Dor após esternotomia - revisão.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

ARTIGO

DE

REVISÃO

Dor

após

esternotomia

---

revisão

Ana

Paula

Santana

Huang

e

Rioko

Kimiko

Sakata

a_{EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{SetordeDor,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil}

Recebidoem21defevereirode2014;aceitoem10desetembrode2014 DisponívelnaInternetem18demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Dor;

Esternotomia; Analgesia pós-operatória

Resumo

Justificativaeobjetivo: Analgesia adequada após esternotomia reduz eventos adversos no pós-operatório.Váriasmodalidadesestãodisponíveisparatratamentodadorapóscirurgia car-díaca: infiltrac¸ãocomanestésicolocal,bloqueio denervos,opioides,anti-inflamatórios não esteroidais,agentesalfa-adrenérgicos,técnicasintratecaiseepiduraiseanalgesiamultimodal.

Conteúdo: Foifeitaumarevisãosobreepidemiologia,fisiopatologia,prevenc¸ãoetratamento dadorapósesternotomia.Tambémforadiscutidasasdiversasmodalidadesterapêuticas anal-gésicas,comênfaseemvantagensedesvantagensdecadatécnica.

Conclusões: Acirurgia cardíacaé feitaprincipalmenteporesternotomia média, queresulta em dor significativano pós-operatório e uma incidência não insignificante de dor crônica. Ocontroleefetivodadormelhoraasatisfac¸ãodospacienteseosdesfechosclínicos.Nenhuma técnicaéclaramentesuperior.Acredita-sequeumregimeanalgésicocombinadomultimodal (comváriastécnicas)sejaamelhorabordagemparatrataradorpós-operatória,oquemaximiza aanalgesiaereduzosefeitoscolaterais.

© 2015 SociedadeBrasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Esteé umartigoOpenAccesssobalicençadeCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Pain; Sternotomy; Postoperative analgesia

Painaftersternotomy---review

Abstract

Backgroundandobjective: Adequate analgesia after sternotomy reduces postoperative adverseevents.Therearevariousmethodsoftreatingpainafterheartsurgery,suchas infil-tration withalocal anesthetic,nerveblock,opioids,non-steroidal anti-inflammatorydrugs, alpha-adrenergicagents,intrathecalandepiduraltechniques,andmultimodalanalgesia.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](R.K.Sakata).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.09.003

Content: A review oftheepidemiology, pathophysiology,prevention and treatment ofpain aftersternotomy.Wealso discussthe variousanalgesic therapeuticmodalities,emphasizing advantagesanddisadvantagesofeachtechnique.

Conclusions:Heartsurgeryisperformedmainlyviamediumsternotomy,whichresultsin signi-ficantpostoperativepainandanon-negligibleincidenceofchronicpain.Effectivepaincontrol improvespatientsatisfactionandclinicaloutcomes.Thereisnoclearlysuperiortechnique.It isbelievedthatacombinedmultimodalanalgesicregimen(usingdifferenttechniques)isthe bestapproachfortreatingpostoperativepain,maximizinganalgesiaandreducingsideeffects. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Devidoaograndenúmerodecirurgiascardíacasfeitas anu-almente e à correlac¸ão entre controle adequado da dor pós-operatóriae melhoresdesfechos clínicos,os anestesi-ologistasdevemdefendereaperfeic¸oarasdiversastécnicas analgésicasatuais.1

Dor após esternotomia é uma complicac¸ão da cirurgia cardíaca.Aincidência, ascaracterísticas eo cursoclínico dadornãosãobem conhecidos. Éimportante determinar aincidênciae anaturezadadorapósesternotomiaparaa prevenc¸ãoetratamentodasíndromedolorosa.2

A dor mal controlada está associada com a ativac¸ão dosistemanervoso simpáticoe aumentodaresposta hor-monal ao estresse. Essa resposta pode contribuir com os múltiplos eventos adversos no pós-operatório, incluindo isquemiamiocárdica, arritmias cardíacas, hipercoagulabi-lidade,complicac¸ões pulmonarese aumentodas taxasde delírioe infecc¸ão daferidaoperatória.3-6 _{Além disso, dor}

intensadiminuiasatisfac¸ãodospacientes,retardaoinício dadeambulac¸ãoeestáassociadacomodesenvolvimentode dorcrônicapós-operatória.7

Expectorac¸ão inadequada, atelectasias, e pneumonia tambémocorremdevidoàdor.Aimobilizac¸ãopeladorcausa trombose venosa profunda, que por sua vez pode resul-tar em um tromboembolismo pulmonar. A dor também é fatorde estresse e causainfarto do miocárdio, insônia e desmoralizac¸ão.8

Adorpodeserclassificadacomoagudaoucrônica, somá-ticaouvisceralenociceptivaouneuropática.Ocorrequando alesãotecidualativaosreceptoresdador(nociceptores), localizadosnosnervosperiféricos.Duranteacirurgia,ocorre trauma dos tecidos por vários procedimentos, como inci-são,coagulac¸ão, retrac¸ãoou estiramento.Há produc¸ão e liberac¸ãodesubstânciasincluindoprostaglandinase bradi-cininas,quesãomediadoresdedor.9

A dor pode estar associada a muitas intervenc¸ões, incluindo incisão, retirada da safena, pericardiotomia ou inserc¸ãodedrenotorácico,retrac¸ãoe dissecc¸ão intraope-ratóriadetecidos,entreoutras.10

A avaliac¸ão e a qualificac¸ão da dor aguda podem ser muito variáveis e dependentes do intervalo entre as avaliac¸ões, assim como do instrumento usado para

quantificac¸ão.Váriasescalassão usadasnapráticaclínica paraquantificarador.Essasincluemescalanumérica, analó-gicavisual,verbal,deexpressãofacial,entreoutras.Certas escalas são mais apropriadas que outraspara populac¸ões particulares de pacientes. A escala de expressões faciais podeserusadatantoempacientesincapazesdese comuni-carverbalmentecomoempacientescomtraqueostomia.1

Epidemiologia

Otratamentodadornopós-operatórioéimportante,porse tratardeumproblemainevitávelqueenvolveemtornode 80%dospacientesquesesubmetemaalgumacirurgia.Ador ésubjetiva epercebidadeformadiferenteporcada paci-ente.Porém,écomumocorrerumcontroleinadequadoda dordevidoaomedodosefeitoscolateraisdosanalgésicos, tantoentrecirurgiõescomoempacientes.10

Apesar de muito divulgada, a dor pós-operatória per-manece subestimada. Vários estudos têm mostrado que apesardosmelhoresresultadosnotratamento,muitos paci-entes ainda sofrem dor moderada a intensa no período pós-operatório.11,12

Emumestudoparaestimaraintensidadededoresperada após a maioria dos procedimentos cirúrgicos e identificar osprocedimentos em que a terapia atualpara doresteja insuficiente,foramavaliados115.775pacientesde578 cen-troscirúrgicos.Noprimeirodiapós-operatório,ospacientes foram perguntadossobre apior intensidade dedor desde a cirurgia,por meiodaescalanumérica verbal(0-10).Os autores concluíram queos40 procedimentos comosmais altosescoresdedor(escalanuméricamédia6-7)incluíram 22 cirurgias ortopédicas ou trauma de extremidades. Os pacientes relataram altos escores de dor após cirur-gias menores, incluindo apendicectomia, colecistectomia, hemorroidectomia e amigdalectomia, enquanto outras cirurgiasmaiores,comoabdominais,resultaramem meno-res escores de dor, frequentemente devido a analgesia periduraladequada.13

queo esperado;49% informaramdorintensa emrepouso, 78% queixaram de dor intensa ao tossir e 62% durante o movimento.14

Pacientes mais jovens parecem correr maior risco de desenvolver dor crônica.15 _{Os pacientes com menos}

de60anosapresentaramintensidadededormaiordoque pacientes mais idosos no período pós-operatório precoce apóscirurgiacardíaca.16

Olocaldedissecc¸ãodeartériasmamáriasinternasparece aumentar a incidência de dor crônica pós-operatória.17

A síndrome miofascial também é comumapós esternoto-miaepodecontribuirparadorcrônica.Emumarevisãode 1.226 pacientes submetidos a esternotomia, a incidência desíndrome miofascial foi de 15,8%,mas nosem que foi dissecadaaartériamamáriainterna,ataxafoide75,5%.18

Emoutroestudoprospectivode705pacientes submeti-dosàcirurgiacardíaca,adorrelacionadaàsatividades foi avaliadadiariamenteatéosextodiadopós-operatório.Os pacientes referiram a dor de maiorintensidade ao tossir, apósmovimentos,virar-seoulevantar-sedoleitoedurante respirac¸ãoprofunda.Emboraosescoresdadortenhamsido altosnopós-operatório imediato,ospacientesreportaram uma média de escore da dor de 4.33 ao tossir e média de 3.09 durante respirac¸ão profunda no sexto dia após a cirurgia.19

Emumestudo,aremoc¸ãoprecocedosdrenosdetórax, no primeiro dia pós-operatório quando comparado com o terceiro dia, também reduziu a intensidade da dor. Com remoc¸ãoprecoce ospacientes tiverammenosdor no epi-gástrio,tóraxeombronoterceirodiapós-operatório,sem eventoadverso.20

Outro fator cirúrgicoque reduziua intensidadeda dor apósesternotomiaéapreservac¸ãodapleura,quetambém melhorouafunc¸ãopulmonarapósacirurgia.21

Dor

crônica

A importância da dor no período pós-operatório precoce como preditor de dor crônica após esternotomia ainda é incerta. Foi sugerido que a intensidade da dor aguda pós-operatória e a necessidade de grande quantidade de analgésicosduranteosprimeirosdiasapósacirurgiapossam ser preditorasde dor crônica.Assim, é importante tratar a dor aguda pós-operatória com o objetivo de interrom-perospossíveismecanismosneuraiscentraise periféricos responsáveispelatransic¸ãoparaoestadodedorcrônica.2

Os autores de um estudo avaliaram a dor crônica em doisgruposdepacientesapósesternotomias.Pacientescom miastenia grave submetidos a timectomia e aqueles com enxertodemamáriaresponderamquestionários.Nãohouve diferenc¸anadurac¸ãodadorpós-operatória.Adorcrônica foilocalizadaprincipalmentenolocaldaesternotomiaapós timectomia,enquanto apósrevascularizac¸ão domiocárdio foi localizada também no membro superior e inferior.15

Neuropatiadeplexobraquialfoiatribuídaafragmentos fra-turadosdecostelas,dissecc¸ãodeartériamamáriainterna, posicionamento do paciente durante acirurgia e local de inserc¸ão do cateter venoso central.22 _{Neuralgia do nervo}

safenofoirelatadaapósretiradadeveiasafenaparapontes deartériacoronária.23

Em um estudo prospectivo, os autores avaliaram a incidênciadedorcrônicaempacientessubmetidosà ester-notomiaparacirurgiacardíaca.Umgrupode349pacientes foi avaliado um ano após a cirurgia. De 318 pacientes queresponderamoquestionário,28%referiramdesconforto torácicodiferentedopadrãoanterioràcirurgia.Em13%o escoremáximopelaescalaanalógicavisualfoide30mm(dor moderada)eem4%foide54mm(dorintensa).Asdescric¸ões mais comuns para dor no grupo foram: picada dolorida, penetrante e em queimac¸ão. Osautores concluíram que, emboraonúmerodepacientescomdorapósesternotomia sejaalto (28%), apenas uma pequena parcela referiu dor intensaapósesternotomia.2

A dor crônica após cirurgia cardíaca pode tornar-se problemática.15,24_{Acausadapersistênciadadorapós}

ester-notomiaémultifatorial,incluidestruic¸ãotecidual,trauma aonervointercostal,formac¸ãodecicatrizes,fraturade cos-telas,infecc¸ãoesternal,suturascomfiosdeac¸oinoxidávele ouavulsãocostocondral.Taldorlocaliza-sefrequentemente nosbrac¸os,nosombrosounaspernas.25

Em estudode 244pacientes apóscirurgia cardíacapor esternotomiafoiobservadadorpersistente(definidacomo dor ainda presente por mais de dois meses após a cirur-gia) em quase 30% dos pacientes.24 _{A incidência de dor}

persistente em qualquer local foi de 29% e para esterno-tomiafoi de 25%. Outros locais comuns: ombros (17,4%), dorso (15,9%) e pescoc¸o (5,8%). Entretanto, tal dor foi comumentedescritacomomédia,apenas7%dospacientes referiraminterferência nasatividades diárias.As palavras maiscomuns usadasparadescreverador foram:irritante (57%),incômoda(33%),enfadonha(30%),penetrante(25%), fatigante(22%),sensível(22%)eemaperto(22%).Anatureza temporal foi relatada mais frequentemente como breve--transitóriaeperiódica-intermitente.Vinte pacientes(8%) tambémdescreveramsintomasdeentorpecimento,dorem queimac¸ão, hipersensibilidade sobre o local de retirada dasafena e sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda.Assim, concluíramque dormoderada apóscirurgia cardíacae esternotomiaé comum, embora somente rara-menteinterfirasubstancialmentecomatividadesdiárias.24

Fisiopatologiadadoraguda

Os mecanismos de dor pós-operatória são complexos, mas, genericamente falando, além do estímulo nocicep-tivo proveniente do trauma tissular direto, uma resposta inflamatória leva à sensibilizac¸ão periférica e central na experiênciadedor.Amaiorpartedadorapósesternotomia ocorredevidoadanotissularnapele,nostecidos subcutâ-neos,noossoenacartilagem.1

Osnervosintercostaisqueascendemdasraízesnervosas torácicasinervamoesterno,ascostelaseotecido subcutâ-neoadjacente.Osnervostorácicosprincipaisquesupremo esternovãodeT2aT6.Apleuraparietaltambémé densa-menteinervadaporfibrasdolorosasquepodemserativadas tantoporestímulomecânicocomoquímico.Emcontraste, apleuravisceralnãoteminervac¸ão sensitivasignificativa. Opericárdioéinervadoporfibrassensitivasprovenientesdo nervovago,nervofrênicoetroncosimpático.1

e cálcio), bradicina, substância P, histamina, trifosfato de adenosina, óxido nítrico, prostanoides e leucotrienos. Algumas dessas moléculas ativam diretamente nocicep-tores, enquanto outros atuam por mecanismos indiretos. Essas moléculas inflamatórias têm papel importante na sensibilizac¸ão neuronal central e periférica frente ao estímulosubsequente.1

Tratamentodador

Geralmente é difícil alcanc¸ar alívio satisfatório da dor após cirurgia cardíaca. Analgesia inadequada ou resposta ao estresse não inibida durante o período pós-operatório podemaumentaramorbidade,poralterac¸ões hemodinâmi-cas,metabólicas,imunológicasehemostáticas.1

A dor é subjetiva e percebida de forma diferente por cadapaciente.Porém,écomumocorrerumcontrole inade-quadodadordevidoaomedoentrecirurgiõesepacientes dosefeitoscolateraisdosanalgésicos.10

Tradicionalmente, a analgesia após a cirurgia cardíaca pode ser obtida com uso de opioides venosos (especifi-camente a morfina). Entretanto, esses estão associados a eventosadversos deletérios(náuseas, vômitos,prurido, retenc¸ãourináriaedepressãorespiratória).Alémdisso, opi-oides delonga durac¸ão, como a morfina, podemretardar aextubac¸ãotraquealduranteoperíodopós-operatóriopor sedac¸ãoexcessivae/oudepressãorespiratória.25

Para extubac¸ão precoce, os anestesiologistas estão explorando outras opc¸ões além dos tradicionais opioides venosos para controle da dor pós-operatória. Nenhuma técnica é claramente superior; provavelmente uma abor-dagem multimodal com combinac¸ão de analgésicos e técnicasseja o melhor método para controlar a dor pós--operatória,maximizar aanalgesiaeminimizaroseventos adversos.25

Opioides

Os opioides venosos têm sido administrados em pacien-tessubmetidosàcirurgiacardíaca.Aanalgesiaéconfiável e podem ser usados por longo período. As desvantagens incluem:prurido, náuseas e vômitos, retenc¸ão urinária e depressãorespiratória.26

Já a analgesia venosa controlada pelo paciente (PCA) temsidoextensamenteusadaeéummétodoseguroe efi-cazparaocontroledadorpós-operatória.27,28_Analgesiapor

PCAfoisuperioraanalgesiacontroladapelaenfermeiraem pacientesapósesternotomia.29

Emumpequenoestudorandomizado,50pacientes rece-beram morfina, fentanila, meperidina, remifentanila ou tramadol,sem diferenc¸as nosescoresdedor,excetopara aquelesque receberamtramadol, quetiveramescoresde dormaisaltos.30

Osautoresdeoutroestudocom PCAvenoso com remi-fentanila,morfinaoufentanilanãoobservaramdiferenc¸as nos escoresde dor. Entretanto,os pacientes que recebe-rammorfinativerammaiorincidênciadenáuseasevômitos, enquantoosdogrupofentaniltiverammaisprurido.31

Em umestudode 60pacientes quereceberammorfina venosa para controle da dor após esternotomia, os esco-res de dor foram menores nos pacientes que receberam infusão combinada com bólus do que os que receberam

apenasbólus,nãohouvediferenc¸anosescoresdesedac¸ão enãoforamevidenciadosepisódiosdehipoxemia32_Também

nãofoiobservadadiferenc¸anosescoresdedoroueventos adversos em outro estudo similar de 100 pacientes, com morfina venosa em infusão associada a bólus ou bólus isolados.33

Osopioidestambémestãoenvolvidosemumavariedade de func¸ões fisiológicas, incluindo o controle dapituitária e atividade e liberac¸ão de hormônio da medula adre-nal, controle dafunc¸ão cardiovascular e gastrintestinale regulac¸ão da respirac¸ão, do humor, do apetite, da sede, docrescimentocelularedosistemaimunológico.34_Os

opi-oides podem causar diversos eventos adversos, incluindo depressãorespiratória,prurido,náuseasevômitos,prurido, retenc¸ãourinária,constipac¸ão, broncoespasmoe hipoten-são, entre outros. Os eventos adversos potenciais e bem conhecidosdosopioidespodemlimitararecuperac¸ão pós--operatória.1

Em resumo, os opioides são mais eficazes para tratar dorapóscirurgiacardíaca,especialmentequando adminis-tradosporPCA. Parece nãohaverdiferenc¸as clinicamente significativas entre os opioides e evidências atuais não sustentam o uso de infusão basal associada às doses em bolos. Devem ser considerados oseventos adversos ao se escolherummedicamento,masseváriosmedicamentossão apropriados,o custodeve serconsiderado.1 _{As alterac¸ões}

clínicas que o paciente apresenta devem ser observadas paraaescolhadomedicamento.

Anti-inflamatórios

Osanti-inflamatórios sãoosmedicamentos mais emprega-dosparaotratamentodadorpós-operatória.Emcirurgias cardíacas,preocupac¸õesemrelac¸ãoaoseventosadversos, comoalterac¸õesnabarreiramucosagástrica,func¸ão tubu-larrenaleinibic¸ãodaagregac¸ãoplaquetária,limitamouso dessesanalgésicos.Emumestudoaindometacinapromoveu reduc¸ão doconsumodemorfinaporPCA e dosescoresde dornoperíodopós-operatórioimediatodecirurgias cardía-cas.Nãohouvediferenc¸ascomospacientesquereceberam placebo com relac¸ão ao tempode extubac¸ão traquealou perdasanguíneapós-operatória.Osautoresconcluíramque acombinac¸ãodesupositóriosdeindometacinacommorfina apóscirurgiacardíacaresultaemreduc¸ãonosescoresdedor econsumodeopioidessemaumentodoseventosadversos.35

Emoutroestudo,ousodediclofenacoreduziuoconsumode morfinaparaanalgesiaapósrevascularizac¸ãodomiocárdio, viaesternotomia,enãoocorreuomesmocomcetoprofeno ouindometacinaemrelac¸ãoaoplacebo.36

Entretanto,outrosautoresnãoobtiverambenefíciocom anti-inflamatórios ou comparacetamol em pacientes sub-metidosacirurgiacardíaca.36,37

O proparacetamol, uma pró-droga do acetominofeno, nãopromoveureduc¸ãonosescoresdedor,noconsumode oxicodonaenasatisfac¸ãodospacientesparaanalgesiaapós revascularizac¸ãodomiocárdioporesternotomia.37

Infiltrac¸ãocomanestésicolocal

A dor após cirurgia cardíaca é geralmente relacionada à esternotomia,compicoduranteosprimeirosdoisdiasapós a operac¸ão. Devido aos eventos adversos associados com infusãovenosadeopioideseaosanti-inflamatórios (sangra-mentogastrintestinaledisfunc¸ãorenal),métodosopcionais paraobteranalgesiapós-operatóriaforampensados.25

Otratamentodadorpós-operatóriacominfusãocontínua deanestésicolocalna feridaoperatória temsidodescrito após váriascirurgias alémda cardíaca.39 _{Em 36 pacientes}

submetidosàcirurgiacardíaca,foramcolocadosdois cate-teres(um noplanosubfascialacimadoesterno,umacima dafáscianotecidosubcutâneo)naincisãodaesternotomia nofimdacirurgia. Ospacientesreceberambupivacaína a 0,25%,bupivacaínaa0,5% ousoluc¸ãosalinafisiológicaem infusãocontínua(4mL.h-1_{)durante48horasapósacirurgia.}

Não houve diferenc¸a no tempo para extubac¸ão traqueal. Houve melhor controle da dor e menor consumo de mor-finaporPCAnopós-operatóriocombupivacaínaa0,5%.Os autores concluíram quea infusão contínua de4mL.h-1 _de

bupivacaína a 0,5% é eficaz em reduzir a intensidade da dorpós-operatóriaeanecessidadedecomplementac¸ãocom opioides, assim como melhora a satisfac¸ão dos pacientes (deambulac¸ãoprecocee reduc¸ão dotempodeinternac¸ão hospitalar)apóscirurgiacardíaca.40

Bloqueiodenervo

Houve aumento do uso dos bloqueios de nervos para o tratamento da dor pós-operatória devido ao aumento da popularidadedecirurgiascardíacasminimamenteinvasivas, porminitoracotomia.41,42

Analgesiaespinal

Astécnicascomopioidese/ouanestésicoslocais proporci-onamanalgesiapós-operatóriaconfiávelempacientesapós cirurgiacardíaca.43

As propriedades físico-químicas de um opioide deter-minam seu início de ac¸ão, durac¸ão e potência por via subaracnoidea.1

Aanestesiaperiduralesubaracnoideaeaanalgesia(com anestésicos locaisouopioides)podeminibirarespostaao estresseassociadaaosprocedimentoscirúrgicos.Outra van-tagemem cirurgiacardíaca é asimpatectomia cardíacae torácica.44

A morfina subaracnoidea tem sido usada como adju-vantedaanestesiageralemcirurgiacardíaca,commelhoria no controle da dor pós-operatória e reduc¸ão das neces-sidades de opioidesvenosos.1 _{A anestesia geral associada}

com morfina e clonidina subaracnoidea reduziu os esco-res de dor e melhorou os indicadores de qualidade de vida.45 _{A administrac¸ão de morfina subaracnoidea}

melho-rou o controle da dor e os testes de func¸ão pulmonar, mas não houve diferenc¸as no tempo de extubac¸ão.46

A morfinasubaracnoidea facilitou a extubac¸ão traqueale proporcionouanalgesia pós-operatória confiável.47 _A

mor-fina subaracnoideaproporcionousignificativa analgesiano pós-operatório.48_{Amorfinasubaracnoideaassociadaa}

anes-tesia geral promoveu reduc¸ão nos escores de dor, menor

consumodeopioidesemelhoriadostestesdefunc¸ão pulmo-nar,alémdemenordepressãorespiratória.49 _Jáemoutros

estudosautores concluíram que não houvebenefício com usodemorfinasubaracnoidea.50

A bupivacaína subaracnoidea atenuou a resposta ao estresse.51

Aadministrac¸ãodefentanileropivacaínaperidural pro-porcionouanalgesiaconfiávelapóscirurgiacardíaca.52_Não

houveaumentonoriscodehematomaapósadministrac¸ãode bupivacaínaouropivacaína (bólus maisinfusão) por anes-tesiaperidural em cirurgiacardíaca.53 _{Com bupivacaínae}

fentanilatéoterceirodiapós-operatório,houvereduc¸ãono tempodeinternac¸ãona UTI,extubac¸ãoprecoce,menores escoresdedore melhoresresultadosnostestesdefunc¸ão pulmonarerelac¸ãoPaO2/FiO2.54,55

Conclusões

Aanalgesiapós-operatóriadeboaqualidadeéimportante, poispodepreveniralterac¸õeshemodinâmicas,metabólicas, imunológicasehemostáticas,todasessascompotencialde aumentaramorbidadepós-operatória.

Aeducac¸ãodos pacientesea instituic¸ãodeprotocolos paratratamentodadorsãofundamentais.

Umgrandenúmerodeabordagens podeser usadopara tratara doraguda apósesternotomia, incluindoperidural ousubaracnoidea,bloqueiosparavertebraiseintercostais, opioides venosos por PCA e adjuvantes. Porém, opioides venosossistêmicos constituem o cerne do tratamento da dorapóscirurgiacardíaca.Comoregrageral,evitar ouso de modalidade terapêutica única para tratar a dor pós--operatória.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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