ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:he use of opioids as
irst and second line agents to adequately treat pain requires systematization in diferent clinical syndromes which course with acute pain. his study aimed at discussing recommenda-tions for the use of opioids in acute postoperative pain, neu-ropathic pain, musculoskeletal pain and pain during gestation and lactation.
CONTENTS:his review has addressed the use of opioids in frequent chronic and acute painful syndromes, in gestation and lactation, discussing indications, drugs used, doses, risks, com-plications and recommendations.
CONCLUSION: Opioids for acute postoperative pain have been broadly studied and are established for minor medium and major surgeries. Recommendations for the use of opioi-ds in neuropathic and musculoskeletal pain are restricted to second line treatment and require further discussions. Few stu-dies have investigated the interaction of opioids with physio-logic changes typical of gestation and the repercussions of the use of such agents to treat acute and chronic pain in the short and long term.
Keywords:Gestation, Lactation, Musculoskeletal pain, Neuro-pathic pain, Opioid, Postoperative pain.
Recommendations for the use of opioids in Brazil: Part III. Use in special
situations (postoperative pain, musculoskeletal pain, neuropathic pain,
gestation and lactation)*
Recomendações para uso de opioides no Brasil: Parte III. Uso em situações especiais (dor
pós-operatória, dor musculoesquelética, dor neuropática, gestação e lactação)
Durval Campos Kraychete1, José Tadeu Tesseroli de Siqueira2, Telma Regina Mariotto Zakka3, João Batista Santos Garcia4 e
Grupo de Especialistas
*Recebido da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, São Paulo, SP, Brasil.
1. Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil. 2. Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3. Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas, Centro Interdis-ciplinar de Dor, São Paulo, SP, Brasil.
4. Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA, Brasil.
Endereço para correspondência: Durval Campos Kraychete
Rua Rio de São Pedro, 327/401 – Bairro Graça 40150-350 Salvador, BA, Brasil.
E-mail: dkt@terra.com.br
© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O emprego de opioides como agentes de primeira e segunda linha no tratamento da dor ainda é motivo de discussão na literatura. O uso de opioides de maneira adequada exige sistematização em diversas síndromes clínicas que cursam com dor aguda e crônica. O objetivo deste estudo foi dis-cutir recomendações para o emprego de opioides na dor aguda de pós-operatório, na dor neuropática, na dor musculoesquelética e na dor durante a gestação e lactação.
CONTEÚDO: Nesta revisão abordou-se o emprego de opioides em síndromes dolorosas agudas e crônicas frequentes, na gestação e lactação discutindo as indicações, os fármacos utilizados, as doses, os riscos, as complicações e as recomendações.
CONCLUSÃO: O uso de opioides na dor aguda pós-operatória tem sido bem estudado e está estabelecido em cirurgias de pequeno, médio e grande porte. As recomendações para o emprego de opio-ides na dor neuropática e musculoesquelética são restritas à segun-da linha de tratamento e exigem futuras discussões. Poucos estudos investigaram a interação dos opioides com as alterações isiológicas próprias da gestação e as repercussões do emprego desses agentes no tratamento da dor aguda e crônica em curto e em longo prazo.
Descritores: Dor musculoesquelética, Dor neuropática, Dor pós--operatória, Gestação, Lactação, Opioide.
INTRODUÇÃO
O emprego de opioide de maneira correta e monitorada ainda é um desaio ao proissional de saúde. Desse modo, por iniciativa de um grupo de especialistas, com a validação institucional da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), optou-se por publicação que tem como principal proposta apresentar recomendações que orientem os proissionais da saúde para o uso de opioides no contro-le da dor crônica e aguda. Continuando o trabalho, será discutido neste estudo o emprego de opioides em dor aguda pós-operatória, dor neuropática, dor musculoesquelética, dor na gestante e durante a lactação. As recomendações apresentadas nesta e em futuras publi-cações de maneira sequenciada têm como proposta iniciar a compo-sição de um guia prático para o tratamento adequado dos pacientes, divulgar as recomendações disponíveis em relação ao uso de opioides em diversas situações clínicas, estimular a pesquisa relacionada à
musculoesquelética, dor neuropática, gestação e lactação)
gurança e à sua efetividade, bem como desmistiicar a associação inadequada entre adição/dependência e o uso de opioides.
OPIOIDES NA DOR PÓS-OPERATÓRIA
Os opioides podem ser prescritos para o tratamento da dor aguda pós-operatória após cirurgias de pequeno, médio ou grande porte ou após procedimentos ambulatoriais. Desse modo, ao se utilizar opioides por qualquer via, a avaliação e a mensuração da dor deverão ser contínuas, monitorando, registrando e tratando os efeitos adver-sos, assim como ajustando as doses desses agentes de acordo com a intensidade da dor e o grau de sedação do paciente1.
Os opioides podem ser administrados por via oral, venosa, intra--articular, peridural, subaracnoidea e subcutânea1. Os efeitos
adver-sos mais comuns observados no período pós-operatório são prurido, náusea, vômito, retenção urinária, sonolência, tontura e constipa-ção2. O efeito adverso mais temido é a depressão respiratória, cuja
incidência é cerca de 0,25%3.
A infusão venosa de cloridrato de tramadol, morina e fentanil de maneira contínua ou intermitente é indicada em casos de dor mo-derada a intensa ou quando a via oral não pode ser utilizada. Esses fármacos devem ser usados com cautela e a dose inicial deve ser re-duzida em idosos, hepatopatas, nefropatas, presença de hipertroia prostática e hipertensão intracraniana4. Analgesia controlada pelo
paciente (ACP), também conhecida como PCA (Patient Controlled Analgesia) por via venosa é alternativa eicaz para o controle da dor no período pós-operatório permitindo que a dose analgésica míni-ma necessária do opioide seja progressivamente titulada e ajustada de acordo com a idade, a avaliação da dor e a situação clínica do paciente. Isso evita efeitos adversos indesejáveis, diminuições da con-centração sanguínea do fármaco e a lacuna normalmente existente entre a solicitação do analgésico e o preparo e administração do fár-maco pela enfermagem5. ACP por via peridural para procedimento
cirúrgico abdominal produz melhor controle da dor comparada à ACP por via venosa, porém os pacientes referem mais prurido6. O
paciente devidamente orientado pelo grupo de dor se sentirá seguro e independente, resultando em uma qualidade de analgesia melhor que os métodos convencionais.
Fármacos
Tramadol:pode ser administrado para alívio da dor leve a moderada e pode produzir efeitos adversos como irritabilidade, cefaleia, náuse-as, vômitos, diaforese e tonturas7.
Oxicodona:de liberação controlada é segura e eicaz no controle da dor pós-operatória quando comparada à morina venosa para cirur-gia ortopédica8.
Alerta: os opioides de ação prolongada devem ser utilizados com cautela.
Fentanil: também é utilizado naanalgesia por via peridural de ma-neira contínua ou em doses fracionadas. Apresenta rápido início de ação e curta duração de efeito. A via transdérmica não é indicada
para os pacientes que necessitem de titulação rápida, a exemplo do tratamento da dor pós-operatória9.
Morina:tem sido prescrita como fármaco padrão-ouro para analge-sia no período pós-operatório para procedimentos cirúrgicos de mé-dio e grande porte por via venosa, peridural e subaracnoidea4. A
as-sociação de morina (4mg), ropivacaína (90mg) e cetorolaco (30mg) por via intra-articular para procedimento cirúrgico no ombro reduz o consumo de morina por via sistêmica10. A administração de
mor-ina por via intra-articular no joelho no período pós-operatório com dose superior a 5mg é também eicaz11. É importante destacar que a
via subcutânea, além de ser tão eicaz quanto a via venosa, apresenta biodisponibilidade equivalente à administração por via oral, é bem aceita pelos pacientes e o custo operacional é baixo12. A morina por
infusão contínua para alcançar o equilíbrio plasmático para analgesia pode demorar 4 a 6 meias-vidas13, desse modo deve-se lembrar de
que o conceito de ACP leva em conta que: 1) há uma variação in-terindividual na necessidade de opioides que pode ser de 4 vezes ou mais; 2) a concentração analgésica mínima eicaz não é constante; 3) qualquer dose pode ser excessiva para alguns e deiciente para outros; 4) a transição da dor intensa para analgesia efetiva envolve pequenas alterações na concentração sérica12,13.
Codeína:está disponível como apresentação combinada com pa-racetamol, diclofenaco ou isolada. Em dose única de 60mg em ci-rurgias de pequeno a médio porte parece promover analgesia em poucos indivíduos com alívio em torno de 26%14.
Bloqueios anestésicos periféricos: não há evidências que suportem o emprego da associação de opioides em bloqueios anestésicos pe-riféricos15.
Administração espinhal
A infusão de soluções de anestésicos locais com opioides combina a analgesia mais rápida dos anestésicos locais com a analgesia mais prolongada dos opioides3. A via peridural e a subaracnoidea
propor-cionam analgesia mais prolongada com menores concentrações que as administradas por via sistêmica. Baixas doses reduzem a frequên-cia de depressão respiratória4.
A associação de opioides com adjuvantes por via espinhal pode re-sultar em adequado controle analgésico16. A administração de
sufen-tanil por via subaracnoidea produz concentração analgésica com do-ses de 12,5 e 25µg, mas pode induzir depressão respiratória precoce dentro de 30 minutos17.
Alerta:a dose de sufentanil deve variar entre 2 a 10µg para produzir analgesia dentro de 1-20 minutos após analgesia para partos, mas apresenta frequência aumentada de prurido18.
A administração de opioides em dose única ou intermitente via cate-teres apresenta frequência de depressão respiratória entre 0,01 e 3%. Quando comparada à administração parenteral (venosa ou ACP ve-nosa), não há diferença na frequência de depressão respiratória e está associada a menor ocorrência de sonolência e sedação19.
OPIOIDES NA DOR MUSCULOESQUELÉTICA
Osteoartrite
se-guimento de pacientes por conta de efeitos adversos20. O tramadol
de liberação lenta na dose de 200 a 300mg foi mais efetivo que o pla-cebo ao se avaliar os aspectos dor, rigidez e função pelo instrumento WOMAC (Westerm Ontário and McMaster Universities). Houve mais efeitos adversos (constipação, tontura, náusea, sonolência e dor de cabeça) na dose de 400 mg/dia21. Uma metanálise com 11 ensaios
clínicos constatou que um em cada seis indivíduos que utilizou o tramadol ou a associação tramadol com paracetamol melhorou a dor, a rigidez articular e as atividades de vida diária. Os efeitos adver-sos foram bem tolerados22.
Os opioides (codeína, oxicodona, morina) também foram eicazes na melhora da dor, da rigidez, da função pelo instrumento WO-MAC e da qualidade do sono quando comparados ao placebo em ensaios clínicos e revisão sistemática com metanálise23-25. A dose de
codeína variou de 100 a 300mg, a de oxicodona de 20 a 40mg/dia e a de morina de 30 a 50mg/dia. As apresentações dos opioides foram de liberação lenta. A redução da dor foi em torno de 20 a 30% e se manteve por até 60 dias e os efeitos adversos foram toleráveis (náu-seas, vômitos, prurido e dor de cabeça).
Dor lombar crônica
Os opioides podem ser considerados no tratamento da dor lombar crônica mais do que para a melhora da incapacidade funcional. São mais efetivos que o placebo e comparáveis aos anti-inlamatórios. Os efeitos adversos limitam o uso por tempo prolongado26. Uma
metanálise recente, entretanto, com 5540 pacientes constatou que os opioides (morina, oxicodona, tapentadol) foram melhores que o placebo no alívio da dor e da capacidade funcional. O tramadol também promoveu maior alívio da dor e melhora das atividades de vida diária quando comparado ao placebo na lombalgia27. Não
hou-ve relato de efeitos adhou-versos sérios, riscos de adição ou sobredose, e complicações graves (apneia, hiperalgesia ou hipogonadismo). Os ensaios clínicos foram de baixa a moderada qualidade, houve várias perdas de seguimento, tempo de observação curto e interpretação limitada da melhora funcional. Os autores concluíram que a efetivi-dade e a segurança para o uso de opioides por tempo prolongado na dor lombar crônica continuam sem evidência.
Fibromialgia
O tramadol e tramadol/paracetamol aliviam a dor no curso da ibro-mialgia. O efeito foi maior que o placebo e melhorou vários aspectos do FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)28. A dose média de
tramadol variou de 150 a 200mg e os efeitos adversos foram tole-ráveis. No entanto, os opioides não estão recomendados para o uso em pacientes com essa síndrome visto que os riscos não superam os benefícios29.
OPIOIDES PARA DOR NEUROPÁTICA
No passado, os opioides foram considerados ineicazes para a dor neuropática e muitos pacientes foram tratados de forma inadequada por falta de uso desses agentes. Os opioides podem ser utilizados durante o período de titulação de fármacos de primeira linha e na dor neuropática aguda em pacientes já tratados ou que irão iniciar o tratamento. As diretrizes recentes, entretanto, incluem os opioides como fármacos de segunda linha no tratamento da dor neuropática
em pacientes que não responderam aos fármacos de primeira linha. Isso porque: 1) não existem estudos quanto à segurança para uso por tempo prolongado; 2) provocam mais efeitos adversos que os tricíclicos e os gabapentinoides; 3) podem induzir hiperalgesia. De-vido às inúmeras etiologias da dor neuropática (DN) não é possível prever em qual paciente ou doença o opioide será mais eicaz e por quanto tempo, visto que na maioria dos estudos o tempo de obser-vação não foi prolongado. O alívio da dor, todavia, foi considerado bom30-36. Esses dados podem ser evidenciados com o NNT (número
necessário para tratar) que é o número de pacientes que devem ser tratados com determinado fármaco, para se obter redução de 50% da intensidade da dor. O NNT pode ser utilizado apenas em estu-dos placebo controlado. Quanto menor o NNT, melhor a eicácia do fármaco (Tabela 1)31,36. As doses recomendadas estão também
descritas (Tabela 2).
Tabela 1. Número necessário para tratar (NTT) de opioides (por es-tudo disponível)
Fármaco ou classe NNT (estudo)
Tramadol
3,430
3,936
9,036
Opioides 2,630
Morina 2,536
Oxicodona 2,636
Tabela 2. Doses de tramadol e opioides no tratamento da dor neu-ropática
Fármacos Dose Observações Codeína 20-180mg/dia
Tramadol 200-400/dia O tratamento com o tramadol pode ser iniciado com 50mg uma ou duas vezes ao dia e depois gradualmente aumen-tado em 50-100mg/dia, conforme ne-cessário até 400mg/dia
Morina 10-15mg/4h A dose varia entre os pacientes ou conforme necessário
Morina LC 15-300mg/d Oxicodona 10-120mg/dia
Metadona 10-20mg/dia Não existem ensaios clínicos para esse fármaco
OPIOIDES E GESTAÇÃO
Os trabalhos sobre as estimativas do risco dos fármacos durante a gestação e lactação foram os relatos de casos, estudos epidemioló-gicos de coorte retrospectivos e estudos em animais de experimen-tação. Tais estudos apresentam variáveis, tais como estado clínico--nutricional da mãe, idade materna, uso de álcool e de drogas ilícitas, tabagismo, idade gestacional, dose dos fármacos, história genética e toxinas ambientais que interferem nos resultados e nas conclusões dos autores.
Para orientar a prescrição de fármacos na gestação e lactação, o Food and Drug Administration (FDA)37, nos Estados Unidos da
Améri-ca, desenvolveu uma classiicação de risco baseada no potencial da medicação para causar malformações fetais.Yankowitz e Nieby38
musculoesquelética, dor neuropática, gestação e lactação)
Tabela 3. Classiicação do risco dos fármacos na gestação A Estudos controlados não mostram risco
B Não há evidência de risco no ser humano
C O risco não pode ser afastado; incluem-se os fármacos re-centemente lançados no mercado e/ou ainda não estudados D Há evidência positiva de risco
X Não indicados na gravidez
Essa classiicação constitui uma orientação para o momento da prescrição que deve considerar o período gestacional para a segu-rança terapêutica. O critério de escolha e prescrição dos fármacos deve se pautar no custo-benefício de cada situação clínica. Muitos dos conhecimentos sobre os efeitos da exposição crônica aos opioides durante a gestação baseiam-se nos estudos de droga adição, sendo a heroína e a metadona as mais usadas pelas gestan-tes para alívio da dor ou abuso39.
A maioria dos estudos sugere a associação entre o uso da metadona e neonatos com menor peso e menor perímetro cefálico, mas não se observou aumento de malformações congênitas. O FDA atribui à metadona a Categoria B, desde que não utilizada em altas doses e/ou próximo ao termo40.
A síndrome de abstinência neonatal ocorre em 30 a 90% dos recém-nascidos (RN) expostos a heroína ou metadona durante a gestação e os sintomas são mais frequentes com doses diárias de metadona superiores a 20mg. As características da síndrome de abstinência neonatal incluem inquietação, irritabilidade, diicul-dade em amamentar, perda de peso e, em casos graves, convulsões. Os RN que apresentam abstinência aos opioides, geralmente, são sintomáticos durante 48 horas do pós-parto, entretanto, os sinto-mas podem surgir ou persistir por 7 a 14 dias. Os níveis de meta-dona no leite materno parecem ser suicientes para evitar sintomas de abstinência no lactente41,42. A American Academy of Pediatrics
(AAP) considera que a síndrome de abstinência neonatal é menor com a metadona e é compatível com a amamentação, na dose de até 20mg/dia43.
Os opioides chegam ao feto de forma direta, via transferência pla-centária ou indiretamente por alteração do tônus uterino. Os opio-ides de baixo peso molecular e lipossolúveis atravessam a placenta mais facilmente e a quantidade de fármaco livre depende do luxo sanguíneo placentário e do grau de ligação às proteínas maternas44,45.
Na analgesia pós-operatória das gestantes submetidas a cirurgias não obstétricas, o fentanil, a morina e a hidromorfona são alterna-tivas seguras e eicazes para administração parenteral. Os fármacos administrados para analgesia pós-operatória nos compartimentos espinhais minimizam as concentrações plasmáticas maternas de opioides e reduzem a transferência placentária para o feto ou a exposição do lactente46.
Até o momento, não existem dados que demonstrem a presença de sequelas após exposição intrauterina prolongada aos opioides, principalmente malformações maiores ou menores (Tabela 4). Es-tudo realizado no Michigan Medical demonstrou ausência de efei-tos teratogênicos em 289 feefei-tos exposefei-tos à oxicodona. O Collabo-rative Perinatal Project monitorou 50282 gestantes que utilizaram
opioide na gestação e houve relato de malformações respiratórias associadas ao uso de codeína39,47. Desse modo, a codeína é
consi-derada Categoria C.
Tabela 4. Classiicação do risco dos fármacos na gestação
Risco Opioides
A
-B Morina, metadona, fentanil, meperidina, hidromorfona, oxicodona
C Codeína, tramadol
D
-X
-Hidromorfona: não disponível no Brasil
Fármacos47-52
Codeína:usada na gestação pode associar-se com malformações fe-tais no primeiro e no segundo trimestre, baixa eicácia analgésica e constipação. A constipação é especialmente indesejável em gestan-tes, que já apresentam esse sintoma e hemorroidas.
Tramadol: o seu uso durante a gravidez e lactação é limitado, uma vez que não há investigação clínica suiciente nessa população. O tramadol possui características lipofílicas e atravessa livremente a pla-centa, podendo determinar síndrome de abstinência no RN.
Fentanil: utilizado por via parenteral no período pré-operatório, pode causar depressão respiratória no RN quando administrado imediatamente antes do parto. A administração materna de fen-tanil ou de outro analgésico opioide pode determinar alteração na variabilidade da frequência cardíaca fetal e hipoxemia fetal. A troca materno-fetal de fentanil é rápida, com aumento de concentração no sangue venoso umbilical 5 minutos após administração por via venosa na gestante. Na gestação a termo, tanto o fentanil como o alfentanil por via peridural estabelecem um equilíbrio rápido entre mãe e feto e são encontrados nos espaços intervilosos placentários após o parto.
Meperidina: doses repetidas podem levar ao acúmulo de seus me-tabólitos (normeperidina) e produzir excitação do sistema nervoso central, com tremores, mioclonias e convulsões generalizadas. O acúmulo signiicativo de normeperidina é improvável na parturiente que recebe dose única, contudo, a meperidina não oferece vantagens sobre os outros opioides parenterais e não deve ser utilizada.
Morina: durante a gestação ocorre alteração na farmacocinética da morina, aumenta a depuração plasmática, encurta a meia-vida, diminui o volume de distribuição e aumenta a formação do me-tabólito 3-glucoronido. A morina e o seu meme-tabólito atravessam rapidamente a placenta e estabelecem o equilíbrio materno-fetal em aproximadamente 5 minutos, de modo que as concentrações no sangue do cordão são semelhantes às observadas no sangue materno.
Metadona: a transferência e o índice de depuração são signiicati-vamente maiores na direção feto-mãe do que na direção mãe-feto, sem efeitos adversos na viabilidade placentária e nos parâmetros fun-cionais, a despeito da retenção de uma boa percentagem no tecido placentário. A metadona não tem metabólitos ativos e, diferente da morina, pode ser utilizada por períodos prolongados. Durante a gestação há um aumento no metabolismo da metadona e algumas gestantes, que utilizavam a mesma dose em longo prazo, no terceiro trimestre apresentam síndrome de abstinência. O fracionamento da dose, sem o aumento da dose total, pode reduzir os sintomas de abstinência.
eleva-dos do que no terceiro trimestre. Mulheres que utilizaram analgesia por opioides cronicamente geralmente reduzem a sua dose ao nível anterior à gestação. Muitas mulheres diminuíram a dose pela metade um dia depois do parto ou aumentaram o intervalo entre as doses. De acordo com o Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain50, gestantes com dor crônica
não oncológica ou que utilizam tratamento com opioides por tempo prolongado devem reduzir a dose gradualmente e, se possível, des-continuar o seu uso durante a gestação. A retirada do opioide deve ser lenta para não ocorrer a irritabilidade da musculatura lisa uterina e consequentemente abortamento ou trabalho de parto prematuro. Nas gestantes com dor crônica não oncológica dependentes da pres-crição de opioides recomenda-se o tratamento com metadona.
OPIOIDES E LACTAÇÃO
Os fármacos para uso durante a amamentação são classiicados como seguros, moderadamente seguros, indicados com cautela e não indicados.
Os fármacos seguros são os que não produzem efeitos adversos sobre o lactente e o suprimento lácteo. Os agentes utilizados com cautela durante a amamentação são os que apresentam evidências de risco à saúde do lactente ou à produção láctea. Recomenda-se o uso por menor tempo e na menor dose possível, observando o lactente rigo-rosamente. Os fármacos não indicados durante a amamentação são aqueles que as evidências demonstraram causar lesões signiicativas à saúde do lactente e exigem a interrupção da amamentação43,53,54.
Os analgésicos opioides são excretados no leite materno e classii-cam-se como:
1. Seguros durante a amamentação: fentanil e propoxifeno; 2. Moderadamente seguros: codeína, tramadol, morina, hidromor-fona, metadona e oxicodona.
A American Academy of Pediatrics (AAP) considera compatível com a amamentação a utilização de analgésicos opioides como a codeína, fentanil, metadona, morina e propoxifeno43.
A análise farmacocinética demonstrou que as concentrações de co-deína e morina no leite materno são iguais ou um pouco maiores do que as concentrações no plasma materno. A morina passa para o leite materno em pequenas quantidades e a exposição neonatal é limitada pela sua pobre biodisponibilidade53,54.
Após a absorção pelo trato gastrointestinal do RN os opioides são metabolizados. A morina é glicuronizada em metabólitos inativos. A meperidina sofre N-desmetilação em normeperidina, metabólito ativo, de meia-vida signiicativamente prolongada no RN. O aleita-mento materno regular leva ao acúmulo de normeperidina resultan-do em depressão neurocomportamental e convulsões53,54.
Não existem evidências de efeitos adversos comportamentais em crianças expostas ao tramadol, dessa forma, considera-se seu uso, no pós-parto, compatível com a amamentação. A oxicodona encontra--se presente no leite materno até 72 horas após sua administração, contudo, em concentração pequena e que não oferece risco ao lac-tente53,54.
A passagem da metadona oral é mínima para o leite materno, ocorre independentemente da dose utilizada pela mãe e os efeitos adversos sobre a criança são distintos53,54.
RN com exposição pré-natal aos opioides durante longos períodos
exigem que o desmame seja muito lento (redução de 10% a cada três dias) para prevenir os sintomas de abstinência. Níveis de metadona no leite materno parecem suicientes para evitar os sintomas de abs-tinência de opioides no lactente53,54.
De acordo com a AAP, a exposição pré-natal ou neonatal aos opioi-des pode causar toxicidade aguda, achado que sugere o efeito do fár-maco em longo prazo ou sua retirada lenta para evitar abstinência no neonato. Em neonatos de risco, a alta hospitalar deve ser adiada até a ausência de sinais e sintomas de abstinência pelo período de 24 a 48 horas e após os opioides serem completamente interrompidos43,53,54.
Os cuidados de suporte na síndrome de abstinência incluem mini-mizar os estímulos ambientais, promover o descanso e o sono ade-quados e proporcionar a ingestão calórica suiciente para estabelecer o ganho de peso. A amamentação ou alimentação com leite humano devem ser incentivadas.
CONCLUSÃO
O uso de opioides na dor aguda pós-operatória está bem estabeleci-do em cirurgias de pequeno, médio e grande porte. As recomenda-ções para o emprego desses fármacos na dor neuropática e muscu-loesquelética são restritas à segunda linha de tratamento e requerem futuras discussões. A maioria dos ensaios clínicos não contemplou as múltiplas etiologias dessas síndromes e não é possível prever em qual paciente ou doença o opioide será mais eicaz e por quanto tempo, visto que na maioria dos estudos o tempo de observação não foi prolongado. Poucos estudos investigaram a interação dos opioides com as alterações isiológicas próprias da gestação e as repercussões do emprego desses agentes no tratamento da dor aguda e crônica em curto e em longo prazo. É necessária a educação continuada em torno do tema, estimulando a pesquisa clínica e a construção de recomendações baseadas em evidências.
GRUPO DE ESPECIALISTAS:
Alexandre Annes Henriques Anderson Arantes Silvestrini Ângela Maria Sousa Ariel de Freitas Q. Américo Cláudio Fernandes Corrêa Daniel Ciampi Andrade Eduardo Grossmann Erich Talamoni Fonof Gualter Lisboa Ramalho Guilherme A. M. de Barros Grace Haber
Inês T. V. e Melo Irimar De Paula Posso Janaina Vall
João Marcos Rizzo João Valverde Filho
musculoesquelética, dor neuropática, gestação e lactação)
Manoel Jacobsen Teixeira Mario Luiz Giublin Maria Teresa R. Jalbut Jacob Miriam Seligman Menezes Mirlane Guimarães Cardoso Newton Monteiro de Barros Onofre Alves Neto
Patrick Raymond Stump Rioko Kimiko Sakata Roberto T. de Castro Bettega Rogério Teixeira
Sandra Caires Serrano
Sílvia Maria de Macedo Barbosa Telma M. Zakka
heodora Karnakis Toshio Chiba Waleska Sampaio William Gêmio Teixeira William Jacobsen Teixeira
AGRADECIMENTOS
Esta recomendação foi realizada pela Sociedade Brasileira para o Es-tudo da Dor com o apoio da Janssen do Brasil.
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