Bloqueio facetário guiado por ultrassom para lombalgia: relato de caso.

RevBrasAnestesiol.2014;64(4):278---280

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÕES

CLÍNICAS

Bloqueio

facetário

guiado

por

ultrassom

para

lombalgia:

relato

de

caso

Ana

Ellen

Q.

Santiago,

Plinio

C.

Leal,

Elmiro

Helio

M.

Bezerra,

Ana

Laura

A.

Giraldes,

Leonardo

C.

Ferraro,

Andre

H.

Rezende

e

Rioko

Kimiko

Sakata

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

Recebidoem19deabrilde2012;aceitoem19desetembrode2012 DisponívelnaInternetem25deoutubrode2013

PALAVRAS-CHAVE Bloqueiofacetário; Lombalgia; Ultrassom

Resumo

Justificativa:aosteoartrosefacetáriaécausafrequentededorlombar.Odiagnósticoéclínico epodeserconfirmadoporimagem.Otratamentodadoreaconfirmac¸ãododiagnósticosão feitospelainjec¸ãointra-articulardecorticosteroideeanestésicolocal,porcausadamelhoria clínica.Amonitorac¸ãodiretadoprocedimentopodeserfeitaporfluoroscopia,técnicaclássica, ouguiadaporultrassom.

Relatodecaso:pacientedosexofeminino,88anos,1,68me72kg,comosteoartrosefacetária emL2-L3,L3-L4eL4-L5haviadoisanos.Noexamefísico,doràlateralizac¸ãoeàextensãoda coluna.Optou-sepelobloqueiodaarticulac¸ãofacetáriaguiadoporultrassom.Foifeito esca-neamentolongitudinalnalinhamédia dacoluna vertebrale identificado oespac¸oarticular desejadoemL3-L4. Umaagulha25Gfoiintroduzidanapelepelatécnicaforadeplano eco-gráfico.Foiadministrado1mLdecontraste,confirmadocomfluoroscopia.Apósaspirac¸ãodo contraste,foiinjetado1mLdesoluc¸ãocontendocloridratodebupivacaína0,25%e10mgde acetatodemetilprednisolona.Foramfeitasinjec¸õesnosespac¸osL3-L4,L2-L3eL1-L2àdireita.

Conclusões:avisualizac¸ãodaarticulac¸ãofacetáriapeloultrassomdeterminamínimoriscoe reduc¸ãodaradiac¸ãoeéindicadaparagrandepartedapopulac¸ão.Aindaassimafluoroscopia eatomografiacomputadorizadapermanecemcomomonitorac¸ãoindicadaparapacientescom característicasespecíficas,comoobesidade,doenc¸asdegenerativasintensas emalformac¸ões anatômicas,nasquaisoultrassomaindanecessitademaisestudos.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS Facetblock; Lowbackpain; Ultrasound

Ultrasound-guidedfacetblocktolowbackpain:acasereport

Abstract

Background: Osteoarthrosisisacommoncauseoflowbackpain.Thediagnosisisclinicaland canbeconfirmedbyimagingstudies.Paintreatmentandconfirmationofdiagnosisaremadeby

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:riokoks.dcir@epm.br(R.K.Sakata).

Bloqueiofacetárioguiadoporultrassomparalombalgia:relatodecaso 279

intra-articularinjectionofcorticosteroidandbylocalanestheticuse,duetoclinical improve-ment.Adirectmonitoringoftheprocedurecanbedoneunderfluoroscopy,aclassictechnique, orelsebyanultrasound-guidedprocedure.

Casereport: Femalepatient,88yearsold,1.68mand72kg,withfacetosteoarthrosisatL2---L3, L3---L4andL4---L5fortwoyears.Onphysicalexamination,sheexhibitedpainonlateralization andspinalextension.Weoptedinfavorofanultrasound-guidedfacetjointblock.Amidline spinallongitudinalscanwasobtained,withidentificationofthedesiredjointspaceatL3---L4.A 25Gneedlewasinsertedintotheskinbytheechographicoff-planeultrasoundtechnique.1mL ofcontrastwasadministered,withconfirmationbyfluoroscopy.Afteraspirationofthecontrast, 1mLofsolutioncontaining0.25%bupivacainehydrochlorideand10mgofmethylprednisolone acetatewasinjected.InjectionsintoL3---L4,L2---L3andL1---L2totherightwereapplied.

Conclusions: Thevisualizationofthefacetjointbyultrasoundinvolvesminimalrisk,besides reduction ofradiation.This option issuitable for a largepartofthe population. However, fluoroscopy andcomputedtomography remainasmonitoring techniquesindicated for pati-entswithspecificcharacteristics,suchasobesity,severedegenerativediseasesandanatomical malformations,inwhichtheultrasoundtechniqueisstillinneedoffurtherstudy.

© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Aultrassonografiafoiintroduzidanaanestesiaregionalpara visualizac¸ãodasestruturasparaespinaiseneuroaxiais. Tam-béméusadaparaauxiliaravisualizac¸ãodoespac¸operidural naanestesia obstétricaempacientesobesos1,2 _ededifícil

punc¸ão,3_{alémdousoembloqueiosdenervosperiféricos.}4

Ousodaultrassonografiaparatratamentodadoraindaestá em estágiode desenvolvimento5 _{e podeser útil para}

blo-queiosdegânglioestrelado6,7_eímpar,8_{nervosobturadore}

femoral9_{earticulac¸ãofacetáriacervicalelombar.}10,11

Relato

de

caso

Pacientebranca,com88anos,1,68mdeestaturae72kg, comdiagnósticodeosteoartrosefacetáriaemL2-L3,L3-L4 eL4-L5bilateralmente,haviadoisanos.Naentrevista ini-cial,aqueixadapacientefoidedorlombarcomirradiac¸ão pararegiãolateraleposteriordacoxadireitasemmelhoria comusodeparacetamol,opioidefracoe estimulac¸ão elé-tricatranscutânea.Comoantecedenteapresentavafratura transtrocanterianadefêmurdoladoesquerdocomcorrec¸ão cirúrgica, sem complicac¸ões, e osteoartrose de joelhos clinicamenteestável.Aoexamefísico,apaciente apresen-tavadoràlateralizac¸ãodacolunalombar,bilateralmente, maisintensaàdireita, edoràextensão.Duranteaflexão da colunalombar apresentava alívioda dor. As vértebras estavam indolores à compressão e os espac¸os interverte-brais estavam palpáveis. Apresentava sinais deLasegue e Patrick-Faber negativos e não apresentava alterac¸ões de sensibilidade tátil, térmicaou dolorosanem alterac¸ão de forc¸amotoranosmembrosinferiores.Nosexames comple-mentares,apresentavahemograma,creatininaeeletrólitos dentro dos limites normais e eletrocardiograma com blo-queioderamoesquerdo.

Apacienterecebeuasexplicac¸õessobreasvantagense desvantagensdainjec¸ão decorticosteroide naarticulac¸ão zigoapofisária.Oprocedimentofoifeitoemcentrocirúrgico, deformaambulatorial,comjejumantesdobloqueio.

A visualizac¸ão por meio do ultrassom foi feita com o aparelho SonoSite M-turbo® _{com o transdutor curvo de 3}

a 9MHz. Foi feita a antissepsia da pele e foram coloca-dos campos estéreis e o transdutor também foi coberto com campo estéril. A paciente foi colocada em decúbito ventralcomumtravesseirosoboabdomeparadiminuira lor-doselombar.Foipassadogelestérilnapeleondeospontos dereferência haviam sido marcados. Foi iniciado escane-amento longitudinal na linha média da coluna vertebral, iniciandopelosacro.Otransdutorfoirodado perpendicular-mentequandoidentificadooespac¸oarticulardesejadoem L3-L4.Aarticulac¸ão facetáriafoi identificada e uma agu-lha25Gfoiinseridanapelepelatécnicaforadeplano(out ofplane) ecográfico atéa articulac¸ão facetária. Foi inje-tado1mLdecontrastenãoiônicosobvisualizac¸ãodiretado ultrassomnaarticulac¸ão facetária.Alocalizac¸ãodaponta daagulhanaarticulac¸ãofacetáriafoiconfirmadacom flu-oroscopiana incidênciapóstero-anteriore oblíqua.Então, ocontrastefoiaspiradoefoiinjetado1mLdesoluc¸ão con-tendocloridratodebupivacaínaa0,25%e10mgdeacetato demetilprednisolonaintra-articular,emtemporeal,guiado porultrassom.Duranteainjec¸ãofoiobservadaadistensão hipoecoicadaarticulac¸ão facetária,fenômeno que deter-minaosucessodoprocedimentoepodedescartarainjec¸ão intravascular.Foramfeitasinjec¸õesnosespac¸osL3-L4,L2-L3 eL1-L2àdireita.

Ao ser levada à unidade de recuperac¸ão anestésica a paciente estava sem manifestac¸ões de dor, cooperando e mantendoestabilidadehemodinâmicaerespiratória. Rece-beu alta hospitalar e manteve acompanhamento clínico ambulatorialno Setorde Dor. A avaliac¸ão daintensidade dadorfoifeitapelaescalanuméricade0a10eosescores foramde3duranteoscincomesesseguintes.

Discussão

Aarticulac¸ão facetáriafoireconhecidacomocausadedor lombar em 1933 e teve o seu tratamento mais extensa-mentediscutidoapartirdeentão.11---13 _{Adorcausadapela}

280 A.E.Q.Santiagoetal.

O diagnóstico é predominantemente clínico e pode ser confirmadoporexameradiológico(tomografia computadori-zadaouressonânciamagnética).2_{Obloqueiodoramomedial}

ouainjec¸ãointra-articulardeanestésicolocal,combinado ounãocomcorticosteroide,tambémpôdeconfirmaro diag-nóstico,porcausadoalíviodadordeorigemfacetária.5,11

Emalgunscasos,aprimeira opc¸ãoéo bloqueiotestecom anestésicolocaleposteriormenteobloqueiocom corticos-teroideouobloqueiodoramomedial.5,11

O bloqueio da articulac¸ão facetária é indicado para os pacientes com dor lombar por mais de seis meses e com exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética da coluna lombar) que confirmem a osteoartrose facetária. Esses pacientes não podem ter infecc¸ão local ou sistêmica, alergia a corticosteroides ou anestésicos, coagulopatias ou estar grávidas. A dor piora com manobras de lateralizac¸ão ipsilateral e extensão da colunae ocorrealíviodadoràlateralizac¸ãocontralateral eflexãodacoluna.Podehavertambémcontraturada mus-culaturaparavertebral.Osexamesdeimagemdevemestar negativosparatumoremvértebra,discite,hérniadedisco, fraturaeinstabilidadedacoluna.15

Atualmente,técnicascomoafluoroscopiaeatomografia computadorizadatêmsidousadasparaauxiliarno posicio-namentodaagulhaenosucessodainjec¸ãointra-articular. Porém,ambastêmaltocustoe necessidadedelocal ade-quadopara realizac¸ão,além da exposic¸ão à radiac¸ão.5,11

Aultrassonografiatemocupadoespac¸o cadavez maiorna anestesiaregionalenosprocedimentosparatratamentoda dorcrônica,16_{porpossibilitaramonitorac¸ãodinâmicaeem}

temporealdolocalabordado.15_{Oprocedimentoguiadopor}

ultrassompodeserfeitodeformaambulatorial,sem neces-sidadederadiologistaousalacirúrgica.5,15

Porultrassom,oescaneamentodacolunaespinhalrequer aaquisic¸ãodeumasequênciadeimagens,queobtémvisão detecidos moles (musculaturapara espinal, ligamentos e dura-máter)eestruturasósseas.Nacolunalombar,o esca-neamentoinicianosacro,comotransdutorposicionado lon-gitudinalmentenalinhamédia,comumajusteaproximado para6 a 8cm de profundidade. A primeira protuberância visualizadaéacristaósseadosacrocomosinalhiperecoico, comsombraóssealogo abaixo.Otransdutor émovidoem direc¸ão cefálica até que uma estrutura hiperecoica seja visualizada. Ela corresponde ao espac¸o subaracnóideo de L5-S1 e é o reflexo do líquor na dura- ventral. Em nível maiscefálico,épossívelvisualizaroutrosinalhiperecoico, quecorrespondeaoprocessoespinhosodeL5.Direcionando otransdutor pararegião maiscefálica, podem-se identifi-cartodososprocessosespinhosos,correlacionando-oscom asmarcasnapelefeitaspreviamente.Quandootransdutor atingeolocaldesejadoparainjec¸ãofacetária,eleégirado a 90 graus.Então, são evidenciadas três sombras da vér-tebralombar. Amaissuperficial éoprocessoespinhoso,a articulac¸ão facetáriaestá imediatamente abaixo e o pro-cessotransversoestálocalizadomaisinferiorelateralmente aoprocessoespinhosoeàfacetaarticular.

Nocasorelatado,optou-sepelaassociac¸ãoda ultrassono-grafiacomafluoroscopia,poiscomoaultrassonografiapara obloqueiofacetárioéumprocedimentorecente,usou-sea fluoroscopiaparaconfirmaralocalizac¸ãodaagulhae con-firmara possibilidadedefazer oprocedimentocom ouso apenasdeultrassom.

Em conclusão, a visualizac¸ão da articulac¸ão facetá-ria pelo ultrassom determina mínimo risco e reduc¸ão da radiac¸ão. Mas a fluoroscopia e a tomografia com-putadorizada permanecem como monitorac¸ão indicada parapacientescom característicasespecíficas,como obe-sidade, doenc¸as degenerativas severas e malformac¸ões anatômicas.11,14,16,17

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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