PESQUIS
A
ORIGINAL
Endereço para correspondência: Eli Maria Pazzianotto-Forti – UNIMEP – Rodovia do Açúcar, km 156 – CEP:13400-911 – Piracicaba (SP), Brasil – E-mail: empforti@unimep.br Apresentação: jan/2011 – Aceito para publicação: jan/2012 – Fonte de financiamento: nenhuma – Conflito de interesses: nada a declarar – Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 30/09.
ABSTRACT | The objective was to evaluate the effect of
continuous positive airway pressure (CPAP) in the respi-ratory rate (RR), tidal volume (TV) and minute volume (MV) in patients after bariatric surgery. Ten patients with mean age 29.8±8 years, classified as morbidly obese (BMI 47.5±7.2 kg/m2) who received CPAP from 8 to 10 cmH
2O,
for 30 minutes, once a day for two consecutive days, in the post-bariatric surgery were studied. Before and after ap-plying CPAP were measured RR and the MV through the ventilometer, and indirectly the TV were calculated . The Shapito-Wilk was applied to check the normality of data, and then the measures were compared using the Student’s
t-test and Mann-Whitney test. Analyses were processed
us-ing the SPSS 7.5 considerus-ing the 5% level of significance. There was a significant increase for the following vari-ables in the first and second days of application: RR=20±6 breathing/min versus 26±7 breathing/min (p=0.009),
and RR=22±7 breathing/min versus 26±8 breathing/min
(p=0,007); MV=9.57±2.75 L versus 12.39±4.18 L (p=0.041),
and MV=9.71±2.52 L versus 11,18±2.96 L (p=0.037). The
val-ues of TV=360±157,59 mL versus 440±69,18 mL (p=0,21),
and 401±90,46 mL versus 416±78,04 mL (p=0,18) did not
differ significantly when comparing pre- and post-appli-cation in two days therapy. Thus, it was concluded that CPAP can be applied as an auxiliary respiratory therapy in the treatment of patients in post-bariatric surgery for the
RESUMO | O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), na frequência respiratória (FR), no volume corren-te (VC) e no volume minuto (VM), em paciencorren-tes em pós--operatório de cirurgia bariátrica. Foram estudadas dez pacientes com média de idade 29,8±8 anos, classificadas como obesas mórbidas [índice de massa corpórea (IMC) de 47,5±7,2 kg/m2] que receberam CPAP de 8 a 10 cmH
2O,
por 30 minutos, uma vez ao dia, durante dois dias conse-cutivos, no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Antes e após a aplicação da CPAP, foram aferidos a FR e o VM por meio do ventilômetro e, de forma indireta, foi calculado o VC. Para verificar a normalidade dos dados foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk, e, após, as medidas foram compara-das com o uso do Teste t de Student e de Man-Whitney. As
análises foram processadas com o uso do SPSS 7,5 consi-derando o nível de 5% de significância. Houve um aumen-to significativo para as seguintes variáveis estudadas no primeiro e no segundo dia de aplicação: FR=20±6 resp/ min versus 26±7 resp/min (p=0,009) e FR=22±7 resp/
min versus 26±8 resp/min (p=0,007); VM=9,57±2,75
L versus 12,39±4,18 L (p=0,041) e VM=9,71±2,52 L versus
11,18±2,96 L (p=0,037). Os valores do VC=360±157,59 mL
versus 440±69,18 mL (p=0,21) e 401±90,46 mL versus
416±78,04 mL (p=0,18) não apresentaram diferença sig-nificativa na comparação pré- e pós-aplicação, nos dois
Aplicação da pressão positiva contínua nas
vias aéreas em pacientes em pós-operatório
de cirurgia bariátrica
Applying continuous positive airways pressure in patients after bariatric surgery
Eli Maria Pazzianotto-Forti1, Thaís de Lima Laranjeira2, Bruna Gallo da Silva3,
Maria Imaculada de Lima Montebello4, Irineu Rasera Jr.5
Estudo desenvolvido nos Cursos de Graduação e Mestrado em Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) – São Paulo (SP), Brasil e no Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (HFC) – São Paulo (SP), Brasil.
1Professora Doutora do Curso de Fisioterapia do Programa de Mestrado em Fisioterapia e do Curso de Especialização em Fisioterapia
Cardiorrespiratória da UNIMEP – Piracicaba (SP), Brasil.
2Fisioterapeuta; Programa de Pós-graduação da UNIMEP – Piracicaba (SP), Brasil.
3Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Fisioterapia da UNIMEP – Piracicaba (SP), Brasil.
4Professora Doutora da Faculdade de Ciências Matemáticas e da Natureza da UNIMEP – Piracicaba (SP), Brasil; Professora-Colaboradora
do Programa de Mestrado em Fisioterapia da UNIMEP – Piracicaba (SP), Brasil.
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença que afeta as nações desen-volvidas e em desenvolvimento, sendo considerada uma epidemia mundial que atinge indivíduos em todos os
níveis sócioeconômicos1,2. Pode ser definida como um
acúmulo excessivo de gordura corporal, em extensão tal, que acarreta prejuízos à saúde, tais como alterações na função respiratória, distúrbios dermatológicos e do apa-relho locomotor, além de favorecer o surgimento de en-fermidades potencialmente letais, como dislipidemias, doenças cardiovasculares, diabetes tipo II e certos tipos
de câncer2,3.
A cirurgia bariátrica é o método mais efetivo para o tratamento de doentes com obesidade grave, pois pro-duz perda de peso significativa. As cirurgias que apre-sentam melhores resultados podem reduzir o peso entre 30 e 40% e esse efeito pode ser mantido por longos
períodos4,5.
Assim, como todo procedimento cirúrgico especial-mente do andar superior do abdome, a cirurgia bariá-trica produz efeitos deletérios no sistema respiratório, como alterações na troca gasosa e na mecânica respira-tória. O tempo cirúrgico e os anestésicos empregados acarretam maior chance de ocorrência de complicações
pulmonares pós-operatórias6. Nos obesos esses efeitos
são ainda mais evidentes, tornando-os mais suscetí-veis a essas complicações, e predispondo-os ao
desen-volvimento de atelectasias no período pós-operatório7.
Comparativamente com a população em geral, os in-divíduos obesos apresentam maior probabilidade de desencadearem atelectasias, aproximadamente 45%, no
pós-operatório6. Além de a obesidade acarretar
altera-ções nos volumes e capacidades pulmonares, indivíduos submetidos à gastroplastia também apresentam
altera-ções da força muscular respiratória8 e alteraçõesna troca
gasosa, resultando em hipoxemia9,10.
Tenório et al.11 relataram que a fisioterapia
respi-ratória pré- e pós-operespi-ratória em obesos mórbidos é
benéfica e de fundamental importância, independente da técnica empregada. Porém, alguns estudos têm sido realizados, no sentido de investigar recursos da fisiote-rapia respiratória que tragam contribuição aos pacien-tes obesos mórbidos durante o período pós-operatório, buscando melhora ou preservação dos volumes, capa-cidades pulmonares e da mobilidade diafragmática e
tóracoabdominal12,13.
Entretanto, mais estudos devem ser realizados no sentido de se identificar não só o recurso mais eficaz mas, também, o melhor momento para a aplicação, o tempo de aplicação, a intensidade, entre outros.
Neste sentido, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é um recurso terapêutico empregado na fisioterapia respiratória, a qual tem a função de evitar o colapso das vias aéreas superiores. Ela promove o
au-mento dos estoques corpóreos de O₂ mediante o
incre-mento da capacidade residual funcional. Ao pressurizar a via aérea reduz a instabilidade respiratória responsável pelas variações na troca gasosa e nos volumes e capaci-dades pulmonares. As alterações pulmonares presentes no pós-operatório persistem por algum tempo, o que
predispõe os pacientes às complicações14. A fisioterapia
respiratória com a utilização da CPAP tem por finali-dade prevenir ou minimizar as alterações pulmonares comuns no pós-operatório, restaurando volumes e
ca-pacidades pulmonares7.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do método CPAP sobre a frequência respiratória (FR), o volume corrente (VC) e o volume minuto (VM) no pós-operatório de cirurgia bariátrica.
MATERIAL E MÉTODOS
Participaram dessa série de casos 10 pacientes do sexo
feminino, com média de idade 29,8±8 anos e índice de
massa corpórea (IMC) de 47,5±7,2 kg/m2. Os critérios
dias de terapia. Assim, foi possível concluir que a CPAP pode ser aplicada como recurso auxiliar da fisioterapia respiratória no tratamento de pacientes em período pós-operatório de cirurgia bariátrica, para a manutenção do VC, porém atenção deve ser tomada durante a aplicação, pois pode haver aumento da FR.
Descritores | obesidade mórbida; cirurgia bariátrica; pressão positiva contínua nas vias aéreas; fisioterapia.
maintenance of TV, but care should be taken during application, there may be increased RR.
de inclusão foram: obesas mórbidas (IMC≥40 kg/m2),
não tabagistas, com ausência de doenças pulmonares, cardíacas e tromboembólicas, submetidas à cirurgia
ba-riátrica por laparotomia pela técnica do bypass gástrico
em Y de Roux. Foram excluídas as voluntárias que apre-sentaram instabilidade clínica no pós-operatório, as que necessitaram de internação em terapia intensiva, as que se negaram a participar do estudo, as que não conse-guiram realizar as atividades propostas pelo pesquisador por falta de entendimento ou apresentaram intolerância à máscara facial.
Respeitando as normas de condutas em pesquisa ex-perimental com seres humanos, este estudo foi desen-volvido seguindo as orientações do conselho nacional de saúde, resolução 196/96. Após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o parecer nº 30/09.
As voluntárias foram informadas e esclarecidas a respeito dos objetivos e da metodologia experimental as quais seriam submetidas, sendo explicitado o caráter não invasivo dos procedimentos.
Para a realização da CPAP foi utilizado um gerador de fluxo com uma fração inspirada de oxigênio ajustada para liberar um fluxo de mais de 140 L/min (Whisperflow, Caradyne, Ireland). Por meio de uma traqueia corrugada, o gerador de fluxo foi conectado à máscara facial silico-nizada, com válvula unidirecional, sendo que no ramo expiratório da válvula, foi colocada uma válvula de
pres-são positiva expiratória final (PEEP) em cmH20 do tipo
spring-loaded (Vital Signs Inc, Totoma, NJ). A pressão
positiva contínua ofertada às voluntárias foi o somató-rio da pressurização oferecida pela válvula de PEEP e do fluxo liberado pelo equipamento, que permaneceu entre
8 e 10 cmH2O, respeitando o conforto da paciente. A
máscara foi acoplada à face da paciente por fixadores de borracha e a monitorização durante a aplicação foi reali-zada de forma contínua pelo terapeuta.
Para a avaliação da FR e do VM foi utilizado um ventilômetro analógico OHMEDA®, com registro em litros, acoplado a uma máscara facial simples. O cálculo do VC foi realizado de forma indireta, por meio do cál-culo: VM/FR.
Procedimentos
Todas as pacientes avaliadas apresentaram curso evolutivo pós-operatório dentro da normalidade, e re-ceberam alta do hospital no tempo previsto que foi de três dias.
As pacientes receberam a intervenção da CPAP uma vez ao dia, durante 30 minutos, durante dois dias, ou
seja, no primeiro dia após a cirurgia (PO1)e no segundo
dia após a cirurgia (PO2); com um nível de PEEP entre
8 e 10 cmH2O, posicionadas em fowler (45º).
Antes e após a aplicação do protocolo, foram aferidas a frequência cardíaca, a pressão arterial e três medidas da FR e do VM com intervalos de cinco minutos entre elas. As medidas de volume corrente foram obtidas dividin-do-se os valores do VM pela FR. As medidas foram
ob-tidas com as voluntárias posicionadas em Fowler (45º).
A escolha dessa posição se deve à padronização para a realização tanto das avaliações como do tratamento, uma vez que, para a maioria das voluntárias, o conforto maior para a permanência durante o período pós-operatório é no leito hospitalar com a cabeceira elevada. As medidas foram realizadas três vezes ou até que elas apresentassem valores próximos entre si. Para o cálculo final, foram re-gistradas as medidas de maior valor.
As avaliações no pós-operatório foram realizadas após a aplicação da escala visual analógica da dor, a qual varia de 0, nenhuma dor, a 10, dor intensa. Quando os valores obtidos foram maiores do que quatro na escala, as voluntárias receberam administração de analgésicos antes da avaliação.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As análises foram processadas com o uso do software
SPSS 7.5, considerando o nível de 5% de significân-cia. As variáveis FR, VM e VC foram tomadas antes e após a aplicação da CPAP, no primeiro e no segundo pós-operatórios, e foram apresentadas em média e des-vio-padrão. Para verificar a normalidade dos dados foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk e uma vez constatada a normalidade ou não dos dados, as medidas tomadas antes e após a CPAP foram comparadas com o uso do
teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney.
O tamanho da amostra apresentou um power de
80% com nível de significância de 5% e teve o VC como a principal variável.
RESULTADOS
Neste estudo foram avaliadas e tratadas 10
volun-tárias com idade de 29,8±8 anos, massa corporal
de 125,35±22 kg, altura de 1,61±0,05 m e IMC de
cirurgia bariátrica por via laparotomia, tiveram tempo
de ventilação mecânica de 130,4±8,65 min, de anestesia
de 104±7,6 min e permaneceram três dias no hospital,
conforme mostra a Tabela 1. O tempo de ventilação me-cânica corresponde ao tempo entre a intubação oro-tra-queal e a extubação, e o tempo de anestesia corresponde ao tempo entre a indução anestésica e a extubação.
Quando avaliadas as medidas da FR antes e após a aplicação da CPAP nos dois dias estudados (p=0,009 e p=0,007), observa-se que há diferença estatística signi-ficativa para as respectivas medidas nos dois momentos.
Da mesma forma, as medidas de VM para os mo-mentos antes e após a aplicação da CPAP nos dois dias estudados também evidenciaram uma diferença signifi-cativa (p=0,041 e p=0,037).
As medidas de VC não apresentaram diferença significativa em comparação pré- e pós-aplicação da
CPAP (p=0,21 e p=0,18) quando comparadas no PO1
e no PO2.
A Tabela 2 descreve os resultados obtidos para as medidas de FR, VC e VM observadas, considerando o
PO1 e o PO2.
DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado a fim de verificar a eficácia da aplicação da CPAP em pacientes obesos mórbidos no
período pós-operatório de cirurgia bariátrica, no que se refere aos volumes pulmonares e frequência respiratória. Pôde-se constatar que a aplicação da CPAP promoveu a manutenção do VC, mas pode ter influenciado no au-mento da FR e assim do VM.
Alguns estudos demonstram que o uso da CPAP reduz a necessidade de intubação, o tempo de perma-nência na UTI, a incidência de pneumonias, infecções, sepse e o desenvolvimento de hipoxemia aguda após ci-rurgia abdominal eletiva de grande porte, em função da
restauração dos volumes e capacidades pulmonares9,11.
De acordo com os resultados obtidos no presente estu-do, pôde-se constatar tal restauração em relação ao vo-lume corrente, o que pode ser considerado um benefício ao portador de obesidade e especialmente ao paciente submetido à cirurgia bariátrica, uma vez que a literatura aponta redução de volumes e capacidades em função da
disfunção diafragmática8.
Nessa situação, ocorre tendência a diminuição do vo-lume corrente e o desencadeamento de uma respiração rápida e superficial para a manutenção do
volume-mi-nuto suficiente para a preservação das trocas gasosas11.
No presente estudo, embora tenha havido a manuten-ção do VC, pode-se constatar o aumento da FR e, con-sequentemente, do VM. Isso pode ser explicado talvez por uma inadequada adaptação à máscara facial ou pela dificuldade de ajuste do sistema de CPAP utilizado. Pois, segundo a literatura, a aplicação da CPAP busca restaurar os volumes comprometidos, diminuir a frequ-ência respiratória, promovendo mais conforto respira-tório ao paciente, diminuindo o volume-minuto, entre-tanto, levando a uma normalização do volume corrente, diminuído em função do padrão ventilatório assumido
no pós-operatório de cirurgia abdominal9.
Segundo Barbalho-Moulin et al.,15 a gastroplastia,
por se tratar de uma cirurgia abdominal alta, apresen-ta alterações inerentes a esse procedimento, apresen-tais como: redução dos volumes pulmonares, aumento da frequên-cia respiratória em função da disfunção da musculatura respiratória que, por sua vez, leva ao comprometimento
do mecanismo da tosse,que é fundamental para a
pro-moção da higiene brônquica neste período16,17.
Assim, verificou-se que a aplicação da CPAP pro-moveu manutenção do volume corrente quando
apli-cado no pós-operatório da gastroplastia tanto no PO1
quanto no PO2. Isso ficou evidenciado pelo fato de as
medidas do VC não terem mostrado diferença signi-ficativa, na comparação pré- e pós-aplicação da CPAP
no PO1 e no PO2,o que sinaliza efeito benéfico, pois
aponta manutenção dos volumes pulmonares.
Tabela 2. Valores médios, desvios-padrões e resultados estatísticos das variáveis estudadas no primeiro dia pós-operatório (PO1) e no segundo dia pós-operatório (PO2) pré- e pós-aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas (n=10)
Variáveis PO1 – CPAP PO2 – CPAP
Antes Após Antes Após
FR (rpm) 20±6 26±7* 22±7 26±8* VM (L) 9,57±2,71 12,39±4,18* 9,71±2,52 11,18±2,96* VC (mL) 360±157,59 440±69,18 401±90,46 416,19±78,04
PO: pós-operatório; FR: frequência respiratória; VM: volume minuto; VC: volume corrente; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas
*diferença estatística p<0,05 entre pré- e pós-aplicação da CPAP
Tabela 1. Idade e características antropométricas das voluntárias estudadas
CPAP (n=10)
Idade (anos) 29,8±8
Estatura (m) 1,61±0,05
Massa Corporal (kg) 125,35±22
IMC (kg/m²) 47.5±7.2
Tempo de anestesia (min) 104±7,6 Tempo de ventilação mecânica (min) 130,4±8,6
Tempo de internação (dias) 3
Entretanto, o VM demonstrou significativo aumento após a aplicação da CPAP, nos dois dias de tratamento. Tal incremento provavelmente se deve ao aumento da FR. O aumento significativo da FR após a aplicação da CPAP, na comparação pré- e pós-aplicação, está de
acordo com o preconizado por Muller et al.,18 que
con-trapõem a recomendação da utilização de CPAP com o objetivo de diminuir o trabalho respiratório em pacien-tes em pós-operatórios. Atribui o aumento do trabalho respiratório a aplicação de altas taxas de pressão nas vias aéreas, resultando em um maior desconforto durante a inspiração e esforço do paciente durante a expiração que, além de ser atribuído aos altos fluxos, também pode estar associado a um aumento da resistência expiratória imposta pela (PEEP), promovendo um aumento da fre-quência respiratória.
Entretanto Gaszynski19 considera aumento do
tra-balho respiratório sinais como retração substernal, uti-lização da musculatura acessória da inspiração e apare-cimento da respiração paradoxal, sinais esses que não foram detectados neste estudo.
Por um lado, no presente estudo, mesmo tomando os devidos cuidados durante a aplicação da terapia, não pôde ser descartada a possibilidade de alterações nos ajustes do fluxo, ou da válvula de PEEP, ou até mesmo da máscara, no momento pré-aplicação da CPAP, e, assim, esses fatores terem propiciado o aumento da FR e, consequentemente, o do VM.
Por outro, para Schettino et al.16 o aumento do VM
após a aplicação do protocolo CPAP pode ser verifica-do, pois o equipamento promove maior recrutamento alveolar através da PEEP, evitando atelectasias e sendo considerado uma das formas efetivas para tratar a hi-poventilação. No presente estudo, não se pode afirmar que houve recrutamento alveolar pois, embora o VM tenha aumentado, houve manutenção do VC e, então, somente se pode atribuir ao aumento do VM, o au-mento da FR.
Segundo Gaszynski19,os pacientes devem não só
aprender a respirar dentro da máscara como também tolerá-la e, atribui-se a isso o fato do aparecimento da sensação de dispneia e certo desconforto no início da aplicação. Embora não tenha sido avaliada a sensação de dispneia nos pacientes estudados, pode-se constatar aumento da frequência respiratória, o que também pode estar associada à adaptação das pacientes à máscara.
Como limitações do estudo, ressalta-se a falta de exame espirométrico à beira do leito, o qual permitiria discutir resultados de outros volumes pulmonares que sabidamente são relevantes em obesos mórbidos.
CONCLUSÃO
Por meio deste estudo pôde-se constatar que a aplicação da CPAP promoveu um aumento da FR e do VM e, ao mesmo tempo proporcionou preservação do VC.
Conclui-se que o protocolo da CPAP pode ser apli-cado como auxílio da fisioterapia respiratória no tra-tamento de pacientes em período pós-operatório de cirurgia bariátrica, para a manutenção do VC, porém a atenção deve ser tomada durante a aplicação, porque pode haver aumento da frequência respiratória e, com isso, maior trabalho respiratório.
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