RESUMO
Este estudo compara a qualidade de vida das víimas que apresentaram amnésia pós --traumáica de longa duração com as demais e analisa a relação entre qualidade de vida e duração da amnésia pós-traumáica, com -putando ou não o período de coma. Estudo de coorte prospecivo, com coleta de dados durante a internação hospitalar e avaliação da qualidade de vida no período de esta -bilidade da recuperação pós-traumáica. Pariciparam desta invesigação víimas de trauma crânio-encefálico contuso, maiores de 14 anos, sem antecedentes de demência ou trauma crânio-encefálico, internadas em hospital de referência para atendimento de trauma nas primeiras 12 horas pós-evento. Os resultados referentes à qualidade de vida foram mais desfavoráveis em três domínios do grupo com amnésia de longa duração. Correlações entre duração da amnésia e domínios de qualidade de vida foram mais expressivas quando excluído o período de coma, indicando que este tempo não deve ser computado na duração da amnésia pós --traumáica.
DESCRITORES
Traumaismos craniocerebrais Amnésia
Amnésia global transitória Qualidade de vida
Amnésia pós-traumática
e qualidade de vida pós-trauma
A
r
tigo
o
riginAl
ABSTRACT
The present study aims to compare quality of life of vicims with long and short term post-traumaic amnesia and to analyze the relaion between quality of life and length of amnesia, including or not the comatose period. This prospecive cohort study, ga -thered data during the hospital stay and 3 and 6 months post- trauma. Blunt trau -maic brain injury paients, over 14 years old, with no prior diagnosis of demenia or brain injury, admited to a trauma center 12 hours post-trauma were included. The results were unfavorable among paients with long term amnesia. Correlaion be -tween length of post-traumaic amnesia and quality of life domains were more ex -pressive when excluded comatose period, indicaing that it must not be computed in the length of post-traumaic amnesia.
DESCRIPTORS Craniocerebral trauma Amnesia
Amnesia, transient global Quality of life
RESUMEN
Este estudio tuvo compara la calidad de vida de las vícimas que tuvieron amnesia post-traumáica a largo plazo, con los (las) demás y analizar la relación entre la cali -dad de vida y duración de la amnesia post --traumáica, computando o nó el periodo de estado de coma. Estudio prospecivo de cohorte uilizando datos de hospita -les y de la calidad de vida de vícimas de traumaismo craneoencefálico, internados en un hospital de referencia para la aten -ción del trauma. Los resultados relaivos a la calidad de vida eran más desfavorables en el grupo a largo plazo de amnesia. Las correlaciones entre la duración de la am -nesia post-traumáica y los dominios de la calidad de vida fueron más signiicaivos cuando se excluyó el periodo de estado de coma, lo que indica que este iempo no debe ser contado en la duración de la am -nesia post-traumáica.
DESCRIPTORES
Traumaismos craneocerebrales Amnesia
Amnesia global transitoria Calidad de vida
Silvia Cristina Fürbringer e Silva1, Cristina Helena Constanti Settervall2,
Regina Marcia Cardoso de Sousa3
POST-TRAUMATIC AMNESIA AND POST-TRAUMA QUALITY OF LIFE
AMNESIA POST-TRAUMÁTICA Y CALIDAD DE VIDA POST-TRAUMA
INTRODUÇÃO
O trauma crânio-encefálico contuso (TCEC) é freqüen
-temente seguido pela amnésia pós-traumáica (APT), dei
-nida como um estado transitório de confusão e desorien
-tação, caracterizado por amnésia anterógrada e distúrbios de comportamento, entre eles, insônia, agitação psicomo
-tora, fadiga, confabulação e ocasionalmente sérios sinto
-mas afeivos e psicóicos(1-2).
A APT é considerada um indicador de gravidade do TCEC e um importante elemento para se prever resulta
-dos funcionais(1,3); quanto mais longo o período de amné -sia pós-traumáica, maior gravidade do TCEC esimada e pior o resultado funcional esperado(2).
As lesões encefálicas, devido à abrangência das fun
-ções do sistema nervoso, resultam em deiciências e in
-capacidades que se caracterizam por ocasionar perdas ou alterações na esfera tanto ísica como mental, sendo a capacidade mental dos pacientes alterada não só na área cogniiva, mas também na comportamental. Em relação à evolução, as consequências da lesão encefálica vão além dos impactos na fase aguda de tratamento, estendendo
--se e modiicando--se por longo período após o evento traumáico(4). Em consequência, o tempo de seis meses após trauma tem sido recomendado para avaliar as conseqüências em víimas sobreviventes, porém o risco de perda de grande número de pacientes du
-rante estudos longitudinais tem indicado o período de três meses para essa avaliação, principalmente nos estudos que incluem ví
-imas de trauma leve(5).
Pesquisadores têm apontado que a rela
-ção entre incapacidade e desvantagens sociais é comple
-xa e o resultado do uso de medidas objeivas das funções ísicas e mentais frequentemente se correlaciona pobre
-mente com a percepção do dano individual do trauma, portanto consideram que a medida da qualidade de vida é potencialmente melhor para expressar as conseqüências após trauma(6).
Na busca de englobar os diferentes consequências do TCEC e retratar o resultado de sua interação, este estudo uilizou a avaliação da qualidade de vida para caracterizar as consequências do TCEC, uma vez que as deiciências ísicas, comportamentais e cogniivas que ocorrem como seqüela das lesões encefálicas são capazes de operar mu
-danças signiicaivas na vida do paciente(4).
Apesar de qualidade de vida estar sendo exausiva
-mente estudada em muitas áreas da medicina, no Brasil há poucas pesquisas sobre qualidade de vida após TCEC. Aliás, não se observa na literatura análises sobre a relação duração da APT e qualidade de vida pós-trauma. Em con
-sequência, contribuir para esse conhecimento foi um dos propósitos da atual pesquisa.
Outro foco deste estudo foi a divergência quanto aos critérios para deiniar a duração da APT. O critério tradi
-cional, inclui o período de coma em sua duração(7). No en -tanto, para alguns pesquisadores, a inclusão da duração do período de coma é inadequada, uma vez que permite igualar a duração da APT de indivíduos que permanecem inconscientes por longos períodos com aqueles que apre
-sentaram curto período de coma, mas longo tempo de confusão pós-traumáica. Esses pesquisadores recomen
-dam que a contagem de tempo de APT seja iniciada a par
-ir do momento em que o paciente encontra-se recupera
-do -do esta-do de coma. O uso freqüente de sedação como meio terapêuico para pacientes com trauma crânio-en
-cefálico (TCE) é também apresentado como defesa desse critério. Embora as razões desses autores sejam válidas, essa nova proposição não é universalmente aceita(8).
Assim, em alguns estudos, a duração da APT é o inter
-valo entre o trauma e o retorno da memória conínua, en
-quanto que em outros, o início desse intervalo de tempo é o término do coma(7-9).
Essa divergência resulta, sem dúvida, em prejuízos no conhecimento dessa fase da recuperação pós-traumáica. Existe extensa literatura cieníica sobre APT após TCEC, porém muitos resultados não podem ser comparados devido às diferenças na forma de mensuração de sua duração.
Não há óbvia evidência da deinição que deve ser usada para determinar a duração da APT. Estudos que comparem os dois mé
-todos de determinar duração da APT são indispensáveis para estabelecer um único conceito operacional que possa ser usado com segurança.
Considerando os aspectos expostos são objeivos des
-te estudo: comparar a qualidade de vida das víimas que apresentaram APT de longa e curta duração e analisar a relação entre qualidade de vida, após trauma e duração da amnésia pós-taumáica, computando ou não o período de coma.
MÉTODO
Estudo de coorte prospecivo, com abordagem descrii
-va correlacional com duas etapas disintas de coleta de da
-dos. A primeira etapa, que teve como objeivo caracterizar a duração do período da APT foi realizada durante a hospi
-talização relacionada à lesão crânio-encefálico. A segunda etapa, com objeivo de avaliar a QV após a alta hospitalar foi efetuada entre 3 e 6 meses após o TCEC, período em que as víimas desse ipo de lesão começam a apresentar estabilidade em sua recuperação pós-traumáica(5).
O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Fa
-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCF
-MUSP), insituição governamental, localizada na cidade
...não se observa na literatura análises
sobre a relação duração da amnésia
pós-traumática e qualidade de vida
de São Paulo, centro de referência para atendimento de víimas de trauma.
Foram alvo desta invesigação as víimas de TCEC, atendidas nas primeiras 12 horas após evento traumái
-co no Pronto-So-corro do hospital e nele internadas entre dezembro de 2006 e outubro de 2007. Foram excluídas da casuísica as víimas com antecedentes de demência ou TCE e também menores de 14 anos, tendo em vista a res
-trição da aplicação do instrumento Medical Outcome Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) para indivíduos dessa faixa etária(10).
Neste estudo, o Galveston Orientaion Amnesia Test (GOAT)(9,11) foi uilizado para avaliação da APT e o SF-36(10) foi aplicado para mensurar qualidade de vida das víimas. O GOAT é um instrumento consituído por 10 questões que avaliam orientação e amnésia de viimas de TCEC, após lesão. Além da orientação temporal do paciente (questões 6 a 10), como o paciente em recuperação de um TCEC frequentemente ica confuso a respeito de in
-formações básicas, o GOAT apresenta questões sobre seu nome, endereço e data de nascimento (questão 1). Dis
-torções de memória podem envolver alteração na orien
-tação geográica, então o instrumento também propõe perguntas sobre esse aspecto (questão 2). A questão 3 refere-se à data de admissão no hospital e as questões 4 e 5 testam a víima sobre eventos que aconteceram depois e antes da lesão, respecivamente. Na aplicação do GOAT, todas essas informações devem ser conirmadas através do prontuário ou familiares do paciente. É considerado o término d APT, quando a víima ainge, por dois dias con
-secuivos, escore maior ou igual a 75 no teste(1,7,9). O SF-36 é um quesionário composto por 36 itens, dis
-tribuídos dentro de oito domínios: capacidade funcional (dez itens), limitação para aividade ísica (quatro itens), dor (dois itens), estado geral de saúde (cinco itens), vitali
-dade (quatro itens), aivi-dades sociais (dois itens), aspec
-tos emocionais (três itens), saúde mental (cinco itens) e mais uma questão de avaliação que permite comparar a condição de saúde atual com a de um ano atrás(10). Neste estudo esta questão foi adaptada para os casos de trauma e o foco para comparação da saúde atual foi modiicado para o período que antecedeu o trauma.
O estudo obteve parecer favorável do Comitê de Éica e Pesquisa (Protocolo 1050/06). A inclusão das víimas na pesquisa só ocorreu nos casos em que houve seu consen
-imento ou de seus familiares e a assinatura do Termo de Consenimento Livre e Esclarecido.
Diariamente, foi realizado o rastreamento das víimas com TCEC, atendidas no Pronto Socorro do Insituto Central do HCFMUSP nas primeiras 12 horas após evento traumái
-co e internadas no hospital. A ideniicação dos paricipan
-tes do estudo foi realizada por meio de consulta diária aos prontuários dos pacientes internados nessa área hospitalar e, também, aos enfermeiros e médicos do setor.
Na primeira fase, os pacientes foram avaliados diaria
-mente, preferencialmente no mesmo horário, à parir de sua inclusão no estudo até o momento de alta ou transfe
-rência hospitalar, óbito ou término do período de APT. A Escala de Coma de Glasgow (ECGl) foi aplicada a todos os pacientes incluídos no estudo. O GOAT foi também aplica
-do, após a ECG1, nos pacientes com capacidade de conta
-to verbal preservada.
Na segunda fase de coleta de dados, os pacientes fo
-ram entrevistados por telefone ou no Ambulatório de Neurologia, em data deinida por meio de contato prévio com pacientes ou familiar. Esta entrevista foi agendada, em média, 154 dias após trauma, respeitando o período entre três e seis meses após esse evento e visando mensurar a qualidade de vida das víimas em um período próximo a estabilidade do processo de recuperação. Nesses contatos telefônicos foi estabelecido que, após duas ligações telefô
-nicas completadas, sem sucesso na tentaiva de entrevistar o paciente, a víima seria excluída do seguimento.
A duração da APT foi determinada, em dias, uilizan
-do-se dois critérios disintos. No primeiro, a duração da amnésia foi determinada pela diferença, em dias, entre a data do trauma e o primeiro de dois dias consecuivos em que a víima apresentou pontuação ≥ 75 no GOAT(7). O segundo valor foi determinado pela diferença, em dias, entre o primeiro de dois dias em que o paciente alcançou pontuação 6 no parâmetro Melhor Resposta Motora da ECGl e o primeiro de dois dias seqüenciais com pontuação maior ou igual a 75 no GOAT(7).
Neste estudo, a APT superior a 24 horas foi considera
-da de longa duração, visto que nas classiicações -da gravi
-dade do TCEC segundo duração da APT, período superior a 24 horas é indicaivo de lesão importante, isto é, trauma de moderada ou severa gravidade(1). Na comparação entre os grupos de curta e longa duração, o tempo de APT foi estabelecido excluindo-se o período de coma, visto que os resultados da atual invesigação indicaram que esta é a melhor forma de medida.
Ao término da coleta, os dados foram armazenados em banco de dados computadorizado. Para as análises fo
-ram usados os pacotes estaísicos SPSS for Windows 12.0 e Stata 8.0.
Estaísicas descriivas foram realizadas para todas as variáveis, visando à caracterização geral dos paricipantes do estudo e descrição da qualidade de vida das víimas.
O teste de associação do Qui-quadrado de Pearson foi uilizado para comparar o grupo de víimas que paricipou da primeira fase (187 paricipantes) deste estudo com aqueles que iveram sua qualidade de vida avaliada entre três e seis meses pós-trauma (68 paricipantes). Nessas análises, as variáveis numéricas relacionadas à gravidade do trauma foram categorizadas conforme indicação dos índices uilizados e a idade, conforme as categorias apre
A coniabilidade do SF-36 foi analisada pelo teste Alfa de Cronbach, os valores variaram entre 0,74 e 0,95, sendo o menor valor referente ao domínio Estado Geral de Saú
-de e o maior coeiciente relaivo à Capacida-de Funcional. O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov foi usado para testar a hipótese de normalidade do escore total dos domínios do SF-36 e da duração da APT em dias, determinada pelos dois métodos anteriormente descritos.
A comparação das médias dos domínios do SF-36 en
-tre os grupos com APT de curta e longa duração foi rea
-lizada por meio do Teste t de Student, quando os dados apresentaram distribuição normal e pelo teste de Mann
--Whitney quando a hipótese de normalidade do escore total dos domínios foi rejeitada.
Coeiciente de Correlação por postos de Sperman foi uilizado para avaliar a associação entre escore total dos domínios do SF-36 e duração em dias da APT incluindo ou não o período de coma.
Todas as provas estaísicas foram feitas admiindo-se erro de primeira espécie de 5%.
RESULTADOS
Dos 187 pacientes avaliados na fase de internação hos
-pitalar, 68 (36,4%) iveram sua qualidade de vida avaliada entre três e seis meses após o evento traumáico. Não fo
-ram localizados após alta 29 víimas (indicações errôneas para contato); cinco foram a óbito entre a alta hospitalar e a ligação telefônica e 85 eximiram-se de tomar parte da segunda etapa da pesquisa, negando sua paricipação ou não se disponibilizando a paricipar da entrevista em dois contatos telefônicos.
Apesar da casuísica avaliada pelo SF-36 ter sido com
-posta por apenas 36,4% dos paricipantes da primeira fase, os resultados do Teste de Qui-Quadrado de Person atestaram a similaridade dos paricipantes das duas fases do estudo em relação às variáveis: sexo, idade, causa ex
-terna; gravidade do TCE pela ECGl e Maximum Abbrevia
-ted Scale (MAIS) relacionado à região da cabeça; ipo (di
-fusa ou localizada), área (intra ou extra axial) e quanidade (única ou múlipla) de lesões crânio-encefálicas e uso de medicamentos com ação no sistema nervoso central na fase aguda do tratamento do trauma. A proporção de in
-divíduos com APT de curta e longa duração também foi similar nas duas fases desta pesquisa.
A análise das caracterísicas dos 68 entrevistados na segunda etapa deste estudo mostrou que as causas exter
-nas mais frequentes que provocaram TCEC foram os aci
-dentes de trânsito (60,3%), seguidos por quedas (30,9%). As agressões ocorreram em apenas 8,8% dos casos.
Os resultados iniciais da ECGl desses 68 paricipantes indicaram que a maioria dos casos apresentou TCE leve
(57,3%), 17,6% moderado e 25% grave. No entanto, o MAIS relacionado à região da cabeça apontou a presença de pelo menos uma lesão importante (MAIS ≥3) em 73,5% das víimas. Além disso, a maioria desses pacientes apre
-sentou lesões encefálicas localizadas (85,3%) e o número de víimas com lesões intra-axiais foi similar ao daqueles que apresentaram somente lesões extra-axiais (50,0%).
A Fenitoína (Hidantal®) ou Maleato de Midazolam (Dormonid®) foram as drogas com ação no sistema nervo
-so central mais uilizada na fase aguda de tratamento das víimas, 64,7% dos casos. Outras drogas com essa ação fo
-ram usadas em cerca de 7% das víimas.
Tabela 1 - Vítimas avaliadas com o SF-36 segundo
característi-cas sócio-demográicaracterísti-cas - São Paulo, 2006-2007
Características N %
Sexo
Feminino 12 17,6
Masculino 56 82,4
Idade ( em anos)
>14 ≤ 36 42 61,8
>36 ≤ 51 16 23,5
>51 ≤ 60 6 8,8
>60 4 5,9
Crença religiosa
Sim 62 91,2
Não 6 8,8
Situação conjugal
Reside com companheira(o) 31 45,6
Solteiro/sem companheira(o) 37 54,4
Retorno a ocupação anterior ao trauma
Sim 39 57,4
Não 29 42,6
Escolaridade (em anos)
≤ 4 anos 18 26,5
5 a 8 anos 19 27,9
9 a 11 anos 18 26,5
> 11 anos 13 19,1
Nota: (n=68)
Tabela 1 mostra que a maioria das víimas, 82,4%, era do sexo masculino, idade de 14 a 36 anos (61,8%). A gran
-de maioria das víimas (91,2%) referiu ter alguma crença religiosa; quanto a situação conjugal, 45,6% dos pacientes viviam com companheira(o), sendo que não houve relato de mudança na situação conjugal após o trauma. Dos 68 pacientes, 39 (57,4%) haviam retornado à ocupação ante
-rior quando a qualidade de vida das víimas foi avaliada. Com relação à escolaridade, observou-se um equilíbrio na distribuição das víimas entre as diferentes categorias, no entanto vale ressaltar que a maioria (54,4%) apenas fre
-qüentou o ensino fundamental.
Tabela 2 - Medidas descritivas dos valores obtidos para cada
do-mínio do questionário SF-36 - São Paulo, 2006-2007
Domínios Média
(DP) Variação Mediana
Capacidade Funcional 75,2 (± 32,6) 0 – 100 90,0
Limitação para Atividade Física 58,9 (± 43,9) 0 – 100 75,0
Dor 75,3 (± 24,3) 20 – 100 74,0
Estado Geral de Saúde 86,0 (± 13,3) 45 – 100 89,5
Vitalidade 73,6 (± 14,26) 45 – 100 75,0
Aspectos Sociais 80,3 (± 23,9) 0 – 100 87,5
Aspectos Emocionais 78,9 (± 36,4) 0 – 100 100
Saúde Mental 75,4 (± 15,9) 28 – 100 76,0
Nota: (n=68)
Pelas medidas descriivas relacionadas aos domínios do SF-36, apresentadas na Tabela 2, pode-se airmar que o valor médio mais baixo (58,9) e a maior variabilidade de resultados (DP = 43,9) foram observados no domínio
Limitação para Aividade Física. A variabilidade da pontua
-ção no grupo analisado também foi elevada nos domínios Aspectos Emocionais (DP = 36,4) e Capacidade Funcional (DP = 32,6), porém observou-se que metade das víimas alcançaram pontuação máxima ou próxima da máxima na avaliação realizada (mediana = 90,0 e 100, respeciva
-mente). O domínio que alcançou maior pontuação média foi Estado Geral de Saúde (86,0), seguido por Aspectos Sociais (80,3). A maioria dos domínios apresentou pontu
-ação média em torno de 75: Capacidade funcional, Dor, Vitalidade, Aspectos Emocionais e Saúde Mental.
Entre 3 e 6 meses após trauma, ao serem quesiona
-dos sobre sua saúde, comparada ao período anterior ao trauma, 53% dos entrevistados considerou que se encon
-trava na mesma condição de saúde que antes do acidente; 29,4% dos pacientes referiram estar pior que antes. Me
-lhor condição atual de saúde foi referida por 12 pacientes (17,6% dos avaliados).
Tabela 3 - Estatísticas descritivas e teste de comparação entre os grupos para os domínios do SF-36 segundo APT de curta e longa
duração* - São Paulo, 2006-2007
Domínios Curta duração Longa duração P
N Média (DP) Mediana N Média (DP) Mediana
Capacidade Funcional 24 83,75
(30,30) 100,00 44 (33,28)70,57 85,00 0,020
¥
Limitação para Atividades Físicas 24 77,08
(38,25) 100,00 44 (43,74)47,73 37,50 0,004
¥
Dor 24 81,96
(20,76) 92,00 44 (26,92)71,66 72,00 0,154
¥
Estado Geral de Saúde 24 89,17
(11,73) 92,00 44 (13,87)84,32 87,00 0,128
¥
Vitalidade 24 77,50
(14,14) 80,00 44 (14,04)71,48 75,00 0,097
§
Aspectos Sociais 24 92,19
(12,67) 100,00 44 (26,11)73,86 81,25 0,003
¥
Aspectos Emocionais 24 88,88
(27,22) 100,00 44 (39,76)73,48 100,00 0,083
¥
Saúde Mental 24 79,17
(14,05) 80,00 44 (16,68)73,27 74,00 0,147
§
* duração da apt excluindo período do coma; ¥ teste de comparação entre grupos segundo teste mann-whitney (dados sem distribuição normal); § teste de comparação entre grupos segundo teste t de student (dados com distribuição normal).
Na Tabela 3 observa-se que exisiram diferenças estais
-icamente signiicaivas entre os grupos com APT de curta e longa duração para os domínios: Capacidade Funcional, Limitação para Aividades Físicas e Aspectos Sociais (p<0,05).
-Tabela 4 - Coeiciente de correlação de Pearson para os domínios do SF-36 e os tempos de APT computando ou não o período de
coma - São Paulo, 2007
Domínio
APT em dias a partir da data do trauma
APT em dias a partir do escore 6 em MRM
Correlação de Person P Correlação de Person P
Capacidade funcional -0,402** 0,001 -0,445** <0,001
Limitação para atividades físicas -0,422** <0,001 -0,437** <0,001
Dor -0,187 0,126 -0,256* 0,035
Estado geral de saúde -0,107 0,387 -0,051 0,682
Vitalidade -0,222 0,069 -0,184 0,133
Aspectos sociais -0,410** 0,001 -0,450** <0,001
Aspectos emocionais -0,240* 0,049 -0,320** 0,008
A Tabela 4 apresenta os coeicientes de correlação de Pearson entre os escores dos domínios do SF-36 e os tempos de amnésia (a parir do dia do trauma e a par
-ir do escore 6 em MRM pela ECGl). Observa-se que os coeicientes de todos os domínios foram negaivos, isto é, para os dois métodos, à medida que a duração da APT aumentou, diminuiu a pontuação obida pelas víimas na avaliação pelo SF-36.
Na análise comparaiva dos coeicientes de correla
-ção de Pearson para os domínios do SF-36 e os tempos de APT, computando ou não o período de coma, notam
--se valores próximos, porém naqueles em que o nível de signiicância foi alcançado, uma correlação ligeiramente mais forte foi observada nos resultados que analisaram a duração da APT excluindo o tempo de coma. Além disso, no domínio Dor, a correlação só alcançou o nível de signi
-icância quando o período de coma foi excluído do côm
-puto da duração da APT.
Conforme comentado no método deste estudo, na análise apresentada na Tabela 3, o período de coma foi excluído para categorizar a APT como de curta ou de longa duração, considerando-se que foi maior a magnitude de correlação entre duração da APT e QV com o uso desta forma de medida.
DISCUSSÃO
A comparação da qualidade de vida das víimas que apresentaram APT de longa e curta duração foi proposta nesta pesquisa tendo em vista duas importantes pers
-pecivas que permeiam o conhecimento sobre TCE e suas consequências. A primeira indica que a duração da APT é um importante indicador da gravidade do TCEC, indivídu
-os que apresentaram APT de curta duração, tempo ≤ 24 horas, têm indicação de trauma leve/moderado e longa duração (>24 horas), trauma grave(1).
Além disso, a duração da APT tem repeidamente se re
-velado o melhor indicador isolado para prever problemas nas funções cogniivas ou nas aividades da vida diária(1). Portanto, conhecer a duração da APT e suas implicações depois do TCEC é de considerável importância clínica, pois auxilia no planejamento e avaliação dos programas de rea
-bilitação, além de permiir oferecer informações adicionais a família e paciente sobre a recuperação pós-traumáica.
Uma outra perspeci va aponta que o TCE afeta o indi- outra perspeciva aponta que o TCE afeta o indi
-víduo na esfera ísica, cogniiva e comportamental, apon
-tando para a perinência da avaliação da qualidade de vida no seguimento clinico de pacientes que apresentam este ipo de lesão(4,6).
A qualidade de vida é um conceito mulidimensional que inclui domínios diferentes, tais como as funções ísi
-cas, psicológicas e sociais(12). Além disso, é uma medida essencialmente subjeiva e pode ser inluenciada por ca
-racterísicas pessoais, culturais, religiosas e sociais(13).
Nesse senido, vale salientar por um lado a baixa es
-colaridade da casuísica e por outro, a quase totalidade de indivíduos com idade ≤ 60 anos (94,1%) e com alguma crença religiosa (91,2%), o predomínio do sexo masculi
-no (82,4%) e o retor-no a ocupação anterior de 57,4% dos paricipantes.
Na literatura nacional, dois estudos que uilizaram WHOQOL-bref para avaliar qualidade de vida em víimas de TCE, mostraram associação entre os resultados e va
-riáveis sociodemográicas das víimas. Em um deles(14) os menores valores no domínio ísico esteve associado com o sexo feminino e a idade mais avançada, em outro(15), cor -relações moderadas, porém signiicantes, foram observa
-das entre qualidade de vida global e nível educacional (p≤ 0,05) e retorno ao trabalho ou estudo (p≤ 0,01).
O retorno à ocupação anterior ao trauma representa um dos aspectos que contribuem de maneira mais deci
-siva na qualidade de vida de uma víima de TCE. De certa forma, é a base para a plena reintegração social à medi
-da que desempenha um papel fun-damental na saisfação pessoal e auto-esima, além de ser elemento fundamental para a aquisição e manutenção de relações sociais. A inca
-pacidade de retornar ao trabalho do indivíduo se relacio
-na diretamente com os aspectos sociais da vida do indi
-víduo, com sua auto-imagem e sensação de inferioridade perante a sociedade(4,16-17).
Entre a grande maioria das víimas (91,2%) que refe
-riram crença religiosa, algumas delas reportaram maior religiosidade após trauma, em conseqüência a um seni
-mento de agradeci-mento por estarem vivos ou por não terem ido piores resultados após o trauma. Revisão de literatura sobre qualidade de vida de víimas de TCE apon
-ta que pesquisas quali-taivas -também rela-tam esse seni
-mento entre alguns de seus paricipantes(17).
Na análise do estado civil dos paricipantes do estudo, observou-se que 45,6% residiam com um companheiro antes do TCEC e coninuavam com eles a residir depois do evento traumáico. Embora a literatura tenha mostra
-do alta incidência de divórcios e baixa ocorrência de ca
-samentos depois do TCE(17) este não foi um resultado ob -servado, talvez porque o período de 6 meses ainda seja precoce para se observar essas consequências.
A pontuação média dos domínios exibida na Tabela 2 foi confrontada com estudos realizados em casuísicas
brasileiras(18-19) que apresentaram resultados do SF-36 em
grupos de indivíduos normais(18) e jovens universitários não fumantes(19). Comparando as médias dos domínios, valores mais elevados foram notados nesses grupos em dois domínios, Capacidade Funcional e Limitação para Ai
-vidades Físicas. Nos demais domínios os valores médios observados no atual estudo foram bastante próximos aos encontrados nessas casuísicas.
-trou impacto negaivo do trauma nessas víimas. Nessa pesquisa o WHOQOL-bref foi o instrumento uilizado e os resultados mostraram também diferenças entre os domí
-nios de qualidade de vida que iveram impacto do TCE. O domínio ísico foi o mais aingido, as pontuações dos domínios psicológico e de meio ambiente também não fo
-ram similar à população geral e o domínio relações sociais não apresentou diferença signiicaiva em relação aos pa
-drões normais.
Estudos realizados em outros países que aplicaram o SF-36 em víimas de TCE e compararam os resultados com grupos de indivíduos da população em geral (sem doen
-ças especíicas) mostrou médias mais baixas nos grupos de víimas de TCE nos oito domínios do instrumento(17).
A seleividade dos domínios aingidos, apresentada nos estudos brasileiros provavelmente está relacionada às caracterísicas sociais, religiosas, culturais e pode indicar prioridades para estruturar a reabilitação de víimas de TCE e auxiliá-las na sua inserção na comunidade.
Na comparação da qualidade de vida das víimas que apresentaram APT de longa e curta duração, concluiu-se que as víimas com APT > 24 horas (longa duração) apre
-sentaram em relação às demais diferença signiicaiva nos resultados da avaliação da qualidade de vida entre três e seis meses após TCEC nos domínios Capacidade Funcio
-nal, Limitação para Aividades Físicas e Aspectos Sociais. Nesses três domínios, o grupo que apresentou APT de longo tempo mostrou resultados mais desfavoráveis que o grupo de curta duração. Este resultado é coerente com as publicações que indicam que quanto mais longo o perí
-odo de APT, pior as consequências do TCEC para víima e também reairma a importância dos domínios Capacidade Funcional e Limitação para Aividades Físicas na recupe
-ração dos indivíduos com TCE. Essas víimas têm prejuí
-zos nesses domínios que são acentuadas com a gravidade desse ipo de lesão.
Os resultados da Tabela 3 mostram que o domínio Li
-mitação para Aividades Físicas apresentou a maior dife
-rença entre os valores médios dos dois grupos. Este do
-mínio avalia as limitações quanto ao ipo e quanidade de trabalho, bem como quanto essas limitações diicultam a realização do trabalho e das aividades da vida diária(10), estando provavelmente, neste estudo relacionado à pro
-duividade da víima após o trauma: 45,4% dos pacientes com APT de longa duração retornaram a ocupação ante
-rior ao trauma enquanto que esse percentual foi de 79,2% nas víimas de APT de curta duração.
O domínio Aspectos Sociais parece não ter sido afe
-tado nas víimas de TCE em geral, porém se diferenciou nos traumas graves. A redução de contatos sociais após trauma nas viimas de TCE grave é um acontecimento frequente(20) e indesejável, visto que parentes, amigos e vizinhos podem ser um importante suporte social e emo
-cional para essas víimas.
As respostas da questão 2 do SF-36 mostrou que na maioria dos casos (70,6%) a comparação do estado de saúde antes e após TCEC resultou na indicação pelas ví
-imas de similaridade ou melhora na condição de saúde depois desse evento.
Ainda que a literatura cieníica enfaize as perdas de
-correntes do TCE, alguns estudos descrevem ganhos resul
-tantes desse evento que não devem ser negligenciados, tais como comportamentos que denotam novas forças pessoais internas, valorização das coisas simples da vida e interrupção do curso autodestruivo de uso abusivo de drogas(17). Portanto, no processo de reabilitação após TCEC é importante lembrar que a capacidade de adaptação tan
-to de pacientes quan-to de seus familiares é paricular e depende de fatores pessoais além de sociais e culturais.
Esimar a duração da APT depende inevitavelmente do critério uilizado para deini-la. Nesse senido, torna-se problemáico comparar diferentes invesigações uma vez que um grande número de trabalhos na literatura não es
-peciica claramente os critérios uilizados em sua medida e a APT tem sido esimada a parir da data do trauma ou do término do coma(7-8).
Além disso, na práica clínica essa medida deve ser objeiva e padronizada, tendo em vista sua uilidade para esimar a gravidade do TCEC, predizer a recuperação cog
-niiva e funcional do paciente.
Quanto à controvérsia no conceito operacional dessa medida, veriicou-se neste estudo a relação entre os re
-sultados do SF-36 e duração da APT, computando ou não o período de coma. Correlações signiicantes foram ob
-servadas nos dois métodos na análise dos seguintes do
-mínios: Capacidade Funcional, Limitação para Aividades Físicas, Aspectos Sociais e Aspectos Emocionais.
Nesses quatro domínios os coeicientes de correlação foram ligeiramente mais elevados quando a medida realiza
-da excluiu o período de coma do tempo de APT, além disso, no domínio dor houve signiicância na correlação somente quando essa forma de medida da duração da APT foi uiliza
-da. Esses resultados indicam que a medida da duração da APT
como subsídio para o processo de reabilitação e recuperação
de um paciente com TCEC deve excluir o período de coma. Pouco se tem discuido sobre essa divergência da me
-dida da APT na literatura, entretanto pesquisadores da Universidade de Glasgow, em 1993, apresentaram resul
-tados que indicaram que duração da APT pode ser calcula
-da considerando-se ou não o tempo de coma. Os autores mostraram que houve uma correlação signiicaiva similar entre lesão encefálica diagnosicada por ressonância mag
-néica e duração da APT com e sem o período de coma(21). Os resultados dos dois estudos diferem e apontam para necessidade de novas pesquisas que conduzam a unimidade na forma de medir a duração da amnésia pós-amnésia pós
CONCLUSÃO
Com relação à comparação da qualidade de vida das ví
-imas que apresentaram amnésia pós-traumáica de longa e curta duração concluiu-se que as víimas com maior tempo de amnésia apresentaram, em relação às demais, resultados mais desfavoráveis em três domínios: capacidade funcional,
limitação para aividades ísicas e aspectos sociais, quando avaliados entre três e seis meses após trauma crânio-ence
-fálico contuso. Além disso, os resultados ofereceram evidên
-cias que a medida da duração da amnésia pós-traumáica, como subsídio para o processo de reabilitação e recupera
-ção de um paciente com trauma crânio-encefálico contuso, deve excluir o período de coma.
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