Colecistectomia laparoscópica sob raquianestesia contínua em paciente com doença de Steinert.

RevBrasAnestesiol.2016;66(2):197---199

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Colecistectomia

laparoscópica

sob

raquianestesia

contínua

em

paciente

com

doenc

¸a

de

Steinert

Mariana

Correia

,

Angela

dos

Santos

,

Neusa

Lages

e

Carlos

Correia

a_{DepartamentodeAnestesiologia,CentroHospitalarLisboaOcidental,Lisboa,Portugal}

b_{DepartamentodeAnestesiologia,CentroHospitalarAltoAve,Guimarães,Portugal}

Recebidoem16denovembrode2013;aceitoem2dejaneirode2014 DisponívelnaInternetem1demaiode2014

PALAVRAS-CHAVE Raquianestesia contínua;

Doenc¸adeSteinert; Colecistectomia laparoscópica

Resumo A doenc¸a deSteinerté uma desordem intrínseca domúsculo commanifestac¸ões multissistêmicas.A miotoniapodeafetarqualquer grupomusculareéprovocadaporvários fatores emedicamentosusados emanestesia geral, como hipnóticos,sedativoseopiáceos. Emboraalgunsautoresrecomendemousodeanestesiaregionalouanestesiacombinadacom opiáceosemdosesbaixas,atécnicaanestésicamaisseguraaindaprecisaserestabelecida.

Administramosraquianestesiacontínuaemumpacientecomdoenc¸adeSteinertsubmetido à colecistectomia laparoscópica, com 10mg de bupivacaína a 0,5%, e fornecemos suporte ventilatório no período perioperatório. A raquianestesia contínua foi usada comseguranc¸a em pacientescom doenc¸adeSteinert, mas não foirelatadaem colecistectomia laparoscó-pica.Relatamosaraquianestesiacontínuacomoumatécnicaadequadaparaacolecistectomia laparoscópicaeparticularmentevaliosaempacientescomdoenc¸adeSteinert.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS Continuousspinal anesthesia; Steinert’sdisease; Laparoscopic cholecystectomy

Laparoscopiccholecystectomyundercontinuousspinalanesthesiainapatient

withSteinert’sdisease

Abstract Steinert’sdiseaseisanintrinsicdisorderofthemusclewithmultisystem manifes-tations.Myotoniamayaffectanymusclegroup,iselicitedbyseveralfactorsanddrugsused ingeneralanesthesialikehypnotics,sedativesandopioids.Althoughsomeauthorsrecommend theuseofregionalanesthesiaorcombinedanesthesiawithlowdosesofopioids,thesafest anesthetictechniquestillhastobeestablished.

WeperformedacontinuousspinalanesthesiainapatientwithSteinert’sdiseaseundergoing laparoscopiccholecystectomyusing10mgofbupivacaine0.5%andprovidedventilatory sup-port intheperioperativeperiod. Continuousspinalanesthesia was safelyused inSteinert’s disease patients but is not described for laparoscopic cholecystectomy. We reported a

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:mariana.d.correia@gmail.com(M.Correia).

198 M.Correiaetal.

continuousspinalanesthesiaasanappropriatetechniqueforlaparoscopiccholecystectomyand particularlyvaluableinSteinert’sdiseasepatients.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

A doenc¸a de Steinert (DS)é umadesordem intrínseca do músculocommanifestac¸õesmultissistêmicas.A hereditari-edadeéautossômicadominanteeestima-sequetenhauma prevalência de3-5/100.000.1 _{Os pacientes geralmentese}

apresentamentre15e35anos,semfirmezanasmãos,flexão

dorsaldospésprejudicada,catarataeinfertilidade.A

fra-quezamuscularénormalmenteobservadanorosto,pescoc¸o

e grupo de músculos distais e contribui para a aparência

facialcaracterística.Amiotoniapodeafetarqualquergrupo

musculare é provocadapelouso dedrogas,por dor,frio,

calafrios,manipulac¸ões cirúrgicase bisturielétrico,entre

outrosfatores.2

O envolvimento extramuscular é quase invariável com

a afecc¸ão cardíaca (sistema de conduc¸ão e músculo

car-díaco), ventilatória (fraqueza dos músculos respiratórios,

anormalidadescentrais),gastrointestinal(disfagia,reduc¸ão

dataxadeesvaziamentogástrico)eendócrina

(hipotireoi-dismo,insuficiênciagonadalprimária,diabetemelito).

A avaliac¸ão perioperatória desses pacientes deve

pri-orizar as manifestac¸ões extramusculares da doenc¸a, que

podemser fatais.Aconduc¸ão daanestesia apresenta

pro-blemas específicos, incluindo o aumento da sensibilidade

a vários medicamentos usados durante a anestesia geral.

Os pacientes com essa doenc¸a apresentam aumento da

sensibilidade a hipnóticos e sedativos que podem causar

apneia,mesmoemdosespequenas.3_{Osagentesinalatórios}

podemcomprometeraindamaisosjácomprometidos

siste-mascardiovascularerespiratório,enquantoostremoresno

pós-operatóriopodemprecipitar umacrisemiotônica.4 _Os

relaxantesdespolarizantesdevemserevitados,poispodem

desencadearumacrise miotônicaedificultara ventilac¸ão

eaintubac¸ão.5_{Osbloqueadoresneuromuscularesnão}

des-polarizantescostumamprovocarumarespostanormal,mas

se houver perda de massa muscular, o prolongamento da

respostapodeocorrer.4

As complicac¸ões noperíodopós-operatório geralmente

resultamem disfunc¸ãopulmonarecardíaca efraquezada

musculaturafaríngea.Portanto,aanestesiaregionalé

con-sideradaamelhoropc¸ãonessespacientes,emboraatécnica

anestésicamaisseguraaindanãotenhasidoestabelecida.

Apresentamos uma raquianestesia contínua (RAC) em

pacientecomDSparacolecistectomialaparoscópica(CL).

Relato

de

caso

Pacientedosexofeminino,35anos, branca,com DS,

pro-gramadaparaCLeletiva.

A paciente estava sendo acompanhada no

departa-mento de pneumologia e apresentou doenc¸a pulmonar

restritiva com leve impacto ventilatório e indicac¸ão para

suporte noturnovia Bipap, ao qual ela nãoaderiu.

Atual-mente,apacientenãotomaqualquermedicac¸ão.Cesariana

cervical anterior sob anestesia combinadaraquiperidural

transcorreu sem complicac¸ões. O exame físico revelou

atoniafacial,prognatismoleveepescoc¸ocurto.

Após o monitoramento convencional, a raquianestesia

contínuafoifeitasempré-medicac¸ão,em decúbitolateral

direito, nonívelL2-L3comabordagemparamediana, com

agulhasdecalibre24-29(kitSpinocathB.Braun®_),efentanil

(20mcg)foiadministradocomsoluc¸ãosalinanormal(1mL).

Com a paciente já em pronac¸ão, bupivacaínahiperbárica

(5mg)foiadministradaviacatetercomsoluc¸ãosalina

nor-mal(2mL).OnívelsensorialapóscincominutoseraT12e,

subsequentemente,umincrementode5mgdebupivacaína

isobáricacom1mLdesorofisiológicopermitiuumadifusão

paraonívelT7.OnívelT4foiatingidocincominutosmais

tarde.

Aanalgesiaincluiufentanil(80mcg)pré-incisão,

aceta-minofeno(1g)eparecoxib(40mg)duranteoprocedimento.

Aqueixadedornoombro esquerdofoiefetivamente

con-troladacominstilac¸ãodiafragmáticadelidocaínaa2%.Após

40minutos,umaperfusãoespinhalcomropivacaínaa0,1%

(2mL/h)foiiniciadaemantidadurante24horas.

Suportecomventilac¸ãonãoinvasiva(VNI)foiinstituído

12horas antesdacirurgiaaté24horasapósacirurgiacom

Bipap E/T (Espontâneo/Temporário) (6/14cm H2O) e

dis-positivo queauxilia omecanismo detosse. Espirometriae

gasometriaarterialforamavaliadasduranteoperíodo

perio-peratório(tabelas1e2).Apressãointra-abdominalmáxima

(PIA)erade10mmHgenofimdacirurgiaerade8mmHg.A

saturac¸ãomínimadeoxigênionosangueerade92%.

Crises miotônicas nãoforam desencadeadas durante o

procedimento.

Após trêshoras na sala de recuperac¸ão pós-anestesia

(SRPA),obloqueiomotorfoicompletamenterevertidoe a

pacientenãoreferiudoroudispneia.

Em 24horas o cateter espinhal foi removido sem

complicac¸õeseapacienterecebeualtahospitalarsem

inter-corrências.

Discussão

ARACpermitiuumbloqueiosensorialadequadoparaa

cirur-giaemínimocomprometimentorespiratório.Aescolhada

RAClevouemconsiderac¸ãoascomorbidadesdapaciente,a

adequac¸ãodoprocedimentoeascomplicac¸õesjádescritas

da anestesia geral nessecontexto. De fato,Cope etal.,6

consideraram que a anestesia regional é a melhor opc¸ão

nesses pacientesporque medicamentosquedesencadeiam

crisesmiotônicas nãosãousados.Marchetal.,7

recomen-daram aanestesia regionaloua combinac¸ãode anestesia

geral-regional comuso restrito deopiáceos, porque esses

pacientesapresentammaisriscodedepressãorespiratória.

RACfoiusadacomsucessoem pacientesdealtorisco

sub-metidosàcirurgiaabdominal,8_incluindoCL.9---13_Alémdisso,

Verdaguer etal.14 _{descreveram umcaso deRAC em}

Colecistectomialaparoscópicasobraquianestesiacontínuaempacientecomdoenc¸adeSteinert 199

Tabela1 Avaliac¸ãoespirométricanopós-operatório

Basal RAC+VNI PIA+VNImáximas SRPA+VNI

CFV(L) 2,60 2,24 2,00 2,59

FEV1(L) 1,99 1,79 1,65 1,99

FEV1/CFV(%) 76,50 79,88 82,58 78,35

CFV,capacidadefuncionavital;FEV1,volumeexpiratórioforc¸adoem1s;VNI,ventilac¸ãonãoinvasiva;PIA,pressãointra-abdominal; SRPA,saladerecuperac¸ãopós-anestesia.

Tabela2 Análisegasométricanoperioperatório

Basal Intraoperatório+VNI SRPA+VNI

pH 7,550 7,587 7,552

pCO2(mmHg) 24,5 24,5 22,2

pO2(mmHg) 116,0 115,1 117,8

HCO3(mmol/L) 22,9 22,8 22,7

EtCO2(mmHg) 23,7 23,6 23,5

SatO2(%) 98 98 98

pO2epCO2,pressãoparcialdeoxigênioededióxidodecarbono;EtCO2,dióxidodecarbononofimdaexpirac¸ão;SatO2,saturac¸ãode

oxigênio;HCO3,íondebicarbonato.

sabemos, este é o primeiro caso de CLsob RACem paci-ente com doenc¸a de Steinert. Bennun et al.15 _relataram

umadiminuic¸ãosignificativadamédiadacapacidadevital

nopós-operatório(de965a349mL)emrelac¸ãoaovalor

pré--operatórioduranteaanestesiacontínuacompropofol.Em

nossapaciente nãohouve diminuic¸ãoda capacidade vital

nopós-operatório em comparac¸ãocom osvalores no

pré--operatório.Deacordocomaavaliac¸ãoespirométrica,não

houve comprometimento significativo dos mecanismos de

ventilac¸ão, mesmo após o estabelecimento pleno do

blo-queio sensorialouapós o pneumoperitônio.Além disso, a

gasometriaseriadavalidouacontribuic¸ãodosuporte

venti-latórionãoinvasivonoperioperatório.

Conclusão

O controle dador nopós-operatório foieficaz e opiáceos

foramevitados. Não observamos dor decabec¸a associada

à raquianestesia, o que podeser explicado pela remoc¸ão

docateterapenasapós 24horas.16 _{RelatamosaRACcomo}

umatécnica adequadapara CLe comvalor particularem

pacientesDS.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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