Desenvolvimento infantil em atenção primária: uma proposta de vigilância.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Child

development

in

primary

care:

a

surveillance

proposal

夽

,

夽夽

Renato

Coelho

∗

_,

_José

_Paulo

_Ferreira,

_Ricardo

_Sukiennik

_e

_Ricardo

_Halpern

SantaCasadePortoAlegre,HospitaldaCrianc¸aSantoAntônio(HCSA),AmbulatóriodeDesenvolvimentoInfantil,PortoAlegre, RS,Brasil

Recebidoem25dejunhode2015;aceitoem15dedezembrode2015

KEYWORDS Childdevelopment; Screening;

Riskfactors

Abstract

Objective: Toevaluateachilddevelopmentsurveillancetoolproposaltobeusedinprimary care,withsimultaneoususeoftheDenverIIscale.

Methods: Thiswasacross-sectionalstudyof282infantsagedupto36months,enrolledina publicdaycareinacountrysidecommunityinRioGrandedoSul/Brazil.Childdevelopmentwas assessedusingthesurveillancetoolandtheDenverIIscale.

Results: Theprevalenceofprobabledevelopmentaldelaywas53%;mostofthesecaseswerein thealertgroupand24%hadnormaldevelopment,butwithriskfactors.AttheDenverscale,the prevalenceofsuspecteddevelopmentaldelaywas32%.Whenriskfactorsandsociodemographic variableswereassessed,nosignificantdifferencewasobserved.

Conclusion: Theevaluationofthissurveillancetoolresultedinobjectiveandcomparabledata, whichwereadequateforascreeningtest.Itiseasilyapplicableasascreeningtool,eventhough itwasoriginallydesignedasasurveillancetool.Theinclusionofriskfactorstothescoringsystem isaninnovationthatallowsfortheidentificationofchildrenwithsuspecteddelayinaddition todevelopmentalmilestones,although thedefinitionofparametersandchoiceofindicators shouldbethoroughlystudied.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.12.006

夽 _Como_citar_este_artigo:_Coelho_R,_Ferreira_JP,_Sukiennik_R,_Halpern_R._Child_development_in_primary_care:_a_surveillance_proposal._J

Pediatr(RioJ).2016;92:505---11.

夽夽_Estudo_desenvolvido_no_Programa_de_{Pós-graduac¸ão}_em_Ciências_da_Saúde,_Universidade_Federal_de_Ciências_da_Saúde_de_Porto_Alegre

(UFCSPA);eAmbulatóriodeDesenvolvimentoInfantil,HospitaldaCrianc¸aSantoAntônio(HCSA),SantaCasadePortoAlegre,RS,Brasil. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rencoel@gmail.com(R.Coelho).

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PALAVRAS-CHAVE Desenvolvimento infantil;

Triagem; Fatoresderisco

Desenvolvimentoinfantilematenc¸ãoprimária:umapropostadevigilância

Resumo

Objetivo: Avaliarumapropostadeuminstrumentodevigilânciaemdesenvolvimentoparauso naatenc¸ãoprimáriaeaaplicac¸ãosimultâneadaescaladeDenverII.

Métodos: Estudotransversalcomumaamostrade282crianc¸asaté36mesesdaredepública escolar,numacomunidadedoRS.Foiavaliadoodesenvolvimentoinfantilcomoinstrumento devigilânciapropostoeoDenverII.

Resultados: Aprevalênciadeprovávelatrasonodesenvolvimentofoide53%,amaioriadesses nacondic¸ãodeAlertae24%comdesenvolvimentonormal,mascomfatoresderisco.NoDenver aprevalênciafoide32%comsuspeitaparaoatrasonodesenvolvimento.Osfatoresderiscoe asvariáveissociodemográficasavaliadasnãoapresentaramdiferenc¸assignificativas.

Conclusão: Aavaliaçãodesseinstrumentodevigilânciatrouxedadosobjetivosecomparativos, nosmoldespreconizadosparaumtestedetriagem.Éuminstrumentodefácilaplicabilidade como triagem,originalmente comovigilância. Ainclusão dosfatoresderisconosistemade escoreéumainovaçãoquepossibilitaoaumentodaidentificaçãodecriançascomsuspeitade atrasoalémdosmarcosdodesenvolvimento,aindaqueadefiniçãodosparâmetrosedaescolha dosindicadoresdevasermelhorconstruída.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Desenvolvimentoinfantiléumprocessocontínuoedinâmico que promove mudanc¸as nas diversas áreas: física, social, emocionalecognitiva,numacomplexainterac¸ãoentreelas eomeioambientenaqualcadaestágioéconstruídoapartir dasetapasanteriores.1,2_O_{desenvolvimento}_deve_ser

com-preendido dentro do modelo ecobiodesenvolvimental, no qualseexpandedabiologiaedoambienteparaumconceito maisamplo,queabrangeaepigenéticaeaneurociência.1,3

Váriosestudostêmmostradodiferentesprevalênciasde atrasodeacordocomométododeavaliac¸ãoeafaixaetária estudadaquechegamaaté18%.4---8_Nos_estudos_que_usaram

apenastestesdetriagemaprevalênciafoimaiselevadae comgrandevariac¸ão.4,9,10

Detectar precocemente crianc¸as que possam ter atra-soséumdosobjetivosdasconsultaspediátricasderotina.5

Estáplenamenteestabelecidonaliteraturaqueocustode umaavaliaçãoe intervenção precoceno desenvolvimento infantilchegaa sercemvezesmenordoqueocustopara tratar uma criança com um diagnóstico tardio.11 _Estudos

recentes mostram que investimentos feitos nos primeiros 4 anos de vida têm uma taxa de retorno anual positivo, enquantoalgunsprogramasderecuperac¸ãotardia apresen-tamretornos quesãonulos e muitas vezesnegativos.12---14

Avigilânciaéumprocessocontínuoqueaconteceaolongo dasconsultasepermiteadetecc¸ãoprecocedosproblemas dedesenvolvimento,7_ao_passo_que_a_triagem_é_parte_desse

processoe secaracterizapor sercircunstancial,em geral pormeiode uminstrumentopadronizado. Ouso sistemá-ticodevigilânciaetriagemédecisivoparaqueopediatra possaidentificarpotenciaisfatoresderiscoe/ouatrasose promoveraintervenc¸ão.5,7,11,15,16

A Academia Americana de Pediatria recomenda apli-carum instrumento detriagem durante ostrês primeiros anos de vida, mesmo na ausência de fatores de risco,

para aumentara capacidadede identificac¸ãodepossíveis atrasos.11,15,17_Pois,_na_ausência_de_um_processo_de_vigilância

apenas30%dascrianc¸asserãodetectadascomatrasoatéa idadeescolar.11_Estudos_recentes_têm_mostrado_um_aumento

dousodeinstrumentosparaavaliardesenvolvimento,mas mesmoassimépoucooseuusonosservic¸osdeatendimento pediátrico,tantopúblicosquantoprivados.7,17,18

Existeminstrumentosquesãoquestionários autoaplicá-veis,unsparausodosprofissionaisnabuscadeinformac¸ões dedesenvolvimentoeoutrosqueavaliamasprincipaisáreas dodesenvolvimento.7,11,17 _As_{limitac¸ões}_dos_testes_de

tria-gemsãoinerentesaopróprioinstrumentoeàfaixaetária. Apesardeexistireminúmerosinstrumentosnãoháumque sejauniversalmenteusadoparatodasaspopulac¸ões.8,19

His-toricamente o teste de Denver II foi e ainda tem sido o instrumentodetriagemmaisusadomundialmente,em espe-cial no Brasil, por não existir um instrumento com essa finalidade.Alémdeterfácilaplicabilidadee poucotempo de feitura, a validade desse instrumento foiestabelecida pelaprecisãoobtidanosdiferentespercentisem quecada tarefafoi estabelecidaparacadaidade pesquisada.Assim comoosoutrosinstrumentosdetriagemoDenverIInãotem umconstructodehipótese,comoporexemploumtestede inteligência,eledefineaidadecomqueumacrianc¸acumpre umadeterminadatarefa.Mesmocomtaxasdesensibilidade (S)eespecificidade(E)limítrofes,continuaaserusadoem estudoscomparativos.6,7,9,10

Ousode uminstrumentoparamonitoraro desenvolvi-mento infantilpassou aser implantadopelo Ministérioda Saúde(MS)em2002.20 _O_programa_de_Atenc¸ão_Integrada_a

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Tabela1 PercentualdeatrasosnoAVdeacordocomosfatoresderisco

Fatoresderiscopesquisadosa _Marcos_do_{desenvolvimento}

alterados(%)

Marcosdodesenvolvimento normais(%)

Total(%)

Ausênciadopré-natal 1(0,35) 2(0,7) 3(1)

Problemasnagestac¸ão 12(4,2) 20(7) 32(11)

Problemasnoparto 3(1) 9(3,1) 12(4,2)

Prematuridade 7(2,5) 10(3,5) 17(6)

Pesobaixonascimento 5(1,7) 5(1,7) 10(3,5)

Icteríciagraveneonatal 3(1) 11(3,9) 14(4,9)

Hospitalizac¸ãoneonatal 11(3,9) 14(4,9) 25(8,8)

Doenc¸asgraves 7(2,5) 3(1) 10(3,5)

Deficiênciaoudoenc¸amental nafamília

12(4,2) 15(5,3) 27(9,5)

Fatoresderiscoambiental 18(6,3) 29(10,2) 47(16,6)

AV,algoritmodevigilância.

a _Parentesco_entre_os_pais_foi_zero.

na Caderneta de Saúde da Crianc¸a do MS21 _na _rede _de

atenc¸ão primária.Essa proposta agrega, alémdos marcos dodesenvolvimento,algunsfatoresderiscomaisrelevantes associadosaosatrasosnodesenvolvimento.2,22

Oobjetivodesteestudofoiavaliarumanovapropostade ummodelodevigilânciaemdesenvolvimentoinfantil,que podeseraplicadocomotriagememdeterminadospontosdo desenvolvimentodacriançaesimultaneamenteàaplicação do Denver II, e verificartambém as possíveisassociações entrevariáveissociodemográficas(renda,escolaridadedos pais,númerodeirmãos)epossíveisatrasosno desenvolvi-mento.

Métodos

Foi feito um estudo transversal de umaamostra de base escolar,quetevecomocritériodeinclusãotodasascrianc¸as de0-36mesesprovenientesdepré-escolasdaredepública deIgrejinha/RS.Ocritériodeexclusãofoitodasascrianc¸as matriculadaspormeiodoprogramadeinclusãoescolarou comalgumdiagnósticodeproblemasdedesenvolvimentode qualquerordem.

Considerandoumaprevalênciaconservadorade10%para atrasosnodesenvolvimentoecompoderde80%,comerro alfa de5%,seria necessárioexaminar 350crianc¸as. Como ototaldecrianc¸as darede públicanaquelemomentoque preenchiamoscritérioserade357,todasforamconvidadas aparticipardoestudo.

Oinstrumentoadaptado,aquidenominadodealgoritmo devigilância(AV),foiderivadodoinstrumentodevigilância dodesenvolvimentoquevemsendousadopeloMSnarede primária,publicadonaCadernetadeSaúdedaCrianc¸aeno manualpublicadoporFigueiras.2_A_{modificac¸ão}_proposta_foi

nocritériodeavaliaçãododesenvolvimentoparaoprovável atraso,noqualfoiusadaaausênciademarcosparaafaixa etária,enãoaanterior.Osmarcosavaliadoscorrespondem àshabilidadesque90/100criançastêmnessafaixaetária. Deacordocomomanual,ascriançasde0a36mesesforam divididasemsubgruposetáriosemmeses.Foram pesquisa-dosfatoresderiscoesinaisfenotípicosdedoençasgenéticas que estão descritos na tabela 1 e figura 1, bem como

perímetro cefálico (PC) e os marcos correspondentes as áreasmotorasamplaefina,pessoal-socialelinguagem.

Oescoredesseinstrumentoclassificadaseguinteforma: desenvolvimento normal, alerta (com 2 subgrupos: nor-mal com fatores de risco e com ausência de 1 ou mais marcosparaafaixaetária)eprovávelatrasoparao desen-volvimentoinfantil(queengloba PCalteradoe alterac¸ões fenotípicase ausênciadeumoumaismarcosparaafaixa etária).(figura1)

Asvariáveissociodemográficassexo,idadeenúmerode irmãos foram analisadas com medidas de tendência cen-traledispersão.Aescolaridadedospaisearendafamiliar foramestratificadasporgruposeapresentadaspormeiode frequênciaabsolutae relativa.Osfatoresderisco e o PC foramanalisadosdeformadicotômica,naqualoPCé alte-radoquandoestá maiordoqueopercentil90emenordo queo10,comousodascurvasdesenvolvidaspeloNational CenterforHealthStatisticsdoCentersforDiseaseControl (CDC),USA,2000.

ODenverII éuminstrumentodetriagemem desenvol-vimentoinfantilqueavaliade0a6anos,contémitensdas áreasmotorasamplaefina-adaptativa,pessoal-sociale lin-guagem.Oresultadofinalpoderásernormal(aausênciade falhasou com apenas umacautela), suspeito para atraso (2 cautelas ou mais, ou 1 falha ou mais) e não testável (recusaemfazeratestagem).23,24

Foramenviadascartas-conviteaospaise,deacordocom aceiteinicial, foi apresentado o termo de consentimento livreeesclarecido.

FoiaplicadoemtodasascriançasoAVeposteriormente otestedeDenverII.Todasascriançasprematurastiveram suaidadecorrigidaaté2anos,paraaplicaçãodeambosos testes,conformeoscritériosdomanualdoDenverII, consi-derandoagestaçãoatermocom38oumaissemanas.Abaixo de38acorreçãousaas40semanasparaocálculo.23

(4)

Instrumento de Vigilância do Desenvolvimento

Verificar o desenvolvimento da criança de 12 a 36 meses de idade

Perguntar se há fatores de risco, tais como: Observar:

0 a 1 mês

1 a 2 meses

2 a 4 meses

4 a 6 meses

6 a 9 meses

9 a 12 meses

12 a 15 meses

15 a 18 meses

18 a 24 meses

24 a 30 meses

30 a 36 meses

Lembre-se:

Observe se há alterações físicas:

Classificar o Desenvolvimento

• Ausência ou pré-natal incompleto.

• Problemas na gestação, parto ou nascimento da criança. • Prematuridade.

• Peso abaixo de 2.500g • Icterícia grave.

• Hospitalização no período neonatal.

• Doenças graves como meningite, traumatismo craniano ou convulsões. • Parentesco entre os pais.

• Casos de deficiência ou doença mental na família.

• Fatores de risco ambientais como violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa, suspeita de abuso sexual, etc.

• Postura: barriga para cima, pernas e braços fletidos, cabeça lateralizada

• Observa um rosto • Reage ao som • Eleva a cabeça

• Sorriso social – quando estimulado • Abre as mãos

• Emite sons

• Movimenta ativamente os membros

• Resposta ativa ao contato visual • Segura objetos

• Ri alto (gargalhada)

• De bruço levanta a cabeça apoiando-se nos antebraços

• Busca ativa de objetos • Leva objetos a boca • Localiza o som

• Muda de posição ativamente (rola)

• Brinca de esconde-achou

• Transfere objetos de uma mão para outra • Duplica sílabas

• Senta-se sem apoio

• Imita gestos (ex: bater palmas) • Segura pequenos objetos com a ponta dos dedos em forma de pinça

• Produz jargão • Anda com apoio

• Mostra o que quer • Coloca blocos na caneca • Diz uma palavra • Anda sem apoio

• Usa colher ou garfo • Constrói torre de dois cubos • Fala três palavras • Anda para trás

• Tira roupa

• Constrói torre de três cubos • Aponta 2 figua

• Chuta bola

• Veste-se com supervisão • Constrói torre de seis cubos • Forma frases com duas palavras • Pula com ambos os pés

• Brinca com outras crianças • Imita linha vertical • Reconhece duas ações • Aremessa a bola • Fenda palpebral oblíqua

• Olhos afastados

• Implantação baixa de orelhas • Lábio leporino

• Fenda palatina • Pescoço curto e/ou largo • Prega palmar única

• 5°. Dedo da mão curto e recurvado

Se a mãe disse que seu filho tem algum problema no desenvolvimento,fique mais atento na avaliação desta crianaça.

Perímetro cefálico < P10 ou > P90 Presença de alterações fenotípicas:

(sempre que não houver uma clasificação grave que necessite referir ao hospital)

Perimetro cefálico < 10 ou > 90 e presença de 3 ou mais alterações fenotípicas e Ausência de um ou mais marcos para a faixa etária

Ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária

Todos os marcos para a sua faixa etária estáo presentes mas existem um ou mais fatores de risco

Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes

Provável atraso no desenvolvimento

Alerta para o desenvolvimento

Orientar a mãe sobre a estimulação de seu filho Marcar consulta de retorno em 30 dias Informar a mãe sobre os sinais de alerta para retornar antes de 30 dias

Elogiar a mãe

Orientar a mãe para que continue estimulando seu filho

Retornar para acompanhamento conforme a rotina do serviço de saúde

Informar a mãe sobre os sinais de alerta para retornar antes Desenvolvimento

normal com fatores de risco

Desenvolvimento normal

Referir para avaliação neuropsicomotora

Figura1 Algoritmodevigilância.

Afasedetreinamentofoifeitacomosdois instrumen-tos,comorecursodefilmagemparaoaperfeiçoamentoea padronizaçãodemedidadoPC(fitamétricapassandopelo frontaleprotuberânciaoccipital)paraosquatro examina-dores.Umestudo piloto foifeitocom crianças damesma faixaetáriaequenãofizerampartedaamostra, apresen-tou no fim uma concordância entre os examinadores de 90%.

Pormeiodesorteio,5%dasentrevistasforamrepetidas pelocoordenador,paragarantirafidelidadedasinformac¸ões coletadas.

Foifeitaadupladigitac¸ãodobancodedadospara veri-ficarpossíveisdiscrepânciasdosdadosdigitados.

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Tabela2 Característicadaamostra

n %

Idade(meses)

0---18meses 31 11

18,1---24meses 59 21

24,1---30meses 56 20

30,1---36meses 136 48

Sexo

Masculino 158 56

Feminino 124 44

Rendafamiliar(R$)

Até1200 73 26

1201---2500 150 27

2501---3000 28 26

Acimade3000 31 21

Totaldaamostra 282 100

Médiadeidade=28meses.

Na avaliação comparativa o Denver II foi usado como referênciaparaumaestimativadesensibilidade, especifici-dade,valorpreditivopositivoenegativoeaacurácia.Para verificarapossívelassociaçãoentreasvariáveis sociodemo-gráficasfoiusadootestedequi-quadradoparaadiferença deproporçõescomníveldesignificânciade5%.

AsanálisesestatísticasforamfeitascomoprogramaSPSS (SPSSparaWindows,versão10.0,EUA).25

Resultados

Das357crianc¸asde0a36mesesmatriculadasnapré-escola daredepúblicanaqueleperíodo,o estudofoipossívelem 282.Em48casosnãohouveoretornodoconvitepara parti-cipardapesquisa,16crianc¸assaíramdapré-escolanaquele períodoe11recusasemretornarpararetestagem.Aidade médiadaamostrafoide28meses,com136(48%)entre30 e36meses,com56%demeninos(tabela2).

Vinteesetecriançasincluídasnapesquisacompletaram 36 mesesdurante o estudo.Uma análise em separado foi feitacomessascriançasenãomostroudiferenças estatisti-camentesignificativasnaspropriedadesdoinstrumento.Por isso,elaspermaneceramnoestudo.

NaavaliaçãodoAVumpoucomaisdametadeapresentou resultadodeprovávelatraso,amaioriadessesnacondição dealerta,e68casos(24%)nacondiçãodedesenvolvimento normalcomfatoresderisco(tabela3).Emrelaçãoaoteste

deDenver,91casos(32%)mostraramsuspeitaparaoatraso nodesenvolvimento.

Explorando as possibilidades de comparac¸ão entre os 2 instrumentos na sensibilidade (S), o AV apresentou dis-tintos resultados conforme as três categorias propostas: provávelatraso(70%),alertaparaodesenvolvimento(57%) eparadesenvolvimentonormalcomfatoresderisco(21%)

(tabela3).Aespecificidade(E)foide56%,70%e74%,

res-pectivamente.

Ovalorpreditivopositivo(VPP)foide42%eonegativo (VPN)de79%paraoprovávelatrasoeVPP=47%eVPN=77%, quandoanalisadooalertaparaodesenvolvimento.

Quando avaliados os fatores de riscos, não apresenta-ramdiferenc¸asestatísticassignificativasquandoassociados àausênciadosmarcosdodesenvolvimento(tabela1).

EmrelaçãoàsalteraçõesfenotípicasavaliadasnoAV,as frequênciasencontradasforammuito baixasou inexisten-tes.EcomrelaçãoaoPCalterado,quasequeatotalidade doscasosmostrouPCacimadopercentil90.

Discussão

Naamostraestudada, aprevalênciadesuspeita deatraso noAVfoide53%paraoprovávelatrasoe39%paraoalerta, diferenc¸asignificativadevidoàpresenc¸adoPCalteradono grupodoprovávelatraso.

Originalmente,oinstrumentodevigilânciausacomo cri-tériodeescoredoprovávelatrasoosmarcosdafaixaetária anteriore noescorealerta usaosmarcosdafaixaetária. Nesteestudo, optou-se por fazer comos marcosdafaixa etáriaesperada paraambos, pois,usando o daanteriore considerandooquejáfoidiscutidosobreopontodecorte, oatrasojáestariaevidente.7,18

No Denver II a prevalência foi de 32% de suspeita deatraso, concordante com outros estudos, embora com variac¸ões nas prevalências devido ao método de escore usadoeàsdiferenc¸asculturais.4,9,10

Apresençadasalteraçõesfísicas edosfatoresderisco noscritériosdeescoredesseinstrumentodevigilânciaéuma peculiaridadeem relaçãoaosdemais instrumentos encon-tradosnaliteratura,7,11,14,17,18 _mas_alguns_deles_devem_ser

revisados,mesmoquenestaamostranãotenhasemostrado significativa.

A alterac¸ão física PC isoladamente, na forma como o instrumentofoi originalmente proposto, já determina um provável atraso no AV e o PC acima do percentil 90 foi prevalente(93%)entreaquelescomPCalterado. Provavel-mentedevidoaumfatorgenéticodemacrocraniaeestatura elevadasempatologiacraneanaassociada,quecausouum aumento da sensibilidade e diminuiu o VPP.26 _Pode _estar

Tabela3 Propriedadesdotestedeacordocomascategoriaspropostas-%

P S E VPP VPN A

Provávelatraso(Marcosausentes+PCalterado+Alterac¸õesfenotípicas) 53 70 56 42 79 60 Alertaparaodesenvolvimento(Marcosausentessomente) 39 57 70 47 77 66 Desenvolvimentonormalcomfatoresderisco(Marcospresentescomfatoresderisco) 24 --- --- --- --- ---Alertaagrupado(Agrupandofatoresderisco+Marcosausentes) 63 78 45 40 80 55

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relacionadocomascaracterísticasétnicasdessapopulac¸ão ealémdissopoderiaserexplicadoporumaflutuac¸ão amos-tral.Daymont26_concluiu_que_o_PC_tem_baixa_{sensibilidade}_e

baixovalorpreditivopositivoparaodiagnósticodepatologia associadaàmacrocrania.

O peso baixo ao nascimento, frequentemente associ-adocomosatrasosnodesenvolvimento,2,6,9,27,28 _foi_pouco

prevalentee nãomostrou associaçãoestatísticana amos-tra estudada. Uma possível explicação está no ponto de cortede2.500gusadonoAV,quereduzaespecificidadeao acrescentarprematurostardioscompesoadequadoàidade gestacional.9,28_Talvez_uma_mudança_no_critério_peso_e

pro-porcionalidadedo recém-nascidopudesseser maisútil na definic¸ãodefatorderisco.28

Noqueserefereàprematuridade,hádiferençasquando abaixode32semanasem comparaçãocomostardiose os moderadamenteprematuros,29_mesmo_com_a_correção_para

a idade gestacional. Talvez fosse melhor avaliaro estado nutricionaleaproporcionalidadepeso/comprimentoao nas-cer, que podem oferecer parâmetrosmais discriminativos em relac¸ão aos atrasos do desenvolvimento.9 _O _uso _da

informaçãosobreicterícianoperíodoneonatalémuitovago e dedifícil interpretação, pois está baseado somente em informaçõessubjetivas.

Emrelac¸ãoàdepressãomaterna,éumfatorderiscobem determinadona literatura30 _e _{potencialmente}_modificável

quandofeita umaintervenção precoce. O uso deum ins-trumentoestandardizado parasua detecçãoé necessário, alémda informaçãosobre tratamento psicoterápicoe/ou medicamentoso.15

A aplicação simultânea da escala de Denver possibili-touumacomparaçãoinevitávelentreosdoisinstrumentos, mesmocomaslimitaçõesàausênciadeumpadrãoouro.O exercícioepidemiológicocomuminstrumentodetriagemjá bemestabelecidomundialmenteecomumdevigilânciatraz medidas objetivas. A sensibilidade obtida noinstrumento testadoemcomparaçãocomoDenverIIfoide70%nogrupo deprovávelatrasoede57%nogrupodealertaea especi-ficidadefoide56%e 70%,respectivamente.Considerando essaspropriedades,asensibilidadeparaogrupode prová-vel atraso é aceitável. Em relação ao grupo dealerta os resultadosforaminversos.

Umapossívelexplicac¸ãoparaessesresultadospodeestar relacionadacomoscritériosusadosparaaclassificac¸ãodos grupos, que, apesar de não representar patologia associ-adaao PCacimadopercentil90, foiusadacomo fatorde risco.7,18

Damesmaformanogrupodealerta,asensibilidadepode estar relacionadacom a distribuiçãodas faixasetárias. O fatodealgumascriançasestaremnaidadeinicialdogrupo e a exigência deum pontode corte propostode percen-til 90 pode causar um erro de classificação diferencial e colocar crianças com desenvolvimentotípico como tendo atraso.

Com relac¸ãoao VPP obtidonoAV, osresultados foram de 42% e 47% para o provável atraso e o alerta, res-pectivamente.Issosignificaqueaproximadamentemetade dos casos de suspeita de atraso não se confirmará em avaliac¸ões posteriores. Deforma inversa,o VPN com 79% e77%,paraoprovávelatrasoeoalerta,respectivamente, torna o instrumento mais eficaz quando o resultado é negativo.

Durantea análise,para explorar aspotencialidadesdo AV, foram agrupados os sujeitos do grupo de alerta com associac¸ãodosfatoresderisco.Dessaforma,essanova cate-goria aumentou a sensibilidade para quase 80%, o que é desejávelemuminstrumentodetriagem(tabela3).

Esteestudoapresentalimitaçõesnaamostra,quetemas característicasdeumacidadedosuldopaís,nãotraduzo perfilepidemiológicodapopulaçãobrasileira.Apesardeter sido examinadatoda apopulaçãoinfantilmatriculada nas pré-escolasdacidade,aseventuaisperdastambémpodem tercomprometidoosresultadosencontrados.

Avaliardesenvolvimentoinfantiléumatarefacomplexa que exige uma vigilância continuada nos primeiros anos de vida e conhecimento de normalidade do desenvolvi-mentoinfantil.Apesar dehaverinúmerosinstrumentosde triagem,nãoexisteumquetenhaumaabrangência univer-sal.Alémdisso,osmelhoresaindaapresentamumnúmero significativo de falsos positivos em torno de 25% e não selecionamaquelascrianc¸asqueficamentre1e2 desvios--padrão, ainda assim de risco para possíveis atrasos.7,8

Em virtude das limitações de escolha de um padrão de comparação,devidoàinexistênciadeuminstrumentocom padrões brasileiros, optou-se por usar o teste de tria-gem deDenverII,que apresentaadaptações,jáfoiusado em diversos outros estudos nacionais sobre o desenvolvi-mento infantil e ainda é muito usado em outros países também.6,9,10,28

É evidente que a identificação incorreta de um atraso pode acarretar um consequente aumento de cus-tos em avaliações especializadas e exames subsidiários, além de apreensão familiar. No entanto, na situação inversa, perde-se o momento de intervenção e os custos multiplicam-se, poisserãotratamentosmaislongose, tal-vez,permanentes.12,13

Estudo recente traz esse questionamento e reforça a necessidadedavigilânciasistemática,avaliaçãodosfatores de risco e da percepção parental para suspeita de possí-veisproblemasdedesenvolvimentoecomportamento,como suficienteparaconduzi-lasdiretamenteparaumatestagem diagnóstica.8

OAVé defácil aplicabilidadee capacitaçãoe permite queasequipesdesaúdeefamíliatomemumaposiçãoativa navigilânciadascrianças.Apresençadosfatoresderiscono sistemadeescoreéumainovaçãoquepossibilitaoaumento dasensibilidadedoinstrumento,aindaqueadefiniçãodos parâmetroseaescolhadosindicadoresdevamsermaisbem construídas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

(7)

Referências

1.HalpernR.Manualdepediatriadodesenvolvimentoe compor-tamento.1a_ed._São_Paulo:_Manole;_2015.

2.Figueiras AC, Souza IC, Rios VG, Benguigui Y. Manual para vigilância do desenvolvimento infantil no contexto daAIDPI; 2015. Disponível em: http://www.bvsde.paho.org/ bvsacd/cd61/vigilancia.pdf[citadoem25dejunhode2015]. 3.BronfenbrennerU,MorrisPA.Thebioecologicalmodelofhuman

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