Intervenção Coronária Percutânea em Octogenários:
Houve Mudanças no Perfil dos Casos Tratados
nos Últimos Cinco Anos?
Sergio Costa Tavares Filho
1, Luiz Fernando L. Tanajura
1, Fausto Feres
1, Marinella P. Centemero
1,
Áurea J. Chaves
1, Andréa S. Abizaid
1, Vinícius Esteves
1, Gustavo Gama
1,
Amanda G. M. R. Sousa
1, J. Eduardo Sousa
1Artigo Original
1 Seção Médica de Angioplastia Coronária, Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia – São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Sergio Costa Tavares Filho. Rua Joaquim Távora, 550/193A – Vila Mariana – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04015-011 E-mail: sergiotavares@infonet.com.br
Recebido em: 5/11/2008 • Aceito em: 15/2/2009
RESUMO
Introdução: Com o aumento da longevidade da população, as intervenções coronárias percutâneas (ICP) em octoge-nários têm sido realizadas com frequência crescente. No entanto, como os pacientes vivem mais, possivelmente apresentar-se-ão ao cardiologista com doença mais avan-çada, tanto em relação às comorbidades como à própria coronariopatia, fato que, se confirmado, poderia influen-ciar os resultados almejados. Método: Estudo de coorte, retrospectivo, com o objetivo de avaliar se houve mudan-ças nos perfis clínico e angiográfico de octogenários tra-tados por meio de ICP numa fase mais atual (biênio 2006/ 2007), em comparação com o período 2002/2003. Os pacientes foram identificados a partir de um banco de dados informatizado, no qual eram incluídos de forma prospectiva e divididos em dois grupos: grupo A, 128 cientes tratados no biênio 2006/2007; e grupo B, 98 pa-cientes dilatados no biênio 2002/2003. Não foram estabe-lecidos critérios de inclusão e exclusão. Consideraram-se significantes valores de P < 0,05. Resultados: Os 128 pacientes do grupo A corresponderam a 4,7% das ICP realizadas em 2006/2007, enquanto os 98 casos do grupo B corresponderam a 3,7% das dilatações de 2002/ 2003 (P = 0,07). Predominaram significativamente no grupo A: ICP em pacientes renais crônicos (28,1% vs. 10,2%; P = 0,008) e uso de stents com diâmetro < 2,5 mm (27,7% vs. 8,2%; P = 0,0001). Notamos tendência para tratar maior número de pacientes com doença multiarterial (60% vs. 49%; P = 0,12) e lesões reestenóticas (6,7% vs. 1%; P = 0,09). O sucesso do procedimento foi similar entre os grupos (93,8% vs. 94,9%, nos grupos A e B, respectiva-mente; P > 0,99). Conclusões: 1) Houve tendência do aumento de octogenários tratados mais recentemente; e 2) os casos dilatados no biênio 2006/2007 apresentaram perfil clínico/angiográfico de maior risco, em especial para o desenvolvimento de reestenose coronariana.
DESCRITORES: Doença das coronárias. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Idoso de 80 anos ou mais. Idoso.
ABSTRACT
Percutaneous Coronary Intervention in Eighty-Year-Old Individuals: Have There Been Changes in the Profile of Cases Treated in the Last Five Years?
Introduction: As population longevity increases, percuta-neous coronary interventions (PCI) in eighty-year-old indi-viduals have been increasingly more performed. However, as patients live longer, they are likely to be referred to the cardiologist with a more advanced disease, both in terms of comorbidities and coronary disease, which might influence the desired results. Method: Retrospective cohort study aimed at assessing whether there have been changes in the clinical and angiographic profile of eighty-year-old individuals treated by PCI at a more recent period (2006/2007) compared to the 2002/2003 period. Patients were prospectively identified and included using a computerized database and were divided into two groups: group A, 128 patients treated in 2006/2007; and group B, 98 patients treated in 2002/2003. There were no inclusion and exclusion criteria. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: The 128 patients in group A corresponded to 4.7% of PCI performed in 2006/2007, whereas the 98 cases in group B corresponded to 3.7% of PCI in 2002/2003 (P = 0.07). In group A, PCI in chronic renal patients (28.1% vs. 10.2%; P = 0.008) and the use of stents < 2.5 mm (27.7% vs. 8.2%; P = 0.0001) were statistically significant. There was a trend to treat a larger number of patients with multiartery disease (60% vs. 49%; P = 0.12) and restenotic lesions (6.7% vs. 1%; P = 0.09). The procedure success rate was similar between groups (93.8% vs. 94.9%, respectively; P > 0.99). Conclusions: 1) There was a trend in the increase of eighty-year-old individuals treated more recently; 2) cases dilated in 2006/2007 had a higher clinical/angiographic risk profile, specially for the development of coronary restenosis.
A
população brasileira, seguindo uma tendência universal, vive o processo de aumento da expec-tativa de vida. Na última pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em 2003, a média de idade dos brasileiros chegou a 71,3 anos, representando crescimento de 0,8 ano em relação a 2000. Em consequência, observou-se aumento subs-tancial da procura de serviços médicos por parte dessa população, em especial nos casos de maior faixa etária, como os octogenários, caracterizados por doença ar-terial coronariana mais avançada e maior número de comorbidades1-4.Paralelamente, houve evolução tecnológica dos materiais utilizados na cardiologia intervencionista, pos-sibilitando seu uso com maior segurança e efetividade em pacientes com coronariopatia mais complexa. Dessa forma, pressupõe-se que possa ter havido mudanças expressivas no afluxo e nas características de base de octogenários triados para intervenção coronária per-cutânea (ICP) no momento atual, comparativamente a épocas passadas5-7.
Esta investigação visou ao esclarecimento das even-tuais mudanças no perfil clínico/angiográfico de octo-genários tratados por meio de ICP no biênio 2006/ 2007, em comparação com o período 2002/2003.
MÉTODO
Analisamos retrospectivamente todos os pacien-tes octogenários dilatados em nosso Serviço, nos biênios 2006/2007 (grupo A: 128 pacientes, correspondendo a 4,7% dos 2.723 pacientes tratados nesse período), cujas características clínicas e angiográficas de base, bem como os dados relacionados ao procedimento, foram comparados aos de pacientes de mesma faixa etária tratados no período 2002/2003 (grupo B: 98 casos, correspondendo a 3,7% dos 2.648 pacientes dilatados no biênio em questão). Todos foram identi-ficados a partir de um banco de dados informatizado, no qual foram incluídos de forma prospectiva. A na-tureza do estudo foi observacional.
As ICPs com implante de endopróteses coronarianas foram realizadas pela técnica convencional de libera-ção ótima, com implante direto ou pré-dilatalibera-ção, a critério do cardiologista intervencionista.
O esquema farmacológico adjunto consistiu de: 1) heparina não-fracionada, na dose de 100 UI/kg de peso, administrada imediatamente antes do procedi-mento com o objetivo de atingir tempo de coagulação ativada de 250 segundos ou mais; 2) ácido acetilsa-licílico, com dose de ataque de 500 mg na véspera da intervenção, seguida de 100 mg/dia, indefinidamen-te; e 3) clopidogrel (dose de ataque na véspera de 300 mg, seguida por 75 mg/dia) ou ticlopidina (na dose de 500 mg/dia, iniciada três dias antes do pro-cedimento). Nosso Serviço estipulou o emprego do esquema antiplaquetário duplo por pelo menos um
mês para os pacientes submetidos a implante de stents não-farmacológicos e, a partir de 2006, por 12 meses para os que receberam modelos com liberação de medicamentos. Anteriormente, os tienopiridínicos eram mantidos por três meses para os stents liberadores de sirolimus e por seis meses para os stents liberadores de paclitaxel. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa foram utilizados nas doses habituais, sendo sua indicação deixada a critério do cardiologista intervencionista.
Em relação à análise da angiografia coronariana pré-procedimento, foram consideradas passíveis de tra-tamento lesões com diâmetro de estenose superior a 50%, pelo critério visual, sempre em presença de isque-mia miocárdica, clínica ou detectada por testes funcio-nais. As lesões-alvo foram classificadas de acordo com American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force on Practice Guidelines8. A função
ventricular esquerda foi avaliada pela análise da fra-ção de ejefra-ção global do ventrículo esquerdo. A angio-grafia coronariana quantitativa não foi realizada de forma rotineira, o mesmo acontecendo com o ultrassom intracoronariano.
As ICPs foram realizadas por meio de implante ótimo dos stents coronarianos, com ou sem pré-dila-tação. A via de acesso, o modelo de endoprótese a ser implantado e o número de vasos a serem tratados ficaram a critério do cardiologista intervencionista que realizou o procedimento. A hemostasia foi sempre realizada de forma manual.
Definições
Considerou-se sucesso primário a obtenção de estenose residual inferior a 10% pelo critério visual, na ausência de complicações maiores (óbito, infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização em ca-ráter de urgência) na fase hospitalar. Infarto do miocárdio foi caracterizado pela presença de novas ondas Q no eletrocardiograma de 12 derivações e/ou por elevações da creatina quinase fração MB (CK-MB) superiores a três vezes o valor normal. Insufi-ciência renal crônica foi definida como clearance da creatinina < 60 ml/min/1,73m². Doença coronariana
multiarterial foi definida pela presença de lesões co-ronarianas significativas (> 50%) em pelo menos dois dos vasos principais e/ou em seus ramos. E ICP es-tagiada caracterizou-se por intervenções para o trata-mento de múltiplos vasos realizadas em procedimen-tos distinprocedimen-tos.
Análise estatística
RESULTADOS
Observamos tendência de crescimento na pro-porção de octogenários tratados no biênio 2006/2007 (4,7% vs. 3,7%; P = 0,07).
Em relação às características clínicas de base (Ta-bela 1), a maioria igualmente distribuída entre os grupos, notamos que cerca de 40% dos pacientes eram do sexo feminino, com alta prevalência de fa-tores de risco para doença arterial coronariana. Pelo menos 75% dos pacientes eram portadores de hiper-tensão arterial, um quarto deles era de diabéticos, e quase metade era de tabagistas. A insuficiência renal crônica foi mais comum no grupo A (28,1% vs. 10,2%; P = 0,008). A condição clínica mais frequentemente tratada foi angina estável/isquemia silenciosa (68,8% vs. 60,3%; P = 0,44).
Quanto ao perfil angiográfico (Tabela 2), observa-mos tendência a tratar maior número de pacientes com doença multiarterial e lesões reestenóticas nos casos mais recentes. Também nos chamou a atenção o fato de que quase metade dos pacientes apresentava algum grau de disfunção ventricular esquerda (46,9% vs. 44,9%; P = 0,21).
Todas as ICPs foram realizadas pela via femoral. Múltiplos vasos foram tratados em cerca de 20% dos pacientes (Figura 1), tendo uma minoria deles (Figura 2) recebido stents farmacológicos (10,7% vs. 13,2%; P = 0,47). Stents de menor calibre (< 2,5 mm) foram mais frequentemente utilizados no último biênio (27,6% vs. 8,2%; P = 0,0001) (Figura 3).
Na fase hospitalar, o sucesso do procedimento foi semelhante entre os grupos (93,8% vs. 94,9% nos grupos A e B, respectivamente; P > 0,99). Houve um óbito hospitalar no grupo A, decorrente de morte súbita. Não ocorreram casos de infarto ou cirurgia de revas-cularização de emergência.
DISCUSSÃO
Esta investigação demonstrou aumento de 27% de octogenários tratados por ICP nos últimos anos, comparativamente ao início da década, apesar de tais casos ainda serem pouco comuns, não atingindo 5% do número total de pacientes.
Os octogenários atualmente dilatados são de fato mais complexos, tanto do ponto de vista clínico (mais casos com disfunção renal) como angiográfico, pois exibem maior porcentual de múltiplos vasos tratados e lesões em artérias coronárias de menor calibre. Nossa expectativa de maior utilização dos modelos de libera-ção de medicamentos em razão desse perfil mais pre-disposto à reestenose não foi confirmada, possivelmen-te em razão da limitação imposta pela Previdência Social ao emprego dessas próteses em hospitais públicos.
Até o final da década passada, havia questiona-mentos quanto à indicação de ICP em idosos, dúvida ainda mais pertinente nos pacientes com idade muito avançada. No entanto, ensaios randomizados realiza-dos na vigência de insuficiência coronariana tanto aguda como crônica9 deram respaldo à indicação de
ICP nessas populações, justificando o crescimento de casos tratados na atualidade.
TABELA 1
Características clínicas basais dos pacientes tratados
Grupo A Grupo B P
Número total de pacientes 2.723 2.648
Número de octogenários 128 98
Idade, anos (média ± desvio padrão) 82,9 ± 2,9 82,8 ± 2,7 > 0,99
Sexo feminino, % 39 40,8 0,89
Hipertensão arterial, % 82,8 75,5 0,23
Diabetes melito, % 29,6 24,4 0,45
Tabagismo, % 41,4 52 0,13
Dislipidemia, % 42,18 39,8 0,72
IAM prévio, % 35,9 32,6 0,67
História familiar de DAC, % 25 35,6 0,10
Insuficiência renal crônica, % 28,1 10,2 0,008
Quadro clínico, % 0,44
Angina estável/ isquemia silenciosa, % 68,8 60,3
Angina instável, % 24,2 33,6
Infarto do miocárdio, % 7 6,1
Alguns estudos menores avaliaram o benefício da angioplastia em octogenários10-15, mas foi o Trial of
Invasiveversus Medical Therapy in the Elderly (TIME)16,
primeiro grande estudo randomizado a comparar revas-cularização miocárdica (quase dois terços dos proce-dimentos realizados por meio de ICP) ou tratamento clínico otimizado em octogenários com angina crôni-ca estável, que nos forneceu as primeiras informações consistentes. Nos casos alocados para a estratégia de revascularização miocárdica, observaram-se reduções significantes nos porcentuais de hospitalizações (18% vs. 72%; P < 0,001), de hospitalizações ocorridas pela necessidade de procedimentos de revascularização (10% vs. 48%; P < 0,01), e de eventos cardíacos maiores (26% vs. 64%; P < 0,001). Análise de um subgrupo de 188 pacientes demonstrou que essas vantagens ocorreram sem aumento das despesas mé-dicas17. Por fim, o relato de quatro anos de evolução
clínica tardia ratificou a vantagem da estratégia de
Figura 1 - Proporção de intervenção coronária percutânea (ICP)
multiarterial e estagiada da população estudada. Figura 2 - Proporção de stents convencionais e farmacológicos.
Figura 3 - Calibre dos stents.
TABELA 2
Perfil angiográfico dos pacientes tratados
Grupo A (128 pacientes/133 vasos) Grupo B (98 pacientes/105 vasos) P
Doença multiarterial, % 60,1 48,9 0,10
FEVE < 55%, % 46,9% 44,9% 0,21
Vaso tratado, % 0,15
DA 40,6 29,5
CX 24,1 20
CD 27,1 41,9
Ponte de safena 8,2 8,6
Tipo de lesão, % 0,23
A/B1 69,1 73,7
B2/C 30,9 26,3
Lesão reestenótica, % 6,7 1 0,08
CD = artéria coronária direita; CX = artéria circunflexa; DA = artéria descendente anterior; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
O registro Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH)19,
posteriormente, avaliou o tratamento de 6.181 pacien-tes idosos portadores de angina estável, 16% dos quais com idade superior a 80 anos, no tocante à mortali-dade. Os octogenários tratados por meio de ICP apre-sentaram diferença absoluta de mortalidade de 11,3% em relação aos mantidos apenas com o tratamento clínico, após acompanhamento de quatro anos, nú-meros superiores aos observados em faixas etárias menores, sugerindo maior benefício nos mais idosos. Outros relatos analisaram os octogenários com doença coronariana sob outros prismas. Liistro e Co-lombo20, além de citarem dados similares aos nossos
(aumento do número absoluto de casos e da comple-xidade clínica dos mesmos), aferiram sobrevida livre de eventos em cinco anos após revascularização seme-lhante, nos diferentes grupos etários (78% para pa-cientes < 70 anos vs. 75% para aqueles > 80 anos). Também nos pareceu relevante a informação da so-brevida semelhante aos cinco anos de evolução para as diferentes técnicas de revascularização (81,4% para ICP vs. 85,7% para cirurgia), excetuando-se os diabé-ticos, mais beneficiados com revascularização cirúrgi-ca. Por fim, Lemos et al.21 identificaram, em 246
octo-genários tratados entre 1998 e 2003, os seguintes preditores de mortalidade: infarto do miocárdio como apresentação inicial da coronariopatia, e doença triar-terial na cinecoronariografia diagnóstica.
Limitações
Este estudo apresenta as seguintes limitações: 1) a análise foi feita de forma retrospectiva, ou seja, trata-se de um estudo comparativo entre duas coortes de pacientes, com todas as restrições aplicadas a esse tipo de análise; 2) não foi realizado seguimento tardio dos pacientes; 3) pela limitação ao uso dos stents farmacológicos, as indicações desses modelos, padrão de referência na atualidade, não puderam ser avalia-das de forma precisa, detalhe relevante, em razão de as lesões-alvo tratadas na atualidade serem mais pre-dispostas a reestenose.
CONCLUSÕES
Seguindo tendência universal, observou-se aumento do número de octogenários tratados mais recentemen-te por meio de ICP, os quais exibem perfil mais com-plexo do ponto de vista clínico e angiográfico, sobre-tudo para o desenvolvimento de reestenose coronariana.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declararam inexistência de conflito de interesses.
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