Bloqueio paravertebral no controle da dor aguda pós-operatória e dor neuropática do nervo intercostobraquial em cirurgia mamária de grande porte.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Bloqueio

paravertebral

no

controle

da

dor

aguda

pós-operatória

e

dor

neuropática

do

nervo

intercostobraquial

em

cirurgia

mamária

de

grande

porte

Mercedes

Fernández

Gacio

a,∗

,

Ana

Maria

Agrelo

Lousame

a

,

Susana

Pereira

b

,

Clara

Castro

c

_e

_Juliana

_Santos

d

a_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Instituto_Português_de_Oncologia_Francisco_Gentil_(EPE),_Porto,_Portugal b_Servic¸o_de_Neurologia,_Instituto_Português_de_Oncologia_Francisco_Gentil_Gentil_(EPE),_Porto,_Portugal

c_Registo_Oncológico_Regional_do_Norte_(Roreno),_Instituto_Português_de_Oncologia_Francisco_Gentil_(EPE),_Porto,_Portugal d_Unidade_de_Diagnóstico_e_Tratamento_da_Dor,_Instituto_Português_de_Oncologia_Francisco_Gentil_(EPE),_Porto,_Portugal

Recebidoem16deoutubrode2014;aceitoem23defevereirode2015 DisponívelnaInternetem15defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE Bloqueio

paravertebral; Cirurgiademama; Doraguda; DN4;

Dorneuropática; Nervo

intercostobraquial

Resumo

Justificativa: Estãodescritasváriastécnicaslocorregionaisparaaabordagemdadoragudae dorcrônicaapóscirurgiademama.Oidealseriaumatécnicafácildefazer,reprodutível,com poucodesconfortoparaasdoentes,compoucascomplicac¸õesequepermitiráumbomcontrole dadoragudaeumadiminuic¸ãodaincidênciadedorcrônica,notadamentedorneuropáticado intercostobraquial,porseraentidademaisfrequente.

Objetivos: Estudaraaplicac¸ãodebloqueioparavertebralcompicadaúnicanopré-operatório de cirurgia mamária degrande porte. Avaliar numaprimeira fase ocontrolede dor aguda e náuseas-vômitosnopós-operatório (NVPO)nasprimeiras 24 horasenumasegunda fase a incidênciadedorneuropáticanaregiãodonervointercostobraquialseismesesapósacirurgia.

Métodos: Foramincluídas80doentesdosexofeminino,ASAI-II,entre18e70anos,submetidas

acirurgiamamáriadegrandeportesobanestesiageral,estratificadasemdoisgrupos:anestesia geral(anestesiageralinalatóriacomopioidessegundorespostahemodinâmica)eparavertebral (bloqueioparavertebralcompicadaúnicaemT4comropivacaína0,5%+adrenalina3␮g/mL

comum volume de0,3 mL/kg pré-operatoriamentee posteriorinduçãoe manutenção com anestesiageralinalatória).Nopós-operatório imediatofoicolocada PCA(Patient-controlled analgesia)demorfinaprogramadacombolusademandadurante24horas.Foramregistados fentanilintraoperatório,consumodemorfinapós-operatória,complicaçõesrelacionadascomas técnicas,doremrepousoeaomovimentoa0,1h,6he24h,assimcomoosepisódiosdeNVPO.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:acidade21@hotmail.com(M.F.Gacio). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.002

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Foramanalisadastodasasvariáveisidentificadascomo fatoresdecronificac¸ãodadoridade, tipodecirurgia,ansiedadesegundoescaladeHADS(HospitalAnxietyandDepressionscale), dorpré-operatória;acompanhamentonodomicílio;índicedemassacorporal(IMC),tratamentos adjuvantesdequimioterapia/radioterapiaefoiverificadaahomogeneidadedasamostras.Aos seismesesdacirurgiafoiavaliada,segundoescalaDN4,aincidênciadedorneuropáticanaárea donervointercostobraquial.

Resultados: OgrupoparavertebraltevevaloresdeVAS(EscalaVisualAnalógica)emrepouso maisbaixosaolongodas24horasdeestudo0h1,90(±2,59)versus0,88(±1,5);1h2,23(±2,2)

versus1,53(±1,8);6h1,15(±1,3)versus0,35(±0,8);24h0,55(±0,9)versus0,25(±0,8)com significadoestatísticoàs0eàs6horas.Emrelaçãoaomovimentoogrupoparavertebralteve valoresdeVASmaisbaixosecomsignificânciaestatísticanosquatromomentosdeavaliação:0h 2,95(±3,1)versus1,55(±2,1);1h3,90(±2,7)versus2,43(±1,9)6h2,75(±2,2)versus1,68 (±1,5);24h2,43(±2,4)versus1,00(±1,4).Ogrupoparavertebralconsumiumenosfentanil (2,38±0,81␮g/Kgversus3,51±0,81␮g/Kg)emenosmorfinanopós-operatório(3,5mg±3,4 versus7mg±6,4),comdiferençaestatisticamentesignificativa.Naavaliaçãodedorcrônica aosseismesesnogrupoparavertebralhouvemenoscasosdedorneuropáticanaregiãodonervo intercostobraquial(trêsversussete)emborasemsignificânciaestatística.

Conclusões:Obloqueioparavertebralcompicadaúnicapermiteumadequadocontroledador agudacommenorconsumodeopioidesintraopreatóriosepós-operatórios,masaparentemente nãoconsegueevitaracronificaçãodador.Maisestudossãonecessáriosparaesclareceropapel dobloqueioparavertebralnacronificaçãodadoremcirurgiamamáriadegrandeporte. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigoOpen AccesssobumalicençaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Paravertebralblock; Majorbreastsurgery; Acutepain;

DN4;

Neuropathicpain; Intercostalnerve

Paravertebralblockformanagementofacutepostoperativepain andintercostobrachialneuralgiainmajorbreastsurgery

Abstract

Background: Severallocoregionaltechniqueshavebeendescribedforthemanagementofacute andchronicpainafterbreastsurgery.Theoptimaltechniqueshouldbeeasytoperform, repro-ducible, withlittlediscomfortto thepatient,littlecomplications, allowinggood controlof acutepainandadecreasedincidenceofchronicpain,namelyintercostobrachialneuralgiafor beingthemostfrequententity.

Objectives:Theaimofthisstudywastoevaluatetheparavertebralblockwithpreoperative singleneedleprickfor majorbreastsurgeryandassessinitiallythecontrolofpostoperative nauseaandvomiting(PONV)andacutepaininthefirst24hoursandsecondlytheincidenceof neuropathicpainintheintercostobrachialnerveregionsixmonthsaftersurgery.

Methods:Thestudyincluded80femalepatients,ASAI-II,aged18-70years,undergoingmajor

breastsurgery,undergeneralanesthesia,stratifiedinto2groups:generalanesthesia(inhalation anesthesiawithopioids,accordingtohemodynamicresponse)andparavertebral (paraverte-bralblock withsingleneedleprickinT4with0.5%ropivacaine+adrenaline3␮g/mLwitha

volumeof0.3mL/kgpreoperativelyandsubsequentinductionandmaintenancewithgeneral inhalationalanesthesia).Intheearlypostoperativeperiod,patient-controlledanalgesia(PCA) wasplacedwithmorphinesetforbolusondemandfor24hours.Intraoperativefentanyl, pos-toperative morphineconsumption,technique-relatedcomplications,pain atrestandduring movementwererecordedat0h,1h,6hand24h,aswellasepisodesofPONV.Allvariables identifiedasfactorscontributingtopainchronicityage,typeofsurgery,anxietyaccordingto theHospitalAnxietyandDepressionScale(HADS),preoperativepain,monitoringathome;body massindex(BMI)andadjuvantchemotherapy/radiationtherapywereanalyzed,checkingthe homogeneityofthesamples.Sixmonthsafter surgery,theincidenceofneuropathicpainin theintercostobrachialnervewasassessedusingtheDN4scale.

Results:The Visual Analogue Scale (VAS) valuesof paravertebralgroup at rest were lower throughoutthe24hoursofstudy0h1.90(±2.59) versus0.88(±1.5)1h2.23(±2.2) ver-sus1.53(±1.8)6h1.15(±1.3)versus0.35(±0.8);24h0.55(±0.9)versus0.25(±0.8)with statisticalsignificanceat0hand6h.Regardingmovement,paravertebralgrouphadVASvalues lowerandstatisticallysignificantinallfourtimepoints:0h2.95(±3.1)versus1.55(±2.1); 1h3.90(±2.7)versus2.43(±1.9)6h2.75(±2.2)versus1.68(±1.5);24h2.43(±2.4)versus 1.00(±1.4).Theparavertebralgroupconsumedlesspostoperativefentanyl(2.38±0.81␮g/kg

(3)

significant difference.Chronicpain evaluationofat6months ofparavertebralgroup found fewercasesofneuropathicpainintheintercostobrachialnerveregion(3casesversus7cases), althoughnotstatisticallysignificant.

Conclusions:Single-injectionparavertebralblockallowspropercontrolofacutepainwithless intraoperativeandpostoperativeconsumptionofopioidsbutapparentlyitcannotpreventpain chronicity.Furtherstudiesareneededtoclarifytheroleofparavertebralblockinpainchronicity inmajorbreastsurgery.

Introduc

¸ão

Nos últimos anos o cancro de mama, que continua a ser

o maisfrequentenosexofeminino,1 _tem_diminuído_a _sua

mortalidade,masinfelizmentemuitasvezesassociadoaum

aumentodamorbilidadenaformadesequelaspelos

trata-mentosefetuados.2

Nacirurgiadecancro demamaestão presentesmuitos

fatoresderisco paranáuseasevômitos nopós-operatório

(NVPO), chegam em algumas séries a 70%. Em 0,2% dos

casos correspondem a casos incoercíveis que retardam a

alta hospitalar, exigem internamentos não esperados, um

menorgraudesatisfac¸ãodopacienteeaumentodoscustos

hospitalares.3,4

Cronicamente,metadedasdoentessubmetidasa

cirur-giademamasofreramalgumtipodedorrelacionado com

a cirurgia,5,6 _de _origem _nociceptiva _ou _{neuropática.}

Den-trodadorneuropáticaamaisfrequenteéadornaáreado

intercostobraquial.7 _Dentre_os _fatores_que_podem

influen-ciaradorcrônica,osmaisfacilmentemodificáveissãoador

nopós-operatório e o consumo de opioides,de tal forma

quequantomaiorforaintensidadedadorpós-operatóriae

maioroconsumo deanalgésicos,maioro riscodeocorrer

dorcrônica.8

Obloqueioparavertebralpareceproduzirumeficaz

blo-queio das vias dolorosas e resulta num bloqueio regional

unilateraldeváriosdermátomos.Permitetambémum

blo-queio simpático que poderia ter algum benefício na área

de oncologia.9 _Atualmente _estão _a _decorrer _estudos _de

investigac¸ãoquevisamademostrarseexisterelac¸ãoentre

atécnicalocorregionalearecidivatumoral,notadamente

naáreadamama.10

Autilidadedessatécnicaparaumcontroleeficazdador

pós-operatóriajáfoiavaliadaemdiferentestrabalhos,11,12

emboraaindaexistamalgumasdúvidasemrelac¸ãoà

abor-dagem doespac¸o paravertebral maiseficaz e com menos

efeitoslaterais.Estãodescritastécnicasdepicadamúltipla

epicadaúnicacomousemcolocac¸ãodecateter.13,14

Esteestudofoidesenhadoemduasfasescomointuitode

compararduasabordagensdiferentesnaanestesiade

cirur-giademama.Umaabordagemcombloqueioparavertebral

compicadaúnicaassociadoaanestesiageralversus

aborda-gemcomanestesiageral.Numaprimeirafasepretendia-se

avaliarocontroledadoragudanopós-operatórioimediato

eaocorrênciadeNVPOnasdoentes submetidasacirurgia

degrande porte decancro damama. Numa segunda fase

foiavaliadaapresenc¸adedorneuropáticanoterritóriodo

intercostobraquial nomesmo grupodedoentes seismeses

apósacirurgia.

Material

e

métodos

Foidesenhadoumestudoobservacional prospectivo

estra-tificado.Assumiram-seumadiferenc¸ade2,64namédiada

avaliac¸ãodaEscalaVisualAnalógica(VAS)às24horas,entre

osdoentes que fazem bloqueioparavertebral e anestesia

geral e os doentes que fazem anestesia geral, umpoder

de estudo de 80%, um nível de significância de 5% e a

estratificac¸ãodaamostrasegundoasvariáveisdeansiedade,

classeetáriaetipodecirurgiae estimou-seainclusãode

80doentes, 40em cadagrupo.As variáveisparaa

estrati-ficac¸ão da amostra foram escolhidas por ser os fatores

mais frequentemente apontados como variáveis

indepen-dentes para o desenvolvimento de dor aguda e/ou dor

crônica

AansiedadefoiavaliadasegundoaescaladeHADS(

Hos-pitalAnxietyandDepressionscale).AescaladeHADSéuma

ferramentahospitalaramplamente usadaparaoscreening

desituac¸õesdeansiedadeedepressãodedoentes

oncológi-cosemambientehospitalar.15_Consiste_em₁₄_perguntas_(as

perguntasímparesavaliamaansiedadeeasparesa

depres-são)comescalas derespostado0 a3. Apontuac¸ãototal

obtém-sedosomatóriodos valoresdecadasubescala.Em

amboscasos,quantomaiorapontuac¸ão,maioronívelde

ansiedade oudepressão. Essa escala foi preenchida pelas

doentesnaconsultadeanestesiapréviaàcirurgia.Paraeste

estudofoiusadoumcut-offde>8pontos.

Os critérios de inclusão e exclusão são expostos na

tabela1.Oestudofoifeitoentrejaneirode2012ejaneiro

de2013. FoiaprovadopeloComitêdeÉticadainstituic¸ão

etodasasdoentes deramoseuconsentimentoporescrito

paraparticiparnoestudo.

Fase

1

a

_do

_estudo

Nopré-operatório,todasasdoentesforamestratificadasem

doisgrupossegundotipodecirurgia,escaladeHADSeidade:

grupoparavertebral (anestesia geral associada a bloqueio

paravertebral)egrupoanestesiageral.

Antesdainduc¸ãoanestésicafoifeitacateterizac¸ãodevia

periférica,forammonitoradassegundostandardsdaASAe

foicolocadamonitorac¸ão daprofundidadeanestésicacom

BIS(índicebispectral).

Grupoparavertebral

Foi efetuado bloqueio paravertebral com picada única

(4)

Tabela1 Critériosdeinclusãoeexclusãodoestudo

Critériosdeinclusão

Sexofeminino

Idadeentre18e70anos

Carcinomademamasubmetidasacirurgiaderessecc¸ão degrandeporte(tumorectomiacomesvaziamentoaxilar, MRMemastectomiacom/semesvaziamentoaxilar) ASAI-II

Consentimentoinformadoparaparticiparnoestudo

Critériosdeexclusão

Alergiaaanti-inflamatóriosnãoesteroides(Aines); anestésicoslocais;propofol;opioides;paracetamol; antieméticos

Doentescomtratamentocrônicocomantieméticos Obesidade(índicedemassacorporal>30)

Procedimentocirúrgicobilateraloumúltiplo

Contraindicaçãoparaparavertebral(incluindoalterações dacoagulação/alteraçõesanatômicas)

Patologiarespiratóriagrave Gravidez

Incapacidadeparaumanormalcompreensãodaescala visualdeavaliac¸ãodador(VAS)

de tuohy 18, administrada ropivacaína 0,5%+adrenalina 3␮g/mL;comumvolumede0,3mL/kg(volumetotalmax 30 mL). Posteriormente foi feita induc¸ão anestésica com propofol (1,5 mg/kg hora) e fentanil 2 ␮g/kg e colocado dispositivosupraglótico(máscaralaríngea).

Grupoanestesiageral

Induc¸ão anestésica com propofol (1,5mg/kg hora)e fen-tanil2␮g/kge colocadodispositivosupraglótico(máscara laríngea).

Amanutenc¸ãodaanestesiaemambososgruposfoifeita comdesfluoranoparamantervaloresdeBIS45-60comuma misturadeO2_/Ar.

Emambososgruposfoiadministradoparecoxib40mgEV antesdoiníciodacirurgia.Duranteamanutenc¸ãofoi admi-nistrado fentanil (1,5 ␮g/Kg) se a pressão arterial media (PAM) ou a frequência cardíaca (FC) aumentasse 20% dos valoresbasais.

Para manter estabilidade hemodinâmica, foi adminis-trada efedrinaou atropinasegundo critériodo anestesio-logistasefosseverificadadiminuic¸ãodaPAM>20%dobasal ouaFC<50bat/min.

Em todas as doentes foi administrado o protocolo de prevenção de náuseas e vômitos existente na instituição segundomodelopreditivodeApfelecolegascomtrêslinhas deintervençãosegundoatabela2.

No fim dacirurgia foi iniciada PCA (Patient-controlled

analgesia)deMmrfinaprogramadacombólusdemorfinaà

demandade2 mgcomlock-outde 5minutose umadose

máxima de 6 mg/hora, durante as primeiras 24 horas do

pós-operatório.

Nas diferentes fases do estudo (pré-operatório,

intra-operatório, pós-operatório) foram registadas diferentes

variáveisque foram consideradasrelevantes no

desenvol-vimentode dor agudae/ou dor crônica ouque poderiam

Tabela2 ProtocoloprofiláticodeNVPOaplicadonoestudo

Protocolodeprevenc¸ãodenáuseasevômitos pós-operatóriosdainstituic¸ão

2FatoresderiscoouantecedentesdeNVPO:Profilaxia comumfármaco(Droperidol);

3FatoresderiscoouantecedentesNVPO+1fatorde risco:Profilaxiacom2fármacos

(Droperidol+Ondansetrom);

AntecedentesdeNVPOmaisdeumavez+outrofatorde risco:Profilaxiacom3fármacos(Dexametasona, DroperidoleOndansetrom).

interferirnosresultados doestudo.Essasvariáveispodem serconsultadasnatabela3.

Foiavaliada a dorem repouso segundo aEscala Visual

Analógica(0-10), assimcomo ador coma mobilizac¸ãodo

braçohomolateralinterpretadacomoabduçãodobraço90◦

emquatromomentosdiferentesdopós-operatório:0;1;6

e24horasdacirurgia.

Foiavaliadaapresenc¸adeNVPOsegundoescala

categó-ricaprópriadainstituic¸ão(0:semnáuseas;1:náuseasem

movimento; 2: náuseas em repouso; 3: vômitos;4:

vômi-tosapesardeantieméticos)eanecessidadedemedicac¸ão

antieméticaderesgate,nasprimeiras24horas.

Análiseestatística

Foiefetuadaumaanálisedescritivadetodasasvariáveise

apresentadaafrequênciaabsolutaerelativaparavariáveis

categóricas e a médiae o desvio padrãooua mediana e

amplitude interquartisparaasvariáveis contínuas,

conso-anteomaisadequadoacadavariável.

Ostestesusadosparaacomparac¸ãodevariáveis

contí-nuasforamotparaamostrasindependenteseparavariáveis

categóricasoqui-quadrado.Senãoseverificaramos

pressu-postosestatísticosparaasuaaplicac¸ão,foramusadostestes

estatísticosopcionais:deMann-WhitneyedeFisher,

respec-tivamente

Aanálisefoiefetuadacom umgrau designificânciade

0,05.

Resultados1a _fase

Verificou-se a homogeneidade dos dois grupos analisados,

não mostraram diferenc¸as estatisticamente significativas

nasvariáveisdeidade,tipodecirurgiaeHADS. Osgrupos

revelaram-sehomogêneosnaanálisedeoutrasvariáveisque

caracterizamaamostra,comoadurac¸ãodacirurgia,e

variá-veis tambémrelacionadascomaaparic¸ãode dorcrônica,

comoapresenc¸adedorna mamaantesdacirurgia,oIMC

(índice de massa corporal) e o acompanhamento familiar

(tabela4).

Nointraoperatóriooconsumomédiodefentanilfoi

sig-nificativamentemenor(p<0,01)nogrupodoparavertebral

(2,38±0,81␮g/Kg)emcomparac¸ãocomogrupoanestesia

geral(3,51±0,81␮g/Kg)(tabela5).

Quandocomparada a VAS em repouso nos dois grupos

deanestesia,nosváriostemposestudados,verifica-seque

(5)

Tabela3 Parâmetrosregistadosnasfasesdopré-operatório;intraoperatórioepós-operatório

Pré-operatório Intraoperatório Pós-operatório 6mesesapóscirurgia

HADS Fentanil

Idade Efedrina -VASrepouso

(0h-1h-6h-24h)

Presenc¸adedor

neuropáticanoterritório dointercostobraquial Tipodecirurgia Atropina

IMC Complicac¸ões: -VASmovimento (0h-1h-6h-24h)

Acompanhamentofamiliar -Hipotensão:>20%dobasal -DN4 -NVPO(0h-1h-6h-24h)

Presenc¸adedornamama -Bradicardia<50bat/min; Picadapleural;

-EORTC-QLQC30 -Morfina -EORTC-QLQ-BR23 -Pneumotórax

-Hematomalocal; -Hemorragialocal; -Convulsiones; -Reac¸ãoalérgica.

Tabela4 Variáveisrelacionadascomadoragudaeacronificac¸ãodadorna1◦_fase_do_estudo

Variável Grupoparavertebral(n=40) Grupoanestesiageral(n=40) p

Idade 55,10(±9,8) 52,68(±8,9) 0,2

HADS(%) 0,82

HADS≤8 51,3 48,7

HADS>8 46,7 52,3

Tipodecirurgia(%) 0,85

TA+linfadenectomia 54,5 45,5

Mastectomiasimples 50 50

MRM 46,4 53,6

IMC(%) 25,6(±3,4) 25,21(±3,5) 0,6

Durac¸ãocirurgia(min) 86,9(±26,9) 84,75(±28,6) 0,7

Dorpré-operatória(%) 33,3 66,7 0,31

Acompanhamentofamiliar(%) 53,6 46,4 0,056

Tabela5 ValoresdeVASemrepousoemovimento;consumodefentanilemorfina

Anestesia geral (médias)

Paravertebral+AG (médias)

p

Vasemrepouso

0horas 1,90(±2,59) 0,88(±1,5) 0,027

1horas 2.23(±2,2) 1,53(±1,8) 0,124

6horas 1,15(±1,3) 0,35(±0,8) 0,002

24horas 0,55(±0,9) 0,25(±0,8) 0,128

Vasemmovimento

0horas 2,95(±3,1) 1,55(±2,1) 0,018

1horas 3,90(±2,7) 2,43(±1,9) 0,006

6horas 2,75(±2,2) 1,68(±1,5) 0,011

24horas 2,43(±2,4) 1,00(±1,4) 0,002

Fentanil(␮g/kg) 3,51(±0,81) 2,38(±0,81) <0,01

Morfina(mg) 7(±6,4) 3,5(±3,4) 0,002

ApenasnoVASemrepousoàs0he6hasdiferenc¸as obser-vadassãosignificativas.Pode-seentãodizerqueoVASmédia emrepousoàs0heàs6hésignificativamentesuperiorno grupoanestesiageral(tabela5).

Em relac¸ão ao VASavaliado em movimento,que

impli-cava uma abduc¸ão do membro homolateral à cirurgia

até os 90◦_, _em _todos _os _tempos _estudados, _o _grupo

(6)

Tabela6 Episódiosdenáuseasevômitosnopós-operatório

NVPO Anestesiageral Paravertebral+AG p

0h 1 1 0,6

1h 3 1 0,5

6h 2 2 0,6

24h 0 0 0,3

registradospelogrupo paravertebralcom significado esta-tístico(tabela5).

Ogrupoanestesiageralapresentamaiornúmerode

doen-tes (14; 35%) com dor severa (considerada como VAS em

repouso≥ 7)ao longodas 24horas, em comparac¸ãocom

ogrupoparavertebral(6;6%).Contudo,essadiferenc¸anão

ésignificativa(p=0,069)

Em relac¸ão ao consumo de morfinano pós-operatório,

houveumamaiorproporc¸ãodedoentesnogrupoda

anes-tesia geral: n80% dos doentes, em contraste com 67,5%

do grupo de paravertebral, embora não se detectassem

diferenc¸asestatisticamentesignificativas(p=0,3)

Dasdoentesqueconsumirammorfina,ogrupoda

anes-tesia geral consumiu mais do dobro do que o grupo de

paravertebral, comumamédia de7 mg(± 6,4) nogrupo

deanestesiagerale3,5mg(±3,4)nogrupode

paraverte-bral,adiferenc¸aéestatisticamentesignificativa(p=0,002).

Emrelac¸ãoàsnáuseaseaosvômitosverificaram-se

pou-cos eventos em cada subtipo segundo escala própria da

instituic¸ão,peloquesãoapresentadososresultadoscomo

somatório de qualquer episódio de náusea e/ou vômito

durante as 24 horas do pós-operatório. Observa-se que o

grupodeanestesia geralapresentaummaiornúmero

des-sassituac¸ões,comseiscasos(15%),faceaosquatro(10,3%)

registados no grupo paravertebral. Não se encontraram

diferenc¸as estatisticamente significativas entre os grupos

(tabela6).

Nãoforamregistradas complicac¸õesgraves aolongodo

estudo relacionadas com a técnica. Houve maior número

de hipotensões intraoperatórias registrado no grupo do

paravertebral (nove casos versus três), com diferenc¸a

estatisticamente significativa(p=0,007) e necessidadede

administrac¸ãodeefedrinaem22,5%dasdoentesdogrupode

paravertebrale2,5%nogrupodeanestesiageral,cincocasos

debradicardiacomFC<50emambososgrupos,com

neces-sidade de administrar atropina em 12,5% das doentes do

grupodeparavertebrale7,5%nogrupodeanestesiageral.

Foiregistradoumcasodepicadapleuralnogrupode

para-vertebralsemsinaisdepneumotóraxnopós-operatório.Não

foramregistradasocorrênciasdehematomalocal,

hemorra-gia,convulsõesereac¸ãoalérgica.

2

a

fase

do

estudo

Apósseismesesdoprocedimentocirúrgicotodasasdoentes

foramcontactadaspara iniciara segundafase doestudo,

quetinhapor objetivodeterminar apresenc¸a dedor

crô-nica,notadamentedor neuropáticadointercostobraquial,

eaqualidadedevidadessasdoentes

Daamostrainicialde80doentesquetinhamparticipado

na primeira fase, houveuma perdade 14 que não foram

incluídasnasegundafase pordiferentesrazões:consultas

deseguimento etratamentos adjuvantesfeitosem outros

hospitais que não permitiam a vinda à consulta (quatro);

recusa de participar na segundafase (três); óbito (uma);

doentessubmetidasanovacirurgiadamamaduranteosseis

meses(seis).

Aamostraparaasegundafasefoide66doentes;34no

grupo deanestesia geral e 32 nogrupo deparavertebral.

Foramregistradosostratamentosadjuvantesde

quimiote-rapia(QT)eradioterapia(RT)feitospelasdoentes.

As66doentesqueforamincluídasnasegundafaseforam

convocadasparaumaconsultanaqualerafeitauma

entre-vistaclínicaparaavaliarapresenc¸adedornaáreadamama

operadae/ou brac¸o homolateral.Para determinarse essa

dortinhacaracterísticasdeneuropáticafoiaplicadaaescala

DN4porpessoaltreinado.17_É_uma_escala_de_rastreio_para_dor

neuropáticatraduzidaevalidadaparaalínguaecultura

por-tuguesasqueapresentaumaespecificidadeesensibilidade

de90%e83%respectivamente.Éumquestionáriosimples,

facilmenteaplicável,queconsisteemquatroquestões,duas

deautorrespostaeduasderespostaobjetivadadapelo

clí-nico. Valores totais superiores a quatro classificam a dor

comoneuropática(fig.1).

Paraavaliaraqualidadedevidadessasdoentesfoiusada

a escalaEORTC (EuropeanOrganization for Research and

TreatmentofCancer).18_Incorpora_cinco_escalas_funcionais,

três escalasdesintomase escalasde qualidadedevidae

estadodesaúdeglobal.Oescorevariade0a100,emque

0representapiorestadodesaúdee100melhorestadode

saúde,comexcec¸ãodasescalasdesintomas,nasquaismaior

escorerepresentamaissintomase piorqualidadedevida.

O EORTCQLQ-C30 usamóduloscom umnúcleodo

questi-onário genérico, seguido de umacombinac¸ão de módulos

para doenc¸as específicas. OEORTC QLQ-C30 é seguido do

móduloBreastSpecificModule(BR-23),queavaliaaspetos

específicosdocâncerdamama(tabelas7e8).

Resultados

2

a

_fase

Em relac¸ão à comparac¸ão dos dois grupos estudados na

segundafase,pode-sedizerquesãohomogêneos

relativa-menteàscaracterísticasdemográficas,comoidadeeIMC,e

Tabela7 EORTCQLQ-C30

EORTCQLQ-C30 Escalageral

-Estadoglobaldesaúdeequalidadedevida

Escalafuncional

-Funcionamentofísico -Desempenhodepapel -Funcionamentoemocional -Funcionamentocognitivo -Funcionamentosocial

Escalasintomática

-Fadiga -Dor -Faltadear -Insônia

(7)

Questionário para diagnóstico de dor neuropática – DN4

Entrevista do paciente

Exame do paciente

Escore

Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características?

Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor?

Questão 3: A dor está localizada numa área on de o exame físico pode revelar uma ou mais das seguintes características?

Questão 4: Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por: 1- Queimação

Sim

Não

Não 2- Sensação de frio dolorosa

3- Choque elétrico

4- Formigamento 5- Alfinetada e agulhada 6- Adormocimento 7- Coceira

8- Hipoestesia ao toque

10- Escovação

0 – Para cada item negativo 1 – Para cada item positivo

Dor neuropática: Escore total a partir de 4/10.

( ) Dor nociceptiva ( ) Dor neuropática Sim

Não Sim

9- Hipoestesia a picada de agulha

Por favor, nas quatro perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada número:

Figura1 Questionárioparadiagnósticodedorneuropática:DN4,validadoparaportuguês.

Tabela8 EORTCQLQ-BR23

QLQ-BR23 Escalafuncional

-Imagemcorporal -Funcionamentosexual -Prazersexual

-Perspectivas

Escalasintomática

-Efeitosdaquimioterapia -Sintomasnamama -Sintomasnobrac¸o

-Preocupac¸ãocomaquedadocabelo

quenãoforamdetectadasdiferenc¸assignificativasentreos doisgruposrelativamenteaessasvariáveis.

Nãoseencontraramdiferenc¸assignificativasemrelac¸ão àsoutrasvariáveisquesegundoaliteraturapodem aumen-taraprobabilidadedeviradesenvolverdorcrônica,como

tipodecirurgia;ansiedade; dorprévianamama ou trata-mentosadjuvantes,comoQT/RT,seencontramdistribuídos igualmentepelosdoisgrupos(tabela9).

Das66 doentes avaliadasforam diagnosticadas10 com

dordecaracterísticasneuropáticas naáreado

intercosto-braquial;setedogrupodeanestesiageraletrêsdogrupo

deparavertebral,emboraadiferenc¸anãofossesignificativa

(p=0,3)

Em relac¸ão àescalaEORTC ---QLQ C30,verifica-se que

asdoentesdogrupoparavertebraltiverampontuac¸õesmais

altastantonaqualidadedevidaglobalcomonascinco

esca-las funcionais, embora apenas com significado estatístico

paraafunc¸ãosocial.Naavaliac¸ãoporsintomas,ogrupode

paravertebral tem valores mais baixos do que o grupo

deanestesiageral,embora nãosedetectassemdiferenc¸as

estatisticamentesignificativas(tabela10).

Na avaliac¸ão do EORTC- BR23, o grupo do

paraverte-bralmostroumelhor pontuac¸ão na imagem corporal,com

menos sintomas em relac¸ão a efeitos laterais dos

(8)

Tabela9 Variáveisrelacionadascomacronificac¸ãodador na2a_fase_do_estudo

Anestesia geral

Paravertebral+AG p

Idade 57 53,22 0,098

Tipodecirurgia 0,2

Mastectomia 11 15

MRM 10 11

Tumorectomia com

esvaziamento axilar

13 6

IMC 25,755

(3,401)

25,165(4,0399) 0,5

RT 21 18 0,8

QT 29 25 0,5

Dornamamano pré-op

4 1 0,2

HADS 0,6

<8 51,3% 48,7% ≥8 46.7% 52.3%

se encontraram diferenc¸as estatisticamente significativas (tabela11).

Discussão

Este estudo pretendia saber secom uma técnica fácil de

fazercomooparavertebralecompoucodesconfortoparaa

doentecomoapicadaúnicaseconseguiaumbomcontrole

dadoragudaeseissoajudavaaterummenorincidênciade

dornaáreadonervointercostobraquialemlongoprazo.

Na primeira parte do nosso estudo verificou-se uma

diminuic¸ão dos valores de VAS nogrupo deparavertebral

emrepousoeemmovimento.Adurac¸ãodobloqueio

anes-tésicoemrepousocomvaloressignificativosapenasnas0e

6horasmostratemposinferioresemrelac¸ãoaoutros

estu-dos publicados. Isso poderia estar relacionado com o uso

nesteestudodeconcentrac¸õesdeadrenalinamaisbaixas,

quediminuemoefeitonotempodoanestésicolocal.Embora

em movimento o grupo de paravertebral tivesse tido VAS

significativamentemaisbaixosaolongodas24horas.

Adiminuic¸ãodeconsumodeopioidestantono

intraope-ratório(fentanil)comonopós-operatório(morfina)nogrupo

doparavertebraldemonstraaeficácia datécnicade

para-vertebralcompicadaúnicaparacontrolededoragudano

pós-operatório semcomplicac¸õesgraves emelhora o

con-fortoeaaltahospitalardasdoentes.

Aolongodoestudoverificaram-semuitomenoscasosde

NVPOemambososgruposemrelac¸ãoaoqueeradeesperar

combasenotipodecirurgiaeascaracterísticasdas

doen-tes.Issodemostraqueousodeumprotocolodeprevenc¸ão

desseseventospermitediminuirasuaaparic¸ãocomo

con-seguinteconfortoparaasdoentes.

Asegundapartedoestudopretendia avaliara

incidên-cia de neuralgiado nervo intercostobraquial. A avaliac¸ão

foifeitaaos6mesesdacirurgiaporquearadioterapiapode

agravarapartirdeessemomentoossintomasdolorososdas

doentes.

Odiagnósticofoibaseadonaavaliac¸ãoclínicadas

doen-tesempresenc¸afísicaecomaaplicac¸ãodaescalaDN4para

caracterizac¸ãodotipodedor.Somosconscientesdequeesse

deslocamentoparaumanovaconsultaocasionouaperdade

algumasdoentesparaasegundafase.

Tabela10 ResultadosdoEORTCQLQ-C30

Anestesiageral(%) Paravertebral(%) p

Qualidadedevida 60±18,4 63±20 0,52

Func¸ãofísica 80,1±16,7 84,3±13,5 0,36

Func¸ãorol 77±26,2 81,2±22,6 0,55

Func¸ãoemocional 69,3±25,4 73,2±19,7 0,63

Func¸ãocognitiva 82,3±20,5 83,8±16,6 0,99

Func¸ãosocial 82,3±22,8 92,2±14 0,043

Cansac¸o 30±23,14 20±18 0,12

Dor 21±24,3 13,5±20,5 0,2

Insônia 30,4±28,8 18,7±23,8 0,8

Tabela11 ResultadosdoEORTCQLQ-BR23

Anestesiageral(%) Paravertebral+Ag(%) p

Imagemcorporal 74±23,3 78,6±23,4 0,4

Perspectivas 42,1±36 39,5±36,3 0,8

Efeitoslateraistratamentos 25,6±17,1 19,7±17,7 0,15

Sintomasmama 14,9±16,2 12±12,1 0,55

(9)

Neste estudo conseguiu-sehomogeneizar as caracterís-ticas condicionadoras de neuralgia de intercostobraquial naamostra. OsestudosdeTasmuthetal.19 _orientam_para

umadiminuic¸ãodadorquandoexistepreservac¸ãodonervo

intercostobraquial.Outrosestudos20_não_obtiveram_o_mesmo

resultado, pelo que a política interna da nossa equipe

cirúrgicacontinuaaseranãoconservac¸ãodonervo

inter-costobraquial.

Naprimeirapartedonossoestudoverificou-sepoupanc¸a

deopioidesnogrupodeAGePVB,esseéomelhorindicativo

demelhorcontroleanalgésicoe,segundoametanálisefeita

ealizadaporOngetal.,omelhorindicadorsobreosefeitos

preventivosdaanalgesia.

Contudo, o resultado do nosso estudo revela que não

existemdiferenc¸asestatisticamentesignificativasno

desen-volvimento de neuralgia do intercostobraquial entre os

grupos.Onervointercostobraquialéumnervotorácicocom

origememT2.Atécnicauadanoestudofoiapicadaúnica

em nível de T4. Sabemos que a difusão do fármaco com

picadaúnicaéerrática,motivopeloquegruposcomo

Gre-engrassetal.defendem apicadamúltiplanocontextode

anestesiacirúrgica.Por essemotivopensamosqueo

para-vertebral com picada única tem uma distribuic¸ão pouco

uniforme e pouco reprodutível e condiciona a chegada

do anestésico local a T2 ou não num tempo

suficiente-mente prolongado para evitar uma sensibilizac¸ão central

quefavorec¸aaaparic¸ãodedorcrônicapós-operatória,

con-cretamenteneuralgiaintercostobraquial.

Dadoqueaamostrafoicalculadabaseadanaavaliac¸ão

dadoragudanopós-operatórioimediatoeseconstatouuma

perdadedoentesqueparticiparamnasegundafase,

associ-adaaumaincidênciamaisbaixadoesperadodedorcrónica,

seriamnecessáriosmaisestudosdirigidosparaavaliarador

crônicadointercostobraquialnacirurgiamamáriadegrande

porteparaestudarospossíveisbeneficiosdessatécnica.

Resumo

Estudo observacional prospectivo estratificado com uma

amostrade80doentesestratificadasemdoisgruposde40.

Verificou-se a homogeneidade dos dois grupos analisados,

nãosemostraramdiferenc¸asestatisticamentesignificativas

nasvariáveisdeidade,tipodecirurgia,HADS,IMC,presenc¸a

de dor na mama antes da cirurgia e acompanhamento

familiar. Todos eles são os fatores mais frequentemente

assinaladoscomovariáveisindependentesparao

desenvol-vimentodedoragudae/oudorcrônica.Oestudopretende

compararduasabordagensdiferentesnaanestesiade

cirur-giademama.Umaabordagemcombloqueioparavertebral

compicadaúnicaassociado aanestesiageral versus

abor-dagemcomanestesiageral.Oestudofoiefetuadoaolongo

de24horasnopós-operatórioimediatoeemumasegunda

avaliac¸ãoseismesesapósacirurgia.Obloqueio

paraverte-bralcompicadaúnicapermiteumadequadocontroledador

agudacommenor consumo deopioidesintraoperatórios e

pós-operatóriosnasprimeiras24horas,masaparentemente

não consegue evitar a cronificac¸ão da dor, notadamente

a dorneuropáticado intercostobraquial.Mais estudossão

necessários para estabeleceros efeitos benéficos do

blo-queio paravertebral na cronificac¸ão da dor em cirurgia

mamáriadegrandeporte.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ÀAPEMCIO--- Associac¸ãoParaoEstudodaMedicinade

Cui-dadosIntensivosdeOncologia.

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