Immune recovery vitritis

RADOVI

513

UČESTALOST ZAPAQEWA STAKLASTOG TELA TOKOM OPORAVKA

IMUNOG SISTEMA OSOBA OBOLELIH OD SIDE KOJI SU LEČENI

VISOKOPOTENTNOM ANTIRETROVIRUSNOM TERAPIJOM

MirjanaDUJIĆ1_{,ĐorđeJEVTOVIĆ}2

1_{Klinikazaočnebolesti„Prof.drIvanStanković”,Kliničko-bolničkicentar„Zvezdara”,Beograd;}

2_{Institutzainfektivneitropskebolesti,KliničkicentarSrbije,Beograd}

KRATAK SADRŽAJ

Uvod Za­pa­qe­we­sta­kla­stog­te­la­to­kom­opo­rav­ka­imu­nog­si­ste­ma­oso­ba­obo­le­lih­od­si­de­ozna­ča­va­se­en­gle­skim­na­zi­ vom­im mu ne re co very vi tri tis­(IRV).­To­je­sin­drom­ko­ji­pod­ra­zu­me­va­simp­to­mat­sko­za­pa­qe­we­sta­kla­stog­te­la­(vi­tri­tis)­ja­ či­ne­od­1+­ili­vi­še,­ko­ji­je­udru­žen­s­ne­ak­tiv­nim­ci­to­me­ga­lo­vi­ru­snim­(CMV)­re­ti­ni­ti­som.­Ja­vqa­se­kod­oso­ba­ko­je­ su­uspe­šno­iz­le­če­ne­od­CMV­re­ti­ni­ti­sa­vi­so­ko­po­tent­nom­an­ti­re­tro­vi­ru­snom­te­ra­pi­jom­(HA ART).­Za­hva­qu­ju­ći­pri­ me­ni­ove­vr­ste­le­če­wa,­kod­ve­ći­ne­bo­le­sni­ka­do­la­zi­do­imu­ne­re­kon­sti­tu­ci­je­u­te­lu,­a­za­tim­i­do­imu­ne­re­ak­ci­je­u­ or­ga­ni­zmu­u­vi­du­raz­li­či­tih­bo­le­sti,­me­đu­ko­ji­ma­je­i­upa­la­sta­kla­stog­te­la.

Ciq rada Ciq­ra­da­je­bio­da­se­pri­ka­že­uče­sta­lost­na­stan­ka­IRV­kod­oso­ba­obo­le­lih­od­si­de­le­če­nih­pri­me­nom­

HA ART.

Metod rada Re­tro­spek­tiv­na­stu­di­ja­je­ura­đe­na­na­osno­vu­me­di­cin­ske­do­ku­men­ta­ci­je­bo­le­sni­ka­sa­si­dom.­Kod­21­is­pi­ ta­ni­ka­di­jag­no­sti­ko­van­je­CMV­re­ti­ni­tis­ko­ji­je­le­čen­pri­me­nom­HA ART.­Sve­bo­le­sni­ke­je­pre­gle­dao­je­dan­of­tal­mo­log­ po­mo­ću­bi­o­mi­kro­sko­pa,­dok­je­oč­no­dno­pre­gle­da­no­me­to­dom­in­di­rekt­ne­of­tal­mo­sko­pi­je­po­sle­ši­re­wa­ze­ni­ca. Rezultati Re­zul­ta­ti­su­po­ka­za­li­da­se­kod­de­vet­bo­le­sni­ka­raz­vio­IRV­kao­kom­pli­ka­ci­ja­HA ART,­dok­je­kod­dva­is­pi­ ta­ni­ka­do­ka­zan­ci­sto­id­ni­edem­ma­ku­le­(CMO).

Zakqučak CMV­re­ti­ni­tis­na­sta­je­ka­da­se­broj­CD4+­T­lim­fo­ci­ta­u­pe­ri­fer­noj­kr­vi­sma­wi­is­pod­50/mm3_{.­Uko­li­ko­se­} ne­pri­me­ni­le­če­we,­po­sle­di­ce­ovog­ne­kro­tič­nog­re­ti­ni­ti­sa­do­vo­de­do­pot­pu­nog­gu­bit­ka­vi­da­(ama­u­ro­ze).­Uvo­đe­wem­

HA ART­u­le­če­we­si­de­pri­me­će­ni­su­do­bri­re­zul­ta­ti­u­opo­rav­ku­imu­nog­od­go­vo­ra­i­u­pe­ri­o­du­pre­ži­vqa­va­wa­oso­ba­s­ ovom­te­škom­bo­le­šću.­S­of­tal­mo­lo­ške­stra­ne,­do­šlo­je­do­zna­čaj­nog­sma­we­wa­raz­vo­ja­opor­tu­ni­stič­kih­in­fek­ci­ja,­ a­s­opo­rav­kom­bro­ja­imu­no­kom­pe­tent­nih­će­li­ja­u­oku­do­la­zi­do­za­pa­qew­ske­re­ak­ci­je,­ko­ja­se­u­sta­kla­stom­te­lu­na­zi­ va­IRV.­Ona­naj­če­šće­ne­zah­te­va­po­seb­no­le­če­we­bu­du­ći­da­ima­sa­mo­o­gra­ni­ča­va­ju­ći­tok.

Kqučne reči:­sida;­HAART;­IRV

UVOD

Promeneustaklastomteluzapaqewskeprirode tokomoporavkaimunogsistemaosobaobolelihod sideoznačavaseengleskimnazivomim mu ne re co very vi tri tis(IRV ).Tojesindromkojipodrazumevasimp- tomatskozapaqewestaklastogtela(vitritis)jači- neod1+iliviše,kojijeudružensneaktivnimci-tomegalovirusnim(CMV)retinitisom[1].Javqase

kodosobakojesuuspešnoizlečeneodCMV

retini- tisavisokopotentnomantiretrovirusnomterapi-jom(HA ART ).Primenaovevrstelečewa,kojepodra-zumevaupotrebunukleozidnoginhibitorareverzne transkriptaze,nenukleozidnoginhibitorareverzne transkriptazeiproteaznoginhibitora,kodvećine bolesnikadovodidoimunerekonstitucijeutelu,za-hvaqujućipovećawubrojaCD4+Tlimfocita.

PrimenaHA ART

ulečewubolesnikasasidompo- sledwihgodinajepokazaladobrerezultateuoporav- kuimunogodgovoraiuperiodupreživqavawaoso- basovomteškombolešću.Uvođewemovevrstele-

čewadošlojedoznačajnogsmawewarazvojaoportu-nističkihinfekcija.KadajeupitawuCMV

reti-nitis,efekatjeponekadneizvestan.Utomsmislusu

bolesnicikodkojihpostojirizikodrazvojaCMV

retinitisasvrstaniunekolikogrupa:1)kodko-jihnijeindikovanaprimenaHA ART ;2)kojisusko-rozapočeliilibitrebalouskorodapočnulečewe

primenomHA ART;3)kojisudobro„odgovorili”na

HA ARTusmisludobrogoporavkaimunogstatusa;i

4)kodkojihprimenaHA ART

nijedoveladopoboq- šawastawaorganizma.Naosnovudobijenihrezul-tatamožeserećidapostojebolesnicikodkojihje došlodoobnavqawaretinitisauprkosdobromod-govorunaHA ART ,aliiosobekodkojihjenastalare-misijabolestipriizostankuspecifičneterapije

zaCMVretinitis[2].Soporavkomimunogsistema

brojoportunističkihinfekcijauokusesmawio,

alijeuzpovećawebrojaCD4+Tlimfocitapreko

100/mm3

došlodorazvojarazličitihkomplikaci-

jauoku–vitritisa,papilitisa,epiretinalnemem-brane,cistoidnogedemamakule(CMO

)ineovasku-larizacijesapapile[3,4].

CIQ RADA

Ciqradajebiodaseprikažeučestalostnastan-kaIRV

kodosobaobolelihodsidelečenihprime-nomHA ART.

514

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

METOD RADA

Retrospektivnastudijajeurađenanaosnovume-dicinske dokumentacije 626 bolesnika lečenih u InstitutuzainfektivneitropskebolestiKli- ničkogcentraSrbijeuBeogradu.Bolesnicileče-nikodlekaraspecijalistezaHIV pregledanisupo- sleširewazenicasvakedrugenedeqe,anekiire- đe.Pregledočnogdnaobavqenjemetodomindirekt- neoftalmoskopije,kojiomogućavadobruvizueli-zacijuperifernihdelovaretine,kojiobičnoprvi obolevajuprirazvojuCMV retinitisa.Svakibole- snikjepregledanipomoćubiomikroskoparadiot- krivawamogućezapaqewskereakcijeupredwojoč-nojkomoriistaklastomtelu.Pregledjevršiouvek istioftalmolog.

REZULTATI

Od626ispitanikakod24jedijagnostikovanne-aktivniCMVretinitis.Dijagnozaovogoboqewa

je postavqana ako je brojCD4+ T limfocita bio

36±24/mm3.Odpomenuta24bolesnika21jelečen

primenomHA ART

,doksuproteazniinhibitoribi-liukqučeniuterapiju16bolesnika.IRVserazvio

koddevetispitanika(petžena),alijebioblagogob-lika(1+).KoddvabolesnikadijagnostikovanjeCMO. IRVserazviokadajebrojCD4+bio367±237/mm3.

Ispitanici su bili stari od 26 do 66 godi- na(45±12godina).Nadgledanisuod10do90mese- ci(56,2±30,2meseca).Nikodjednogbolesnikani-jeutvrđengranulomatozniiridociklitis,nitije ijedanbolesnikprimaocidofovirilirifabutin. Jednabolesnicajeumeđuvremenuumrlaodlaktič-keacidoze.

DISKUSIJA

JednaodnajtežihkomplikacijainfekcijeHIV

jeCMV retinitis.Rečjeonekrotičnojvrstireti- nitisakojamožedaserazvijenaperiferijireti-neilinazadwempolu(bilodajeupitawumakula ilipapilaočnogživca).Razvojovevrstenekrotič-nogretinitisanijepraćenadekvatnomzapaqewskom reakcijomniupredwojočnojkomori,nitiustakla-stomtelu,upravozbogizostankaimunogodgovora. Usledtoga,bolesnicičestonisusvesnipromenako- jeseodigravajunaočnomdnu.Ipak,zahvatawemve-

likihpovršinaretinevidnaoštrinamožedabu-degrubonarušena.UnašemistraživawuCMV

re- tinitisjedijagnostikovanpresvegakodosobasaza-puštenominfekcijomHIV,kodkojihjebrojCD4+T limfocitabio36±24/mm3.

UvođewemHA ART ioporavkomimunogstatusabo-lesnikarazvojCMVretinitisasemožezaustaviti,

anapredovawebolestusporiti,takodajekodvećine

bolesnikasapovećanimbrojemCD4+

ukinutaanti-HIVterapijabezposledičnogrecidivaretinitisa. Međutim,oporavkombrojaimunokompetentnihće- lijazaštitnaulogaimunodeficijencijejeizgubqe- na,tesusekodovihbolesnikajavilezapaqewskere-akcijeuviduIRViCMO.LečeweprimenomHA ARTje

uvedenokod21bolesnikasaCMVretinitisom.Kod

devetserazvioIRV(42,85%),akoddvaCMO(9,52%). DrugiautorinavoderazličitprocenatrazvojaIRV (63%)iliincidencijuod0,11do0,83bolesnikago-dišwe[1,5].

KodnašihispitanikadorazvojaIRVjedošlousled povećawabrojaCD4+Tlimfocitana367±237/mm3.

Drugiautorinavodedaseovajsindromjavqaipri

blažempovećawubrojaCD4+

limfocita[1,6].Vre-meoduvođewaHA ARTdonastankaIRV setakođeraz-likujeodautoradoautora,abeležisesredwevreme javqawaoddvamesecado12meseci[2,7].

Uzroknastankazapaqewanijeupotpunostijasan. Ranijesepretpostavqalodanastajekaoposledica primeneleka,kao,recimo,cidofovirailirifabu- tina,zakojeseznadaizazivajuiritis.Utomsmi-sluitrebarazlikovatiIRV

oddrugihmogućihuzro-kaintraokulusnihzapaqewakodosobasaCMV

re-tinitsom,kaoštosupovezanostsaprimenomovih lekovailiendoftalmitis,kojinastajekaoposle-dicaimplantacijegancikloviraustaklastotelo,

ilisifilitičnoguveitisa[5].Danassepretposta-vqadaIRVnastajekodbolesnikakodkojihpostoji

suboptimalnarekonstitucijaCD4+limfocitakoji susposobnidareagujunaCMV.Drugapretpostavkaje dapostojikontinuiranareplikacijavirusailida unapređenaantigenostpojedinihsojevavirusamo-

žedadovededojačegiproduženogzapaqewa.Mogu-ćeje,takođe,dadrugifokusiCMVinfekcijebilo

gdeutelupojačavajuimuniodgovoruokutokomopo-ravkaimunogsistemabolesnika[7].

Zapaqeweustaklastomtelusekodvećinebole- snikapovlačiposlešestnedeqabezobziranale- čewe[6].Ipak,postojeprikazibolesnikakodko-jihjeIRV trajaoi20nedeqaiakojeprimewenaodgo-varajućaterapija.Stepenzamućewastaklastogtela ispitanikaunašemistraživawunijezahtevaole- čewe.Dosadizvedenestudijetokomkojihsuuleče- wuispitanikaprimewivaneperiokulusneinjekci- jesteroidanisuukazalenaponovnuaktivacijure-tinitisa.Velikakoncentracijakortikosteroidau bliziniretinepredstavqarelativnuopasnostod

ponovnognastankaCMVretinitisa,alise,sdruge

515

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

ZAKQUČAK

CMVretinitisnastajekadasebrojCD4+ Tlimfo-citauperifernojkrvismawiispod50/mm3

.Ukoli-koseneprimenilečewe,poslediceovognekrotičnog retinitisadovodedopotpunoggubitkavida(amauro-ze).UvođewemHA ART ulečewesideprimećenisudo- brirezultatiuoporavkuimunogodgovoraiuperio- dupreživqavawaosobasovomteškombolešću.Raz-vojoportunističkihinfekcijajeznačajnosmawen,as oporavkombrojaimunokompetentnihćelijauokudo-lazidozapaqewskereakcije,kojaseustaklastomtelu nazivaIRV.Iakoizazivasmetweprigledawu,pačak ipadoštrinevida,onanajčešćenezahtevaposebno lečewebudućidaimasamoograničavajućitok.

NAPOMENA

RadjeizložennakongresuoftalmologaSrbijei CrneGorekojijeodržanod26.do30.aprila2006. godineuVrwačkojBawi.

LITERATURA

1. Karavellas MP, Azen SP, Macdonald JC, et al. Immune recovery vit-ritis and uveitis in AIDS: Clinical predictors, sequelae and treatment outcomes. Retina 2001; 21(1):1-9.

2. Deayton JR, Wilson P, Sabin CA, et al. Changes in the natural histo-ry of cytomegalovirus retinitis following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2000; 14(9):1163-70.

3. Postelmans L, Payen MC, De Wit S, Caspers-Velu L. Neo vascular-isation of the optic disc after highly active antiretroviral ther-apy in an AIDS patient with cytomegalovirus retinitis. A new immune recovery-related ocular disorder? Ocular Immunology and Inflammation 1999; 7(3-4):237-40.

4. Karavellas MP, Plummer DJ, Macdonald JC, et al. Incidence of immune recovery vitritis in cytomegalovirus retinitis patients fol-lowing institution of succesful highly active antiretroviral therapy. J Inf Dis 1999;179:697-700.

5. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, et al. Cytomegalovirus resistance to ganciclovir and clinical outcomes of patients with cytomegalo-virus retinitis. Am J Ophtalmol 2003; 135(1):26-34.

6. Henderson HWA, Mitchell SM. Treatment of immune recovery vit-ritis with local steroids. BJO 1999; 83:540-5.

7. Jevtović Đ, Salemović D, Ranin J, Pešić I, Žerjav S, Đurković- Đaković O. The prevalence and risk of immune restoration disease in HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Medicine 2005; 6:140-3.

INTRODUCTION Immune recovery vitritis (IRV) is sympto-matic vitritis of > 1+ severity associated with inactive cytome-galovirus (CMV) retinitis. It is an opportunistic infection of the eye, in the patients who suffer from AIDS, and is treated with a highly active antiretroviral therapy (HAART). As a result of this therapy, there is an immune reconstitution in the body and inflammation of the vitreous body.

OBJECTIVE The aim of the study was toshow the incidence of IRV in patients treated with HAART.

METHOD A retrospective study was conducted in patients who suffered from CMV retinitis. Twenty-one were treated with HAART and had the diagnosis of CMV retinitis, as well. All of them were examined by the same ophthalmologist who peformed slit lamp examination with mydriasis and indirect ophthalmoscopy.

RESULTS Nine of 21 patients developed IRV as a complication of HAART, two had cystoid macular oedema (CMO).

CONCLUSION CMV retinitis develops when the number of CD4+ T lymphocytes drops below 50/mm3_{. This results in}

necrotic retinitis which, if untreated, leads to complete loss of vision. With the introduction of HAART, we learned that the reconstitution of immune status was achieved as well as life expectancy, but there was a dramatic decline in the oppor-tunistic infection, including CMV retinitis, as well. With the immune reconstitution, the inflammation develops in the eye, known as IRV. Sometimes, it is neccessary to treat this con-dition, but in the case of our patients, the inflammation was mild, and no treatment was neccessary.

Key words: AIDS; HAART; IRV

Mirjana DUJIĆ

Klinika za očne bolesti „Prof. dr Ivan Stanković” Kliničko-bolnički centar „Zvezdara”

Dimitrija Tucovića 161, 11000 Beograd E-mail: [email protected]

IMMUNE RECOVERY VITRITIS

Mirjana DUJIĆ1_{, Đorđe JEVTOVIĆ}2

1_{”Prof. dr Ivan Stanković” Eye Clinic, “Zvezdara” Clinical Centre, Belgrade;} 2_{Institute for Tropical and Infective Diseases, Clinical Centre of Serbia, Belgrade}