Qual é o ângulo real do desvio da fratura do colo do metacarpo nas incidências oblíquas? Estudo radiográfico.

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Artigo

original

Qual

é

o

ângulo

real

do

desvio

da

fratura

do

colo

do

metacarpo

nas

incidências

oblíquas?

Estudo

radiográfico

夽

Arthur

de

Góes

Ribeiro

a,∗

,

Daniel

Hidalgo

Gonc¸alez

a

,

João

Manoel

Fonseca

Filho

a

,

Guilherme

Marques

da

Fonseca

a

_,

_Antonio

_Carlos

_Costa

a,b

e

Ivan

Chakkour

a

a_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Faculdade_de_Ciências_Médicas_da_Santa_Casa_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil b_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Faculdade_de_Medicina_ABC,_Santo_André,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29deabrilde2015 Aceitoem1dejunhode2015 On-lineem23dedezembrode2015

Palavras-chave: Fraturasósseas Mão

Metacarpo Radiografia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Estabelecerumaformaindireta,fácil,previsíveleseguranaobtençãodovalorreal dodesviodafraturadocolodoquintometacarpoapartirderadiografiasoblíquas. Métodos:Umapeçaanatômicadequintometacarpohumanofoidissecadaesubmetidaà ostectomianaregiãodocolo.UmfiodeKirschnerde1mmfoifixadoperpendicularaoeixo longitudinaldoossoeparaleloaosolo.OutrosseisfiosdeKirschnerdomesmodiâmetro foramdobradosepresosaoossoostectomizadoparasimularodesviodasfraturas.Rotação axialdometacarpofoiusadaparacriarasradiografiasnasincidênciasoblíquas.Imagens radiográficasforamobtidascomdiferentesânguloseemváriosgrausderotaçãodoosso. Resultados:Deduzimosumaequaçãomatemáticaquedemonstraorealdesviodafraturado colodoquintometacarpopormeioderadiografiasoblíquas.

Conclusões:Aradiografiaoblíquacom30◦_de_supinac¸ão_apresenta_melhor_{visualizac¸ão}_do

ossoemenorvariac¸ãodovalorrealdodesviodafraturadocolodoquintometacarpo.A fórmulamatemáticadeduzidafoiconcordantecomomodeloexperimentalusado.

What

is

the

real

angle

of

deviation

of

metacarpal

neck

fractures

on

oblique

views?

A

radiographic

study

Keywords: Fractures,Bone Hand

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Theaimofthisstudywastoestablishanindirect,easy-to-use,predictableand safemeansofobtainingthetruedegreeofdisplacementoffracturesoftheneckofthefifth metacarpalbone,throughobliqueradiographicviews.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,IrmandadedaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,São Paulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ribeiroesc@yahoo.com.br(A.d.G.Ribeiro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.06.010

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Metacarpus Radiography

Methods: Ananatomicalspecimenfromthefifthhumanmetacarpalwasdissectedand subjectedtoostectomyintheneckregion.Aone-millimeterKirschnerwirewasfixedtothe baseofthefifthmetacarpalbone,perpendiculartothelongitudinalaxisoftheboneand paralleltotheground.AnothersixKirschnerwiresofthesamediameterwerebentover andattachedtotheostectomizedbonetosimulatefracturedisplacement.Axialrotationof themetacarpuswasusedtocreateobliqueradiographicviews.Radiographicimageswere generatedwithdifferentanglesandatseveraldegreesofrotationofthebone.

Results:Wededucedamathematicalformulathatshowedthetruedisplacementoffractures oftheneckofthefifthmetacarpalbonebymeansofobliqueradiographs.

Conclusions: Obliqueradiographsat30degreesofsupinationprovidedthebestviewofthe boneandleastvariationfromtherealvalueofthedisplacementoffracturesofthefifth metacarpalbone.Themathematicalformuladeducedwasconcordantwiththe experimen-talmodelused.

Introduc¸ão

Afratura docolodoquintometacarpo éresultantede um trauma axial ou oblíquo, direto, sobre o osso em questão. Seja por quedas ou socos, sua ocorrência é frequente na populaçãoemgeralecorrespondeaaproximadamente20% dasfraturasdamão.1,2_A_avaliação_clínica_do_paciente_leva_em consideraçãooencurtamento,arotaçãoeodesvioangularem flexão.2-4

Amanobradereduc¸ãomaisusadaéaManobradeJahss, quemelhoraograudedesviodofragmentodistaldafratura.5 Adecisãodotratamentooperatóriodependede parâme-trosclínicoseradiográficosetambémdaidade,daprofissão, dograudeatividadeedadominânciadomembroacometido.6 Aliteraturaatualpreconizaqueoestudoradiográfico des-sasfraturasdeve serfeitocomasincidênciasradiográficas anteroposterior,lateraleoblíqua.5

Sabe-sequeamelhorformadeseavaliaraangulaçãoreal dodesviodeumafraturaépormeiodaincidênciaradiográfica perpendicularao traçoda mesma.4 _No_entanto_a radiogra-fiaemperfilmuitasvezesélimitada devidoàsobreposição dosoutrosmetacarpos,pelaqualidade técnicada imagem, pelapresençadeimobilizaçãogessadaapósareduçãoepela impressãoempapéisfotográficos.7,8_Tasbas_et_al.9_estudaram ainfluênciadométodoradiográficosobreasmedidasobtidas paraanálisedessasfraturas.

Oobjetivo dopresente estudoéestabelecer umaforma indireta, fácil, previsível e segura de se obter o valor real dograu de desvio em flexão da fratura do colo do quinto metacarpopormeiodaaplicac¸ãodamesmanasradiografias oblíquas,queproporcionamumavisualizac¸ãomaisadequada doossoemquestão.

Material

e

métodos

Umarevisãoanatômicadequintometacarpohumanofoifeita paracompreenderoposicionamentoespacialdesseossona mão.

Após dissecc¸ão para retirada de partes moles, o quinto metacarpodecadáverdoadorfoisubmetidoàostectomiaem

cunhacombasevolarnaregiãodocolo.Essaressecc¸ãofoi feitacomousodeserraoscilatóriaorientadaportransferidor epermitiusimularfraturascomaté90◦_de_desvio.

UmfiodeKirschnerde1mmfoifixadonabasedoquinto metacarpoperpendicularaoeixolongitudinaldoossoe para-leloaosolo.Outrosseisfiosdemesmodiâmetro,angulados com medidaspré-determinadas, quereproduziam odesvio emflexãodasfraturas,foramposteriormentefixadosna cor-ticaldorsaldoosso(fig.1)emanteve-seangulac¸ãoortogonal comoprimeiro.

Osângulosusadosparasimularasfraturasforam15◦_,₃₀◦_, 45◦_,₆₀◦_,₇₅◦ _e₉₀◦ ₍_fig.₂_). _A_rotac¸ão_axial_determinada_pelo fioparaleloaosolofoiusadaparacriarasincidências radi-ográficasoblíquasde0◦_,₁₅◦_,₃₀◦_,₄₅◦_,₆₀◦_,₇₅◦ _e₉₀◦ ₍_fig.₁₎_e estabelecidacomauxíliodegoniômetro.

Oossofoifixadocomparafusometálicode2mmemum suporteplásticoequipadocomgoniômetro(fig.1).

Todas as radiografiasforam feitas com feixede raios X

paralelos ao solo, distante um metro do dispositivo.

(3)

Figura2–FiosKde1mmdobradosem15,30,45,60,75e 90◦_.

UsamosaparelhoradiográficodigitalPhilipsMedicalSystem DMCGmbH®_,_modelo_RO₁₇₅₀_ROT₃₆₀_(Hamburg,_Germany),

comparâmetrosapropriadospararadiografiasdamão(46kV, 5,00mAs,20ms).Assim,foramfeitasimagenscomdiversos desviosangularesdaostectomiaediversosgrausderotac¸ão, oquerepresentou,dessaforma,asimagensoblíquas(fig.3).

Figura3–Imagemradiográficadodispositivousado.

Ângulo de rotação do metacarpo (em graus)

Á

ngulo medido (em g

raus)

0 15

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

30 45 60 75 90

16º 29º 43,6º 58º 74º 89º

(AP) (L)

Figura4–Variac¸õesdosângulosaferidos,deacordo comarotac¸ãoaxialdometacarpo.

L,incidêncialateral;AP,incidênciaanteroposterior.

Aangulac¸ãoaferidanasradiografiasfoiavaliadae mensu-radanoprogramaAutoCAD®₍_fig.₃_),_obtiveram-se_valores_que

foramdistribuídosnatabela1enafigura4.

SolicitamosaosDepartamentosdeEngenhariadaEscola deEnsinoSuperiorMackenzie(SãoPaulo,Brasil)eda Univer-sidadedoPorto(Portugal)que–semteracessoaosresultados práticos – pesquisassemumafórmula querepresentasse a func¸ãomatemáticadorealdesviodafraturaapartirdodesvio encontradonaradiografiaoblíqua.

Nova tabela e gráfico foram elaborados com os valores encontradoscomaaplicac¸ãodaafórmulamatemática(tabela 2efig.5).

Ângulo de rotação do metacarpo (em graus)

V

alores encontr

ados após a aplicação

da f

ór

m

ula recém-obtida (em g

raus)

0 15

100 90 80

70 60 50

40 30 20

10 0

30 45 60 75 90

16º 29º 43,6º 58º 74º 89º

(AP) (L)

Figura5–Variac¸õesdosângulosobtidosapósaaplicac¸ão dafórmulaencontrada.

(4)

Tabela1–Angulac¸ãodefratura,medidaemincidênciaoblíquaradiográfica

Angulac¸ãodefratura Rotac¸ãodometacarpo

0(P) 15◦ ₃₀◦ ₄₅◦ ₆₀◦ ₇₅◦ ₉₀◦_(AP)

16◦ ₁₆ ₁₅ ₁₅ ₁₂ ₉ ₅ ₀

29◦ ₂₉ ₂₈ ₂₇ ₂₃ ₁₉ ₁₁ ₀

43,6◦ _43,6 ₄₃ ₄₀ ₃₄ ₂₅ ₁₄ ₀

58◦ ₅₈ ₅₈ ₅₄ ₄₉ ₃₉ ₂₅ ₀

74◦ ₇₄ ₇₃ ₇₁ ₆₄ ₅₇ ₃₈ ₀

89◦ ₈₉ ₈₈ ₈₇ ₈₄ ₈₀ ₆₉ ₀

P,incidênciaemperfil;AP,incidênciaanteroposterior.

Tabela2–Angulac¸ãodefraturareal,apartirdaformulaaplicadaàincidênciaoblíquaradiográfica

Angulac¸ãodefratura Rotac¸ãodometacarpo

0(P) 15◦ ₃₀◦ ₄₅◦ ₆₀◦ ₇₅◦ ₉₀◦_(AP)

16◦ ₁₆ ₁₅ ₁₄ ₁₁ ₈ ₄ ₀

29◦ ₂₉ ₂₈ ₂₆ ₂₁ ₁₅ ₈ ₀

43.6◦ _43.6 ₄₃ ₄₀ ₃₄ ₂₅ ₁₄ ₀

58◦ ₅₈ ₅₇ ₅₄ ₄₉ ₃₉ ₂₂ ₀

74◦ ₇₄ ₇₃ ₇₂ ₆₈ ₆₀ ₄₂ ₀

89◦ ₈₉ ₈₉ ₈₉ ₈₉ ₈₈ ₈₆ ₀

P,incidênciaemperfil;AP,incidênciaanteroposterior.

Astabelaseasfiguras4e5foramcomparadascomouso doprogramaMicrosoftExcel® _para_{averiguac¸ão} _do_grau_de

semelhanc¸aeconfirmou-seavalidadedafórmulaelaborada. Parafacilitaraaferic¸ãodoângulorealdosdesvios, cria-mosumatabelacomvaloresdeincidênciasoblíquaseângulos medidos,apartirdaqualseencontraovalorrealdasfraturas semanecessidadedeaplicarosdadosàfórmula(tabela3).

Umterceiroestudomatemáticofoifeitoparacorrelacionar aproporc¸ãoentreovalorexperimentalobtidonasradiografias eovalorrealdafraturaestudada(tabela4).

Resultados

Osvaloresobtidosestãodescritosnatabela1efigura4. Afórmulaobtidaporambososdepartamentosde enge-nhariafoiamesma:

=arctg

_tgˇ

cos˛

Nessafórmula,␥representaovalordoânguloreal;␤ repre-sentaoângulolidoe␣representaaangulac¸ãodaincidência radiográficasobreoosso–equivalenteaoânguloderotac¸ão axialdometacarponoexperimento.

Osvalores obtidosquando aplicadosàfórmula, paraos diferentesângulosderotac¸ãodometacarpo,estãonatabela2

efigura5.

Parafacilitaradeduc¸ãodoângulorealdeflexão,foicriada umatabelacomvaloresdasincidênciasoblíquaseosângulos aferidos,apartirdaqualorealvalordodesviodasfraturas pode ser acessado sem a necessidade de usar a fórmula (tabela3).

Paraavaliararelac¸ãoentreosvaloresobtidoscomousodas váriasincidênciasoblíquaseovalorreal(incidêncialateral)do desvioemflexão,foicriadaumatabela(tabela4).

Discussão

Duranteotratamentodafraturadocolodoquintometacarpo nosdeparamoscomcasosduvidosos,emqueaimagem radi-ográfica não nos permiteuma boavisualização da fratura. Assim, éimportanteter opçõesqueforneçam informações confiáveisparaadecisãoseramaisacertadapossível.

Sabe-sequetodométododeavaliaçãoradiográficado des-vio de uma fratura precisa ser reprodutível e acurado.5 _A literaturaatual preconiza aaferiçãododesvio das fraturas doquintometacarpopormeiodeumângulotraçadoentre adiáfiseeacabeçanasincidênciaslateraleoblíqua.3

Algunsestudosapresentaramtentativasdedefinir medi-daseparâmetrosradiográficosdoquintometacarpoaplicáveis narotinasemgrandesucesso,provavelmentedevidoà com-plexaanatomiadesseossoeàaceitac¸ão,emmédia,deaté40◦ dedesvioangularparaindicac¸ãodetratamentoconservador dessasfraturas.3,4,7,10

Da dificuldade de avaliar casos pré-operatórios e pós--reducionais,bemcomoaquelesqueseguemcomtratamento conservador, surgiu a necessidade de buscar opc¸õesde se quantificarcommáximograudecerteza,apesardelimitac¸ões, qualorealdesvioangularentreosfragmentosdafraturado ossoestudado.

Noentanto,nãoforamencontradosnaliteraturaartigosde padronizaçãodaaferiçãodaangulaçãonaradiografiaoblíqua. Poressemotivofizemosasmedidascomangulaçõesoblíquas pormeioderotaçãoaxialdometacarpo,comvariaçãoacada 15◦_.

Na avaliac¸ão das radiografias obtidas, as medidas com AutoCAD®_foram_feitas_sobre_as_linhas_projetadas_com_os_fios

(5)

Tabela3–Angulac¸ãodefraturareal,segundooângulomedidoapartirdaincidênciaobliquaradiográfica

Ângulomedido (emgraus)

Rotac¸ãodamão(emgraus)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 8 9 10 12 14 19 27 45 90

10 10 10 10 10 11 11 12 12 13 14 15 17 19 23 27 34 45 64 90

15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 21 23 25 28 32 38 46 57 72 90

20 20 20 20 21 21 22 23 24 25 27 30 32 36 41 47 55 64 77 90

25 25 25 25 26 26 27 28 30 31 33 36 39 43 48 54 61 70 79 90

30 30 30 30 31 32 32 34 35 37 39 42 45 49 54 59 66 73 81 90

35 35 35 35 36 37 38 39 41 42 45 47 51 54 59 64 70 76 83 90

40 40 40 40 41 42 43 44 46 48 50 53 56 59 63 68 73 78 84 90

45 45 45 45 46 47 48 49 51 53 55 57 60 63 67 71 75 80 85 90

50 50 50 50 51 52 53 54 55 57 59 62 64 67 70 74 78 82 86 90

55 55 55 55 56 57 58 59 60 62 64 66 68 71 74 77 80 83 87 90

60 60 60 60 61 62 62 63 65 66 68 70 72 74 76 79 82 84 87 90

65 65 65 65 66 66 67 68 69 70 72 73 75 77 79 81 83 85 88 90

70 70 70 70 71 71 72 73 73 74 76 77 78 80 81 83 85 86 88 90

75 75 75 75 75 76 76 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 87 89 90

80 80 80 80 80 81 81 81 82 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90

85 85 85 85 85 85 85 86 86 86 86 87 87 87 88 88 89 89 90 90

90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

Tabela4–Porcentagemdediferenc¸aentreasmedidasobtidasapartirdaincidênciaoblíquaradiográficaeaangulac¸ão realapartirdaincidênciaemperfildofragmentodistaldoquintometacarpo

Angulac¸ãodofragmentodistal Rotac¸ãodometacarpo

0 15◦ ₃₀◦ ₄₅◦ ₆₀◦ ₇₅◦ ₉₀◦_(F)

16◦ _100% _94% _94% _75% _56% _31% _0%

29◦ _100% _97% _93% _79% _66% _38% _0%

43◦ _100% _98% _91% _78% _58% _32% _0%

58◦ _100% _100% _93% _84% _67% _43% _0%

74◦ _100% _99% _96% _86% _77% _51% _0%

89◦ _100% _99% _98% _94% _90% _78% _0%

Notamos, inicialmente, que asradiografias com rotac¸ão de30◦ _{proporcionaram}_a_melhor_{visualizac¸ão}_do_osso,_com

amenordistorçãodovalorangularreal,quandocomparadas comasoutrasincidênciasoblíquas(fig.7).Analisandoas radi-ografiascom30◦_de_supinação_e_pronação_da_mão,_verificamos menorsobreposiçãoósseanaincidênciacom30◦_de_supinação damão.Houveaté91%deconcordânciadovalorangularreal dasfraturascomasmedidasradiográficasnaposiçãooblíqua a30◦₍_tabela₄_).

A radiografia oblíqua é um método que permite uma aferic¸ãododesvioangularmaisfidedigno.Contudo,atomada

decondutabaseia-senodesvioangularrealdafratura.Com ousodafórmulapropostapodemosinferirodesviorealda fraturaapartirdamedidanaincidênciaoblíqua.

Osresultadosdesteestudoevidenciamasdiferenc¸asentre asmedidasdosângulosnasincidênciasperfileoblíquaparaa mesmafratura,assimcomojárelatadonaliteratura3,10₍_tabela

1).

Devidoàcomplexidadedafórmulamatemática, elabora-mosumatabeladeconversão,apartirdaqualsepodemobter os valoresreaisdosdesviosdas fraturas.Com ousodessa tabela,podemosadmitirtratamentoconservadorda fratura

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Figura7–Radiografiasdemãonormal.

A,com30◦_de_{supinac¸ão;}_B,_incidência_lateral;_C,_com₃₀◦_de_pronac¸ão.

quando,naradiografiaoblíquacom30◦_de_{supinac¸ão,}_o_valor dodesvioangularfordeaté35◦_,_o_que_representa₃₉◦_de_desvio real(tabela3).

Destaca-se também a importância econômica desse métododeavaliação,umavezquepodemosdescartara neces-sidadeda radiografialateral naavaliaçãoinicialda fratura. Alémdisso,háumamenorexposiçãodopacienteàradiação. Comooestudotrigonométricofoibaseadonaprojeçãodas imagensdosfiosdeKirschner,inferimosqueaaplicabilidade dafórmulaestende-seafraturasdeoutrosossoslongos.

Consideramoslimitac¸õesdesteestudoousodo goniôme-trocomercial,apossívelimprecisãonafeituradasradiografias enamoldagemdosfiosmetálicos.Alémdisso,oexperimento foifeitocomapenasumosso,oquenãoequivaleàorganizac¸ão ósseaespacialprópriadeumamão.Novosestudos radiográ-ficossãonecessáriosparaavaliaraaplicabilidadedafórmula obtidanapráticaclínica.

Entendemos que o uso do programa AutoCAD® _para

aferic¸ãodosvaloresangularesaumentouograu decerteza dasmedidas.

Conclusão

Há umarelac¸ão constanteentre o realdesvio da fratura e o ângulo radiográfico em fraturas dos metacarpianos; e a fórmulamatemática derivada éconsistente como modelo experimentalusado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Aos professores Fabio Raia e Helio Pekelman do Departa-mento de Engenharia da Universidade do Mackenzie (São PauloBrasil),PauloGomesdaCosta,professorassistentedo Departamento de EngenhariaElétrica ede Computac¸ão da Universidade doPorto(Porto, Portugal),eManuelMachado, engenheiroformadopelaUniversidadedoPorto(Porto, Portu-gal).

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