemiological surveys carried out in the state of Sao Paulo with adolescents from 12 to 18 years old. Dental caries experience was assessed using DMFT Index and the need for treatment was assessed using World Health Organization criteria. Signifi cant caries index was used to defi ne dental caries experience of one third of the group that presented greater experience of the disease. For 12-year-old group, examinations occurred in public and private schools, in 1998 (N=9,327) and 2002 (N=5,782), while 18-year-old group was examined in their households (N=5,195 in 1998 and N=257 in 2002).
RESULTS: At 12 years old, DMFT index was 3.72 in 1998 and 2.52 in 2002, whereas at 18 years old, it was 8.64 and 7.13, respectively. Signifi cant caries index at 12 was 7.40 (1998) and 5.62 (2002), at 18 it was 15.05 and 12.19, respectively. There was an increase in the need for surface restorative care at 12 year old (p<0.0001) and of sealants at 18 year old (p<0.0001).
CONCLUSIONS: There was a decrease in dental caries among adolescents and most dental treatment needs were little complex
DESCRIPTORS: Adolescent. Dental Caries, epidemiology. DMF Index. Dental Health Surveys. Oral Health.
INTRODUÇÃO
a essa mudança no padrão da doença, um novo índice denominado Signifi cant Caries Index (SiC) foi proposto no ano 2000,1 a fi m de focalizar a atenção para aqueles indivíduos com os mais altos índices de cárie na popu-lação investigada. Esse índice é calculado a partir dos valores do índice CPOD (média de dentes cariados, perdidos e restaurados) onde o terço dos indivíduos que apresentaram os mais altos valores de CPOD são a base para o cálculo do SiC. A utilização do SiC visa verifi car a condição de saúde bucal no grupo de pola-rização da cárie, uma vez que o CPOD, por incorporar no seu cálculo muitas pessoas livres de cárie, dilui os resultados encontrados em uma população.1
Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar indicadores de prevalência e severidade de cárie den-tária em adolescentes e as necessidades de tratamento odontológico.
MÉTODOS
O delineamento do estudo foi do tipo transversal. Foram utilizados dados secundários provenientes de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados no Estado de São Paulo nos anos de 1998 e 2002.a,bA seleção da amostra no ano de 1998 para os 12
e 18 anos foi realizada nos estabelecimentos de ensino públicos e privados, com posterior sorteio dos indiví-duos. Os exames odontológicos para estas duas faixas etárias ocorreram nos estabelecimentos de ensino.
No ano de 2002, os indivíduos de 12 anos de idade fo-ram selecionados por processo semelhante ao ocorrido no ano de 1998, sendo os exames odontológicos realiza-dos também nas escolas. Para a seleção realiza-dos indivíduos com 18 anos de idade, foram sorteadas quadras urbanas e vilas rurais nos municípios e estimados o número de domicílios a serem pesquisados. Todos os indivíduos pertencentes a esta idade encontrados nos domicílios foram examinados. Para controlar a taxa de não-respos-ta foi recomendado o retorno aos domicílios.
Foram examinados 9.327 adolescentes de 12 anos de idade no ano de 1998 e 5.782 em 2002. No levanta-mento de 1998 foram examinados 5.195 adolescentes de 18 anos, e em 2002, 1.825 na faixa etária entre 15 a 19 anos de idade, estando incluídos nesta faixa os dados de 257 adolescentes de 18 anos de idade, de acordo com os parâmetros estabelecidos para o tamanho da amostra nos levantamentos citados.
Foi realizado o processo de calibração da equipe no ano de 1998 que abrangeu aproximadamente 40 horas; o mesmo processo foi realizado no ano de 2002, considerando-se um número máximo de cinco examinadores por município e abrangendo no mínimo 24 h de trabalho. Aferiu-se em ambos a percentagem de concordância intra- e interexaminadores a fi m de se verifi car a reprodutibilidade do estudo.
Os exames odontológicos seguiram a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS).14 Utilizaram-se espelho bucal plano e a sonda da OMS (sonda CPI), sob luz natural, com o examinador e a pessoa examinada sentados.
Além da experiência de cárie avaliada pelo índice CPOD, no momento do exame também foram
veri-fi cadas as necessidades de tratamento odontológico, segundo os critérios propostos pela OMS.
O SiC Index foi empregado para defi nir a severidade da cárie no terço do grupo que apresentou maior expe-riência da doença.1
Para a análise estatística a amostra foi dividida em dois grupos: o primeiro com o terço dos indivíduos com os maiores índices de cárie, grupo SiC(alta experiência de cárie) e o outro com os demais indivíduos com os menores índices (baixa experiência de cárie).
Os dados do ano de 2002 foram digitados em EpiInfo versão 5.01, para realização de análise estatística. Para a análise dos resultados utilizou-se o teste de qui-quadrado e Mann-Whitney, com nível de
signi-fi cância de 5%.
O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Processo no 029/2003).
RESULTADOS
Dentre os indivíduos com 12 anos de idade, 20,0% estavam livres de cárie no ano de 1998, aumentando para 32,9% em 2002 (p<0,001). Aos 18 anos, 6,8% e 5,4% dos adolescentes, nos dois anos respectivamente, apresentaram-se livres de cárie (p=0,394).
As médias dos índices CPOD, tanto aos 12 quanto aos 18 anos de idade, em 2002 foram signifi cantemente menores que as encontradas em 1998 (p<0,0001). Para a idade de 12 anos, a média CPOD foi de 3,72, (DP=3,36) em 1998 e em 2002, de 2,52 (DP=2,72). A diferença no período correspondeu a 32,3%. Para os 18 anos, o CPOD foi de 8,64 (DP=5,59) em 1998 e de 7,13 (DP=4,39) em 2002, com declínio de 17,5% na experiência de cárie.
Os componentes do índice CPOD, em percentual, para as duas idades estudadas podem ser verifi cados na Figura 1. Os componentes “cariado” e “restaurado” apresentaram diferença estatística (p<0,05) entre os dois períodos para os 12 anos de idade, o que revela que esses adolescentes apresentaram mais dentes restaura-dos e menos dentes cariarestaura-dos em 2002. Para a idade de 18 anos, todos os componentes apresentaram diferenças entre um ano e outro (p<0,05) e o componente “cariado” aumentou em 2002.
Na Figura 2 observa-se a comparação entre a média CPOD no grupo geral, os valores do SiC Index e média CPOD dos demais 2/3 da população com os menores índices de cárie. Para ambas as idades, os valores CPOD, do SiC, e CPOD dos 2/3 dos adolescentes com os menores índices de cárie foram signifi cantemente menores no ano de 2002 que os encontrados no ano de 1998 (p<0,0001).
A Figura 3 mostra que a percentagem de dentes cariados e perdidos no grupo com alta experiência de cárie foi signifi cantemente menor em 2002 na idade de 12 anos (p<0,0001). Não houve diferença estatística entre os componentes do CPOD para a idade de 18 anos, grupo com alta experiência de cárie (p>0,05). No grupo com baixa experiência de cárie, a percentagem de dentes cariados foi signifi cantemente maior em 2002, em ambas as idades (p<0,0001).
comparação das necessidades de tratamento em cada um destes grupos, nos dois períodos. Verifi ca-se que aos 12 anos de idade, aumentaram as necessidades de restaurações (de uma e de duas ou mais superfícies) e diminuíram as necessidades de exodontia no grupo com alta experiência de cárie. Aos 18 anos, nesse mesmo grupo, houve aumento de indicação de coroas e facetas estéticas. No grupo com baixa experiência, aos 12 anos de idade, houve aumento da maioria das necessidades de tratamento.
DISCUSSÃO
Os procedimentos amostrais para a idade de 18 anos utilizado no levantamento de saúde bucal de 1998 foram diferentes dos que foram realizados no ano de 2002. Apesar desse fato, em ambos os anos, a amostra foi considerada representativa para o Estado, com ressalva de que a idade de 18 anos do presente trabalho fazia parte da amostra de adolescentes de 15 a 19 anos no ano de 2002. O período de tempo de quatro anos entre os exames, apesar de curto, foi sufi ciente para mostrar diferenças na experiência de cárie, para as duas idades estudadas.
Durante as últimas décadas, tem sido observado declínio na prevalência mundial da cárie. Marthaler (2003) apresenta a diminuição nos índices de cárie em diversos países europeus em diferentes idades e gru-pos etários.5 Em outro trabalho, no período de 1994 a 2000, foi verifi cada uma redução de cárie da ordem de 35,6% a 57,1% na Alemanha.11 Este declínio também foi observado no presente estudo para as idades de 12 e 18 anos, onde se verifi cou uma redução nos valores do índice CPOD aos 12 anos de idade em torno de 32,3%, semelhante à encontrada em Araraquara, no período de 1989 a 1995.3 Em outro estudo realizado em município sem água fl uoretada (Bilac, SP), observou-se redução de 50,4% no índice CPOD aos 12 anos de idade em crianças de escolas públicas,6 maior que a encontrada no presente estudo.
Segundo dados da OMS (2003), a experiência de cárie teve tendência ao aumento nos últimos anos na maioria dos países em desenvolvimento, e nos desenvolvidos, ao contrário, a experiência de cárie tem diminuído nos últimos 20 anos.15 Essa mesma publicação traz dados de países que apresentaram prevalência de cárie baixa aos 12 anos de idade, ou seja, CPOD variando de 1,2 a 2,6, como exemplo, Itália, Estados Unidos, Canadá, Inglaterra. No presente trabalho, no grupo com baixa experiência de cárie, o CPOD variou de 1,88 a 0,96 Figura 1. Percentagem de dentes cariados, perdidos e restaurados e IC 95% segundo a idade. Estado de São Paulo,1998 e 2002.
35,6
2,9
61,5
32,2
2
65,8
74,6
18
7,4
71,9
6,6 21,5
0 80
cariados perdidos restaurados cariados perdidos restaurados
12 anos
% 1998
2002
18 anos
Figura 2. Comparação do índice CPOD no grupo geral, em
um terço da população com alta severidade (SiC Index) e nos
dois-terços com baixa severidade da cárie dentária segundo a idade. Estado de São Paulo, 1998 e 2002.
12 anos
3,72
7,40
1,88 2,52
5,62
0,96 0
16
CPOD (grupo geral)
SiC (1/3 dos valores mais altos de CPOD)
média dos 2/3 dos menores valores de CPOD %
1998 2002
CPOD (grupo geral)
SiC (1/3 dos valores mais altos de CPOD)
média dos 2/3 dos menores valores de CPOD
1998 2002 18 anos
8,64
15,05
5,43 7,13
12,19
4,60
0 16
Figura 3. Comparação dos componentes: cariado, perdido e restaurado do CPOD (em percentagem) entre adolescentes com baixa e alta experiência de cárie dentária segundo a idade. Estado de São Paulo, 1998 e 2002.
12 anos
29,3*
2,3*
68,4*
38,8*
3,3*
58*
34,1*
1,9*
64*
31,5*
2,1*
66,4*
0 100
cariados perdidos restaurados cariados perdidos restaurados baixa experiência
%
alta experiência
cariados perdidos restaurados cariados perdidos restaurados
baixa experiência alta experiência
18 anos
19,2*
6,3*
74,6*
17,1
8,2
74,7 65,1*
15,3
77
7,7 5*
29,8*
0 100
%
1998 2002
1998 2002
* Números para a mesma variável entre os anos de 1998 e 2002 diferem entre si ao nível de signifi cância de 5% pelo teste qui-quadrado.
Tabela. Comparação das necessidades de tratamento (em percentagem) entre adolescentes de 12 e 18 anos de idade com alta e baixa experiência de cárie dentária. Estado de São Paulo,1998 e 2002.
Necessidade de tratamento Grupo geral Baixa experiência Alta experiência
1998 2002 p 1998 2002 p 1998 2002 p
12 anos
Restauração 1 superfície 34,8* 46,3* <0,001 21,9* 34,3* <0,001 46,3 54,8* <0,001
Restauração 2 ou + superfícies 14,8* 20,6* <0,001 10,7* 18,4* <0,001 18,4* 22,2* <0,001
Selante oclusal 37,6* 19,6* <0,001 53,0* 31,7* <0,001 23,8* 11,5* <0,001
Exodontia 4,4* 4,2* 0,312 4,3* 5,3* 0,003 4,5* 3,4* 0,001
Pulpar + Restauração 3,6* 4,5* <0,001 3,1* 5,0* <0,001 4,2 4,2 0,942
Coroa 0,3* 0,6* 0,005 0,2* 0,5* 0,017 0,5 0,7 0,117
Veneer/Faceta estética 0,1 0,1 0,614 0,2 0,1 0,126 0,1 0,1 0,122
Remineralização 4,3 4,2 0,574 6,6* 4,8* <0,001 2,3* 3,0* <0,001
18 anos
Restauração 1 superfície 58,4* 49,4* <0,001 60,6* 48,3* <0,001 56,5 51,3 0,156
Restauração 2 ou + superfícies 23,0* 18,8* 0,042 18,7 16,5 0,339 26,6 22,8 0,238
Selante Oclusal 4,3* 16,1* <0,001 6,8* 22,7* <0,001 2,0* 4,8* 0,011
Exodontia 5,9 7,1 0,966 5,9 6,5 <0,625 6,0 7,9 0,264
Pulpar + Restauração 6,0 5,9 0,944 5,5 4,7 0,533 6,5 7,9 0,428
Coroa 1,3 1,8 0,353 1,2 0,9 0,677 1,4* 3,2* 0,044
Veneer/Faceta Estética 0,3* 1,0* 0,012 0,3 0,3 0,984 0,3* 2,1* <0,001
Remineralização 0,8* 0,0* 0,038 1,1 0,0 0,062 0,6 0,0 0,265
(Figura 2), ou seja, redução de aproximadamente 50% no período estudado. Ainda em relação aos dados da OMS, também são mencionados15 países que apresen-taram experiência de cárie moderada, ou seja, valores de CPOD de 2,7 a 4,4 (Rússia, países do leste europeu, México, Argentina), próximos aos observados no pre-sente estudo para o grupo geral. Entretanto, ressalta-se que o grupo com alta experiência de cárie apresentou valores bastante elevados (Figura 2), superiores aos encontrados em países em desenvolvimento.
Aos 18 anos (Figura 1), pôde-se verifi car que grande parte do índice CPOD foi composto pelo componente “restaurado” nos dois momentos do estudo, assim como aos 12 anos. O componente “cariado” aumentou somen-te aos 18 anos em 2002, o que mostra uma possível falta de acesso desta população a serviços odontológicos.
Outro aspecto abordado no presente estudo foi a questão da polarização da doença, que acompanhou o declínio da cárie, abordado utilizando-se o SiC. Verifi cou-se melhoria nas condições bucais nas idades pesquisadas (Figura 2), ou seja, diminuíram os valores tanto do índice CPOD quanto do SiC, diminuição que também pôde ser observada no grupo com baixa experiência de cárie. Nos indivíduos incluídos nos 2/3 da amostra com menores valores de CPOD também houve diminuição da experiência de cárie, reforçando que a polarização da cárie diminuiu no período estudado.
Quando a amostra foi dicotomizada entre pessoas com baixa e alta experiência de cárie (Figura 3), pôde-se verifi car que havia mais pessoas com dentes cariados no grupo com baixa experiência em 2002, para ambas ida-des. No grupo com alta experiência havia mais pessoas com dentes restaurados e menos dentes perdidos em 2002, ou seja, apesar de terem alta experiência de cárie, essas pessoas receberam mais tratamento curativo.
Verifi cou-se que para o grupo com baixa experiência de cárie houve aumento da experiência de cárie em ambas as idades (Figura 2), com aumento signifi cativo da maioria das necessidades de tratamento no grupo de 12 anos de idade (Tabela). Esses resultados corroboram com Rose, citado por Chor & Faerstein2 (2000): muitos indivíduos expostos a um risco baixo podem gerar um número maior de casos do que poucos indivíduos expostos a um risco alto de adoecer.
Com base nos dados do presente estudo, observou-se que além de manter os resultados positivos alcançados até o momento, existem ainda algumas necessidades a serem atendidas, principalmente de baixa complexida-de, tais como restaurações que envolvam apenas uma superfície (Tabela). É reconhecido que a avaliação das necessidades de tratamento observadas em levantamen-tos epidemiológicos em saúde bucal podem diferir da conduta de escolha do clínico em consultório.12 Isso porque uma das fi nalidades desses levantamentos é o planejamento de tratamento de grupos populacionais, com enfoque ao diagnóstico epidemiológico para cárie dentária, como no caso do presente trabalho. Existem níveis preocupantes de atividade e severidade que ocor-rem muito antes do estágio de cavitação, estabelecendo assim as reais necessidades de tratamento12 e por vezes não considerados em levantamentos epidemiológicos em saúde bucal. Ainda de acordo com Rose, citado por Chor & Faerstein,2 a maioria dos parâmetros biológi-cos e condições médicas apresentam-se ao longo de um continuum, como é o caso das lesões de mancha brancas em estágios de pré-cavitação, situações que não foram abordadas nos levantamentos descritos no presente trabalho.
Entretanto, existem medidas preventivas de baixo custo e que apresentam amplo alcance se adotadas em estratégias populacionais, como a incorporação de
fl úor nas águas de abastecimento público e o desen-volvimento de modelos de atenção à saúde bucal, que respondam aos princípios de universalidade, eqüidade e integralidade, proporcionando promoção de saúde bucal mais adequada.
A estratégia populacional reduz a incidência da do-ença porque todas as pessoas estão menos expostas a causas e/ou fatores, mesmo sem interferir nos padrões de susceptibilidade individual à doença.8 Porém, existem casos em que medidas não individualizadas não são sufi cientes e assim, estratégias preventivas direcionadas, como a utilização de outros produtos
1. Bratthall D. Introducing the Signifi cant Caries Index together with a proposal for a new global oral health
goal for 12-years-old. Int Dent J. 2000;50(6):378-84.
2. Chor D, Faerstein E. Um enfoque epidemiológico da
promoção da saúde: as idéias de Geoffrey Rose. Cad
Saude Publica. 2000;16(1):241-4.
3. Dini EL, Foschini AL, Brandão IM, Silva SR.Changes
in caries prevalence in 7-12 year-old children from
Araraquara, São Paulo, Brazil: 1989-1995. Cad Saude
Publica. 1999;15(3):617-21.
4. Gonçalves ER, Peres MA, Marcenes W. Cárie dentária e condições sócio-econômicas: um estudo transversal com jovens de 18 anos de Florianópolis, Santa
Catarina, Brasil. Cad Saude Publica.
2002;18(3):699-706.
5. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003.
Caries Res. 2004;38(3):173-81.
6. Martins RJ, Garbin CAS, Garbin AJI, Moimaz SAS, Saliba O. Declínio da cárie em um município da região noroeste do Estado de São Paulo, no período de
1998 a 2004. Cad Saude Publica. 2006;22(5):1035-41.
7. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde Bucal. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Cárie Dental, Capitais, 1996 [acesso em 13/06/03]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sbucal/ sbdescr.htm
8. Nadanovsky P. Promoção da Saúde e a Prevenção das Doenças Bucais. In: Pinto VG. Saúde Bucal Coletiva. São Paulo: Editora Santos; 2000. p.295-310
9. Narvai PC, Frazão P, Castellanos RA. Declínio da Experiência de Cárie em Dentes Permanentes de
Escolares Brasileiros no Final do Século XX. Odontol
Soc. 1999;1(1/2):25-9. Disponível em: http://www.
fo.usp.br/departamentos/social/legal/arquivos/declinio_ carie.pdf
10. Nishi M, Stjernswärd J, Carlsson P, Bratthall D. Caries
experience of some countries and areas expressed
by Signifi cant Caries Index. Community Dent Oral
Epidemiol. 2002;30(4):296-301.
11. Pieper K, Schulte AG. The decline in dental caries among 12-year-old children in Germany between 1994
and 2000. Community Dent Health.
2004;21(3):199-206.
12. Pine CM, Ten Bosch JJ. Dynamics of and diagnostic
methods for detecting small carious lesions. Caries Res.
1996;30(6):381-8.
13. Weyne SC. A construção do paradigma de promoção de saúde: um desafi o para as novas gerações. In: Kriger L, organizador. Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas; 1997. p.1-26.
14. World Health Organization. Oral health surveys,
basics methods. 4. ed. Geneve, 1997.
15. World Health Organization. The World Oral Health Report, 2003. Continuous improvement of oral health in the 21 st century – the approach of the WHO Global Oral Health Programe. Geneve; 2003.[acesso em 12/02/07]. Disponível em: http://www.who.int/ oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf
REFERÊNCIAS
